医疗保健专业人员如何评估数字干预以提高药物依从性:定性探索性研究

简介

药物治疗不依从

不坚持用药是慢性病患者面临的一个主要问题[1］．不遵守可能是无意的(由于缺乏能力或资源;例如，记忆力差)和有意(患者主动决定);例如，由于药物不耐受)[1，2］．不依从的后果是众所周知的——病人失去了改善健康的机会，卫生保健系统失去了药物，其后果是发病率增加[3.］．确定不服药的主要原因已被证明是复杂的[4，5］．服药不依从似乎与疾病的类型或严重程度都没有直接关系[6]亦与个人特质或社会人口特征无关[7，8］．患者对治疗的知识、信念和担忧，以及他们对副作用的实际经历，似乎确实是影响药物依从性的重要因素，特别是有意的不依从[8-11］．

改善药物依从性的干预措施

近年来，已经开发了许多干预措施来改善药物依从性，但这些措施往往不够成功或有效[12，13］．这在短期干预中尤其明显，如咨询、书面信息和私人电话。一般来说，具有多种组成部分的长期干预(如更方便的护理、信息、咨询、提醒、自我监控、强化、家庭治疗、心理治疗、邮件交流)更有可能显示出效益。然而，这些干预措施往往表现出一方面效益与另一方面卫生保健专业人员花费大量时间和(由此产生的)财政资源之间的不成比例的分配。因此，人们对节省时间的数字干预越来越感兴趣。1，14］．目前用于坚持用药的大多数数字干预(应用程序)都具有用药提醒、用药日记和访问用药说明等功能。这些应用程序主要关注于非故意的依从[15]，而且它们通常只针对患者个人，而不是患者与其医疗保健专业人员之间的互动。因此，卫生保健专业人员支持患者提高依从性的机会可能没有得到最佳利用。

为了针对故意的不依从性，我们与患者和医疗保健专业人员合作开发了一种数字干预，重点关注患者对治疗方案的偏好和信念，以及他们实际经历的副作用和生活质量。干预旨在通过两种途径促进患者参与(因此，药物依从性):(1)促使患者和专业人员在咨询中了解并讨论患者对其当前健康和治疗方案的偏好和信念，该咨询基于必要性-关注点框架(NCF)和共享决策模型(SDM) [8，16]和(2)增加患者在会诊之外对疾病管理的参与，方法是增进患者对其长期与药物/治疗方案有关的健康状况的了解和洞察(自我管理方法)(图1) [17］．通过在会诊中明确讨论患者的信念、偏好和担忧，医生和患者似乎更有可能选择患者坚持的治疗方案。此外，这种参与也有可能确保患者对自己的健康承担更多责任，并在用药遇到问题时及时联系医生。

案例研究:家族性高胆固醇血症

遗传性疾病家族性高胆固醇血症(FH)被选为开发数字干预的一个案例。FH患者的低密度脂蛋白水平增加，这使他们容易患上心血管疾病(cvd)。目前估计每240人中就有1人患有FH [18］．临床指南指出，他汀类药物治疗应作为FH患者治疗的基石[19］．除他汀类药物外，相当一部分患者还需要其他类型的降脂药物才能达到最佳治疗效果(即降低低密度脂蛋白水平)。在这种降脂药物的治疗方案中，需要对药物的类型和剂量做出决定。除药物治疗外，本署一直建议跳肝病人采取健康的生活方式[19］．

FH患者的整体药物依从性在58%至89%之间[20.，21]，表明相当数量的患者是非粘附的。到目前为止，目前的文献未能充分解释FH患者的不依从性[7，21］．

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至于其他情况，FH患者的依从性问题很可能是由与患者的信念、价值观和副作用经历有关的因素相互作用引起的[1，22]，以及与医患沟通有关的因素[3.，9，23-25］．这可能是因为FH患者的紧迫感较低，因为他们通常(还)没有因为FH而经历实际的健康投诉。此外，FH患者的药物治疗方案是终身的，为FH患者找到合适的药物通常是一个反复试验的过程，使药物依从性成为一个挑战。

这款旨在提高FH患者服药依从性的数字应用程序被命名为“MIK”(荷兰语，意为“瞄准”)。在患者和卫生专业人员参与的参与式以人为本设计(HCD)过程后，MIK的最终概念首先由FH患者在试点测试中进行评估。FH患者高度重视这一事实，即他们被激发去思考他们对治疗的偏好，以及他们想要与他们的医疗保健专业人员讨论的话题。更重要的是，患者提到MIK可以通过提供重要数据的概述来改善他们的控制感，并提供一个机会来改变他们与医疗保健专业人员的对话。本研究的目的是调查卫生保健专业人员对MIK的看法。用户测试和半结构化访谈涉及:(1)旨在提高药物依从性的设计功能是否适合卫生专业人员的需求;(2)卫生专业人员将如何使用和解释MIK提供的信息;(3)卫生专业人员确定了在日常实践中使用MIK的障碍和促进因素。

方法

在卫生保健专业人员中进行了一项定性探索性评估研究，以调查他们对MIK中设计的电子健康功能的看法，该功能旨在提高FH患者的药物依从性。

参与者

来自荷兰6家不同医院的12名医疗保健专业人员参与了这项研究。这些专业人员是通过滚雪球抽样的方式招募的。所有参与者都积极治疗FH患者。该研究包括6名内科医生，2名正在培训的内科医生，1名正在培训的风湿病医生和2名执业护士。他们的临床经验从2个月到10年以上不等。8名参与者为女性，4名为男性。

材料

MIK是通过迭代HCD方法创建的[26，27]，让FH患者和医疗保健专业人员参与整个设计过程，以确保设计满足两个用户群体的需求。MIK的原型是用Invision构建的。这种原型设计的模型方法的优点是，它允许在开发实际软件之前进行快速评估。因此，原型的功能并不完整，但它提供了适当的交互性，让参与者体验到预想的功能。原型机的设计是为了兼容分辨率为1920 x 993像素的电脑屏幕。

原型由4个部分和一个概述页面组成:

• 患者简介，即有关患者的人口统计信息，如姓名、年龄、性别和地址，以及基本医疗信息，如诊断、病史和家族病史(图2)．
• 测量，即患者自己在一段时间内进行、报告和管理的健康测量。这些测量旨在引发患者的必要性信念和对副作用的担忧，并在会诊中讨论，以及直接促进对其疾病的管理。该测量部分包括两个主要功能(图3而且4)：
  • 患者自我报告所经历的副作用、生活质量的信息(即EQ-5D [28])，自我报告服药依从性，以及以前的用药决定。
  • 临床测量的可视化概述，包括胆固醇水平、血压(BP)和身体质量指数(BMI)。
• 患者偏好，即患者对治疗的偏好，目的是让患者更多地意识到他们的选择，并促进关于他们(必要性)信念和担忧的讨论，以及他们自己的偏好(类似sdm的方法)。此部分包括三个主要功能(图5而且6)：
  • 患者希望在会诊期间讨论的话题列表:患者需要创建一个前3个话题的列表。
  • 患者治疗偏好:要求患者列出自己治疗偏好的前3项(即服药、减肥、戒烟等);因此，优先考虑他们认为可行的选项，以降低心血管疾病的风险。
  • 所有药物选择的概述:医生可以在咨询期间使用MIK的这一特征作为支持工具，解释不同类型他汀类药物的剂量等效性，以及药物与生活方式改变的风险降低效果。
• 任务清单，是病人和医护人员商定的任务清单。此页面可用于为患者创建下一次会诊的任务列表，在会诊期间与卫生专业人员一起决定。该列表显示哪些任务已经完成，哪些任务尚未完成(图7)．
• 概览页，这是一页最重要的信息一目了然。此页面包括患者简介、测量的可视化概述、治疗偏好和任务列表顶部的2个任务(图8)．

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过程

在MIK的原型中输入并呈现了一个虚构的患者病例的信息。这个虚构的案例是基于之前的访谈和对患者的初步研究观察而创建的，以确保可信度。与卫生专业人员的个别会议进行了评估，结合了用户测试和半结构化访谈。用户测试允许一种开放的方法，参与者被触发提供他们自己的观点。研究人员首先简要介绍了研究的目的和背景。然后，参与者被邀请探索原型的概述页面。接下来，为参与者提供了几个任务场景，并邀请他们使用原型来扮演这些场景。研究人员在这些戏剧中扮演病人的角色。评估以半结构化访谈结束，讨论的主题包括与患者的沟通和关系、专业人员的信息需求、医院软件的实施和集成以及时间管理(多媒体附件1)．在访谈接近尾声时，研究人员向参与者提供了一张表，上面列出了MIK的8种不同功能，并要求参与者对其最有价值的3种功能进行排名(多媒体附件2)．根据参与者的分配，对第一、第二和第三个最重要的功能分配不同的权重，然后计算加权分数的总和。这可以帮助设计师优先考虑可以关注的功能，并促进项目团队内部的客观讨论。会议在该专业人士实习的医院举行。会议的持续时间在25分钟到69分钟之间，平均持续时间为43分钟。

分析

每个会议都由第一作者录音并逐字抄录。通过6个阶段的编码过程对数据进行定性主题分析，以创建已建立的、有意义的模式:熟悉数据、生成初始代码、在代码中搜索主题、审查主题、定义和命名主题以及生成最终报告[23］．数据使用基于web的协同定性分析工具饱和应用程序编码。在最初的公开编码过程中，共生成297个编码。如此大量的初始代码可以归因于我们在半结构化访谈中讨论的各种主题以及编码过程中的详细程度。因此，轴向编码被用来将代码聚合成初步主题。对于这些初步的主题，我们使用了原型的8个功能(意味着每个初始代码都转移到至少一个功能或被丢弃)。在每个初步主题中，我们根据它是关于功能的积极声明还是关于功能的改进点的声明将代码分开。接下来，我们决定在与应用程序的设计和影响相关的功能之间寻找总体主题，以提供对未来其他开发人员有用的见解。这产生了9个子主题，涉及我们设计的感知效果(例如，使经验的抱怨和副作用有形和可协商)，我们设计的外观(例如，随着时间的推移临床结果的可视化)，以及我们设计提供的信息(例如，治疗偏好的指示)。为了增加编码过程的可靠性，使用了三角测量。 Three consensus meetings were held with 3 coauthors (CB, OD, and MM) to discuss the codes and themes. They all read 3 interviews, of which one interview was the same for each coder, to look for information in the transcripts that might be contradictory to the described themes. On the basis of these meetings, we eventually agreed upon aggregating the 9 subthemes into 3 final themes as presented below.

结果

医疗保健专业人员的功能评估，旨在提高药物依从性

表1显示了参与者对MIK原型所提供的不同(子)功能的评估。12位参与者中有9位表示，前3位最有价值的功能之一是了解患者在咨询期间想要讨论的内容，其次是了解患者所经历的副作用和生活质量的信息(12位参与者中有8位)。

MIK对医患合作的感知影响

提示患者愿意讨论的话题

MIK为患者提供了在会诊期间突出患者想要讨论的话题的机会，这被参与者认为是会诊的一个很好的起点。参与者认为，了解患者的帮助请求对于提供最佳的患者护理非常重要:

原则上，这是病人在那个时刻的求助请求。因此，我认为这是最重要的部分。
(HCP6)

深入了解患者的治疗偏好

根据参与者的说法，深入了解患者对治疗的偏好可以用来评估是否存在关于不同治疗方案的不适应信念或误解。如果是这样的话，医疗保健专业人员可以提供患者特定的信息来纠正这些误解或信念。此外，参与者还认为，当知道患者的偏好时，他们可以帮助激励患者实现某个目标(即减肥)。关于患者治疗偏好的知识也被认为是有价值的，因为在患者和保健专业人员对治疗的偏好之间可能存在差异。参加者认为有关资料有助他们制定及提供合适的治疗建议:

有时候我真的会被打个措手不及。我准备好了他汀类药物，病人说，我不可能不吃这些。然后你开始考虑我要如何把它传达好。
(HCP3)

我想事先知道。在咨询期间，我们可能会遇到这样的问题:是的，这是行不通的，然后你必须临时决定给什么(药物)。
(HCP11)

让经验丰富的投诉和副作用有形和可协商

MIK中可以收集和显示患者所经历的副作用和生活质量的信息的功能被参与者认为是重要的，因为他们从经验中知道，生活质量差或(不可接受的)副作用可能会干扰依从性，从而影响FH治疗的积极效果。在原型测试中，超过一半的参与者(7/12)注意到MIK中出现的虚构患者出现了副作用，这导致他们在会诊时询问了这一点。根据参与者的说法，它可以促进对患者日常功能的更公开的讨论(图2而且8)．他们认为，与面对面咨询相比，患者在使用这款应用程序提出投诉时，会感到更少的负担和犹豫。此外，与患者一起解决这些问题被视为防止不依从的必要条件。

处理某些抱怨或问题的能力会大大提高。
(HCP10)

好吧，我相信人们在会诊前有所准备是件好事。事情就是这样处理的。也有(投诉)不通知的人。或者他们不敢。或者他们为此感到羞愧。
(HCP10)

一起创建任务列表

在会诊期间共同设定任务被认为是一个可以促进医患合作和患者自我管理技能的特点。人们认为，在协商中提供和可见的任务清单可以清楚地看到哪些任务尚未完成，哪些任务已经完成。有人建议，在任何地点和任何时间访问任务列表的能力可以为患者提供更多的控制，同时作为下一次咨询的提醒。

MIK对患者理解和自我管理的感知影响

患者在收集和提供信息方面的积极作用

在MIK用户场景中，患者在咨询前在家自行准备，填写有关副作用、生活质量和治疗偏好的信息。参与者认为，这可以通过提高患者对自己病情和治疗方案的自我意识，使他们在治疗中发挥更积极的作用。他们还认为，这将使医疗保健专业人员更容易帮助和鼓励患者达到他们的目标(即减肥)。

临床结果随时间的可视化

参与者描述了体重、胆固醇和血压随时间变化的可视化图表，在外观和解释上简单易行。他们认为，可视化图表，特别是结合会诊期间提供的口头信息，将有助于从降低风险的效果方面客观地反映治疗结果，从而可能增强患者对其疾病的了解。这被认为是重要的，因为FH患者通常不会注意到他们的血压或胆固醇在日常生活中的变化。有趣的是，专业人士在表演咨询期间展示了不同的使用图表的方式。这些图表被用来鼓励患者保持良好的工作(即，遵守药物治疗)，并使患者更多地意识到与他们目前的体重、血压和胆固醇水平相关的风险(即，保持这种体重时患心血管疾病或糖尿病的高风险)。与会者还承认，根据目前的临床指南，纳入应达到的目标胆固醇水平的重要性。用“红绿灯颜色”来显示高胆固醇、中胆固醇和正常胆固醇水平，这被认为是患者的基本知识。

然后人们可以回顾和回顾，如果我付出了努力，就会得到数字上的回报。这真的很激励人。
(HCP6)

如果你服用这些药片，你会清楚地看到它在下降。这里你可以看到绿色区域的数值。绿色区域是指导线。因为如果低密度脂蛋白胆固醇低于2.5，这才是治疗的真正目标。这是荷兰的礼节，你可以到达(绿色区域圆圈处的点)。如果你坚持用药，注意饮食。
(HCP2)

对临床决策和工作流程的感知影响

与会者对MIK(即它的一般用法和不同的功能)如何有助于有效和高效的工作流程和咨询表达了矛盾的想法。

在更大的背景和时间中解释度量

参加者重视对不同测量结果的深入了解(图2)．他们认为，这可以帮助他们快速确定测量结果与其他患者数据(即生活质量评分)之间的联系，从而优化他们的临床决策(例如，改变使用他汀类药物的类型，或将患者转介给营养师或心理学家，以寻求减肥或如何应对他们的病情的支持)。

我们一直在寻找模式和联系，药物已经发生了变化，我看到一些颜色发生了变化。这可能意味着存在因果关系

此外，参与者认为所有患者信息都在一个概述中得到了支持(测量概述页面显示了患者的用药史、经历的副作用、生活质量、服药依从性、吸烟、BMI、胆固醇和血压等信息)。他们认为，这可以帮助他们在咨询开始前优先考虑需要关注的主题。

我相信，如果有人感觉不舒服，坚持治疗是很困难的。所以在这种情况下，我肯定会问，看看我们能做些什么，我们是否应该直接采取行动。
(HCP9)

我来这里是为了改善某人的健康，但一些极大困扰病人的事情也可能阻碍医疗。所以这是你应该能够解决的问题(关于生活质量)。
(HCP5)

更有效、更有针对性的咨询

参与者认为，MIK可以使15分钟的FH患者会诊更有效，因为他们可以花更少的时间向患者询问有关患者健康状况的标准问题。使用MIK，患者可能已经回答了这些问题，因此，重要信息可以在咨询前由卫生专业人员审查。再加上对所有测量结果的概述，与会者认为这将对有效和高效地筹备协商会议作出积极贡献。另一个积极的方面是，医疗保健专业人员将更加了解患者想要讨论的话题。这可以节省时间，从而激励医疗保健专业人员使用该应用程序。

我认为如果我知道病人想要讨论什么，可以节省我的时间。有时候消息传出去需要一段时间。现在，如果我们能马上知道我们想要解决什么问题，它就会变得更有效率。这就有理由让我提前看两秒钟……有什么需要强调的吗?
(HCP6)

额外的工作量

参与者描述了使用与电子病历系统分开运行的应用程序的各种不良方面。一个主要的消极方面是必须使用两个系统，电子患者记录系统和MIK。他们不喜欢需要额外操作的情况，例如登录并在MIK中找到正确的患者。

两种系统，我认为这是一个很大的缺点。现在很多应用都需要额外的操作，所以这是最大的缺点。
(HCP11)

尽管大多数额外登记的工作将代表患者，但一些参与者不喜欢这样一个事实，即将有双重登记的实验室值，他们将不得不学习与一个新的程序一起工作。在咨询中使用两个屏幕也被一些医疗保健专业人员视为分散注意力，并且信息通信技术(ICT)的先决条件(即，没有结果)被认为是应该避免的事情。除了潜在的额外系统和额外屏幕潜在的分散注意力之外，一位与会者担心患者会期望他们的医生阅读并根据MIK提供的所有信息采取行动，尽管可用的时间有限。特别是关于生活质量的话题，一些与会者对如何处理这种“广泛”的信息表示怀疑，并认为与生活质量相关的问题超出了与血管专家咨询的范围。

你一定要避免病人在那10分钟的咨询时间里倾吐心声。我对此表示怀疑。
(HCP8)

患者在各种评论框中提交的大量文本信息被认为是低效的，因为这将花费时间来阅读。此外，一位参与者指出，患者可能难以用书面形式表达他们的想法。另一位参与者解释说，与面对面的故事相比，应用程序中的文本信息在重要性和严重性方面可能更难评估。另一个被认为的缺点是，当MIK的数据被导出并保存在医院系统中时，就不可能再进行修改。在这方面，应用程序的交互性将会丧失，这被认为对工作流有负面影响。

患者提供数据的可靠性

MIK中患者自我报告数据的可靠性存在不同意见。一方面，卫生保健专业人员认为，由患者来登记实验室结果不太可靠，而另一方面，专业人员建议，如果让患者有机会跟踪他们自己的数据，则会更准确。

讨论

主要研究结果

这项探索性质的研究调查了卫生保健专业人员对新开发的数字应用程序mik的看法，该应用程序旨在提高FH患者的药物依从性。通过应用程序中的4个功能(即，患者档案;健康测量[经历的副作用和生活质量];治疗偏好;和任务列表)，MIK的目标是提高患者参与、自我管理和咨询中的SDM。这项研究表明，根据参与FH患者护理的专业人员的观点，这些目标在很大程度上是可行的。大多数专业人士认为，该应用程序可以提高咨询的重点和效率，提高患者的参与度，甚至影响所做的治疗决策，这表明有可能转向SDM。

尽管大多数与会者对MIK的功能持肯定态度，但在咨询中使用MIK中的信息的程度和方式方面，保健专业人员之间存在很大差异。一些专业人士认为，他们将利用MIK中的信息与患者接触，并促使患者讨论他们的信仰和担忧，以发现或减少故意的不遵守。其他专业人员更有可能使用MIK中的信息来提供更个性化的临床治疗。虽然这种差异背后的潜在原因值得进一步评估，但在MIK中使用信息的方式并不一定是正确或错误的。我们想强调的是，SDM是一个连续体，而不是与患者分享决策的固定方式，在不同的决策情况下，它必然会采取不同的形式[29］．在FH的情况下，专家一致认为服用降脂药物，特别是他汀类药物，优于任何其他治疗方案(即改变生活方式或顺势疗法产品)。因此，服用他汀类药物治疗FH并不被认为是一个严格的偏好敏感的决定。这与从医学角度来看存在多个合格选择的情况不同，后者涉及每种治疗的不同可能结果之间的权衡[16］．然而，对于FH患者来说，SDM也可以是一个合适的模型，因为根据医学专家的说法，选择可能是不相等的，但似乎对患者自己的偏好很敏感。此外，在他汀类药物治疗方案中，还需要做出多种类型或剂量的决定，这显然应该在患者和专业人员之间进行讨论，以针对故意的不依从性。MIK的目的是鼓励对患者的信念和偏好进行更公开的讨论，并在决定他汀类药物的类型和剂量以及改变生活方式时更明确地考虑这些信念和偏好。一般来说，受访的专业人士表示，他们确实会使用MIK中的信息来防止或针对故意的不遵守。

卫生专业人员尤其喜欢患者所经历的副作用和生活质量的信息，以及患者治疗偏好的信息。在当前FH患者的护理过程中，这一信息没有被常规讨论。根据受访的专业人士，这些信息可以促进关于患者的信念和担忧的讨论，并可以纠正误解和填补关于不同治疗方案的知识空白。专业人员对患者报告结果(PRO)措施(如生活质量)的积极态度似乎也符合当前医疗保健的观点，即PRO可以与临床结果同等重要(即基于价值的医疗保健)[30.］．关于PROs的信息不能从患者的医疗记录或代理中提取;因此，需要自行评估“专业方案”[31］．PROs可以为专业人员提供重要的额外信息，以达到更个性化的患者方法。我们采访的专业人士特别谈到了患者的生活质量和人体测量水平(如胆固醇、血压和体重)之间的相互联系，因为这可能表明低(有意的)依从性。

这项研究表明，由卫生专业人员进行的用户测试产生了有价值的设计影响。例如，专业人士强调了(音频)视觉选项在解释不同类型的他汀类药物以增加患者理解方面的重要性。专业人士还提出了具体的建议(上面没有详细描述)，例如，关于使用特定的颜色和形状使应用程序更直观，关于图表中胆固醇临界值的表示，以及关于应用程序屏幕之间的导航。这些建议可以用于优化应用程序的可用性。其他设计含义更集中于应用程序与电子患者记录系统的集成，以避免使用2个屏幕和两次数据输入的需要。不幸的是，许多专注于电子医疗创新的研究都遇到了这个问题，而且不容易解决[32，33］．

限制和进一步的建议

虽然我们的参与者是执业的卫生专业人员，但我们无法在与患者及其专业人员的真实咨询中评估数字应用程序。相反，我们要求专业人士想象自己处于一个假设的情况下，他们正在准备与一个虚构的病人进行咨询。在实际实践中，可能会出现我们研究中没有捕捉到的其他问题。此外，该工具是一个基于web的模型，而不是一个功能完整的应用程序，这也有其局限性。虽然这个点击模型能够显示应用程序的界面和最重要的功能，但一些选项按钮被禁用了。此外，尽管受访的专业人士在6家不同的学术和顶级临床教学医院工作，但我们不能假设他们的观点可以代表荷兰所有治疗FH患者的专业人士。需要进行更多的研究来评估MIK如何在实践中支持更大的专业人员群体。此外，我们强烈建议有必要评估数字工具对患者预后的影响，如药物依从性、护理满意度、健康状况和发病率。在过去的几年里，数字工具有了巨大的扩张，例如，移动应用程序，以支持患者服药。最近的评估表明，尽管其中一些应用程序质量很好，但这些工具对于患者预后(如依从性)的有效性仍然未知。34］．最后，我们建议开发以用户为中心的通用设计原则，用于开发电子健康应用程序优化药物依从性。这些设计原则允许研究机构和设计机构为患者参与、自我管理和药物依从性设计电子健康应用程序，或提高其电子健康工具对其他健康疾病的适用性和可用性。

结论

接受采访的专业人士大多支持MIK，他们认为这款应用程序可以提高咨询的重点和效率，甚至影响治疗决策。他们特别重视关于患者副作用的经历和他们的生活质量的信息，这些信息在当前的护理过程中没有被常规讨论，但可以引发关于患者信念和担忧的讨论。根据专业人士的说法，MIK可以用来更明确地讨论治疗方案中存在的选项。专业人士也承认MIK的自我管理功能，在数据之间建立联系将吸引和激励咨询之外的患者坚持他们的治疗。