低健康素养与在线健康信息评价:文献系统综述

简介

近年来，消费者在网上搜寻健康资讯的次数大幅增加[1］．在线健康信息值得特别关注，因为对健康相关网站内容的研究突出了一些不准确之处，这些不准确之处引起了消费者对在线健康信息质量的担忧[2-6］．信息的准确性有限往往是互联网的一个独特特征造成的，即任何人都有可能发布与健康有关的信息。因此，在线健康信息搜索对健康信息用户提出了若干重大挑战，因为这要求他们在评估互联网上大量往往未经核实的健康信息方面发挥积极作用[7］．因此，难以评估在线健康信息的人可能会接触到错误或不完整的信息，这已被证明与不良健康结果有关，例如参与筛查项目的程度低或治疗依从性低[8］．显然，需要更多地关注在线健康信息的质量问题，特别是人们评估这些信息的能力[2-6］．

已经制定了一些指导方针和清单来提高在线健康信息的质量，例如斯坦福说服技术实验室、网上健康基金会(HONcode)、Web Médica Acreditada和Centrale santé(网络评分标准)(见Kim等人[9]阅览摘要)。这些工具对于Web设计人员和健康信息提供者开发高质量的健康网站非常有用。同时，该指南可作为用户评估在线健康信息的评估标准。然而，这些标准可能仅为特定人群所知和采用，导致人们评估在线健康信息的能力存在差异。例如，知识鸿沟假说认为，由于大众媒体曝光量的增加，社会经济阶层较高的人往往比社会经济阶层较低的人更快地获取信息。因此，两者之间的知识差距倾向于增加而不是减少。10］．在这种情况下，传统上处于不利地位的群体，如受教育程度较低或卫生素养较低的群体，可能是出现差异的风险较高的群体[11］．

在健康差异的决定因素中，人们的健康素养已被证明在寻求健康信息的背景下发挥关键作用。卫生素养最初被定义为"决定个人以促进和保持良好健康的方式获取、理解和使用信息的动机和能力的认知和社会技能" [12］．近距离观察过去几年提出的卫生知识普及的不同概念(例如，[12-19)表明，几乎所有这些技能都或明或暗地将人们处理(即获取、处理、评估和使用)健康信息的能力列入一个人要被认为是健康知识分子应具备的技能之列。几项研究证明，具有不同卫生素养水平的人在寻找、发现、理解和使用在线卫生信息方面存在差异。例如，健康知识水平较低的人对健康信息的搜索较少，选择不同的信息源，并且理解药物标签或健康信息的能力较差[20.-23］．相比之下，很少有人关注消费者——尤其是那些健康素养较低的消费者——如何评价在线健康信息。24］．此外，迄今为止，还没有研究系统地总结了健康素养在在线健康信息评估中的作用的现有证据。

本研究的主要目的是解决这一研究差距，并全面描述低健康素养如何影响人们对在线健康信息的评价。这转化为四个不同的研究问题，旨在了解人们的健康素养是否以及如何与他们评估在线健康信息的能力(RQ1)、在线健康信息的感知质量(RQ2)、人们对互联网作为在线健康信息来源的信任程度(RQ3)以及对在线健康信息评价标准的使用(RQ4)相关。

RQ1背后的基本原理是这样一个事实，即卫生素养与评估卫生信息质量的能力之间的关系已被若干卫生素养概念化或明或暗地提出[12-19]，但迄今尚未得到系统的证实。

然而，信息评价并不仅仅取决于受众的特征(在我们的案例中，是人们评价在线健康信息的能力)。正如在可信度领域的学术兴趣开始时已经承认的那样，信息和来源的特征也可以发挥作用[25-28］．这就是为什么RQ2是关于健康素养和在线健康信息感知质量(消息级别)之间的关系。感知到的信息质量是一个包含多个维度的多面概念，这些维度又可以分为不同的类别[29，30.］．为了本综述的目的，我们将重点关注感知可靠性和准确性的维度，Wang和Strong [31被定义为内在信息质量。

研究发现，感知到的信息质量并不一定意味着有意依赖它[32］．例如，有些人可能认为一条消息质量很高，但由于外部因素(比如以前的负面经历)而不信任消息来源，因此决定不对该信息采取行动。因此，RQ3涉及对互联网作为卫生信息来源的总体信任。在以计算机为媒介的通信环境中，信任被定义为可靠性，是对一个人(或者，在在线健康信息的情况下，一个数字对象)是否值得依赖的主观判断。32，33］．

最后，正如过去在其他领域的研究表明，人们在评估在线信息时使用几种不同的标准，包括依赖网站的形式(例如，网页的颜色)或上下文(例如，在谷歌搜索结果中的位置)方面，或基于先前的知识评估信息[34]， RQ4旨在了解卫生素养是否在这些评价标准的选择和使用中发挥作用。

对这四个问题的回答将使我们对低卫生素养在在线信息评估中所起的作用有一个新的和更全面的理解。与此同时，审查的结果将使我们能够确定消费者教育可能对提高低健康素养人群正确评估在线健康信息的能力产生影响的领域。

方法

数据源和搜索策略

在2014年1月的第三周，我们系统地搜索了来自不同相关学科的五个学术数据库(Medline、PsycINFO、CINAHL、Web of Science和Communication and Mass Media Complete)，以寻找描述消费者对在线健康信息评价的同行评审文献。没有设定时间限制，因为在线健康信息搜索的主题是相对较新的。使用的搜索词包括医学主题标题(MeSH)术语和涵盖四个领域的免费术语的组合，“在线信息”、“健康”、“评估”和“健康素养”，并结合布尔运算符and(见多媒体附件1)。初步搜索显示，明确提及健康素养的文章数量有限，因此对搜索进行了修改，以包括一些最常见的代理或指标。由于卫生素养被定义为一套技能[12，只有基于技能的指标(如教育程度、阅读能力或一般读写能力)被包括在搜索中。这些指标可被视为卫生素养的代表，因为它们在概念上有相似之处(例如，它们都指可教的技能)，而且这些概念之间存在直接联系。其他常见的，主要是社会人口学指标(如年龄、收入或种族)被排除在外，因为它们与卫生素养的关系更为复杂。最初的搜索策略是为PsycINFO开发的，随后针对其他数据库的特性和需求进行了调整。这些词包含在原始搜索中，使我们能够改进它。被收录文章中引用的参考文献被手动审查，并通过谷歌Scholar和Web of Science搜索最近引用了被收录文章的文章，以确定与本综述相关的其他文章(滚雪球法)。

研究纳入/排除标准

采用两阶段筛选工艺。在重复删除后，第一作者(ND)筛选所有检索到的文章的标题和摘要，以确定可能相关的文章(第一阶段)。摘要被选择进行全文筛选(第二阶段)，如果它们(1)用英语写，(2)报告原始结果，定性或定量，(3)研究消费者在线健康信息，(4)提到消费者/患者对信息的评价，(5)在低健康素养人群(或上述低健康素养代用品的样本)中进行了亚组分析，或在低健康素养人群(或低健康素养代用品)的样本中进行了亚组分析。排除的是非实证文章(如评论、评论或社论)，描述在医疗保健提供者之间进行的实证研究的文章，网站的内容分析，网站质量评估，以及报告在样本中进行的研究的文章，这些样本没有明确描述为低健康素养(或代理)，也没有为低健康素养(或代理)组提供子组分析。没有根据研究进行的国家进行选择，每个国家使用相同的纳入标准。为了评估筛选过程的可靠性，10%的摘要和所有选定的全文由另一名研究人员独立评估。最初的编码器协议(Cohen 's kappa >。70for both title/abstract and full-text screening) was substantial [35]，所有关于全文的分歧都在整个筛选过程中定期举行的协商一致会议上解决。

数据提取

概述

除了纳入论文的形式特征——作者、发表日期、研究设计、研究人群和抽样- - - - - -从以下几个方面的所有文章中提取数据，这些数据被认为与我们的研究问题相关。

预测

提取了关于研究中使用的预测因子和用于评估它们的措施的数据。主要的兴趣预测因素是健康素养，可以使用不同的工具进行评估，例如，成人医学素养快速评估(REALM) [36]、成人功能性健康素养短测验(S-TOFHLA) [37，38]，或最新生命体征[39］．然而，如前所述，纳入的研究也可以描述与教育差异或其他基于技能的健康素养替代指标相关的利益结果之一的差异[40］．每项研究都可以解决一个或多个预测因素。

结果

提取了研究中涉及的结果和用于评估这些结果的措施的数据。感兴趣的四个结果是(1)评估在线健康信息的能力，(2)感知在线健康信息的质量，(3)对互联网作为在线健康信息来源的信任，以及(4)对在线健康信息评价标准的使用。每项研究都可以解决一个或多个结果。

预测因素与结果之间的关联

所有定性或定量的证据(或缺乏)之间的一个预测因素和一个感兴趣的四个结果之间的关联被提取。

数据合成

考虑到我们的文章库中研究设计、样本、预测因子和结果测量的异质性，结果无法使用元分析技术进行定量合成。因此，调查结果是根据调查的不同结果综合叙述和结构。

结果

包括研究

最初的搜索结果是17507篇文章。在审查通过最初搜索确定的文章的过程中，通过引用参考文献确定了另外3篇文章，使总数达到17,510篇。剔除重复篇后，剩余文献13632篇，其中经标题和摘要审核后丢弃文献13378篇。另有216条在全面审阅后被剔除，结果有38条[24，41-77］．文中的流程图详细说明了整个过程图1．

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纳入研究的特征

系统综述中收录的最终文章库的基本特征描述在表1［41-77］．这38项研究发表于2001年至2013年间。其中大部分是在北美进行的(24/38;(63%)、五宗在欧洲(13%)、四宗在亚洲(11%)、四宗在澳洲(11%)及一宗在非洲(3%)。研究人群差异很大，从一般人群到特定的患者群体，样本量也是如此，范围从N=8到N=8586。所有研究都是非实验性的，绝大多数是横断面调查(35/38;92%)，其余为定性研究(1个焦点小组研究[60]和2项定性观察研究[45，50])。

根据系统综述中常用的评价证据质量的方法(如:推荐、评估、发展和评价等级[GRADE];参见[78])，必须认为证据的质量水平较低，因为本综述中包括的所有研究本质上都是非介入性的。

研究中包括的预测因素

纳入的研究中只有4项(4/ 38,11%)具体描述了卫生素养与四项感兴趣结果中的一项或多项之间的关系[45，52，60，76］．卫生素养的测量使用了不同的工具:52，76]、TOFHLA [43]，和S-TOFHLA [60］．

大多数纳入的研究(33/ 38,87%)描述了教育水平与一个或多个结果之间的关系。在大多数国家中，教育水平要么作为受教育的年数，要么作为获得的最高学位。但是，在某些情况下，使用了其他业务定义。一项研究将大学样本与社会经济水平中高和社会经济水平低的样本进行了比较[48]，两项比较不同文化程度的不同族群[66，75，其中一个比较了在校和校外的年轻人[67]，最后一项研究比较了同一所学校不同年级、参加有或没有健康重点项目的学生[52］．

五项研究(13%)描述了卫生素养的其他基于技能的代用品与一个或多个结果之间的关系。这些技能包括阅读理解[43]，轻松地说英语[47]、一般读写能力[45]，以及了解健康资讯的能力[24］．虽然可以说，最后一项技能在概念上与健康素养非常相似，但作者在论文中没有这样定义。此外，卫生素养不是用公认的衡量标准来衡量的，而是用单一项目来衡量的。在第五项研究中，区分了熟练(年龄小于30岁，受教育程度较高，使用网络经验丰富)和不熟练(年龄大于或等于50岁)参与者[50］．由于一些研究报告的结果与多个预测因子相关，百分比加起来超过100%，研究结果可能在整个结果中被引用不止一次。

结果

概述

该综述中纳入的大多数研究将对在线健康信息的信任作为结果变量(53%，20/38)。第二个最常见的结果是评估能力，占26%(10/38)，其次是在线健康信息的感知质量(在研究中定义为感知可信度、可靠性、准确性和价值)，占21%(8/38)。在文章库中最不常见的结果变量是评价标准的使用，仅在5项研究中纳入(14%)。由于一些研究报告了多个结果的结果，百分比加起来超过100%，并且研究可能在整个结果中被引用不止一次。

评估在线健康信息的能力

我们的第一个研究问题集中在健康素养和评估在线健康信息能力之间的关系。38项研究中有10项(26%)涉及了这一特定方面(见表2［43，45，52，56-58，64，65，72，73])。评价能力的评估大多采用自我报告的方法。五项研究[52，57，58，65，72]使用了电子健康素养量表(eHEALS)，该量表评估了与在线健康信息搜索相关的几个方面，包括人们评估在线健康资源和区分高质量和低质量在线健康信息(或其某些项目)的感知能力[79］．其他研究要求受访者通过单一项目测量方法自我评估他们评估在线健康信息的能力[64]或以未决问题的方式定性地[45］．在使用客观测量的研究中，van Deursen和van Dijk [73]要求他们的参与者执行来自eHEALS的评估任务。在其他研究中，参与者被要求评价不同质量的网站[43，56］．

两项研究评估了健康素养在人们评估在线健康信息能力方面的作用。第一项研究表明，低健康素养与较低的eHEALS分数相关[52]，而在第二项研究中，低健康素养被证明与高质量网站的低质量评级和低质量网站的高质量评级有关[43］．

九项关注教育水平的研究中有六项显示，教育程度与评估在线健康信息的感知或实际能力之间存在正相关[43，52，57，58，65，73］．Murray等人的研究[64]和范德法特等人[72]的调查结果显示，不同教育程度的人群差异不显著。最后一项研究发现，较低的教育程度与给低质量网站提供较高的质量评级有关，但没有发现教育程度与对高质量网站的评价之间存在任何联系[56］．

最后，两项研究报告了评估在线健康信息的能力与其他技能的关系。在对一般文化水平较低的样本进行的一项小型定性研究中，8名受访者中有7人报告发现在互联网上找到可靠的健康信息非常容易[45］．第二项研究发现，阅读能力与对高质量和低质量网站质量的正确评价之间存在正相关[43］．

在线健康信息感知质量

8项研究(21%)报告了在线健康信息的感知质量。除了一种使用多维尺度的情况[46]，这方面是通过单项测量的方法来测量的。大多数研究并没有直接涉及信息质量，而是涉及其中一个维度，即可靠性[51，69，74]、感知准确度[44，53，67]，以及感知价值[46)(见表3［44，46，50，51，53，67，69，74])。没有关于感知信息质量的研究将健康素养作为预测因素。

大多数关注教育水平的研究未能发现教育程度与在线健康信息感知质量之间的显著关联。一项研究发现，53]，一个是负面联想[44］．另一项研究发现了截然不同的结果:尽管失学青少年倾向于比在校青少年更准确地描述在线健康信息，但与失学青少年相比，后者对在线健康信息的整体质量评价更高[67］．

只有一项研究报告了基于技能的健康素养代理与在线健康信息感知质量之间的关系。然而，这项研究没有发现技术熟练和技术不熟练的参与者之间有任何差异:两组人都怀疑在线健康信息的质量[50］．

信任在线健康信息

对在线健康信息的信任是本次综述中一半以上研究的结果衡量标准(20/ 38,53%)(表4［24，41，47，48，54，55，59，61，63，66-71，74-76])。其中，有三项研究要求参与者评估他们对特定健康主题的在线健康信息的信任程度(癌症和营养[54，66，76])。所有其他研究都涉及对在线健康信息的普遍信任，并通过单项测量方法进行评估。

只有一项研究调查了对在线健康信息的信任与健康素养之间的关系，但没有发现任何显著的关系[76］．

在17项报告教育水平与在线健康信息信任度之间关系的研究中，有10项发现了正相关关系。在其他研究中，有两项发现了负相关[59，66]和四个没有发现明显的关联[24，48，69，74教育水平与信任之间的关系。一项研究报告了截然不同的结果:Maguire等[61的研究发现，在精神分裂症患者中，教育程度与信任之间存在正相关，而在非精神分裂症患者中则没有。

两项研究报告了基于技能的健康素养代理与在线健康信息信任之间的关系。说英语的舒适度与[47]和更容易了解健康资讯[24并找到了信任。

评价标准的使用

五项研究(14%)调查了最后一个感兴趣的结果，即人们对在线健康信息的评价标准的使用情况(表5［42，49-51，60])。

只有Mackert等人[60是关于健康素养的。这项研究仅以健康知识水平较低的人群为样本，结果显示，健康知识水平较低的人群使用搜索结果中的位置、图片质量、名人代言和网站作者作为评估在线健康信息的标准。在网站作者方面，研究表明，几乎所有参与者都不信任政府或宗教权威作为在线健康信息的来源，而大学研究人员通常被认为是可信赖的信息提供者。

在一项调查教育水平作用的研究中，也发现了将网站作者身份作为评价标准的依赖。在他的研究中，Dutta-Bergman [49]显示，受教育程度与对医科大学和联邦机构信息的信任呈正相关，而与对医疗保险公司信息的信任呈负相关。在信任来自当地医生的在线健康信息方面，没有发现与教育相关的差异。贝茨等人[42的调查结果显示，教育程度与使用网站可读性作为评价网站质量的标准之间没有一致的关系。这一发现表明，阅读的方便性并没有被广泛用作评估网站质量的标准。高德和威廉姆斯[51调查发现，受教育程度越高的受访者在评估健康网站时，更倾向于检查证书(如作者姓名或资格)。

至于其他基于技能的代理所扮演的角色，Feufel和Stahl [50他们在熟练和不熟练人群中进行的研究表明，搜索意图的一致性被用作评估在线健康信息的标准。然而，一致性在两组中指的是不同的东西:对于大多数技能较低的参与者来说，这意味着网站确认了先验的观点，而对于大多数技术熟练的参与者来说，这意味着网站提供了他们搜索的信息。

讨论

主要研究结果

人们的健康素养被认为在在线健康信息搜索的背景下发挥重要作用，因为根据大多数定义，它包括评估来自不同来源的健康信息的能力[12-19］．本综述的主要目的之一是识别和系统总结现有文献，以收集关于低健康素养对在线健康信息评估影响的证据。该综述为我们提供了健康素养(或其基于技能的代理之一)与人们评估在线健康信息的能力(RQ1)和对互联网作为健康信息来源的信任(RQ3)之间总体(正)相关的迹象。另一方面，关于健康素养与在线健康信息感知质量(RQ2)和人们对在线健康信息评价标准的使用(RQ4)之间的关联的证据不一致。

使用健康素养作为预测指标的研究数量有限，且存在异质性，因此很难清楚地了解人们的健康素养水平如何影响对在线健康信息的评估。然而，纳入的研究给我们提供了一些迹象，表明低卫生素养可能会产生负面影响。事实上，健康素养较低的个体所使用的评价标准不符合公认的质量标准[9］．为了说明这一点，一项研究报告称，他们不相信来自政府的在线健康信息，或者他们使用网站在搜索结果中的位置或图像质量来评估在线健康信息的质量[60]，而有证据显示，从机构来源提供的信息通常是准确的[80，81]而在搜索结果中的位置和图像质量都不是判断网站质量的标准[9］．这至少可以部分解释为什么，正如另一项研究所报道的那样[43]，与健康素养高的受访者相比，健康素养低的受访者对低质量的网站给出了更高的评级，而对高质量的网站给出了更低的评级。与此同时，研究还发现，低健康素养与较低的eHEALS分数(包括人们评估在线健康信息的感知能力)相关。对自己信息技能的信心已被证明与信息使用呈正相关[82］．

在少数关于健康素养的研究中观察到的情况，在调查与教育水平或其他健康素养相关技能相关的在线健康信息评估差异的大量研究中得到了证实。虽然我们认识到所采用的测量方法的多样性，以及对教育水平的两分法的依赖，可能会限制结果的准确性[40]，这让我们对我们的发现更有信心。研究表明，总体而言，与受教育程度较高的人相比，受教育程度较低的人评估在线健康信息质量的实际和自评技能较差，对在线健康信息的信任度较低。然而，关于在线健康信息的感知质量或人们对评估标准的使用，有限的研究数量和样本和测量方法的多样性，使我们无法就教育水平或其他基于技能的健康素养代用品的影响得出结论，这使得本研究的两个主要研究问题主要未得到解答。

除了向我们提供关于人们的健康素养在评估在线健康信息中所起作用的指示外，我们的综述还强调了该领域研究的一些重要差距和局限性。所确定的主要差距可能是这样一个事实:尽管在理论上，健康素养对于在线健康信息搜索具有不可否认的重要性，但只有四项研究专门调查了健康素养与在线健康信息评估之间的关系。此外，其中一项研究是在只了解健康知识的低样本中进行的[60]，不允许在不同卫生素养水平之间进行比较。我们回顾的所有其他研究都比较了不同教育水平或其他识字相关技能水平的人。

该综述强调的当前研究的第二个重要局限性是缺乏共同的定义和衡量标准。事实证明，不仅健康素养如此，教育水平等其他更常用的预测指标也是如此，因此在研究之间进行比较和对现有证据的总结几乎是不可能的。此外，只有少数研究测量了实际的在线健康信息评估技能，要求参与者执行实际的评估任务。其他所有的研究都依赖于参与者的自我评价能力。如van der Vaart等人的研究所示[83他们将受访者的eHEALS分数与一项互联网表现测试进行了比较，自评能力似乎并不能充分反映人们的实际技能。因此，进一步的研究工作应致力于开发和验证在线卫生信息评估技能的共享衡量标准，以便更好地反映人们在这方面的实际能力。

最后，在调查一个以上结果变量的研究中，没有发现它们之间关系的信息。因此，无法就不同评价维度之间的相互作用得出结论。

限制

这篇综述有几个局限性。第一个限制是使用健康素养作为预测因素的研究数量有限。尽管事实上教育已被证明与卫生素养有关(并且经常被用作卫生素养的代表)(例如，见[84])，这一事实限制了我们的结果可以推广的程度。本综述的第二个重要限制是所有纳入的研究都是非介入性的，其结果是证据的总体质量被认为是低的[78］．虽然在这种情况下因果关系不是问题(信息评价不能影响人们的识字水平)，但横断面研究不受控制的性质可能无法解释所调查现象的其他解释[85］．这增加了本综述结果的有限的概括性。最后，由于样本和结果测量的异质性，不可能进行荟萃综合，结果无法提供证据的定量总结。

结论与未来方向

尽管存在局限性，但这篇关于健康素养在在线健康信息评估中的作用的系统综述为我们提供了关于这一主题的重要见解。这些见解使我们能够得出一些初步结论，最重要的是，突出了目前在这个相对较新的和未开发领域的研究的主要成果和局限性。

从研究的角度来看，我们的发现被认为是一个事实的指示，即健康素养确实在在线健康信息的评估中发挥作用，因此这个主题值得更多的学术关注。基于本次综述的结果，该领域未来的研究议程应包括:(1)特别关注健康素养，(2)更加关注人们用于评估在线健康信息的不同标准，(3)为在线健康信息评估领域最常用的结果制定共享定义和衡量标准，(4)评估不同评价维度之间的关系以及卫生素养在形成相互作用中所起的作用。只有首先解决这些研究差距，才有可能实现，这与最近科克伦(Cochrane)综述中所呼吁的一致[86]，以制定高质量的干预措施，以提高健康素养低的个人评估在线健康信息的能力，并开展精心设计的随机对照试验，以调查其效果。鉴于人们的信息评价能力对他们与卫生保健提供者的互动以及最终对健康结果的影响的调查，更好地理解人们如何评价在线健康信息也是至关重要的。

从实践的角度来看，这次审查的结果应该足以促使公共卫生官员和卫生保健提供者开始特别关注低健康素养公民的在线健康信息搜索行为，并为他们提供有针对性的标准建议，以正确评估他们在网上找到的信息的质量。