在联邦政府合格的医疗中心，缺乏采用移动应用程序来支持糖尿病和高血压患者的自我管理:一项失败随机试验中工作人员和患者的访谈分析

简介

数以千计的移动健康(mHealth)应用程序已经开发出来，以支持患者管理他们的健康[1，2]，但其效果尚不清楚[3.］．尽管报告了改善的结果，但许多关于移动健康应用程序的研究没有足够的动力，留存率很低，或者在方法上存在很高的偏差风险[4］．虽然移动医疗技术似乎有望改善人群慢性疾病的自我管理[5-8]，如果不能平衡应用程序的系统需求与最终用户的需求、兴趣或资源，就会破坏消费者对这些技术的采用[9-12］．

这是在联邦合格健康中心(FQHC)的糖尿病和/或高血压患者中对mHealth应用程序进行的试点试验的情况。这项试验的最初目的是评估该应用程序在改善临床结果和应用程序的可用性方面的有效性。然而，在经过4个月的积极招募后，由于报名人数过低，试验暂停，项目目标改为了解试验失败的原因。本文简要描述了原始研究以提供上下文，然后描述了我们专注于可用性的二次研究[11，12］．还讨论了经验教训和建议。

方法

原始研究设计

设置

社区卫生中心有限公司(CHCI)是康涅狄格州的一个多站点FQHC和III级以患者为中心的医疗之家(PCMH)，为200多个交付地点的14万名医疗服务不足的患者提供全面的初级医疗、牙科和行为卫生保健;75%的病人有收费医疗补助保险。CHCI拥有完全集成的电子健康记录，并采用基于团队的综合护理模式。每个初级保健提供者(PCP)由1名医疗助理(MA)和1名初级保健注册护士(RN)支持。一个护士通常支持2个pcp。大多数高血压和2型糖尿病的常规管理由pcp在护士的支持下进行，并辅以现场糖尿病和营养教育。本研究已获得CHCI机构审查委员会(IRB)的批准。

干预

用于干预的应用程序是由一家商业供应商开发的，可在Mac和Windows平台上运行。CHCI并未参与该应用程序的开发和测试。两项研究报告了使用该应用程序管理糖尿病和/或高血压患者的临床结果改善，促使CHCI采用了该应用程序[13，14］．

该应用程序为患者和他们的初级护理团队之间的办公室访问提供了一个积极合作的平台。在与护理团队合作制定个人目标和管理慢性病的策略后，患者将临床信息输入应用程序，如体重、血压和血糖水平，以及坚持治疗方案(如药物、饮食或运动)的频率。交付界面包括显示临床数据随时间变化趋势的图表和显示患者朝着目标进展的图形。患者护理团队的成员跟踪患者朝着目标的进展，并交换信息，提供鼓励和建议，并回答不紧迫的问题。

该应用程序可以通过手机下载或在供应商的网站上访问。各平台界面显示完全相同。最终用户，即患者和护理团队成员，需要供应商可见的概要文件。供应商为护理团队(即初级护理提供者、护士和研究助理)创建了配置文件。工作人员为患者创建了档案。所有数据都存储在供应商的仓库中。

人口

符合试验条件的患者年龄为18岁及以上，在过去6个月内至少到CHCI就诊1次。CHCI报告的统一数据系统(UDS)测量被选为未控制的高血压和糖尿病的标准，因为这些标准被用于开发临床仪表板，以识别患有未控制的慢性疾病的患者[15］．因此，未控制的高血压定义为患者最后一次就诊时EHR记录的血压为140/90或更高[15］．同样，未控制的糖尿病定义为患者最后一次就诊时记录的糖化血红蛋白(HbA1c)大于9% [15］．

招聘

符合条件的患者通过基于UDS测量的慢性病仪表板确定，并从1个CHCI初级保健站点滚动招募。该计划是让PCP、护士和研究助理在诊所亲自接近患者，解释应用程序，并在需要时协助下载应用程序。研究助理还打电话给患者，针对那些即将预约的患者，通过电话提供帮助。患者被告知，该应用程序不能用于紧急情况或处方补充，工作人员将在24小时内回复信息。

原始研究设计结果

在4个月的时间里，约有90名患者通过电话或当面接触。为22名感兴趣的患者创建了一个档案:6名(27%，6/22)患者患有糖尿病，4名(18%，4/22)患者患有高血压，其余12名(55%，12/22)患者被诊断患有这两种疾病。平均年龄为50岁(31 - 69岁);其中女性12例(54.5%，12/22)，男性10例(45%，10/22)。在22名患者中，7名(32%，7/22)没有下载应用程序。在其余15名下载应用程序的患者中，7名(47%，7/15)为女性。拒绝参与的患者表示他们不感兴趣，没有时间了解应用程序，并且/或没有手机或电脑。由于注册人数低，并且注册的人使用应用程序不一致，该试验被暂停。

二次研究

概述

在未能招募和保留足够数量的患者来完成试验后，我们评估了应用程序的可用性。鉴于试验不成功，我们采用了现实主义的评估方法，这促使我们更仔细地检查我们计划背后的隐含假设[16］．根据我们的经验，我们确信大多数CHCI患者都有手机;手机拥有率在服务不足的人群中很普遍[7］．但我们假设患者会认为这个应用程序可以帮助他们控制高血压和糖尿病，并且拥有使用它的技术和熟练程度。同样，我们假设工作人员能够招募患者，并使用应用程序与他们合作。

我们使用用户-任务-上下文(eUTC)可用性框架来评估我们的试验结果[11，12］．eUTC有3个维度和7个领域，用于理解电子医疗技术用户的需求，所有这些需求都在医疗保健的背景下(文本框1)．在eUTC框架中，“用户”维度指的是使用应用程序的人，即患者和医疗团队的成员。“任务”维度表示使用技术所涉及的活动，例如需要多少步骤以及导航的难度。最后，“界面”维度是用户和任务相遇的地方，用户感受到使用技术的便利性和好处。

将电子卫生扫盲纳入框架，加强了eUTC [17］．电子卫生素养的定义是"从电子来源寻找、发现、理解和评估卫生信息，并将所获得的知识应用于处理或解决卫生问题的能力" [18］．然而，技术用户的电子卫生素养水平各不相同，如卫生素养、传统素养、计算能力、计算机素养、媒体素养、科学素养和信息素养[19］．

值得注意的是，eUTC可用性框架是由电子健康技术开发人员在设计和测试供消费者使用的应用程序过程中使用的，而不是在最终用户实现应用程序后使用[11，17］．然而，由于CHCI在我们的试点研究中没有参与应用程序的开发，我们在事后使用eUTC框架作为评估工具，指导对两组最终用户(患者和工作人员)的访谈。

干预

以上所述的三维框架指导了参与者在半结构化访谈中提出的问题[11，12］．文本框2提供向患者询问的样本问题;向工作人员提出的问题与向患者提出的问题一致。在应用程序注册的15名患者中，8名(53%)同意接受采访，还有1名PCP, 2名护士和2名研究助理。所有采访都是通过电话进行的，持续时间为20至30分钟。采访没有被记录。

结果

定量数据

如前所述，为22名感兴趣的患者创建了一个档案，其中7人(32%，7/22)没有下载应用程序。注册应用程序的15名患者总共发送了139条消息，平均每个患者19条消息(范围0到39)。两个用户约占消息的一半(48.2%，67/139)。在试验期间，工作人员共发送了141条消息，在应用程序上总共花费了不到7个小时，或每个患者约26分钟。两名患者在使用该应用程序的第一周输入了他们在家中测量的血压，一周后两人再次输入血压，没有变化。1例患者输入体重两次，5例患者输入空腹血糖(FBG)两次。只有1名患者的FBG水平从120下降到79。这8例患者没有输入任何进一步的数据，其余7例患者根本没有输入任何信息。

定性数据

病人访谈

用户维度

受访的8例患者均有手机，其中6例(75%，6/8)为具有应用功能的手机，4例(67%，4/6)在手机上使用应用。调查发现，63%(5/8)的人有一台电脑，3人(38%，3/8)经常使用电脑。对于慢性疾病的自我管理，大多数患者做了“家庭监测，多年的小日历……服药，合理饮食，锻炼和减肥。”其他人(38%，3/8)依赖他们的提供者，因为“他们告诉我该做什么”。这些患者在多大程度上遵循了这些自我管理策略尚不清楚，因为他们已被确定患有无法控制的疾病。

任务维度

一些患者将该应用程序与CHCI使用的EHR平台的一部分患者门户进行了比较。一些人认为这款应用更容易使用，而另一些人则不然。

(门户网站)令人困惑……(应用程序)使用起来比门户网站简单得多。

.．.［the app is] too complicated, didn't want to deal with it.

虽然有些人报告说，他们收到发送给提供商的消息时反应更快，但其他人则不是这样。

用这个应用程序可以更快地得到答案。

(我)很沮丧，(供应商)没有像(在门户网站上)那样在那里。我可以在早上问一个问题，下午4点前得到答复。

虽然患者不需要同时使用应用程序和记录血压或血糖读数的纸质日志，但大多数人都指出，应用程序“已经变成了另一个步骤……多了一件事”，而纸质日志只需要更少的步骤。有几名患者使用这款应用程序要求补充药物，尽管他们已经得到了其他建议。一些患者在手机服务提供商没有信用卡记录的情况下，不知道如何下载免费应用程序。

接口尺寸

一些患者表示，他们最喜欢的理想应用程序应该是“简单易用”的。然而，他们没有详细说明这是什么样子的，只是指出，有问题的应用程序不完全符合这些标准。在患者中，3人(38%，3/8)表示担心应用程序上的健康信息隐私，7人(88%，7/8)希望应用程序连接到他们的EHR，因为:

信息将是私人的和安全的....所有的东西都应该放在一个地方(比如，申请续药)……都是你记录的一部分。

所有患者都表示，与提供者联系的便捷性是任何健康相关技术的一个重要特征。

任何时候我都可以联系到医生，我只需要看到我的医生，并能在需要的时候和他们交谈。

其他人(38%，5/8)提到了其他类型的功能。

喜欢(应用程序中的)提示信息
(从供应商)

.．.如果它有社交媒体组件，没有HIPAA。
[参考《健康信息携带与责任法案》，该法案要求不得与未经授权的人分享个人健康信息]

希望它能提醒我吃药。

员工访谈

用户维度

所有的工作人员都是专业和个人目的的技术专家。护士和PCP报告说，大多数疾病管理发生在提供者和/或护士访问期间，通过电话与患者面对面进行。他们经常使用仪表板来确定患者的血压或血糖/糖化血红蛋白水平，登记高风险患者进行护理协调，并帮助患者制定行动计划和家庭监测。

任务维度

工作人员指出，许多没有登记的患者没有机会使用技术，对技术不适应，或面临使用技术的障碍。

许多患者有翻盖手机，或者除了打电话外不使用手机……其他人忘记了(应用程序的)密码。

缺乏时间是使用的主要因素。在诊所下载应用程序花费了“太多时间，(大楼的某些部分)(互联网)很慢”，当患者不能立即下载应用程序时，他们就失去了兴趣。在20分钟的访问中，工作人员没有足够的时间解释这款应用程序，他们的重点是急性疾病，而不是慢性疾病。患者不希望在就诊后等待护士或研究助理向他们展示如何使用该应用程序。

该应用程序不符合护士的工作流程，需要在EHR的多个屏幕之间切换。要访问供应商网站，PCP和护士必须离开EHR。护士和PCP呼应了患者的意见，他们表示，这款应用“又多了一件需要管理的事情”。护士们报告说，与病人发短信“非常不安”，尽管被告知工作人员会在24小时内回复，但病人希望护士们能立即回复。护士和PCP还指出，患者通常不会按照护理计划进行治疗，因此对患者没有按照指示使用应用程序并不感到惊讶。

病人有他们自己的挑战，健康不是他们的首要任务……也许应用程序要求他们太多了。

接口尺寸

当被要求描述理想的应用程序时，护士和提供者的意见与患者的一致。他们想要一些与电子病历相连接的东西，提供一个输入患者信息的单一点。

这项技术需要易于使用，以便程序之间相互对话，并提供我们所需的信息，而不是我们在....上搜索(在屏幕之间)切换太多了，我想用更简单的方式看到整个画面，而不是搜索。

讨论

主要研究结果

在开始试验之前，我们没有测试患者的电子健康素养，特别是缺乏对技术和慢性疾病的熟练程度，可能会降低应用程序对注册患者的可用性，并劝阻不感兴趣的患者。虽然我们相当确信大多数患者都有手机，但许多人的手机不支持应用程序，而那些拥有应用程序功能的手机却不擅长使用应用程序。最后，在符合条件的患者中，改变行为的动机可能比我们希望的要低。大多数人的疾病管理不善已经有一段时间了，对他们来说，更好地控制他们的慢性疾病并没有上升到对PCP和护士来说那么紧迫的程度。

招聘方式不符合原计划的临床人员工作流程。在20分钟的访问中，没有足够的时间向患者解释这款应用，并在需要时协助下载。患者在访问后迅速离开，研究助理的电话也没有得到回复。

在使用此应用程序的其他试验中[13，14]，治疗方法是将患者分配给一名护士或健康教练，他们的工作是跟踪并与使用该应用程序的患者进行通信。然而，CHCI的PCP和两名护士没有专门的时间专门从事这些活动。相反，我们的治疗方法是将应用程序融入日常实践。

总的来说，应用程序、最终用户、招聘和我们环境中的治疗方法之间的契合度很差。在发行前进行额外的可用性测试可能会揭示这一事实。对于患者和工作人员来说，这个应用程序成了一个附加组件，只是多了一件需要处理的事情。缺乏与EHR的集成要求工作人员在内部和外部平台之间切换，这需要时间和多个步骤。如果工作人员专门花时间与使用这款应用的患者一起工作，也可能会有所帮助;但作为一项无偿活动，这样的工作是不可行的。因此，应用程序的关键功能——医疗团队和患者之间的协作——无法实现。

结论

这个简短的试验强调了提供者希望利用移动健康应用程序改善一些医疗服务不足的慢性疾病患者的结果所面临的一些陷阱。有效使用移动健康工具进行临床管理，需要应用程序、用户的电子健康素养、招聘工作、治疗方法和资源(特别是服务时间和报销)之间的良好契合[5-8，20.］．最后这些因素——治疗方法、时间和报销——是影响应用程序在本次短暂试用中采用的医疗保健环境因素，而环境是实施工作的一个重要因素[21］．虽然eUTC被置于医疗保健的背景下，但我们建议未来的研究人员除了与最终用户相关的因素外，还应更明确试验和采用移动医疗技术的背景因素。