澳大利亚全科实践中移动健康应用程序处方的障碍和促进因素:定性研究

简介

智能手机和移动健康(mHealth)应用程序的数量在全球范围内都在增长，其中澳大利亚处于前列，智能手机拥有率接近90% [1］．除了健身和健康，移动健康应用程序主要是为患者创建的，可以使患者在管理慢性疾病方面受益[2］．超过一半的美国消费者至少下载过一款移动健康应用。3.］．尽管应用的初始使用率很高，但用户留存率可能很低，应用使用的持续时间可能很短。4，5］．然而，根据应用处方平台AppScript的数据，处方型移动健康应用的留存率高于非处方型应用。2］．

卫生专业人员在实践中不同程度地开具移动健康应用程序[6-9］．尽管相关专业组织就如何在临床实践中使用移动医疗技术提供了一些指导，但卫生专业人员往往要自己在这个新领域中摸索。10-12］．Gagnon等人的系统综述[13]确定了卫生专业人员采用移动健康的约180个障碍和促进因素，其中约三分之一反映了与他们的知识、态度和接受移动健康直接相关的因素。然而，这些发现并不是针对一般实践的。

在澳大利亚，澳大利亚皇家全科医师学院(RACGP)对移动健康应用程序提供了有限的指导。该学院还一直在收集供应商应用程序使用情况的基本数据，作为年度技术调查的一部分。14］．然而，该调查并没有深入探讨移动健康应用程序采用的潜在障碍。为了设计出有效的干预措施来克服从业者所感知到的障碍，有必要在一般实践中探索有关应用程序处方的问题。因此，本研究的目标是从全科医生及其患者的角度确定澳大利亚全科医生使用移动健康应用程序的障碍和促进因素。

方法

参与者

我们对20名澳大利亚全科医生进行了一对一的半结构化访谈;2017年7月至12月期间，在昆士兰州东南部(澳大利亚)的全科实践中，8例通过电话，12例面对面)和15例患者(全部面对面)。我们采用有目的的抽样招募参与者，以确保不同的经验和年龄范围。招聘主要是通过同事、组织联系人和最初的参与者滚雪球式地进行的。访谈为自愿参与，访谈前获得每位参与者的书面知情同意。全科医生在诊室或通过电话接受采访。在确保隐私的情况下，患者在诊所的等候区接受采访。

过程

我们选择了半结构化的访谈，因为它们可以灵活地探索一个新的主题，同时也足够结构化以实现研究目标。访谈问题由作者制定，由三位学术全科医生进行试点，并在研究开始前进行了修订。这些问题旨在探讨参与者对智能手机健康应用程序的态度，他们对开出健康应用程序的可能性的想法，以及在全科咨询中开出应用程序的潜在障碍和促进因素(图1)．访谈接近尾声时，参与者被展示了(在电话采访中，应用程序被命名)9个来自主要应用商店的流行健康与健身和医疗应用程序示例，以及9个通过我们之前关于支持健康和医疗应用程序的证据研究确定的测试和影响应用程序示例，以评估他们对移动健康应用程序的总体熟悉程度[15) (图2)．没有向参与者提供经济或其他奖励。

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数据分析

我们计划采访15-20名全科医生和类似数量的患者。数据完全饱和，即在我们采访20名全科医生和15名患者时，在两个队列中连续3次访谈后没有出现新的内容，因此验证了我们的样本量是足够的。所有访谈均由第一作者(OB)进行、录音和逐字抄录。

我们采用了Braun和Clarke描述的主题分析方法[16］．分析分为六个阶段:熟悉数据、编码、生成初始主题、回顾主题、定义和命名主题以及撰写报告。两名研究人员(OB, RS)熟悉采访记录并独立编码。部分归纳的主题分析进行，生成的主题与第三作者(TH)协商审查。结果由第一作者(OB)撰写。

我们使用定性研究报告综合标准检查表来报告我们的研究细节[17]，提供为多媒体附件1．伦理批准获得了邦德大学人类研究伦理委员会(16016年)。

结果

我们采访了20名全科医生和15名患者，他们的人口统计数据显示在表1．另有10名患者拒绝接受采访，理由是他们从未使用过移动健康应用程序，或对这些应用程序一无所知。我们接触的提供者都拒绝接受采访。病人的访谈平均为4分钟，全科医生的访谈平均为12分钟。

全科医生的观点

大多数全科医生报告说，他们个人、专业使用健康应用程序，并向患者推荐健康应用程序。然而，大多数全科医生在正念和周期跟踪等领域推荐的应用大多是通用术语，而没有指定具体的应用程序，并让患者做出最终选择，因为他们不知道任何经过审查和安全的具体应用程序。

全科医生更熟悉流行的应用程序，如MyFitnessPal、Headspace和Smiling Mind，而不是循证应用程序。全科医生都不熟悉其中5个基于证据的应用程序(SuperBetter、MyMealMate、AccupedoPro、Vegethon和Tat)。推荐健康应用的来源多种多样，从可信的网站和医学出版物，到口口相传和应用商店。

约半数受访者不熟悉RACGP的《非药物干预手册》网页资源[18]，但在被介绍后，他们都认为HANDI是一个值得信赖的循证应用资源，这与那些已经熟悉HANDI的全科医生一致。

障碍

我们围绕应用程序处方在一般实践中的障碍确定了四个主题。最突出的障碍是医生和患者在整体数字化倾向上的代际差异。

大多数受益于它们的患者都是老年人，他们不使用应用程序。他们不做智能手机。这是第一个障碍。我们大多数70岁以上的病人都属于这一类。我想说的是大部分。
(GP7)

可能是我这个年龄段的人。我只是不像新医生那样熟悉技术，也不喜欢技术，我确实觉得尝试学习它很重要，因为它是未来的一部分，所以我认为技术是适应它的主要障碍。我认为我们需要这样做，但是很难做到。我们能逃脱惩罚吗?我想这就是发生在很多老医生身上的事情看看我们是否真的需要这样做。
(GP5)

拥有超过20年经验的全科医生似乎更倾向于认为移动健康应用程序是一种“噱头”，不太可能在实践中考虑使用它们。

我认为这是有可能的。问题是我认为它们有点像噱头。我的意思是我们一直都有健康的附属品。当我还是个年轻医生的时候，人们会带来日历，上面显示着他们下一次月经的时间。现在他们拿出手机，你会发现手机比日历慢，因为日历就在那里，你可以直观地看到，而手机，他们把手机拿出来，试图找到它，但没有看到，信号不好，下载需要很长时间。所以我并不认为这是一种进步。它们可能是为在家里使用它们的人准备的。但在咨询中，我发现他们通常都没有进步。
(GP9)

主要为老年患者服务的全科医生不会考虑使用应用程序作为潜在的干预手段。向患者推荐应用程序的“截止年龄”在40-60岁左右。

对于像我这样的人来说，会有一些障碍，因为我不怎么使用应用程序。所以，如果你自己对这类东西感到不舒服，你必须克服它来推荐它……即使我在教育课程上了解了它们，我总是忘记它们是什么，因为我不用它们……事实上，我唯一推荐的应用程序都是给年轻人的……他们不必年轻——年轻，甚至30多岁，年轻的专业人士……但我从不向年龄超过30岁的人推荐。所以，这显然是一个代际问题。
(GP3)

然而，基于年龄的概括的例外情况经常被提及，这使得个人数字倾向在决定使用应用程序时比年龄更有影响。

我有一些老年病人，他们不太经常使用iPhone或应用程序。但也有很多精明的老人。这可能取决于病人，他们的兴趣。
(GP11)

全科医生还认识到，年龄是一个短暂的障碍，因为较年轻的患者群体将变老并成为慢性疾病患者。

这是一个非常好的想法，也是非常有用的东西。但我从来不知道哪些是有用的，哪些人群适合使用它们。我相信它会到来，特别是现在的年轻人是真正沉迷于智能手机的人，他们会变老，在未来20年有慢性疾病，我相信这些应用程序会有很大的空间。
(GP16)

另一个障碍是缺乏对可指定应用程序的了解，也缺乏可信赖的资源来访问它们。

可能唯一的障碍是知道哪些应用程序。了解所有可用的应用程序，它们的价格以及所有这些事情。
(GP20)

我做的事。我认为这是我很谨慎的事情，因为如果不是我很了解的东西，那我就会更担心，你知道，我真的不想推荐我不了解全部工作原理的东西，特别是如果我要让他们购买的话。我总是要求他们继续服药，直到我确信钱是值得花的，收益大于成本，然后我真的不愿意这么做。
(GP2)

我认为这对教育很有价值。我用得不够多，他们都想要更多的信息。否则，他们就会用一些不可靠的搜索，所以如果我有一个有证据的好地方可以去，那就很好。
(GP18)

另一个障碍是了解应用程序并将其整合到咨询中所需的时间承诺，以及患者使用推荐应用程序所需的时间承诺。全科医生表示，在他们愿意花费时间将应用程序应用到临床实践之前，需要说服他们使用应用程序的好处。

学习这些东西是很费时的。如果没有这个应用和那个应用，想要了解医学进展就已经很困难了。
(GP1中)

你在医学上太忙了，没有太多的时间去研究可能需要做什么来创建一个应用程序，甚至是那些已经存在的应用程序。我们时间很紧。你也在和其他很多需要你时间和精力的事情竞争。这是一个很大的限制因素。
(GP8)

病人的动机将是一件大事。例如，对于那些可能很忙的人来说，使用它所涉及的时间是另一件大事。我不认为很多人有很多时间在这类事情上投资。所以，我认为你的时间，可用性，以及病人背后的动机。
(GP15)

我认为对我来说，就是当你在做咨询的时候，你很忙。为了改进我正在做的事情，我必须有一个很好的理由去做它。
(GP6)

发现的另一个障碍是健康应用程序的隐私、安全和可信度。全科医生认为，健康应用程序的隐私和数据安全问题是患者的最终责任，因为无法保证其完整和持续的安全。一些全科医生意识到该行业试图影响医疗保健。

我个人非常、非常、非常小心地管理我的隐私。但我认为这是病人个人的事情……我认为，如果他们要使用应用程序，我的看法是，他们已经对隐私做出了自己的个人决定。
(GP4)

我想现在每天都是这样。我的意思是你上谷歌的次数，然后他们就会说，好吧，你有这么多孩子，我已经知道了，这就是我们生活的世界。我不认为我们可以通过不使用应用程序来阻止我们一直在互联网上。所以，如果它是人口统计信息，我认为它被很多人收集，而不仅仅是一个应用程序，我想。
(GP20)

另外，我想我也很警惕谁来为它买单。所以，我想我对大多数事情的一般做法是，如果你要为它付钱，那么希望你能承受如果它值得的负担。如果有人付钱，那么就有一些隐藏的议程，无论是制药公司还是其他将从你手机上的应用程序中受益的人，这又归结为我不愿意推荐一些东西，我真的不知道是谁设计的，它的目的是什么，谁受益最大。
(GP2)

主持人

我们确定了在一般实践中围绕移动健康应用程序处方的促进者的两个主要主题。一个是为全科医生提供处方应用程序和信息的可靠来源。RACGP是审查、认可和提供可指定应用程序的最受欢迎的可靠来源，因为大多数gp都是RACGP成员。

也许是某种可信的应用程序数据库，可以推荐用于某些条件或治疗策略。对可以使用的东西做一个漂亮的小总结，因为市场上的东西太多了，很难真正成为我日常生活的一部分……然而，如果某个组织列出一份经过测试和可靠的应用程序列表，那么就会更容易地说，“看，你还年轻，你有时间和耐心，让我们尝试一个应用程序来解决这个问题，这是我们信任的。
(GP15)

我认为我们可能需要让我们的学院可靠地批准和研究它们。如果没有学校的认可，我可能不会乐意推荐。
(GP11)

我们需要更多的教育，告诉我们哪些药可以开，哪些药不能开。我们有NPS帮助我们开处方。因此，如果有一个组织/机构参与教育全科医生哪些应用程序是好的、有用的、提供正确的信息、易于使用，那将是非常有帮助的。
(GP16)

全科医生认识到，智能手机的普及、应用程序的普及以及精通技术的年轻患者都是应用程序处方的推手，因为这有助于信息的获取，有时还可以提供更方便、成本更低的替代方案。

我工作的地方有很多年轻人，这些人通常都很兴奋。我无法想象我不能推荐一个应用程序的情况。这种情况还没有发生。
(GP12)

应用程序是一种非常简洁的方式，可以向人们展示所有信息，而无需书本。如果你的其他选择都很昂贵，这通常是一个非常低成本的解决方案。而且它很容易接近……你不需要等待小时内护理，你可以在晚上10点做一些工作，无论是治疗还是你分享的信息和知识，都可以在适合病人的时间完成。所以我认为这就是应用程序相对于其他资源的价值。
(GP20)

病人的角度

三分之二的患者个人使用或使用移动健康应用程序。最常用的应用类型是健身、健康和女性健康相关的应用(月经、排卵和怀孕跟踪)。那些不使用应用程序的人表示，原因是他们没有任何需要或重要理由这样做。人们通常是通过朋友或家人的推荐、直接从应用商店、或通过当地健身房等订阅服务来选择应用程序的。从流行和基于证据的应用程序列表中，他们认出了一些最受欢迎的应用程序，比如MyFitnessPal和5K runner，但没有一个是基于证据的应用程序。

障碍

从患者的角度来看，在全科咨询中使用移动健康应用程序的障碍是老年患者。

我觉得不会有什么问题。但如果我们说的是老年人，他们并不是很懂电脑。所以，他们可能会觉得很难。我有一群比我年纪还大的朋友;他们不想用智能手机。太麻烦了。他们只是想打个电话，发个短信。就是这样。
(Pt8)

我想是因为老一辈人没有智能手机。他们不会使用应用程序。所以这是唯一的问题。是的，我不会看到任何其他[问题]。
(P2)

另一个障碍是应用程序的可用性差。

我认为易用性是最重要的。易用性是个大问题。对我来说，这就是问题所在。我不能代表其他人说话。我的意思是，我很擅长技术，但我发现这很乏味，而且我发现输入数据很烦人。这就是问题所在。所以，当它变得困难时，我没有做。
(Pt12)

与健康应用程序使用相关的数据安全和隐私问题并不是受访患者所描述的障碍。与健康相关的信息相比，患者更关心财务信息的丢失。

我不太担心隐私问题，因为我没有什么要隐藏的。如果有人拿到你的手机，他们可能会看到你的个人信息，他们通常都有私人应用程序的密码。
(P13)

就我个人而言，没有。数据安全，就是这样。我认为有适当的措施来保证它的安全。其他人可能不这么认为。说实话，我认为这是足够安全的。
(P15)

我更担心的是财务方面的问题，而不是会造成经济损失的健康问题。如果有人知道了我的血压，那又有什么大不了的，对吧?
(Pt8)

我不担心。嗯，我并没有在应用程序中输入那么重要的东西，我的意思是，我不知道世界上还有谁会关心我的月经来了哪一天，或者孩子有多大，我也没有输入银行信息或其他信息。我还没用过任何付费应用。
(Pt6)

主持人

从患者的角度来看，智能手机和应用程序的普及以及年轻患者被认为是应用程序处方的推动者。

我想年轻人不会有任何问题。
(Pt11)

我认为现在这是很常见的事情。现在每个人都有智能手机。所以，这是一种很简单的访问方式。
(Pt1)

大多数患者表示，他们认为移动健康应用程序是有益的，特别是在医生推荐的情况下，全科医生的应用程序处方是可能的、有帮助的，也是受欢迎的，因为它将消除为自己寻找健康应用程序的挑战。

最好是医生开的处方。我不认为在没有建议的情况下让他们离开网络是一件好事。我认为应该由懂行的人来建议或开处方，从那以后，这只能是一件好事。
(Pt15)

是的。如果我的医生推荐一个，我可能会选择它，而不是尝试从iPhone上的推荐，你知道，从应用程序商店的明星。我的意思是，它们也很有帮助，其他用户发现，如果不维护和升级，会导致很多应用程序崩溃，出现问题，但是，如果医生推荐一个，我可能会使用它。
(Pt9)

如果有很多人说，“这真的很好。这对我很有帮助……”然后我就去看看。如果我喜欢它超过一个星期，那么我就会继续使用它。我浏览了很多(应用程序)，才找到了一个用起来不费劲、很简单的应用程序。我大概翻了十本才找到我真正喜欢的，这有点烦人。这让你有点反感。所以，如果有一两个是所有医生都推荐的，那么人们可能会更愿意使用它们。
(Pt1)

从全科医生和患者的角度来看，一个不能被归类为障碍或促进因素的主题是应用程序有效性的证据。全科医生表示，他们不想开出没有证据支持的应用程序，但他们也觉得简单的应用程序不需要高水平的证据。

就像它适用于任何医学领域一样，我认为它需要合理程度的功效来运行。你不能为了应用而开发应用。
(GP1中)

官方推荐的证据非常重要。有些是常识。比如记录血压和情绪日记的东西是不言自明的，有意义的。但对于一些更复杂的健康应用，你想知道是否有充分的证据证明它是合理的。特别是如果你打算花钱的话。
(GP14)

大多数患者认为应用程序有效性的证据与药物干预所需的标准同样重要。有些人不关心效果，更喜欢个人评估和做最终决定的自由。

非常重要的。就像任何健康的事物一样;这就像药物，如果医生要推荐什么，他们必须知道它有效。因为它可能不适合某些人，如果那个人使用了不适合的东西，那可能会产生不好的效果，而不是好的效果。
(Pt13)

当然,是的。我想要一个有参考资料的应用程序，我使用的应用程序有医学参考资料，他们已经获得了信息。否则，任何人都可以坐在家里写一个应用程序。
(Pt6)

我不太担心这个。我只是去尝试一下，如果它对我有效，那就太好了。如果它没有，那么如果它不能为我做我需要它做的事情，我就会删除它……我的意思是，只要我们可以选择是否使用它们。我的意思是，他们可以提出建议，但如果我们发现它不合适或不起作用，如果它能让我们的生活更轻松，那就太好了，因为这是一个快速而繁忙的世界，所以如果他们认为它有帮助，那就太好了。
(Pt10)

讨论

在本研究中，澳大利亚全科医生对移动健康应用程序处方的障碍和促进因素进行了研究，所有患者和全科医生都认为移动健康应用程序可能是有益的，应用程序处方是可以实现的。从全科医生的角度来看，全科医生和患者在数字化倾向上的代际差异、缺乏对可处方应用程序的了解和缺乏可信赖的访问来源、全科医生和患者所需的时间承诺以及健康应用程序的隐私、安全和可信度等障碍阻碍了人们的接受。

患者和全科医生都认为患者年龄大是应用程序处方的障碍，尽管他们也提供了例外的例子，说明这种与年龄有关的数字倾向的划分。年度移动消费者调查显示，澳大利亚老年群体的智能手机拥有量增长最快。19］．医生和患者还认为，智能手机和应用程序的无所不在，以及年轻的患者是推动澳大利亚人接近“智能手机峰值”的因素，即绝大多数消费者开始积极限制手机使用之前的使用峰值。20.］．几乎所有受访的全科医生都表示自己个人和职业上都在使用应用程序;然而，他们并不会向患者推荐特定的应用程序。相反，它们会提醒患者，如果他们希望使用移动健康应用程序，他们可以在一般关注的领域(如正念)使用它们。

移动医疗应用的证据基础(弱或强)成为障碍或推动者的一个重要主题。病人认为医生是健康应用程序的可靠来源，全科医生也承认他们需要一个可靠的处方应用程序来源，因为他们自己既没有知识也没有时间去寻找这样的应用程序。像RACGP这样的国家级专业组织很适合解决这一障碍。他们为全科医生提供的众多资源之一是handi——一个有效的非药物干预数据库，其中包括几个移动健康应用程序[18］．然而，在本研究中受访的全科医生中，有一半不熟悉或不常用HANDI，但所有人都认为RACGP是他们获得专业和实践相关信息和指导的最可靠来源。大多数参与者从应用商店中认出了一些最受欢迎的应用，而从循证应用列表中认出了较少的应用，这强调了传播循证应用信息的必要性。

一些类似的研究探讨了在医疗实践中采用新技术的障碍和促进因素。许多研究报告指出，缺乏教育和培训是医疗保健提供者在医疗保健中采用新技术时面临的最常见障碍之一[13，21，22，我们的研究也印证了这一点。此外，可能增加医生的时间压力和工作量是新卫生技术应用不足的普遍常见因素[23-25］．Brandt等人发现，对改变生活方式提供电子健康支持的全科医生的经验是向患者推荐电子健康的一个重要因素[26］．我们的研究结果还强调，医疗保健提供者和患者的数字化倾向将对移动医疗应用程序的采用产生重大影响。在这一发现的基础上，教育和支持全科医生，让他们了解新技术的价值，比如节省咨询时间的潜力，让患者在咨询之间保持联系和积极性，这有助于减轻这些障碍，并帮助他们自信地向患者推荐应用程序。

最近的研究表明，自我报告健康状况不佳和身体活动率低的人最不可能报告下载和使用这些健康工具[27];然而，患者更能坚持使用处方应用程序[2]超过典型的一周使用量[4，5］．因此，由可信的医疗从业者为应用程序开具官方处方，可能有助于提高这些患者对有效健康应用程序的接受程度，这些患者将从中受益最大。未来的研究应该衡量健康专业人员在现实世界中对应用程序处方的依从性。

目前的定性研究似乎是第一个探索全科医生和患者对澳大利亚全科实践中移动健康应用程序处方的观点的研究。本研究中确定的障碍被添加到2017年RACGP年度技术调查的移动健康部分，以进一步探索它们如何在全国全科医生样本中排名[28］．关于应用程序处方障碍的问题收集了600多个回复，排名靠前的障碍反映了本研究确定的中心主题，即缺乏有效应用程序的知识，缺乏可信赖的来源来访问它们，进一步验证了本研究的发现。

本研究的局限性包括样本量小，倾向于来自高社会经济地区的相对健康的患者和来自大都市地区的全科医生。虽然我们试图通过有意地从不同年龄和工作经验的参与者中取样来减轻这一限制，但未来的研究应针对长期患病的患者，来自农村和偏远地区以及低社会经济地区的患者。其他限制包括缺乏对结果的三角测量、成员检查、反映采访者对应用程序潜力的可能偏见，以及没有在患者中试行访谈问题。

结论

移动健康应用程序处方在一般实践中似乎是可行的。我们从全科医生和患者中发现的障碍和促进因素广泛重叠。消费者移动技术、医疗专业人员和患者等所有利益相关者的参与，对于移动健康应用程序与临床实践的成功整合至关重要。这项研究的结果将为开发有效的干预措施提供信息，以克服已确定的障碍，并帮助将健康应用程序应用于全科实践，以造福患者。