全科医生对电子健康和生活方式改变的看法:定性访谈研究

介绍

一般人群越来越多地使用可穿戴设备、健身应用程序和患者家庭监控设备。最近的一项研究表明，在1004名40至60岁的丹麦人的代表性样本中，96%的人更倾向于改变生活方式而不是药物治疗。1]，而患者参与医疗的结果显示受到患者参与程度的显著影响[2]。

当卫生专业人员使用行为改变要素时，互联网和移动干预能够改善患者的生活方式行为[3.]。然而，有医生和生活方式教练的球队并不比没有医生的球队表现更好[4]。全科医生(gp)是丹麦医疗保健系统的核心，他们拥有与其他专业医生同等的专业证书。近85%的丹麦人每年至少看一次全科医生[5]，全科医生是病人与医疗保健系统的主要接触点。全科医生拥有5年的研究生专业学位，是基层和专业医疗保健系统之间的看门人，涵盖医院、私立医院和专家。

我们之前描述过一种协作式电子健康(eHealth)解决方案，该解决方案通过在一般实践环境中监测和移情、相关和个性化的反馈，通过建立关系和提供行为改变(20个月体重减轻7.0公斤)来支持生活方式指导[6]。这些发现在英格兰东北部达勒姆和达灵顿郡的一个自治市的后续解决方案中得到了重复，在一项随机对照试验中，患有2型糖尿病的男性患者平均体重减轻了5.4公斤，而对照组接受常规护理，体重减轻了2.8公斤。在同一项研究中，对参与研究的患者的深度访谈显示，面对面的交流对患者来说很重要[7]，最近的一项定性研究表明，通过协作式电子健康来改变生活方式，与医疗保健专业人员建立关系，可能是取得成功的长期结果的最重要驱动因素[8]。

全科医生在支持生活方式有挑战的患者和使用电子保健方面的作用尚未得到探讨。因此，我们的目的是确定对全科医生帮助患者改变生活方式的重要因素。特别关注的是全科医生如何将电子健康视为他们自己和他们的病人努力过上更健康生活的一部分。

方法

上下文

我们对丹麦南部地区的10名全科医生进行了半结构化的深入个人访谈。2017年，丹麦约有3500名全科医生与公共卫生保健系统签订了集体协议。平均每个全科医生有1600名病人。在丹麦南部地区，有786名全职全科医生在378家共享或单独诊所工作。5]。全科医生的收入部分来自人均报酬(30%)，部分来自提供服务的费用(70%)，如咨询费(20欧元)、电话咨询费(3.5欧元)、异步电子咨询费(6欧元)、各种血液检查和其他相关全科医生任务。全科医生没有因接收或解释患者登记结果测量(PROMs)而获得报酬。病人通常对他们的全科医生非常忠诚，很少更换医生。

抽样

有目的的抽样包括通过电子邮件或电话招募的10名全科医生。标准包括性别、年资、年龄、注册为单独执业者或共同执业者以及患者招募地区。共邀请了11位gp, 1位拒绝参加。在9次访谈之后，没有出现新的主题或副主题，并且另外的第10次访谈证实已经达到饱和[9]。GP患者女性5例，男性5例，平均年龄51岁，38 ~ 69岁。全科医生的患者招募地区为农村(6名)和城市(4名);看到多媒体附录1。

面试过程

半结构化访谈遵循访谈指南，允许采用迭代方法，在与后续参与者的访谈中可以探索新出现的主题和观点[10];看到表1浏览采访指南中的主题概述和探究性问题。访谈指南的灵感来自于一项关于全科医生对心血管疾病治疗态度的研究[11]和先前的一项研究探讨了患者使用电子健康改变生活方式的观点[8]。

访谈于2017年3月至5月在全科医生办公室以丹麦语进行，每次访谈时间为45-60分钟。所有访谈都是由CJB进行的，他作为一名全科医生工作了10多年，使用不同的电子健康解决方案超过15年。全科医生被要求从他们自己的经验中描述例子，并鼓励他们反思这些例子，以探索主题发展的各个方面。

分析

这10次采访被数字记录下来，并逐字转录。研究人员(CJB、GIS、JC、JBN和JS)采用主题分析方法对转录本进行分析。为了系统地揭示重要的主题，并对概念和潜在变量进行丰富、直接的描述，采用了系统文本浓缩的探索性方法[12，13]。在进行初始编码之前，要仔细阅读转录本，以获得对材料的总体印象。使用QSR NVivo 11软件进行先验编码[14]。识别主题，通过识别相似的表达式、模式和序列，对数据进行编码、排序并将其分类为主题和子主题。来自每个主题的数据被浓缩和总结为关于全科医生对使用电子健康与改善患者和自己的生活方式有关的观点的概括描述和概念。在分析过程中，提取的信息与完整的文本相关联，以保持原始上下文。在不同的研究人员之间比较确定的主题。确定了一致的重要主题，并达成了一致性。

最后，选取引文来说明每个主题及其相关的次主题，并将其从丹麦语翻译成英语。两位研究者，CJB和GIS，比较了他们各自的翻译，在措辞和意义上达成一致。剩下的作者随后审查了丹麦语和英语的引用，如果所有作者都同意，就会进行修改。在文本中，访谈引用后跟一个唯一的参与者标识符，称为GP1到GP10 (多媒体附录1）.作者CJB和GIS是唯一知道GPs真实身份的人。

道德的考虑

这项研究已经得到了丹麦南部当地伦理委员会的批准。在开始与全科医生面谈之前，CJB简要解释了研究的性质，回答了有关研究的任何问题，并提供了外行术语对研究的描述。CJB解释说，访谈数据将匿名化，全科医生被告知他们作为参与者的权利，知情同意文件由全科医生和CJB共同签署。

结果

以电子健康改善生活方式为主题

我们确定了3个主题和相关的子主题，涉及电子健康的使用与改善生活方式有关:(1)如何为患者使用电子健康;(2)全科医生在改善生活方式和电子健康支持方面的经验;(3)向电子健康转型的相关指导技术;看到表2主题和相关的子主题。

如何为患者使用电子健康

所有全科医生都使用智能手机或平板电脑。所有全科医生都使用当地的电子健康记录系统和与交换实验室结果和简单健康问题相关的每日异步电子咨询，这些都嵌入在当地的健康记录系统中，但只有1人有通过电子健康解决方案以家庭登记血压的形式向全科医生提供PROM的经验。据报道，大多数电子健康沟通都是单向的，比如在全科医生的电脑屏幕上显示结果，或者全科医生向患者推荐网站和应用程序。

单向健康及生活方式资讯

10名全科医生中有9名在咨询中只使用了关于健康和生活方式的单向信息。一般来说，全科医生在向患者展示客观风险因素/生活方式指标(如糖化血红蛋白、胆固醇或体重)的发展时，会使用他们的电脑屏幕。一位全科医生说:

我用电脑屏幕上的数字和图表向病人解释他们的情况。
(GP1中)

推荐病人可以自行使用的网站

关于患者个人使用的电子健康的建议通常包括他们发现与患者匹配的相关信息的网站。其中一位全科医生说:

它可以是具体的睡眠卫生建议和指导。要么是我，要么是年轻人，从他们可以访问的网站上。
(GP9)

推荐全科医生自己使用或从其他病人那里学到的应用程序

此外，5名全科医生推荐了他们自己使用过或从其他患者那里了解到的应用程序:

有时候他们会提出一些问题。比如，“7分钟锻炼”;我可以把这种方法推荐给我的其他病人，因为绝大多数人都能做到……但是，有时是病人告诉我一些聪明的事情，我也认为这是聪明的。
(GP3)

对生活方式干预、电子健康、工作流程和数据安全的态度

所有全科医生都低估了患者对改善生活方式的偏好，而不是药物。大多数人认为50%的人更喜欢药物而不是生活方式干预。在讨论如何通过带步数的智能手机跟踪患者的生活方式时，大多数全科医生都非常积极。

如果我在完成一些可以改善我健康的事情时遇到了困难，而这些事情可以得到电子产品、应用程序或脉搏时钟等的广泛支持……那么我想我会从中受益。
(GP6)

关切的问题主要是如何在不干扰其他需要注意的任务或暴露敏感数据的情况下整合电子保健数据:

我担心那会占用太多时间。
(GP1中)

一位GP表达了对数据安全的担忧:

数据安全是否足够好?
(GP3)

全科医生在改善生活方式和电子健康支持方面的经验

反映自己的个人健康状况

10名全科医生中有9名表示，他们希望生活得比现在更健康，许多人解释了电子健康是如何帮助他们选择健康的日常生活方式的:

在诊所工作时使用计步器，我们突然意识到，我们实际上走的路比我们想象的要少。
(GP3)

现实的目标设定和程序知识

全科医生面临的主要障碍之一是为自己制定切合实际的计划，并按照计划行事。一些人使用应用程序来支持他们的健康计划:

…以某种方式满足应用程序的需求。在某种程度上，它需要知道你今天是否做了俯卧撑，然后你需要对它说“是”。
(GP2)

可测量的结果和强化

大多数全科医生解释说，他们非常重视能够衡量自己的进步，并认可自己的努力:

表扬病人是很重要的。每次锻炼的时候，我都需要以这样或那样的方式得到认可。如果我忘了带手机，我就不锻炼了。
(GP4)

来自家人和同伴的支持

大多数全科医生发现他们自己或他们的配偶是健康生活最重要的支持者:

不，妻子是间接的，再一次，这是竞争因素，你不应该低估它的价值，如果你喜欢的话。我记得有一天，当她工作到很晚，我们不能像往常一样一起遛狗时，我就走在她前面(笑)。我很喜欢这样，因为她通常都躺在我前面。
(GP4)

大多数全科医生不会在Facebook上分享健康改善数据，但对与其他与自己有同样健康问题的人在线分享数据持积极态度:

…一个团体，你只要报名参加，它是为了获得支持，以便更健康地生活，和有同样问题的人在一起，然后定期见面。
(GP2)

转化的相关教练技巧成电子健康

全科医生在与患者沟通生活方式时均采用动机性访谈。

相互理解患者的挑战是关键

所有的全科医生都非常重视与患者的关系，大多数人认为他们需要知道选择生活方式背后的原因，而这只能从患者那里了解到:

…理解病人的出发点，对他们的具体情况有更多的了解，同时也了解他们对不同事物的概念框架。
(GP6)

许多全科医生可以解释他们是如何从自己改变生活方式的经历中学到这一点的:

…但是如果你听到有人说skinny-fat，那么你就明白了，对吧?因为这样它就变成了——我该怎么称呼它呢——我能认同自己的东西……它变得与我相关。
(GP4)

…我们实际上为彼此做了关于锻炼的动机访谈，之后我也开始每天骑自行车上班(笑)，这也改变了我对动机访谈的看法，因为我认为它非常有效，对我来说也很有效。
(GP2)

关于电子保健，对于全科医生知道存在健康问题的慢性健康问题患者，电子保健被视为不会"让他们接受随访":

…我们有高血压、慢性阻塞性肺病、糖尿病等慢性病人，我们需要一个防水系统。一个系统来确保，当他们在系统中，他们不会没有预约就离开，如果我们发现他们病情恶化(编者注:如果病人的病情恶化)，然后我们让他们回到正轨，等等，但是我们没有一个系统，比如，这个女病人，她取消了预约，然后她又迷路了。
(GP6)

设定切合实际的目标

全科医生发现，由患者设定目标很重要:

一定是他们在设定目标。他们必须有主人翁精神，否则根本行不通……他们所做的事情必须对他们来说非常重要，必须是他们认为最重要的事情，同时他们认为自己可以完成的事情，以及他们认为可以融入日常生活的现实事情。
(GP3)

这是一种他们可以以不同方式联系起来的经历:

我也在努力减肥。我买了一辆电动自行车，这对我有很大帮助，因为这样我就更有动力出去骑自行车兜风。
(GP9)

此外，通过使用电子医疗保健:

嗯，你可以从手表上看到，它的样子，有很多人，尤其是女性，在手表上戴着加速度计，然后我发现，这是一个持续的动力，他们戴着它，他们走得更多，有意识地走得更多。
(GP6)

可测量的结果

所有全科医生都以纸质笔记的形式使用PROM数据，由患者带给全科医生，以便于会诊室的讨论:

有时候我想，我们已经这么做很多年了，比如，如果是关于减肥的事情，我就给他们一张纸，上面画着一张桌子，上面写着所有的工作日，然后上面写着:早餐，零食，午餐，零食，晚餐。然后他们只需要填上他们一直吃的东西，这样我们就可以把它作为一个起点。
(GP5)

更具体地说，与电子健康相关:

是的，我当然会这样做(编者注:使用PROM)它通常是血糖测量(写在纸上，红色)。步骤(关于步骤的信息)。红色)也可能是一种可能性，但它更不具体，没有多少人测量它们的功能如此具体，至少在我们的病人中没有。然后更像是:“我走了两公里。”实际上，我认为它可以更具体一些。然后我会用它，你也可以用它，如果他们能说:“昨天我走得很准……”然后你，作为一个全科医生，如果他们带着他们的测量值进来，你也会用它。因为它经常变得非常不具体。
(GP7)

社会和结构障碍

对所有全科医生来说，重要的是要了解他们的病人，了解他们在生活中遇到的障碍，这些障碍阻碍了他们做出对他们最健康的生活方式选择。许多人解释了他们如何帮助病人在日常生活中找到更多锻炼的可能性:

这不是你必须在晚上决定的事情，周一晚上，你是否想出去玩一个小时。它更像是，现在我下班回家，我没有公交车票，所以现在我走回家。或者，现在我下班回家，我的自行车在外面，所以现在我骑自行车回家。
(GP2)

全科医生，尤其是那些有多年经验的医生，发现一些生活事件对病人来说非常重要，以至于改变生活方式变得不可避免:

心肌梗死患者容易辅助戒烟。
(GP8)

事实上，有时我很惊讶，人们因为被诊断出来而改变了他们的生活方式。
(GP9)

一些全科医生指出，电子健康可能是支持与生活方式指导专家合作的一种方式:

我想如果我们有一些地方可以推荐他们，或者有人来诊所提供锻炼，饮食咨询等等，因为在常规咨询中，我们要照顾药物和其他关于疾病及其后果的一切，眼睛，腿，那么就没有多少时间留给其他真正填满的事情了。
(GP10)

讨论

主要研究结果

在与患者沟通时一般不使用电子保健解决方案，即使使用，也仅作为全科医生对患者的单向建议;然而，它们对大多数全科医生自己的生活方式选择起着重要作用。此外，我们的研究表明，全科医生使用动机性访谈，对新技术持积极态度，并提供了许多关于如何将指导技术纳入患者沟通以改善生活方式的见解。

与前期工作比较

电子健康用于患者沟通

我们发现全科医生只以一种方式使用eHealth，这与最近的一项研究一致，该研究包括对3名全科医生和9名其他医疗保健专业人员的采访，表明全科医生和医疗保健专业人员最常通过推荐网站来使用eHealth，尽管他们认为eHealth使患者能够在面对面咨询中参与平衡的双向对话[15]。

缺乏更先进的电子健康服务的使用可能是由于患者对他们对全科医生的期望有先入为主的观念，以及全科医生不愿使用新技术。Bowes等[16发现在互联网上找到信息的患者优先考虑医生的意见，而不是在互联网上找到的信息，除非医生不感兴趣，不屑一顾或傲慢。然后，医患关系被破坏，患者会从其他途径寻求信息。在全科医生的病人交流中为电子健康创造空间是双向的。丹麦的一项研究表明，与病人的观点相比，全科医生对数字互动的用途有着根本不同的看法。患者通常期望进行有讨论空间的对话，而全科医生大多将电子会诊视为提供简短封闭信息的工具，这可能是由于全科医生进行电子会诊的报酬低于面对面会诊[17]。此外，全科医生通常与他们的病人有很强的关系，我们预计这对于开发新的合作电子健康解决方案可能很重要，因为在这种情况下，基于现有关系的商定治疗的依从性通常是一个问题[18]。研究表明，网站和应用程序的质量各不相同[16，19]，除了全科医生解释说很难知道该推荐什么之外，这也可能是全科医生缺乏电子健康使用的原因。然而，总的来说，与其他研究一起，我们也发现全科医生作为卫生专业人员对使用电子健康解决方案持积极态度[15，20.]。在我们的研究中，所有的全科医生都低估了患者对生活方式建议的愿望[1]。主要的挑战之一似乎是将电子健康和生活方式的讨论纳入已知的工作流程，强调竞争的优先事项可能是主要障碍之一[15，21]。丹麦的全科医生已经使用异步电子咨询超过10年了，只有一位全科医生提出了对数据安全性的担忧，这一担忧在其他研究中似乎更为突出[22]。

全科医生的个人经验改善生活方式和电子健康

全科医生认识到可穿戴设备、应用程序和互联网对他们个人健康的积极影响，以及它如何激励他们按照已知的行为改变理论更健康地生活[23]。全科医生发现，通过可衡量的结果进行电子健康监测，可以帮助他们设定切合实际的目标，并提醒他们，根据对电子健康中使用的一些行为改变技术的研究，即使是很小的步骤也可以帮助他们生活得更健康[24]。全科医生还解释了病人是如何给他们一些想法，让他们使用不同的应用程序来促进自己的健康。一项关于全科医生角色的英语研究也注意到了这一趋势，发现这可以在埃利亚框架中理解为通过文明化过程实现医患关系的功能民主化[25]。作为全科医生，你必须扮演不同的角色。澳大利亚2016年的一项研究描述了无法与病人面对面交流的全科医生如何不得不扮演新的角色。26]。10名全科医生中有9名希望生活得更健康，而电子健康解决方案为全科医生提供了作为个人生活得更健康的机会。全科医生认为，家庭和同伴的支持很重要。也许全科医生在与患者讨论生活方式时应该扮演一个新的角色，把全科医生作为人类也必须每天选择生活方式以保持健康的人来讨论，主要是因为它开启了一种尊重的共情对话，这对患者长期成功的生活方式改善很重要[8]。

电子健康在患者生活方式指导中的未来应用

将知识转化为行动并非微不足道，全科医生对通过提高患者批判性思考和自主做出明智决定的能力赋予患者权力持积极态度，这与Anderson和Funnell的研究一致[27]，但与最近的另一项研究相反，该研究表明，全科医生对患者进行自我护理感到紧张[28]。全科医生讲述了他们如何使用激励访谈等指导技巧来设定现实的目标，关注可衡量的结果，克服结构性障碍，并让患者用笔和纸承诺具体的现实合同。23]。全科医生表示愿意帮助患者选择健康的生活方式，并通过eHealth提供的PROM进行深度反思。研究表明，基于eHealth的算法可以支持PROM数据[29并通过以病人为中心的护理[30.，31，给病人行动的空间。将机器学习或人工智能添加到PROM数据中，可能会增强全科医生与其他医疗保健专业人员一起以低成本高效地帮助患者的能力，目前正在特定患者群体中进行测试。32]，但还需要更多的研究。

本研究的优势和局限性

这是第一个定性研究，分析使用电子健康的全科医生如何看待电子健康与患者和他们自己成功改变生活方式的关系。然而，尽管这项研究的结果是相关的，似乎可以推广到未来的电子健康解决方案的实施，包括全科医生，它不会适用于所有的卫生保健系统。

本研究的一个局限性也是缺乏方法学三角测量:为什么需要使用问卷调查和更多定量结果的进一步研究。另一个限制是我们只采访全科医生。来自患者的数据可以揭示全科医生在帮助患者改变生活方式方面的作用的其他方面。

结论

全科医生为自己的健康使用eHealth，但没有将其转化为对患者的生活方式改变指导，尽管他们自己从与患者的讨论中受到启发。电子健康有潜力成为全科医生在未来工作中改善病人健康的重要工具。教育是必要的，薪酬结构可能需要重新审视，需要更多的研究，以了解全科医生如何积极参与制定改变行为的电子卫生解决方案，这些解决方案将为全科医生、地方当局和患者之间的合作创造未来框架。