评估在COVID-19大流行期间使用GREAT4Diabetes WhatsApp聊天机器人对2型糖尿病患者进行教育的实施:聚合混合方法研究

简介

背景

糖尿病是南非妇女死亡的主要原因，也是仅次于肺结核的第二大死亡原因[1］．45岁的南非人中有四分之一患有糖尿病，据报道，在开普敦，患病率甚至更高[2］．开普敦地铁卫生服务数据库中约有10万糖尿病患者[3.］．

在2019冠状病毒病大流行期间，以设施为基础的初级保健的降级意味着人们前往设施的次数减少，许多人通过家庭配送获得药物[4］．支持团体和团体赋权基本停止，个别病人教育和咨询也少得多。与此同时，糖尿病患者是因COVID-19感染而住院和死亡的风险最大的人群之一，特别是如果他们有控制不良的糖尿病[5，6］．

因此，在保持身体距离和降低服务等级的同时，需要其他机制来改善患者教育、自我管理和血糖控制水平。在南非，手机覆盖率估计为82%的人口，并扩展到所有社会经济群体[7］．南非国家卫生部促进了通过移动保健技术改善健康的战略[8］．迄今为止，大多数举措都以产妇保健和艾滋病毒为重点，很少针对非传染性疾病[9，10］．

一项对移动健康干预对糖尿病和肥胖治疗的有效性的系统综述得出结论，移动健康是一个可以降低血红蛋白A的有用工具_{1 c}(HbA_{1 c}；−0.3% ~−0.5%)水平和重量(−1.0 ~−2.4 kg) [11］．对24个临床试验的系统回顾和元分析也得出结论，量身定制的移动教育信息可以改善HbA_{1 c}2型糖尿病患者的血糖水平[12］．

此前有几项关于WhatsApp消息和2型糖尿病的研究。在南非，糖尿病患者表示，WhatsApp是他们首选的技术，并希望教育关注饮食、营养和体育活动。13］．在美国、巴西和沙特阿拉伯进行的临床试验表明，WhatsApp教育项目可以有效地提高知识、自我效能、依从性和血糖控制(降低约0.6%的血糖指数)_{1 c}级)(14-16］．WhatsApp教育也可以和团体教育项目一样有效[17］．然而，很少有研究在低收入和中等收入国家调查WhatsApp消息对糖尿病的影响。

Stellenbosch大学家庭医学和初级保健学部与卫生部和Aviro Health合作，设计了一个项目，在COVID-19大流行期间通过WhatsApp上的音频信息向卫生部的2型糖尿病患者提供患者教育。在危机期间，这种传播信息的方法在教育和宗教等其他领域被证明是成功的，在这些领域，每天的教堂服务都通过WhatsApp音频文件发送到贫困社区。18-20.］．

目标

本研究的目的是评估“GREAT4Diabetes WhatsApp聊天机器人”教育项目在母婴健康中心的实施情况。这项研究聚焦于一系列实施结果:采纳、适当性、可接受性、可行性、保真性、覆盖范围、成本、效果和计划的可持续性。

方法

研究设计

一项融合混合方法研究结合定量和定性数据来评估实施结果(文本框1)．评估的重点是在2021年5月至10月的6个月期间，在北泰格伯格子结构(NTSS)中初步实施聊天机器人。

设置

母婴保健服务为开普敦依赖公共部门的无保险人口提供服务。2019年，NTSS人口估计为1,081,292人，78%至90%的人口没有保险，依赖公共部门[21］．过早死亡的主要原因是人际暴力、艾滋病毒或艾滋病、缺血性心脏病、肺结核、中风、道路伤害、糖尿病和肺癌。nss的保健服务由3个社区保健中心(24小时开放)和11个社区日间中心(开放办公时间)提供。这些初级保健设施包括医务人员、执业护士和多学科团队的其他成员，每个社区保健中心都有一名家庭医生(家庭医学专家)。根据与妇幼保健部签订的合同，通过非营利组织提供社区服务。他们雇用了由专业护士协调的社区卫生工作者小组，负责指定的社区(约250个家庭有1个社区卫生工作者)。社区卫生工作者将定期访问他们负责的所有家庭。CHW小组还与一个特定的初级保健设施建立联系，组成一个由设在设施和社区的保健工作者组成的更大的初级保健小组。

干预措施的设计

这项干预包括16条3至4分钟的音频信息，有时还配有图片(图1)．有一次，一个糖尿病患者发送了这样的信息嗨到指定的WhatsApp号码后，他们注册了该项目，接受了Aviro Health的标准条款和条件，并共享了关键信息(年龄、性别和语言偏好)。然后他们自动收到第一个音频信息。每收到一条信息后，他们必须回答一个问题(该信息是否有用)才能收到下一条信息。他们可以在任何时候停止接收信息，并被要求提供停止的理由。在最后一条信息之后，他们被问到几个关于糖尿病自我管理的问题(他们改变了他们的行为吗?他们改变了什么行为?他们的自信提高了吗?)，也能够提供免费的文本反馈。

音频信息的内容源自“团体赋权与培训”(GREAT)计划[22]，在COVID-19大流行之前在全国推出。这些音频信息是由来自斯坦伦博斯大学的GREAT团队的成员在专业录音棚中用英语、南非荷兰语和科萨语录制的。Aviro Health负责WhatsApp聊天机器人技术。

Aviro Health建立了一个内容管理系统和一个流程构建器，以特定的顺序和特定的规则组织这些内容的使用。Aviro Health随后将这些信息发送到WhatsApp的一个接口提供商，在该接口提供商中，这些信息进入一个分发队列，然后被发送出去。一个数据库记录了系统内的所有事件以及消息发生的情况。提取机制筛选原始数据，突出显示并报告关键活动。一旦开发完成，该聊天机器人将由团队成员、选定的糖尿病患者和MHS管理人员使用临时手机号码进行测试。下载所有消息所需的总数据量为94 MB。

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定量数据的收集与分析

Aviro Health自动捕获的数据提供了关于报道:使用该服务的人数及其年龄、性别和语言偏好。此外，可以确定登陆聊天机器人的号码、接受条款和条件、监听每条消息和停止。

该聊天机器人还捕获了报告中的数据影响的程序。研究人员收集了参与者是否认为这些信息有用的数据，以及他们自我管理糖尿病的信心的变化。研究人员特别询问了他们在饮食、身体活动、坚持治疗、吸烟、饮酒和足部护理方面的行为变化。

Stellenbosch大学也收集了关于增量设置和操作的数据成本他们经历了六个月的时间。

聊天机器人捕获的数据被导出到一个Excel电子表格，然后导入到SPSS(版本27;IBM (IBM . n:行情)进行分析。分析主要是描述性的，分类数据以频率和百分比表示，数值数据以平均数和SDs表示。

进行推理分析以检查人口统计数据与行为变化或项目完成之间的任何关系。类别变量比较采用卡方检验，而数值变量和类别变量比较采用两尾独立样本t检验或方差分析，取决于类别的数量。

定性数据的收集和分析

对主要信息提供者进行描述性探索性半结构化访谈，以探讨干预的可接受性、适宜性、采用性、可行性、保真度和可持续性。关键线人是有目的选择的，如表1来自Stellenbosch大学、Aviro Health、MHS管理和卫生保健工作者。在COVID-19大流行期间，不可能与患者进行面对面的采访，他们的联系方式受《个人信息保护法》保护，不能分享。部分患者在最后一条消息后对聊天机器人进行了定性反馈，并选取了一些引文来支持聊天机器人效果的定量发现。

两位作者(DS和RM)用英语进行了面对面、通过互联网或电话采访，时长在30到60分钟之间。所有的采访都被记录下来。访谈指南被用来确保所有的执行结果都得到了探讨。在某些情况下，当人们同时有空时，会进行小规模的小组面试。

录音磁带被逐字抄录，并检查错误或遗漏。对抄本进行归纳分析，以确定与实施结果相关的主题。阿特拉斯。ti software was used to assist with the analysis. The first author, DS, performed most of the analyses, whereas the second author confirmed the coding index and interpretation of data. The researchers used the framework method to analyze the data [23]:

1. 熟悉:阅读抄本并确定需要编码的关键问题
2. 编码索引:创建代码索引，并将其分类组织
3. 编码:根据编码索引对所有数据进行编码
4. 图表:在图表中收集同一代码或类别的所有数据
5. 解释:解释每个图表的关键主题、主题中的想法和经历范围，以及主题之间的任何关系

不同的数据来源和视角在分析中被三角化，这有助于其可信度和可信赖性。在反身性和可确认性方面，DS是一名生物动力学家出身，曾任职于Stellenbosch大学的研究员。她在聊天机器人中记录了英语和南非荷兰语版本的信息，并担任项目协调员。她以前有过定性面试的经验。RM是一名家庭医生，也是Stellenbosch大学的资深研究员，在定性研究方面有丰富的经验。他此前曾领导GREAT for Diabetes项目，语音信息就是基于该项目开发的。两位研究人员都参与了项目的实施和评估。还遵循了移动保健干预措施报告准则[24］．

伦理批准

该研究获得了Stellenbosch大学卫生研究伦理委员会的批准(参考文献21/03/006-COVID-19)，并获得了MHS和Aviro Health的许可。

结果

本节综合了从定量和定性数据得到的结果，并根据执行结果加以说明。

可接受性、采纳性和适当性

采用GREAT4Diabetes WhatsApp聊天机器人的动机是为了提高患者的教育水平和血糖控制水平，同时在COVID-19大流行期间保持物理距离和降低服务级别:

新冠肺炎促使我们在许多领域以不同的方式思考。我认为整个远程医疗，利用技术到达你的目标受益人，已经变得很重要……客户自我管理、辅助自我管理或支持自我管理的价值。我认为这是支持你的未受教育和受过教育的客户管理他们疾病的方法。
(肉类卫生经理)

降低服务级别至关重要，这可以释放能力，应对COVID-19感染患者的激增，并使设施能够保持足够的社交距离。与此同时，糖尿病患者聚集在健康中心或乘坐公共交通工具出行是危险的。在COVID-19大流行期间，初级卫生保健设施的服务进行了重组，这意味着人们去设施的次数减少了，支持小组被停止了，个体患者教育和咨询很少。糖尿病患者是COVID-19感染住院和死亡风险最高的人群之一，特别是如果他们的糖尿病控制不良。因此，聊天机器人可以为糖尿病患者提供自我管理支持，同时保证他们的安全，避免初级保健设施的拥挤。因此，MHS管理层接受并采纳了这一动机。

卫生部通过另一个名为“口袋诊所”的与covid -19相关的项目与Aviro Health和聊天机器人技术建立了现有的关系，该项目旨在帮助患者要求将药物送到家里，并在系统上更新他们的地址。这为采用聊天机器人铺平了道路:

它是一种将预防和推广信息附加到现有电子平台上的能力，并将目标锁定在最能从中受益的人群上。
(肉类卫生经理)

同样，Aviro Health之前也曾开发过基于whatsapp的产品，与患者进行互动和教育，这让他们很容易接受聊天机器人的想法。Aviro Health尤其热衷于将糖尿病纳入研究范围，因为它此前主要关注传染病。该聊天机器人在设计上比其他产品更简单，因为它实现了现有的内容，而不是使用传统的内部分析和设计过程来紧急应对危机。内容来源于糖尿病患者的“活得很棒”项目，该项目被视为针对相同目标受众的适当的团体赋权方法。

可行性和忠诚

用户招募和技术挑战

用户最初是从NTSS招募的。向保健中心和非营利组织提供了小册子和海报。家庭医生、医务人员、专业护士和医疗机构的健康推广人员，以及社区的专业护士、社区保健工作者和营养师向患者介绍聊天机器人。最初，人们对聊天机器人的接受度很低，在整个子结构中组织了路演，介绍聊天机器人并解释它是如何工作的。

这次路演对于提高卫生保健工作者的认识和激励卫生保健工作者是必要的，因为他们已经承受了重组初级卫生保健和应对COVID-19大流行的挑战的过重负担。医护人员可能会将推广聊天机器人视为他们被要求完成的额外任务:

在新冠肺炎期间，员工的士气在某些时候也很低，因此激励人们做额外的任务是一个问题。因为我们想要…我们有一个综合服务。所以在你的房间里，你应该能够看到所有的主要疾病，你应该在你的房间里做HIV测试，你应该在你的房间里做其他的筛查，所以现在你有额外的事情要做，这就成了一个问题。
(家庭医生)

医护人员接受了如何使用聊天机器人的面对面培训，并在家访时与患者分享。重要的是在大流行期间演示聊天机器人，让他们了解它可以增加的价值，特别是对那些控制不良的糖尿病患者:

是的，同样以我的经验，我发现这是行不通的，只是进来，和他们分享课程，让他们去做。我必须让他们购买——我必须激励社区卫生工作者让他们购买并关注他们，看他们做得如何并与他们合作询问他们的意见，怎样做最有效?
(斯坦陵布什大学)

然而，一些医务人员和专业护士认为聊天机器人是一个伟大的创举，可以作为他们正常会诊的一部分，并报告说在引入聊天机器人后节省了时间。聊天机器人是一个很有价值的工具，可以补充对患者的教育，并可以迅速向患者解释。此外，不识字的患者可能难以理解书面信息，但可以很容易地听到信息:

所以我把它融入到我的咨询中。当我在门诊部工作的时候。我和我的大多数糖尿病患者交谈，事实上，我一直在提倡，因为通常你会教育病人，给他们关于药物或饮食等方面的建议，但我觉得这很有帮助，因为这样你就不用说太多话了。
(医疗官)

在人员短缺和使用几种不同的场所的设施中，很难不断地引导新的临床医生使用聊天机器人。然而，其他卫生保健工作者，如健康促进干事，也可以成功地向患者介绍服务:

我对临时医生说现在每次有不同的临时医生上班你都要向他们解释。所以这个过程就失败了。
(家庭医生)

在此之后，用户的数量开始增加，但也与第一个技术问题相一致。在3周的时间里，183名用户反复收到了他们的第一条消息。由于每条消息都以相似的方式开始，因此假定用户没有意识到消息是不同的。最终，在MHS的管理层确认后，技术问题得到了确认和纠正。尽管存在技术故障，但在此期间收到重复数据流的用户与收到正确数据流的用户相比，并没有显示出任何显著的下降差异。所有遇到这些问题的用户都被识别出来，并发送消息通知他们出现了错误，并邀请他们继续使用服务。然而，当卫生保健工作者意识到技术问题时，他们对推广这项服务失去了信心。Aviro Health通过WhatsApp向用户发送信息，让他们重新开始他们的旅程。此外，斯泰伦博斯大学在聊天机器人恢复工作时通知医护人员，并请他们通知患者:

她确实问过我发生了什么事，消息就停了。所以我对她说我会再找她的。我会得到办公室的反馈。
(化学加工)

为了吸引更多的用户使用该聊天机器人，斯泰伦博斯大学随后发布了一份新闻稿，向媒体介绍该服务，并直接与公众沟通。最初的试点计划只在国家铁路车站完成500次飞行，但一系列当地电台的采访在国家电视台的新闻报道中达到高潮。这一策略成功地增加了用户数量，新闻故事在一天内吸引了6000多名用户。然而，这本书强调的是聊天机器人，它被设计成每天只承载几十次旅行。这种压力阻止了超过1000条消息向用户的传播，因为消息在系统中排队，最终因为一次消息太多而丢弃。Aviro Health能够快速重新设计后端，以适应比预期更高的容量、重复时间和批处理消息，从而允许它们通过系统:

是的，是SABC的一个新闻电视台，然后我们遇到了第二个故障。所以我们有了数字。阿维罗没有告诉我们的是，他们只有，他们没有能力容纳那么多的人。我们之前和他们沟通的是，在每次采访之前，在每次电台采访之前，在每次电视采访之前，我们会通知他们，我们做到了。
(斯坦陵布什大学)

通过病人、医护人员、甚至妇幼保健中心的管理人员的口口相传，招聘工作也变得容易起来，他们向亲朋好友介绍了这个聊天机器人:

我有一个患糖尿病的小姨子，她感染了新冠病毒，她也使用了新冠病毒……我想起来我住在豪登市的姐夫也用过。
(肉类卫生经理)

在一些设施中，健康宣传员向病人播放语音信息，作为在设施中举行的个人或团体教育会议的一部分。同样，在社区中，患者在支持或坚持小组会议中被介绍给聊天机器人:

因为新冠病毒和我们不能让人们进入日间医院的原因。我们所有的房间…consulting rooms are all occupied. So we have a little space in the garden where there’s an under-roof where we go and sit at times but it’s not conducive because if one come in, everybody wants to come in.
(健康促进剂)

患者使用技术的准备程度

大多数医护人员和患者都觉得这个过程简单、不言自明，他们能够按照说明将号码保存在手机上，并在WhatsApp上发送消息以接收第一条语音信息。

我认为人们已经为这种技术做好了准备，尤其是从设施方面。一切都在向科技发展。一切都运动……the only thing that I really think would be a threat is where people don’t have access to internet.
(医疗官)

不懂如何使用聊天机器人的病人会得到社区卫生工作者或家庭成员的帮助。例如，一些老年人认为他们必须拨打该号码，而不是在WhatsApp上发送消息，或者努力将该号码保存在手机上作为联系方式:

我只需要坐在它们旁边，把它们一个一个地连接起来。当他们拿着手机来的时候，我不得不坐在他们旁边
(健康促进剂)

研究指出，老年人更多地使用模拟手机，而模拟手机不能使用WhatsApp，而大多数年轻人使用智能手机。在患者没有智能手机的情况下，一些社区卫生工作者使用自己的手机，并反复拜访患者，让他们听语音信息。还有人用智能手机向家人求助。然而，这些解决方案并不总是可行的。初级卫生保健设施和社区非营利组织的卫生工作者也举行了小组会议，在会上分享信息，作为慢性病教育的一部分:

很多老年人，他们没有智能手机，他们有手机，但那不是智能手机。它就像一个普通的模拟电话，数据对一些病人来说是个问题。这是唯一的两个因素。对于那些拥有智能手机却不懂手机的人来说，他们通常有一个家庭成员或者更早的人可以帮助他们。
(医疗官)

数据问题并不是访问聊天机器人的主要挑战，因为大多数人已经使用过WhatsApp的电话，并有用于此目的的数据。对于那些难以负担数据费用的人来说，还有其他选择。所有设施都配备了免费开放的Wi-Fi，开普敦市还在NTSS中安装了额外的路由器，这意味着任何在附近的人都可以访问聊天机器人。去咨询并在这些设施中被介绍使用该服务的患者，可以在等待药物时提取第一条语音信息。他们也可以在没有预约的日子里使用免费的Wi-Fi。其他选择包括在当地社区的商店和购物中心通过免费Wi-Fi访问数据:

不，并不是说他们没有数据。因为他们的家里将没有一片面包，但他们的手机上将有数据。那些有智能手机的人你懂的。
(化学加工)

修改聊天机器人

在研究过程中，信息的内容没有改变;不过，为了提高用户流量和留存率，我们对界面进行了修改。解释性文本得到简化，特别是对条款和条件的最初同意和接受。登陆和同意阶段的文字被解释如何使用聊天机器人的信息图表所取代。此外，还有一张信息图，介绍了两位主持人的照片，以便与声音建立更私人的联系:

根据用户反馈和对流程中掉线情况的分析，Aviro修改了内容(简化了措辞，减少了同意，增加了更多的表情符号，并对流程做了轻微的修改)，以使糖尿病患者更容易导航和理解体验。
(Aviro健康)

报道

在2021年3月至2021年10月期间，共有8158人使用了这款聊天机器人。然而，在8158人中，只有4716人(57.83%)回应了条款和条件，他们每月的分布情况见图2．总体而言，77.29%(3645/4716)的这些人是在2021年7月连接的，这与包括电视在内的媒体曝光最密集的时期相吻合。

8158人考虑了这些条款，其中4577人(97.1%)同意，139人(2.9%)不同意。总体而言，81.01%(3708/4577)提供了人口统计信息，参与者的平均年龄为51.0 (SD 12.4)岁。

在提供人口统计资料的4577名参与者中，2066名(55.7%)为女性，1632名(44%)为男性，10名(0.3%)为其他性别。大多数人选择英语(2281/4577,61.5%)，但34.9%(1293/4577)选择南非荷兰语，3.58%(134/4577)选择科萨语。

在4577名参与者中，263人(5.7%)要求停止聊天机器人，其中164人(62.4%)在24小时内这么做了。在停止反馈的用户中，78.3%(206/263)给出了反馈，11.7%(24/263)表示没用，46.1%(95/263)表示是因为数据问题，42.2%(87/263)没有给出具体原因。表2显示开始接收每条消息的参与者的比例。在收到信息1的人中，只有12.56%(575/4577)的人也收到了最后的信息16。虽然电视采访吸引了最多的新用户，但这些用户中只有4.53%(280/6173)完成了项目，而12%(53/441)的广播用户和16.47%(28/170)的卫生保健工作者招募的用户完成了项目。

表3显示完成整个程序所需的时间。在510名参与者中，只有122名(23.9%)参与者在预期的16天内完成，尽管大多数参与者在32天内完成(n=362, 71%)。

患者还报告说将这些信息转发给其他人，这增加了覆盖率:

谢谢你提供的信息，非常有帮助。我确实把你的信息转发给了我患有糖尿病的朋友和家人。
(女,49岁)

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成本

表4列出聊天机器人所涉及的增量设置和操作成本。在6个月期间，设立费用为255 000扎尔(16 876美元)，执行和业务费用为462 473扎尔(30 607美元)。因此，每个访问聊天机器人的人的运营成本是6.69美元。如果用户数量增加，这个数额将减少，因为业务费用与用户数量无关。每月业务费用为5101美元。

影响

表5显示听取每条消息、提供反馈并发现其有用的参与者的比例。超过90%的听众认为这些信息是有用的。最没用的信息是关于COVID-19感染的第一个信息(3093/3293,93.92%)，最有用的信息是心理健康和压力(691/697,99.1%)。

总的来说，494名参与者在项目结束时就他们行为的变化给出了反馈;其中，351人(71.1%)报告说他们改变了很多，而有123人(24.9%)表示改变了一个小， 20名(4%)报告没有变化:

我确实发现这些信息非常鼓舞人心，把它付诸行动对我的健康非常重要。
(女,70年)

所有的课程都适用于我，我获得了更多关于如何看待和关心自己的信息。我对我的糖尿病是消极的，在经历了所有这些疗程后，我对它是积极的，希望您继续出色的工作，非常感谢。的问候。
(男,52年)

此外，在421名参与者中，369人(87.6%)报告称他们对糖尿病的自我护理更加有信心:

你帮助了我很多关于知识和信心，非常感谢。
(男,39年)

表6呈现人们报告的行为因为项目而改变。最常见的变化是饮食和体育活动。相当大比例的女性还改善了对药物、足部护理和压力管理的依从性。只有一小部分人改变了他们的饮酒或吸烟习惯，尽管吸烟者或饮酒者的比例不详:

是的，非常感谢，现在我非常了解我的糖尿病情况，已经感觉好多了。以前我有皮疹和瘙痒，现在没有了，我改变了我的饮食方式。
(男,54岁)

真希望有更多关于锻炼的内容。
(女,49岁)

我可以说，我学到了很多关于糖尿病的知识，可以教育我的社区更多关于如何管理糖尿病和过上健康的生活方式。
(女,49岁)

年龄、性别或语言偏好与改变行为的概率之间没有显著联系。那些完成所有16条信息的人可能略微年长一些(平均52.0岁vs 50.1岁;平均差值1.18,95% CI 0.043-2.32;P = .04点)。性别或语言偏好与完成项目的学生之间没有关联。

可持续性

所有受访者均同意继续提供聊天机器人服务，并提出多项建议，以改善或扩展该服务，并将其纳入母婴健康服务:

不要停下你正在做的事，不要停下。数字健康是未来，但数字健康是对你正在做的事情的免费服务。教授，我们无法接触到那些患有糖尿病等疾病的人。它将成为头号杀手。你知道心脏病，这些都是可控的但在个人层面是可控的。
(Aviro健康)

我认为这个项目绝对应该持续下去。我认为我们可以从登陆用户的数量上看出对它的需求。这不仅仅是指那些完成了课程的人，而是指那些刚入职就表现出兴趣的人。我们已经看到了这些数字的峰值。特别是有路演的时候。
(Aviro健康)

卫生保健工作者和管理人员建议为其他慢性疾病开发附加服务，如高血压、心力衰竭、哮喘和慢性阻塞性肺疾病。聊天机器人可以补充咨询，提高咨询效率，同时提供比简短咨询更全面的信息。可以提供一份基于whatsapp的慢性疾病患者教育项目菜单:

它可以发生在不同的慢性疾病上在会诊中把它缩短一点真的很有帮助，这是非常重要的，我确实认为将它推广或尝试用于不同的慢性疾病会很有帮助。
(医疗官)

实施该聊天机器人的工作人员建议将其介绍给所有治疗糖尿病患者的辅助工作者、临床医生和卫生保健工作者，并将其纳入所有的咨询和家访。聊天机器人应该通过通常的管理结构推广为服务提供的一部分:

从设施的角度来看，我认为必须让所有的卫生工作者都参与进来，而不仅仅是和医生交谈，就像我说的，还有国家卫生中心和疾病控制中心，所以我们是一个卫生中心，但在我们的地区也有疾病控制中心，所以可能必须和国家卫生中心和所有参与治疗糖尿病患者的人交谈。
(医疗官)

我认为应该是我们部门或所有其他下属机构需要通知。我们需要对这个聊天群进行培训，这在日间医院应该是一件很自然的事情，每个人都有自己的电话号码…我们所有的临床医生都有他们的小传单，它也向那些可能在我说话时漏掉我的人解释。
(健康教育家)

此外，受访者建议将其与Pocket Clinic整合为一个基于whatsapp的服务包。这将巩固通过WhatsApp提供的服务，并建立人们对这样一个系统的认识和信心。还有人建议，可以通过稳定患者接受的药物包来推广聊天机器人:

我知道袖珍诊所运行得很好，我认为如果它是集成的，它可能会更好，因为我真的认为独立的东西是行不通的。因此，一旦它被集成到一个系统中，它实际上可能会更好地工作。
(家庭医生)

但在药物方面，从理论上讲，每一个通过CDU系统获得糖尿病药物的人，都可以自动收到他们的包裹，上面写着“如果你有兴趣了解更多信息，请在WhatsApp上发送以下号码。”
(肉类卫生管理)

理想情况下，聊天机器人服务的数据还应该与地区卫生信息集成(例如，单个患者查看器)，以便卫生保健工作者可以看到谁访问了材料。也有可能向糖尿病患者推荐这种聊天机器人。

如果通过蜂窝网络向用户提供免费的健康数据选项，就可以扩大聊天机器人的规模，就像在COVID-19大流行和封锁期间向学生提供的免费数据包一样。这将消除财务障碍，并使所有潜在用户都能获得服务。此外，可以开发一个网站，用户可以在其中访问消息，而无需任何订阅或下载费用。

在聊天机器人中引入其他语言也将使它在西开普省以外的全国范围内得到推广。西开普省的一些少数民族和移民群体也可能受益于其他语言。

最后，该技术需要确保能够规模化，避免研究期间遇到的技术问题。WhatsApp服务提供商和Aviro Health之间的沟通和错误监测必须得到改善。Aviro Health还建议在平台上添加反馈或帮助选项，这样终端用户就可以直接提供反馈。规模化可能也会改善服务，正如Aviro Health评论的那样，WhatsApp服务提供商认为这是一个小规模的、相对不重要的举措:

主要围绕技术基础设施。它是……是的，就他们的技术基础设施而言有时可能会出错。所以我们从系统中发出一条信息。就像我说的，他们是中间商，所以在传递给用户之前，游戏会先经过他们的主机。有时我们没有收到错误信息或错误日志，这是由于他们的技术堆栈设置的方式。
(Aviro健康)

讨论

主要研究结果

该聊天机器人被采纳为应对COVID-19大流行的有益创新，并迅速开发和实施。通过健康服务和媒体以及2型糖尿病患者在我们的环境中使用是可行的。为了提高可用性和解决技术故障，聊天机器人做了一些小的改动。在6个月的时间里，8158名参与者登录了聊天机器人，4577人同意了，575人完成了所有16条消息。安装的增量费用为16 876美元，业务费用为30 607美元。患者报告说，他们在自我管理糖尿病方面的信心和行为发生了实质性变化。所有利益攸关方都支持继续使用聊天机器人，尽管卫生服务部门必须在未来做出最后的政策决定。有可能包括其他语言和条件。

主要调查结果的讨论

将围绕"研究个人不采用和放弃技术的框架(简称NASSS)以及在卫生和护理组织中扩大、推广和可持续性这类技术所面临的挑战"来讨论关键发现[25］．nass框架有7个组成部分:条件、技术、价值主张、采用者、组织或组织、更广泛的系统，以及随时间的嵌入和适应。这些组成部分是通过综合技术实施的多种理论和认识到许多创新由于各种复杂的原因而没有成功来确定的。

受访者确认，糖尿病干预的重点是COVID-19大流行期间的一项关键战略。我们无法确定使用者在血糖控制方面的任何改善，但先前的研究表明在HbA方面有适度但临床上显著的改善_{1 c}水平(14-16］．同样，因COVID-19感染而避免住院和死亡的人数也未知。来自患者的反馈建议改变生活方式、药物依从性和自我管理的信心，这将与血糖控制的改善一致。理想情况下，应该进行临床试验，以确认干预措施对改善2型糖尿病的控制是有效的。

总体而言，这项技术似乎很适合目标用户，他们大多拥有智能手机，熟悉WhatsApp，也能负担得起数据。对于不符合这些标准的人，我们提到了几种策略。众所周知，在南非社会经济水平较低的社区，手机普及率很高。WhatsApp被认为是糖尿病患者的首选交流方式。7，13］．尽管市场上还有其他一些糖尿病教育应用程序，但它们可能针对的是那些在私营部门拥有更多资源和不同生活方式的患者。他们可能还会假设更高的数据使用量。因此，聊天机器人可能更适合依赖公共部门的社区。为了更快地解决问题，帮助台功能将非常有用，它允许用户报告错误并获得帮助。如果聊天机器人的规模扩大，它将需要更强大的系统和定期监测，以使其工作在足够的稳定水平，以在试点环境之外可接受。

就价值主张而言，这对卫生服务的价值在于降低糖尿病和COVID-19感染的发病率和死亡率的可能性，同时减少初级保健设施的负担，释放应对大流行的能力。每位患者的费用与糖尿病药物的每月处方费用相当。人均成本也会随着规模的扩大和覆盖范围的扩大而降低。聊天机器人的影响还取决于覆盖面和规模。利用媒体，特别是电视，扩大了影响力，但这种招聘战略是不可持续的。通过医护人员进行的接触规模要小得多，扩大规模需要将聊天机器人的使用常规地嵌入到临床接触中。

对这家科技公司的价值则不那么确定。Aviro Health的使命是"通过提供自动化工作流程的技术支持服务，改善对高质量医疗信息的获取，并提供数字化咨询服务，帮助卫生保健工作者专注于更复杂的病例" [26］．Aviro Health的未来承诺取决于卫生部的政策和优先事项，以及他们是否愿意长期签约。Aviro Health也热衷于更换WhatsApp的服务提供商，以防止技术问题并实现可扩展性。这将需要使用新的软件重新设计产品和额外的开发成本。

对患者的价值是显而易见的，因为它有可能支持对其病情的全面了解和自我管理。初级保健服务往往缺乏这种全面的病人教育[27，28］．在这种环境下，接触新数字产品并实际使用它的潜在用户大幅减少是很常见的。每条信息都被听众发现是有用的。然而，只有一小部分患者完成了所有16条信息，在长时间内保持用户的注意力对这种干预是一个挑战。这也提出了是否应该减少消息数量的问题。用户对服务的进一步评估可能会回答其中一些问题。

即使是在贫穷的社区，数据的成本也是最低的，因为整个项目100 MB的成本在0.66美元到0.99美元之间。监听信息的时间似乎不是问题，用户可以将程序延长16天以上。虽然很多以科萨语为母语的人可能会选择听英语，但它的传播范围仅限于说科萨语的人群。然而，总体而言，该价值主张似乎对所有利益相关者都有利。

大多数已经熟悉WhatsApp和智能手机的用户都很容易接受这款聊天机器人。老年人需要帮助来理解这个过程。医护人员克服了最初接受新任务的阻力，因为他们意识到聊天机器人可以节省他们的时间，并为病人增加价值。然而，聊天机器人的推广需要嵌入到临床实践中，成为新的卫生保健工作者定位的一部分，并介绍给每一个与患者互动的人(如药房助理、药剂师和营养师)。正在进行的聊天机器人的采用也可能取决于从设施到地区一级的妇幼保健管理人员的主动权。

在疫情期间，卫生部表现出了创新和快速适应形势的能力，他们对聊天机器人的支持就是例证。然而，展望未来，本组织必须就初级卫生保健使用数字解决方案作出关键决定。初级卫生保健的几乎所有方面都需要改进电子信息系统，从需要电子病历到社区卫生工作者的移动卫生系统。技术和信息决策是复杂和困难的，基于whatsapp的服务的位置还不清楚。需要有一个连贯和综合的数字架构和政策，而不是将数字创新和项目不拘一格地混合在一起，每个创新和项目都试图孤立地解决一个问题。在内部创新、拥有技术和控制产品的愿望和在外部公司的帮助下快速行动的需求之间也存在紧张关系，这些外部公司已经在该领域拥有专业知识，但你会依赖它们。当前形式的聊天机器人的未来在这种复杂决策过程中受到惯性的威胁，可能无法迅速得出结论，并可能做出不利于当前模式的决定。不过，受访者对基于whatsapp的服务未来的潜在贡献持积极态度。

2019冠状病毒病大流行凸显了数字卫生解决方案的重要性和价值。例子包括远程保健、基于网络的咨询、远程监测和WhatsApp即时通讯[29］．比尔和梅琳达·盖茨基金会等资助方最近强调，他们有兴趣资助初级卫生保健的数字卫生解决方案，这种创新的环境是有利的[30.］．临床医生使用WhatsApp分享患者的医疗细节以及第三方收集个人信息，都存在医疗法律方面的担忧[31］．医学伦理和专业精神必须调整其原则，以指导数字时代的专业人员。然而，这个聊天机器人并没有引起任何这样的担忧。

方法的局限性

定量数据仅限于聊天机器人日常收集的数据，而聊天机器人的主要目的不是收集研究数据。例如，我们没有关于患者所在位置、临床病史、血糖控制或危险因素的数据。虽然我们希望采访患者并获得他们的定性反馈，但这是不可能的。首先，新冠肺炎大流行导致无法进行面对面采访。第二，南非最近的《个人信息保护法》和标准的Aviro Health条款和条件不允许与研究人员分享机密的患者联系细节。定性数据是通过采访其他关键利益相关者获得的。定性研究人员参与了聊天机器人的实施和评估实施。一方面，这意味着研究人员对受访者提出的问题有深入的了解;另一方面，他们致力于项目的成功，可能倾向于对数据做出更积极的解释。在嵌入式研究和实施科学中，实施和实施评估之间的角色模糊是常见的[32］．

建议

这种评估支持了聊天机器人的价值和维持它的需要。尽管干预措施本身相对简单，但卫生服务中围绕数字卫生解决方案的决策的复杂性和财政紧张的卫生部门可能妨碍立即作出长期承诺。如果医疗服务部门在未来承诺使用聊天机器人，就有可能增加更多的语言和慢性疾病，并对其进行进一步评估。糖尿病联盟强烈建议在南非使用这类服务[33］．这样的聊天机器人有潜力在全国甚至本地区扩大规模。未来的研究可以通过测量HbA等临床结果来评估用户对内容的体验和反馈，以及教育的有效性_{1 c}．

结论

这款聊天机器人被卫生部视为一项可接受的举措，并在COVID-19大流行期间迅速被采用，以帮助糖尿病患者。这一举措对患者来说似乎是适当和有用的，据报道，患者的自信心和自我管理能力都有所改善。尽管存在一些技术故障，但该聊天机器人是可行的，大多数患者都可以使用智能手机和足够的数据，并能够使用该系统。虽然简化了文字，增加了更多的信息图，以支持用户的可用性和留存率，但还是忠于最初的设计。保健工作人员的覆盖率很慢，而且由于使用广播和电视媒体而大大扩大。成本相对适中，并将随着规模经济而改善。受访者认为聊天机器人应该持续下去，并看到了添加语言和其他条件的潜力。然而，可持续性通常取决于围绕政策、成本和数字卫生解决方案设计的组织决策。进一步的研究应该探索患者的视角和聊天机器人的有效性。