超越采用:一个理论和评估不采用、放弃以及对卫生保健技术的扩大、传播和可持续性的挑战的新框架

背景

2004年和2005年，Greenhalgh等人在跨学科系统文献综述的基础上，发表了一个研究医疗保健创新扩散的多层框架[1，2］．一个关键的发现是，大多数实证研究都集中在个人采用者对简单创新的短期采用上。对复杂创新的研究(特别是那些需要组织或系统级采用决策和经常预算项目的创新);个人不采用和放弃创新;而在局部扩大、远距离传播和长期可持续性方面则很少。

2010年对该审查的更新明确侧重于在组织层面采用技术创新并将其纳入主流[3.］．它确定了一些关于组织级例程化的新文献[4]，但几乎没有关于扩大、传播或可持续性的新证据——这一发现已被自[5-9］．

近年来，技术创新进展迅速，现在被广泛视为健康和财富的重要潜在贡献者[10］．然而，技术项目的过往记录，特别是那些需要在组织或更广泛的护理系统中进行重大变革的项目，由于个人不采用和放弃以及扩大和推广的困难等综合问题，表现很差。11］．虽然关于技术支持的变化的长期可持续性的一般文献越来越多[12]，关于健康和社会护理项目可持续性的研究仍然很少。

远程医疗悖论(一个定义有争议的术语)说明了这些问题。13但是，广泛地说，远程医疗到病人家里)。尽管政策层面有很多关于引发服务提供革命的讨论，并有许多小规模的概念验证例子，但远程医疗服务很少被主流化或持续存在[14］．目标用户不采用和放弃远程医疗技术是很常见的[15-17］．挪威的一项全国审计显示，尽管地理位置偏远，有早期采用远程医疗的历史，有强有力的政策推动，原则上75%的医院都采用了远程医疗，但2013年，在参与的专科中，只有不到1%的门诊咨询是通过远程医疗进行的[18］．

人们常常用障碍和促进因素来解释对技术创新的吸收不足。例如，在最近对心力衰竭远程医疗的回顾中，我们确定了技术障碍、患者障碍、人员障碍、团队障碍、业务和财务障碍以及治理和监管障碍[13］．这一列表(以及促进者的互惠列表)与文献中的其他障碍-促进者研究产生共鸣，包括电子患者记录系统[7，19]、电子处方[20.，21]及手术安全检查表[22］．这样的研究是一个有用的开始，但还远远不够理论未能采用、扩大、传播或维持技术支持的项目。

正如我们2004年对创新扩散的回顾所发现的那样，成就或破坏一项技术实施工作的不是个人因素，而是环境因素它们之间的动态交互．一项创新或其引入的环境越复杂，它被成功采用、扩大、传播和持续的可能性就越小。7，23，24］．这些相互作用不太可能通过仍然主导着许多卫生技术研究的随机对照试验设计来阐明。25］．相反，我们需要跨学科的、不确定的、局部定位的研究，并旨在研究人类行为与更广泛的组织和系统背景之间的递归关系。25］．

其中，卢普顿[26]、梅和芬奇[27]，尼科利尼[28]， Pols和Willems [29]，马尼托波洛斯等[30.]，以及我们自己的团队[31他们使用了不同的方法，对医疗保健技术支持项目的未来发展提出了丰富的理论。但是这样的学术成果并不能直接被病房里的临床医生、办公室里的经理或董事会里的高管所接受——事实上，也不能直接被家中的病人所接受。其他作者(其工作在下面的“结果”一节中进行了总结)利用这些文献来制定统一的框架，旨在为实施工作提供信息，尽管以前的框架没有明确地关注不采用、放弃、扩大、传播或可持续性。

我们的目标是建立一个以证据为基础，以理论为依据，但也可访问和可用的框架，使那些寻求设计、开发、实施、扩大、传播和维持技术支持的卫生或社会保健计划的人能够识别和帮助解决不同领域的关键挑战以及它们之间的相互作用。

方法

研究设计

图1总结了我们的设计和方法。该研究有两个平行组成部分:(1)二级研究(解释学系统回顾)，以确定关键领域和相互作用，(2)技术实施的实证案例研究，以探索、测试和完善这些领域，然后是综合阶段，以及对框架草案的同行评审和完善。

初步研究:6个实证案例研究

我们从2个研究项目中选择了不同的案例研究样本:虚拟在线咨询:优势和限制(VOCAL)和共同创造辅助生活解决方案(SCALS)的研究，其详细的方法和伦理批准已在其他地方描述[25，32］．VOCAL(2015-2017年，较早的设置阶段从2011年开始)是一项深入研究，研究了英国一家大型多地点医院信托机构中3个不同临床专科的远程(视频)咨询的开发、引入和本地推广[32］．SCALS(2015-2020年，部分数据从2013年收集)是一项针对英国卫生和社会护理组织所面临的挑战的行动研究，这些组织引入了技术支持的新服务模式;它包括医疗保健(例如，远程生物标志物监测，视频咨询，跨组织整合护理的技术)和社会护理(安全警报，全球定位系统[GPS]跟踪，护理组织应用程序)[25］．

VOCAL和SCALS的案例研究包括定性访谈(与患者、临床医生、管理人员、技术设计师、商业合作伙伴以及相关的投资者)、文件分析(通信、商业计划、临床记录)、民族志(患者或客户和工作人员使用技术、会议和事件、技术设计和功能)，以及远程咨询双方的视频录制[25，32］．表1总结了本研究中使用的VOCAL和SCALS数据子集。

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二级研究:解释学文献综述

描述技术实施框架及其应用的文章符合下列条件:(1)研究了预期用户认为是新技术的技术，(2)旨在(通过吸收和使用技术)提高服务效率，或在卫生或社会护理中改善患者或客户的结果;(3)提供了某种概念或理论框架。我们对远程医疗等面向患者的技术特别感兴趣，但我们也评估了其他框架(如卫生信息系统)，以获得可转移的见解。

我们首先从心力衰竭远程医疗的解释学文献综述中选择相关研究(涵盖32篇以前的系统综述和60篇附加文章，其中许多涉及心力衰竭以外的疾病)[13］．我们检索了主要研究的参考文献列表[33-41];我们还把他们的标题放在谷歌Scholar上，找出160篇随后引用过他们的文章(少得惊人)，并手动筛选这些标题的相关性。我们之所以选择这种“祖先和滚雪球”的方法，是因为最初的数据库搜索被证明既不敏感也不特定[42］．

在获得了很少的点击量后，我们通过跟踪我们最初的2004年创新扩散综述，将搜索范围扩大到更广泛的文献[1];我们手动筛选了超过4500篇引用过它的出版物的标题和摘要。我们对其他8篇被高度引用的关于医疗创新这一更广泛话题的评论也做了同样的研究[4-9，27，43](大约3000个额外的命中)，使用渐进聚焦来限制数据集。我们喜欢权威的评论，并增加了精选的初级研究(其特点是强大的理论、自然主义的方法和丰富的细节，并包括对技术实现的关注)。当文章引用某一特定理论时，我们获得描述该理论的原始文章。

我们使用了一个简单的数据提取形式来总结每项研究的关键方面(包括理论和实证)。使用前面详细描述的解释学(解释)方法论[13]，我们结合了初步研究的结果和以前的综述，生成了一个初步的领域列表，潜在的相互作用和理论机制。

综合和框架开发

所有6个案例研究都产生了大量定性和定量数据，但并非所有数据都与本研究的目标相关。我们的第一个任务是描述一个更集中的个体索引病例(患者或客户)数据集，以及相关工作人员访谈、现场记录和背景文件(表1)．对于每个案例研究，我们从主题上分析了定性数据，并对案例进行了初步的叙述性总结，我们根据文献综述中出现的理论证据对其进行了改进。我们对实证案例研究进行了数据分析，同时对解释学文献综述进行了进展;他们相互影响。调查结果广泛地结合了关键的影响领域(患者、技术、工作人员等)，这为初始框架的开发提供了信息，并对实施过程提出了进一步的问题。

改进、同行评审和测试

我们通过实证工作开发了不采用、放弃、扩大、传播和可持续性(nass)图表和框架的初始版本，以指导我们的行动研究并为跨案例理论提供信息。当我们将框架应用于实际病例时，出现了它没有涵盖的挑战(例如，患者由于合并症而无法使用技术)，因此我们更具体地搜索文章以告知其他领域和问题。我们与参与10个进一步大规模技术支持的变革项目的同事分享了框架的接近最终版本(包括初级保健中的电子邮件和视频咨询;为有心理健康需求的人建立在线同伴支持网络;移植患者的远程生物标志物监测;以及一个在线工具，供人们确定适合其健康和护理需求的当地服务);我们根据他们的反馈进一步完善了框架。

结果

表1显示了我们的实证案例研究的数据集。下面，在总结文献综述和介绍NASSS框架之前，我们对案例进行简要概述。

实证案例研究

案例A:视频门诊会诊

该案例包括4项临床服务:来自VOCAL的3项基于医院的服务(青年糖尿病、产前糖尿病和癌症手术，均使用Skype;SS，未发表数据，2017年)和1个来自SCALS的社区服务(由4家社区医院运营的护士主导的心力衰竭服务，主要使用FaceTime)。在每一项研究中，医生或护士为判断“适合”进行视频会诊的患者提供了这一选项。国家政策制定者认为，视频咨询是向慢性疾病发病率不断上升的老龄化人口有效提供医疗保健的一种方式。但是，在繁忙和资金紧张的公共部门组织中设立这种服务的现实比预期的复杂和困难得多;进展缓慢，需要多个组织变通办法。与患者建立视频咨询的技术挑战通常很普通，但可能令人望而却步(例如，忘记密码、连接不良、软件过时)。当临床、技术和实际前提条件得到满足时，视频会诊似乎是安全的，并且受到患者和工作人员的欢迎，尽管只有一些临床医生同意参加。

在研究期结束时，视频会诊已经在产前糖尿病服务中被放弃，在社区心力衰竭服务中被搁置，但年轻人糖尿病和癌症手术服务进行了大约20%的远程随访会诊。在(非常繁忙的)产前糖尿病诊所，视频会诊与涉及多学科团队的背景不太一致(患者通常要看跨部门的多名临床医生)，因为一个相对短期但高风险的疾病，而且没有综合记录(纸质医疗记录由患者持有，所以临床医生无法亲自拿在手上)。在心衰门诊，护士认为必要的体检(如心律、腿水肿)在偏远的环境下并不容易(尽管有时可以在病人和护理人员的协助下进行);多病和多药是常见的，在大多数情况下，与远程咨询相关的感知风险和不确定性被认为超过了好处。

案例B: GPS追踪在认知障碍中的应用

通过全球定位系统进行的电子跟踪被用来监控有认知障碍的人在家外面“闲逛”。我们与一个公共部门的社会关怀组织合作，为这些人实施和调整GPS跟踪设备和关联监测服务(其中11人被认为符合条件，7人同意)。在通常非常复杂的护理环境中，GPS设备在某种程度上是有用的，因为它们与更广泛的社会技术护理网络保持一致，其中包括外行护理人员、呼叫中心以及卫生和社会护理专业人员。在这种情况下，“安全”漫游是一种合作成就，取决于技术的材料特征、可见性和美学属性;对个人和他们所走过的地方的分布式知识;以及对风险的集体动态解读。每个指标案例都需要进行高度的修补(包括定制设备、与技术供应商联系以及调整工作程序)，以实现可接受的解决方案。尽管如此，在18个月的研究期结束时，只有3人仍在使用这项技术。

案例C:悬挂警报

吊坠式报警器(戴在脖子上或手腕上，连接到远程呼叫中心)是我们数据集中唯一广泛使用的面向患者的技术。两个研究地点都有完善的社会技术基础设施，包括一个具有专业知识和当地知识的冠名护理团队。挂件报警器的供应通常是由公共部门组织发起的，并由当地的技术供应商来安装，无论是否得到老年慈善机构的支持。客户也可以自我推荐。这种设置通常依赖于一个可以对传唤作出反应的非专业护理人员网络;通常会安装一个装有钥匙的保险箱，这样救援人员就可以自己进来，或者根据需要召集紧急响应(例如，救护车或24/7社会护理)。用户支付设置费(约25英镑;40美元)外加每周少量的支持费(约4.50英镑;7美元)，尽管一些当地护理提供者免费提供这项服务(例如，向领取福利的人)。在几乎所有情况下，患者都有多种复杂的需求(生理、认知、社交)，除了闹钟，他们还使用多种技术。44］．

在许多情况下，但并非所有情况下，触发挂件警报会导致救援及时到达。在某些情况下，存在不匹配:警报在没有客观需要的情况下触发(可能是意外)，或者更常见的情况是，在护理人员认为应该触发的情况下没有触发——因为个人不想麻烦任何人，不认为问题严重或紧急，无法激活设备(例如，在发作期间)，或者在危机发生时没有佩戴警报。有时，呼叫中心的接线员做出判断，并投入“情感工作”来支持呼叫者，而不提醒呼叫者的亲属，也不让他们放心，而帮助正在进行中。45］．在一个站点中，一些孤独的人(特别是那些有认知障碍的人)正在使用悬挂式警报鼓励即使没有紧急情况，按下警报按钮并与呼叫中心操作员通话，以减少紧急服务的呼叫次数。

案例D:远程生物标志物监测(远程医疗)

本案例研究涉及英国6家医院的心脏科，作为多中心随机对照试验的一部分，每个医院都对心力衰竭实施了生物标志物监测(体重、血压、心率)(无缝用户为中心的主动提供心力衰竭风险分层治疗[SUPPORT-HF])。提供给患者参与者的平板技术是使用协同设计方法开发的[46］．两组试验的参与者都收到了技术和自动反馈信息(例如，如果结果超出预设参数);在干预组，患者的家庭医生被提醒超出范围的结果，并提出改变治疗的建议，而在控制组，结果在一个门户网站上可供患者的医生访问，如果他们愿意的话。不同SUPPORT-HF站点的工作人员参与该研究的情况各不相同，有时导致招聘速度慢于预期。少数临床医生不愿意转诊患者或参与试验方案，理由是“以前在远程医疗方面的糟糕经历”，担心远程监控服务会威胁到他们的工作，或者认为患者“应该得到更好的治疗”。患者参与者对远程生物标志物监测表达了一系列观点;有些人对他们的阅读产生了积极的兴趣，热情地参与他们收到的反馈，并发现这种监督让人安心。其他人则觉得这种经历令人困惑，不知道(或希望知道)这些数字意味着什么。在某些情况下，参与者认识的研究护士提供(非官方的)电话支持以保持参与。远程监测服务的另一个问题是主要城市以外的宽带速度的可变性，这意味着一个站点中超过一半的潜在合格参与者无法包括在研究中。

案例E:护理组织软件

本案例研究追踪了两款截然不同的软件产品的命运，它们都旨在帮助亲戚和朋友(有时也包括专业人员)为有健康或护理需求的人组织任务和访问。产品A是一个门户网站，是由一家小型软件公司内部开发的，它是根据公司一名员工以前的护理经验开发的。商业模式是把产品卖给护理机构，然后由他们免费提供给他们的客户。开发人员最初并没有预料到预期的最终用户或参与的护理组织在使用门户时需要任何培训或持续支持。A产品在研究期间没有成功;只有不到5个家庭曾被确认积极使用它。

产品B是一个智能手机应用程序(带有链接的门户网站)，它是由一个国家护理人员慈善机构通过公共资助的研究和开发使用协同设计方法开发的。该慈善机构此前已经确定了对此类软件的需求;他们与一家专业应用程序开发公司合作，并精心挑选了试点家庭。从一开始，该慈善机构就认识到，需要通过大量邮件让护理人员了解该产品，并积极邀请和支持他们使用它，还需要一个帮助台服务。该应用程序以2.99英镑(约5美元)的价格(通过app Store)上市。用户逐步但稳定地注册;虽然没有临界点，但在我写这篇文章的时候，有超过1000个家庭通过护理慈善机构使用这款产品;在初步评估中，大多数人都高度评价了它(以及慈善支持)。

案例F:通过数据共享的综合案例管理

病例管理是由多学科团队通过评估和护理规划来组织卫生和社会护理服务的一种方式，目的是管理有多种卫生和护理需求的老年人急诊入院(和再入院)日益增长的挑战。为了避免这种入院的高昂人力和财力成本，通常需要初级保健提供者、二级保健提供者、社会保健提供者和其他正式和非正式护理者之间采取协调行动并经常进行对话。在SCALS研究中，一个站点引入了一个集成数据仓库，其中包含一个预测风险建模工具，通过风险分层自动识别入院高风险人群，并促进共享护理计划，以实现综合护理。虽然数据仓库是该站点日常业务的一部分，但在实践中，通过风险分层和临床判断相结合来识别入院高风险人群。护理计划以多种方式共享，有时通过集成数据仓库，有时绕过它。

文献综述

我们寻找基于证据的方法来指导我们在上述案例研究中的实证工作，确定了28个技术实施框架，由几个理论视角提供信息，我们将其分类为简单的分类[13，43，47-72];看到多媒体附件1．

许多以前的框架的一个关键限制是缺乏对新技术作为预期解决方案[一部分]的条件或问题的详细分析。有些人设想了一个“教科书”条件——简单、隔离、易于描述，并且易于通过使用一刀切(或最低限度可定制)技术的算法或协议进行管理。然而，有许多经验证据表明，现实生活中人们的健康和护理需求是极不相同的，即使他们有“相同”的情况。例如，Tait等人对心衰诊所患者的个案分析发现，他们中的每一个人都需要对指南中推荐的护理包进行重大定制和持续调整[73］．

一个突出的政策预测，通常以“赋权”的语言表达，是远程技术将通过鼓励慢性疾病的自我管理，使护理更有效率[74］．但正如May等人在他们的治疗负担理论中所指出的那样，将护理工作从诊所转移到社区对病人提出了新的要求(因此也提出了伦理问题)[75］．根据情况的不同，这种工作在身体上或认知上也可能是不可能的。锚定的、现实的、共同创造的、人性化的、综合的和评估的(ARCHIE)框架源自我们早期关于辅助生活技术的经验工作，强调了多种疾病和社会护理需求的多种表现;它建议从对病情的性质(和可能的进展)进行现实的评估开始，并关注对用户重要的事情[47］．

以前的框架没有明确考虑到按年龄、性别、社会经济地位或种族群体在获得、吸收和使用卫生和保健技术方面的不平等，尽管以前的实证研究强调了这些群体之间的巨大差异[76］．慢性健康状况和护理需求受到社会决定因素的强烈影响。例如，2型糖尿病、心力衰竭、抑郁症、认知障碍和全身虚弱在社会最贫穷和受教育程度最低的五分之一人群中的发病率是最富有和受教育程度最高的五分之一人群的两倍多[77］．穷人的社交网络可能不太丰富，宽带接入不太可靠，数字素养较低，面临债务或不合适住房等问题的可能性更大[77，78］．

以前的大多数框架都解决了技术的物质属性，比如它的物理特性、功能和互操作性。很少有人考虑到它的象征属性(一些技术，如移动电话，有青春、进步和友谊的内涵;其他的——如GPS跟踪设备或挂件报警器——象征依赖或外部控制)。一个或两个框架考虑了需要什么样的知识或技能(以及培训和支持)才能让预期的用户对操作技术充满信心。

在以前的框架中，有一个问题被间接地解决了，或者根本没有什么样的知识技术产生了什么?例如，远程保健技术可分为两大类。远程监测设备可以传输客观的生物标记物，如体重、血压和氧饱和度，以及对症状和依从性等封闭式问题的回答，也许还可以传输指令或教育信息(Pols称之为“冷”远程医疗[79])。远程通信设备为患者和临床医生之间通过电话或视频进行更常规的对话创造了可能性(“温暖”远程医疗)。这些不同的技术带来了非常不同的知识，并且通过设计或默认将其他知识和影响排除在框架之外。

在我们的样本中，很少有框架包含了对一项技术是否可能成功的评估价值介绍——也就是它的价值主张。“价值”对于不同的利益相关者意味着不同的东西;它与罗杰斯的术语“相对优势”有相似之处(一个潜在的采用者认为这项创新比以前的创新更好的程度[80])。从患者的角度来看，技术的潜在好处、成本(以及个人对此作出贡献的意愿和能力)、使用这些技术所需的工作(以及个人的能力)和医疗和监测的可取性之间往往存在权衡[81］．

Lehoux等人区分了投资者所认为的健康技术的上游价值(特别是产生利润、进一步剥离和高质量工作的商业案例)、药物和设备监管机构(有效性和安全性的初步证据)和金融监管机构(可审计的业务流程和治理)，以及临床医生和政策制定者所认为的下游价值(包括对患者和医疗成本的影响)[82，83］．卫生技术发展的特点往往是供给侧价值和需求侧价值不一致[82，84，85］．

在以前的框架中，医护人员对技术的采用最常用的理论是使用Davis的技术接受模型，包括感知有用性、感知易用性和对技术的态度[86];或班杜拉的社会学习理论，该理论的相关方面是人们通过观察和模仿他人的行为来学习[87，88］．技术接受模型的批评者认为，它未能考虑到人类和社会的变化过程[89］．技术采用的社会学理论，强调与不同社会地位和专业群体相关的规范和期望[26，27，31]，除了May和Finch的归一化过程理论外，在以前的框架中并没有广泛使用[27，其中关系整合(技术如何影响医患关系等人际关系)是其中的一个组成部分。

在考虑我们自己的案例研究时，我们被社会学理论所吸引，因为新技术通常会对员工身份、专业承诺和实践范围产生影响。专业人员的接受程度，可能是决定一项新技术支援服务在本地成功或失败的最重要因素[17，36，39，79，90，91］．在说服同行相信技术支持的服务是有效的、安全的和“正常的”(即在专业上是合适的)方面，本地冠军似乎是关键。[17，92］．我们之前建立了一个临床医生对新医疗技术的抵抗理论模型，由4个要素组成:对药物的抵抗政策反映在技术上(例如，将疾病管理工作从专业人员转移到患者的政策);抵抗sociomaterial约束(例如，笨重，可靠性)的新技术;抵抗打折扣的专业实践(例如，行使判断的范围变小);以及抵抗妥协的职业关系(例如，认为远程交流不如面对面交流专业)[93］．

我们样本中的一个框架解决了患者对技术的接受程度。数字健康参与模型基于治疗负担理论和规范化过程理论[48］．它提出了个人是否会参与健康技术的4个关键影响因素:个人能动性和动机(受其疾病方面的影响);个人生活和价值观;那些寻求推广技术的人所采取的参与和招聘方法;以及医疗技术的质量。

两个框架借鉴了DeLone和McLean的经典信息系统成功理论模型[94］．它考虑了系统质量、信息质量、使用属性、用户满意度、个人影响和组织影响[49，50］．虽然这个框架与我们的经验数据有一些共鸣，但它没有解决健康和护理技术面向患者的方面，也没有解决背景影响或随时间变化的问题(我们将其归类为静态框架)，因此对我们的扩大、传播和可持续性研究没有帮助。

令人惊讶的是，很少有框架考虑到组织设置。组织的一些先验特征已被证明支持组织层面的创新[1］．这些因素包括下放的组织结构(每个部门或单位都能做出半自主的决定)、显著的组织松弛(即可以用于新项目的空闲资源)、强有力的领导、良好的管理关系、冒险的氛围(员工在尝试新事物时得到奖励而不是惩罚)、创造意义的机会(即集体讨论创新的意义)。95])，以及所谓的吸收能力:“一套组织惯例和过程，[组织]通过它获取、吸收、转化和利用知识来创造一个动态的组织能力”[96］．这些创新的组织决定因素与复杂性理论对局部适应的强调以及解决独特新兴问题的创造力需求相一致[97］．如果有强烈的变革压力、良好的创新体系契合度(即创新与现有工作和常规非常契合)、广泛支持(和有限反对)创新以及对其影响的系统评估，则更有可能采用特定的创新[1］．

大多数以前的框架所忽略的实现的另一个重要方面是卫生或保健组织引入技术的业务模型。这包括支持模型的资源、关键合作伙伴和关系、交易机制(组织将如何与供应商交互?)、价值结构(如何以及何时创造价值，包括为患者带来的利益，并收回投资成本?)和组织设计问题(新技术需要或假定组织结构和流程中的哪些变化?)[11，14］．van Limburg等人的一项综述强调了与电子卫生技术相关的财务和业务挑战，包括其(通常)分散部署、多个利益攸关方和相互依赖、对正在进行的实施工作缺乏认识，以及过度依赖实验有效性试验的结果[11］．

大多数(但不是全部)以前的框架考虑了新技术如何适应现有的组织例程(定义为协调和控制组织工作的循环的、集体的交互模式)。4])。技术为开发新的例行程序和护理途径创造了机会，但它们也以可能比最初预期的更复杂的方式破坏了现有的团队互动模式。98］．几乎不可避免地，在人类活动的微妙、灵活和通常不可预测的本质与技术上可能交付的内容之间存在着一个关键的差距。当考虑到像临床工作这样复杂和充满异常的工作时，这一点尤其重要(案例A) [99］．As Grudin(引自Symon et al . [One hundred.)说:

工作过程可以用两种方式来描述:事情应该工作的方式和它们工作的方式。为支持标准程序而设计的软件可能太脆弱。
(25页)

Cherns的经典社会技术设计理论最初是在20世纪70年代发展起来的，它建立在这样一个原则之上:在组织中引入技术是一个社会过程，它取决于价值观、心态和参与，以及关于正在发生什么变化以及为什么发生变化的清晰而广泛的沟通。101］．这也是一个进化的过程(社会技术系统是成长的，而不是建立的)，因此，最好的实现方式是一线工人早期积极地投入到工作程序的[重新]设计中——这是一个长期以来在医疗保健领域得到认可(但很少得到充分应用)的原则[One hundred.，102］．与健康和护理环境高度相关的还有Weick所说的“模棱两可的技术”[103]和Orlikowski(借鉴了早期关于技术社会建构的研究)称之为“解释灵活性”[104:引入组织的技术可以有多种解释;成功的嵌入需要为对话开辟空间，倾听关切，并允许人们有时间讨论挑战，并从其他人的经验中学习，然后才能就可能的解释达成“结束”。88，105］．Stewart和Williams [105)说,

创新不局限于工件的预先设计，而是随着工件的实现和使用而继续(创新)。供应商提供的产品在复杂、异构和不断变化的用户需求方面不可避免地是不完整的;具体用户需要做的工作是将这些通用解决方案合并到他们特定的上下文和实践中(归化)。
(195页)

令人惊讶的是，以前的健康和社会保健文献中很少有框架试图捕捉到这一见解，这在一定程度上解释了为什么技术使用的在职培训和持续的帮助台支持是实施过程的关键[1］．

在我们的经验发现中，一个突出的主题是——但在大多数以前的框架中，这涉及到切题或根本没有涉及到——实施卫生技术项目涉及大量的工作[106］．标准化过程理论将实现工作分为4类:一致性(人们为理解一项实践而做的工作)，认知参与(努力招募和聘请与该实践相关的其他人)，集体行动(制定新实践的工作，包括努力弥合上述模式与实践之间的差距)，以及反射性的监控(涉及评估和调整使用中的实践的工作，包括评估技术的影响和向他人展示其价值)[27］．与卫生技术相关的实施工作可能特别繁重，因为在解决数据安全和患者隐私、多个信息系统之间的互操作性、来自具有高度自主权的卫生保健专业人员的阻力以及对临床工作流程关键粒度的破坏等问题方面存在复杂性和制度挑战[106］．一阶问题(例如缓慢的技术性能)通常会产生二阶问题，例如工作量急剧增加(有时需要安全关键的变通方法)，以及可能的三阶问题，例如声誉损害[106］．根据标准化过程理论，对远程医疗实施不成功的原因进行了系统回顾，5月和芬奇的所有4个工作类别的失败是显而易见的[107］．

在本次审查中确定的框架中，约有一半包括一个关于技术支持护理的更广泛背景的问题[108］．新技术产生了围绕互操作性标准、客户锁定、可定制性、可替代性、供应商关系和市场的技术、商业和政治问题;关于主流化和资助新护理模式的政策问题;关于算法和协议标准化的专业和管理问题;关于谁为网络服务的哪个方面付费的财务问题;关于知识产权的法律问题;关于安全性、有效性和良好业务流程的监管问题;以及在共享环境中有关责任、许可和健康信息管理的司法问题[108-113］．敏捷、快速迭代技术开发的行业动力和软件产品通常遵循的“早失败、常失败”原则，与许多生物医学创新的风险规避、高度监管和随机试验主导的背景形成了鲜明对比。11，82，114］．

虽然一些实现框架是围绕一个严格的(显然是系统的)逻辑模型设计的[51]，我们以前曾认为这种方法会适得其反，因为电子健康技术通常是在动荡和有争议的政策背景下引入复杂系统的[52］．复杂性原则将简单现象(直接的、可预测的、组成部分较少)与复杂现象(多个相互作用的组件或问题)或复杂现象(动态的、不可预测的、不易分解为组成部分)区分开来[97］．钱伯斯等人的动态可持续性框架认识到，为了可持续发展，创新必须适应其独特的当地环境，并随着时间的推移而发展。115]，与Hawe等人将干预概念定义为“[复杂]系统中的事件”相呼应[116］．其他几个最近发布的技术实现框架都采用了复杂性理论，并强烈支持一种发展的、情境化的和自适应的方法[43，47，53-60］．

艾伯特等[60，例如，作者建议，因为“同一”程序在不同的上下文中(以及随着时间的推移在同一上下文中)会发挥不同的作用，从多个站点和纵向收集多个层次的数据将有助于阐明这些上下文影响。因为适应是嵌入的关键，不灵活的里程碑和过分热心的保真度测量应该避免。地方冠军可能是参与性和发展性方法的关键;他们应该尽早被发现，并随着时间的推移进行合作。实现可持续性的另一个关键是关注渗透(技术及其使用与工作流集成的程度，以便不再需要变通方法)。

Van Gemert-Pijnen等人回顾了截至2009年发布的用于实施电子卫生创新的16个框架(尽管在我们自己的分类中，其中3个实际上不是框架)[43］．他们提出了一个多层次的理论，包括创新扩散、技术接受、服务改进和组织发展。他们的整体技术实施框架，被称为电子健康和福祉研究路线图中心，包括由多学科团队承担的5个重叠阶段，并对每个阶段进行迭代的形成性评估:(1)上下文查询(关于用户和环境的信息收集，包括民族志和场景的使用);(2)价值规范(包括经济、社会和行为维度);(3)设计(构建符合价值观和用户需求的原型);(4)操作化(技术的引进和应用，包括商业模式的实施);(5)总结性评价(吸收和影响)。

Van Dyk以工业工程背景为背景，根据几个理论，包括创新扩散、技术接受和使用、组织的电子就绪性、交易经济学和信息系统生命周期，以及考虑更务实的障碍和促进因素研究，对电子卫生实施框架进行了分类[59］．她提出了一种全面的方法，包括“技术、组织结构、变革管理、经济可行性、社会影响、认知、用户友好性、评估和证据、立法、政策和治理”。

Van Dyk从组织生命周期研究(包括她自己关于医疗保健组织远程医疗服务成熟度模型的工作)中得出了一个重要的见解[58]) -技术支援服务的挑战和限制因发展阶段而异[59］．即(1)在原型阶段，主要强调概念和可用性的证明;(2)在小规模试点中，注重员工和社会的接受度(通常强调证据基础);(3)在更广泛的本地推广阶段——当财政支持通常从外部研究补助金转为实际的设立成本和经常预算项目时——这是基于财政和组织方面的考虑;(4)当考虑在全国推广时，它是关于监管、标准化和安全的。

最后一个概念，似乎是组织适应的关键，但在任何之前的框架中都没有明确提到，是弹性的概念，它被定义为“一个系统在变化和干扰之前、期间或之后调整其功能的内在能力，以便它能够维持所需的运行，即使在重大事故或持续的压力存在之后”[117］．组织心理学家强调宏观认知的重要性:即集体地、持续地反思组织如何应对变化，包括持续的意义构建、发现关键事件和协调适应性行动[118，119］．引入新的医疗保健信息技术系统可能会导致系统弹性的丧失，因为旨在自动化工作和确保安全的新技术可能会产生意想不到的影响，减少协作对话的时间，掩盖数据的关键趋势(可能通过信息过载和丢失概览)，使工作程序变得脆弱，并绕过临床判断[118，120］．Cho等人警告说，与新技术相关的弹性研究需要多层次的分析，并且充满了悖论(例如，在系统的一部分发展弹性可能会在另一部分产生脆弱性)[121］．

总之，我们发现了van Gemert-Pijnen等人的集成框架[43]和凡·戴克[59非常有帮助，并将它们作为分析我们自己的数据集的起点，根据随后发布的其他高质量框架修改和完善它们[53-55，60]，并添加额外的理论概念(例如，疾病负担、健康素养、组织弹性)和来自我们经验数据的见解(特别是我们对许多条件的多样性和特质的发现，这在任何先前的框架中都很少受到关注)。

综合:nass框架

nass技术实现框架的最终版本显示在图2并在表2．它由6个领域的13个问题组成:条件、技术、价值主张、采用者系统(工作人员、患者和非专业护理人员)、卫生或护理组织(包括对实施和适应工作的关注)以及更广泛的(机构和社会)背景。它还包括第七个领域，考虑随着时间的推移的相互作用和适应。该框架旨在用于引导对话并帮助产生想法，而不是作为一个清单。

我们的案例研究在所有7个领域中提出了各种各样的挑战，每个挑战都可以分为简单(直接的、可预测的、组件很少)、复杂(多个相互作用的组件或问题)或复杂(动态的、不可预测的、不容易分解为组成组件)[97］．以复杂为特征的程序被证明很难实施，但并非不可能。那些以多个NASSS领域的复杂性为特征的项目很少(如果有的话)成为主流。多媒体附件2从我们在每个领域的案例研究中给出例子，我们依次考虑。

的条件

该领域涉及该病症的临床(问题1A)、共病和社会文化方面(问题1B)。它反映了我们所有案例研究中的一个惊人发现，即只有一小部分潜在终端用户被临床医生评估为“适合”这项技术。在大多数情况下，这种情况在临床上被认为是高风险的、不可预测的或非典型的(例如，伴有合并症或社会文化因素，特别是认知或健康素养方面的考虑)。

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技术或技术

问题2A阐述了该技术的材料和技术特点。我们案例研究中的技术或多或少都是独立的。在所有情况下，诸如尺寸、声音、美学和“笨拙”等特性对技术的实际和感知的可用性和适当性都有重大影响。许多游戏都没有足够的原型。技术的可靠性是关键，特别是在高风险条件或社会情况下。

问题2B考虑的是由技术产生或可见的知识。这不仅包括数据的准确性，还包括这些数据在多大程度上被接受、信任并被认为足以用于决策。使用面向患者的技术产生的数据可以告知、教育和增强患者和非专业护理人员的能力。但数据也可能被病人曲解或造成痛苦。

问题2C涉及使用该技术所需的知识和支持。有些技术比其他技术更容易操作;有些需要经常排除故障;有些人为用户承担了不同的组织角色，甚至是改变了的职业身份。一些面向病人的技术不需要病人的知识;其他则需要临床知识、技术知识和判断(例如)紧急情况的能力。

问题2D讨论了技术供应模型提出的可持续性问题，即技术是如何获得的，客户-供应商关系的性质，以及通过市场的潜在可替代性水平。远程医疗设备市场因缺乏互操作性而臭名昭著，因为公司试图通过锁定客户来保持他们的市场份额。市场退出对卫生和社会保健服务——以及它们的客户——的后果可能是重大的。虽然采购方案可能不会对扩大规模和可持续性产生直接影响，但它们可能在长期内产生重大影响，并可能影响是否首先采用创新的决定。可定制的现成技术[113]提供相对较低的成本(因为它们受益于规模经济)，但可能无法定制到用户真正需要的程度(见领域1)。相比之下，定制解决方案更符合用户的需求，但成本更高(包括开发中的和正在进行的)。这两种选择都可能面临供应商退出市场的风险，中小型企业尤其容易受到影响。

价值主张

这个领域首先关注的是一项新技术是否值得开发，以及它为谁产生价值。问题3A涉及上游价值，它遵循金融市场和投资决策的供给侧逻辑(因此取决于对有效性和安全性的初步测试，以及良好商业实践的证据)。问题3B涉及下游价值，它遵循卫生技术评估、报销和采购的需求侧逻辑(即，涉及对患者有益的证据和现实世界的负担能力)。作为多媒体附件2举例来说，我们的数据集包括了供给侧和需求侧价值不匹配的例子。

采用者系统(工作人员、病人、护理人员)

问题4A是关于员工对技术的采用(和持续使用)。反映了上面回顾的先前研究的结果，在我们的每个案例研究中，一些员工根本没有参与该项目或使用该技术。不采用(或在某些情况下，放弃)技术有时可以用技术的属性(例如可用性或易用性)来解释。更常见的是，工作人员担心他们的执业范围或病人的安全和福利受到威胁，甚至在某些情况下，担心失去工作。

问题4B涉及患者或客户的采用，包括接受度(因此具有象征意义和美学意义)以及他们需要做的工作。

问题4C阐述了可能内置在技术(或链接服务模型)中的关于外行护理人员的可用性和行为的假设。我们遇到了许多不使用所有面向患者的技术的案例，原因是社交网络薄弱或缺乏，非专业护理人员的信息技术技能有限(以及对技术的不信任)，或长期存在的家庭冲突，这些技术有时会浮出水面，但从未解决(参见多媒体附件2)．

组织(s)

问题5A和5B分别涉及组织的能力(接受任何服务水平创新)和准备(针对特定技术)。我们的案例研究包括影响技术支持项目的接受和内部扩大的广泛的先决条件和准备程度(参见多媒体附件2)．

问题5C涉及采用决策，通常是董事会级别的决定，分配预算线来支持特定的技术。我们的经验数据表明了业务建模的三个主要问题。第一个问题是缺乏数据:通常不可能预测技术的吸收、使用和影响，也不可能预测获得(并保持)技术和运行所需的投资数量。预测往往是猜测，而且通常过于乐观，例如，就潜在用户数量和潜在成本和效率节省而言。第二个问题是缺乏资金来支持这个项目(见上面的“组织松弛”)。事实上，在我们的案例研究中，一些组织似乎甚至没有认识到，除了技术成本之外，还需要专门的预算来支持实施和维护。第三个问题是组织及其内部和跨组织工作的团队之间的相互依赖。

问题5D考虑的是现有的工作惯例将在多大程度上被新技术打乱或变得过于脆弱。在某些情况下，将会有一个过渡时期，在此期间，与新技术相关联的新的协作例程将与现有例程并行运行(可能是在遗留系统上)，然后(希望)取代它们。

域5中的最后一个问题涉及工作参与实施。所有6个案例研究都证实了之前的研究，即此类工作是广泛的，通常是隐藏的，并且在规划阶段通常被低估[122］．我们的人种学数据证实了Pols和Willems之前的研究结果。29):在任何特定的环境中，技术必须通过仔细关注上下文的细粒度细节来“驯服”(Pols和Willems称之为“修补”，Stewart和Williams称之为“驯化”)[105])。我们还需要研究Weick所说的意义构建[95，103梅和芬奇称之为“一致性工作”[27]:在组织环境中对技术进行集体理解，并建立对其潜力的共同愿景(包括对技术的用途进行现实评估)不能做)。

更广泛的背景

问题6A涉及更广泛的制度和社会文化背景，在我们的案例研究中，这往往是解释一个组织未能从一个成功的示范项目(严重依赖于特定的拥护者和非正式的变通办法)转变为一个完全主流化的服务(扩大规模)的关键，该服务可广泛转移(传播)并长期持续(可持续性)。在我们的案例研究中被证明是关键的更广泛的背景方面包括卫生政策(包括哪些服务模式被正式批准资助-参见《多媒体附件2在获得国家批准的远程咨询收费方面的困难)、财政政策(地方和国家可用于提供保健和护理的资金总额)、专业机构和国防学会采取的立场(实际上由卫生组织确定了什么是可接受的专业做法)以及面向患者的技术开发的法律和监管方面。

域之间的相互作用和随时间的适应

虽然可以从分析上区分上述领域，但任何技术实施项目的现实情况是，在经验层面上，它们往往是不可分割地相互联系并动态演变的，通常是随着快速变化的政策背景或技术的持续发展而变化的(在个体患者层面上，随着病情的恶化或随着时间的推移而波动)。

问题7A涉及继续调整技术和项目的中期和长期可行性。有些技术比其他技术更易于适应。当组织处于分包商关系(有时与私人供应商)时，适应工作人员的角色和护理途径也很困难。

问题7B涉及组织弹性，特别是May和Finch所说的“反射性监控”[27帕特森等人称之为意义构建的“宏观认知功能”，特别是包括发现关键事件或问题并通过协调行动对这些事件或问题做出反应的能力[118］．

虽然一种适应性和自反性的方法对于有效的扩大、传播和可持续性至关重要，但不可能在一开始就规定如何做到这一点。对项目成功的形成性和总结性评估都需要使用想象力和多种方法，以及对发生了什么和为什么发生的叙述，以捕捉其多重相互依赖性、非线性影响和意外后果[123］．

NASSS框架的前瞻性测试结果

同事们发现，我们即将完成的nass框架有助于考虑实施一系列技术支持的健康或护理项目所面临的挑战。虽然有些人使用框架(就像我们自己所做的那样)前瞻性和实时地预测和探索实现现有技术以支持新程序的挑战，但有些人使用它来回顾性地解释过去项目中的失败和部分成功。一个小组(一家设计公司)建议在早期(设计)阶段使用NASSS框架，首先将注意力集中在条件和采用者系统域(即，预期用户的需求)上，然后告知技术和价值主张域。

讨论

主要结果

在其他小组先前工作的基础上，本研究开发并应用了一个新的框架，用于预测和评估技术支持的健康和社会护理项目的成功。通过对6个经验案例研究的不同样本(到目前为止)进行长达3年的跟踪研究，并对另外10个案例研究的进一步样本进行了简单的测试(可能被称为表面有效性)，我们确定并解释了许多个人不采用和放弃技术的例子，或者在组织内外扩大、传播和维持项目的尝试中取得的有限成功。

一个惊人的发现解释了许多这样的例子，即倾向于假设要解决的问题是简单的或复杂的(因此是可知的，可预测的和可控的)，而不是复杂的(也就是说，本质上不可知或不可预测，而是动态和涌现的)。常见问题包括:

• 这项技术和相关程序都是围绕一个过于简化的教科书模型设计的。
• 该技术原型化不足，可定制性不足，可靠性不足，依赖于复杂的知识来使用它，或者设计用于生成在护理环境中不完整、不适当或有争议的数据或知识。
• 这项技术的价值主张尚不明确，无论是对其开发者来说是可行的商业冒险，还是对患者来说是明显的利益，以及一种负担得起的现实服务模式。
• 该技术的预期用户有合理的个人或职业原因来抵制或拒绝它。
• 组织没有为创新做好充分的准备，没有为这种特殊的创新做好准备(或感兴趣)，无法与伙伴组织协商可行的商业模式，无法转向新的工作方式，或无法支持实施和维持变化所需的大量工作(包括理解模棱两可的技术的修辞“工作”)。
• 外部(金融、监管、法律、政策)问题的复杂性——报销似乎是其中尤为关键的问题——阻碍了该项目的主流化和推广。
• 该计划无法随着时间的推移而适应和发展，以继续满足其预期用户的需求，并保持临床、操作和财务上的可行性。

优势与局限

NASSS框架已经系统地开发出来，以填补技术实现文献中的一个关键空白——具体地说，不仅要解决采用问题，还要解决采用问题nonadoption而且放弃从一个本地示范项目转变为一个完全主流化的项目，并成为当地常规业务的一部分(扩大规模)，可转移到新的环境(推广)，并通过随着时间的推移适应环境(可持续性)长期保持的技术和挑战。

nass从未打算为复杂问题提供简单的解决方案。它不能以公式化的方式应用，也不能作为确定性的工具使用，我们也不相信有可能对框架的哪些元素将是任务关键型的，或者不同的元素将如何相互作用(因为在不同的情况和设置中，这些元素可能有很大的不同)做出确切的预测。有了这些警告，我们相信，根据进一步的经验测试，nass图在图2以及NASSS域和问题表2有几个潜在的用途。特别是，它们可以被用于(1)在技术开发的早期阶段，为技术和服务设计提供信息;(2)在战略规划中，确定那些(可能尽管有政策热情)实现大规模、持续采用的机会有限的技术创新;(3)在技术实施项目中解决个人采用的微观层面挑战、组织同化的中观层面挑战以及政策和监管环境的宏观层面挑战;(4)为技术项目的扩大和推广提供信息和支持;(5)回顾性地解释程序失败。

开发NASSS的经验工作完全基于英国，尽管同行评审和测试框架草案的合作者包括来自澳大利亚、加拿大、意大利和美国的小组。本文中提出的6个案例研究已被跟踪长达3年;现场工作正在进行中，因此未来可能会出现更多关于长期可持续性的见解。我们强烈鼓励其他研究小组探索该框架对不同目的的适用性，并在适当情况下对其进行调整和扩展。

与以往工作的比较

在我们对文献的解释学回顾中确定的以前的技术实现框架总结在多媒体附件1；结果部分描述了这些框架的方法和局限性。我们选择了2个严格开发的、多层次的综合框架，它们与我们自己的经验数据最吻合[43，59并在此基础上以三种主要方式发展。

首先，我们增加了对疾病或条件的初步关注，假设该技术是解决方案，这一重点来自我们的经验数据，但也可能反映了一些作者作为临床医生、心理学家或面向患者的服务协调员的背景。其次，我们引入了将每个感兴趣的领域分类为简单、复杂或复杂的启发式方法，并谨慎地得出结论多个领域的复杂性这对扩大规模、推广和可持续性构成了最大的挑战。第三，在承认我们的学术受众并且不希望过度简化一个本质上复杂的问题的同时，我们已经制作了不同NASSS领域的可视化表示，我们希望它能够被关键的非学术受众所访问:临床医生、管理人员、技术开发人员、卫生和护理组织的执行决策者以及患者和护理人员。

结论

将新技术作为卫生和社会保健服务改革的一部分加以实施本身就具有挑战性。虽然决策者呼吁迅速和大规模地实施技术，但现实情况是，在处理卫生和护理的多重复杂性时，很难超越小规模示范项目。我们希望nass框架将帮助实施团队——在早期阶段，技术和服务设计者——识别、理解和解决相互作用的挑战，以实现其项目的持续采用、本地扩展、远距离传播和长期可持续性。

虽然我们认为nass框架在学术上是站得住的，但目前正在进行额外的工作，以使学术界以外的预期用户能够访问它。在联合王国，2007年设立了国民保健服务系统国家技术采用中心(NTAC)，通过其技术实施项目和HowToWhyTo指南(这些指南试图以易于转让和可重复使用的格式从试点吸取经验教训)促进卫生技术的采用。指南的主要目标之一是帮助从业者利益相关者建立一个创新的商业案例。然而，最近的一项研究表明，它们的影响令人失望，并指出了使特定于上下文的知识可转移并因此在其他上下文中可重用的困难[124］．认识到这一点，我们目前正在与设计部门的同事一起为不同的受众开发和评估基于nass框架的可访问信息图表摘要、Web工具和团队学习机会。