在2014年1月的第三周，我们系统地搜索了来自不同相关学科的五个学术数据库(Medline、PsycINFO、CINAHL、Web of Science和Communication and Mass Media Complete)，以寻找描述消费者对在线健康信息评价的同行评审文献。没有设定时间限制，因为在线健康信息搜索的主题是相对较新的。使用的搜索词包括医学主题标题(MeSH)术语和涵盖四个领域的免费术语的组合，“在线信息”、“健康”、“评估”和“健康素养”，并结合布尔运算符and(见 多媒体附件1)．初步搜索显示，明确提及健康素养的文章数量有限，因此对搜索进行了修改，以包括一些最常见的代理或指标。由于卫生素养被定义为一套技能[ 12，只有基于技能的指标(如教育程度、阅读能力或一般读写能力)被包括在搜索中。这些指标可被视为卫生素养的代表，因为它们在概念上有相似之处(例如，它们都指可教的技能)，而且这些概念之间存在直接联系。其他常见的，主要是社会人口学指标(如年龄、收入或种族)被排除在外，因为它们与卫生素养的关系更为复杂。最初的搜索策略是为PsycINFO开发的，随后针对其他数据库的特性和需求进行了调整。这些词包含在原始搜索中，使我们能够改进它。被收录文章中引用的参考文献被手动审查，并通过谷歌Scholar和Web of Science搜索最近引用了被收录文章的文章，以确定与本综述相关的其他文章(滚雪球法)。

采用两阶段筛选工艺。在重复删除后，第一作者(ND)筛选所有检索到的文章的标题和摘要，以确定可能相关的文章(第一阶段)。摘要被选择进行全文筛选(第二阶段)，如果它们(1)用英语写，(2)报告原始结果，定性或定量，(3)研究消费者在线健康信息，(4)提到消费者/患者对信息的评价，(5)在低健康素养人群(或上述低健康素养代用品的样本)中进行了亚组分析，或在低健康素养人群(或低健康素养代用品)的样本中进行了亚组分析。排除的是非实证文章(如评论、评论或社论)，描述在医疗保健提供者之间进行的实证研究的文章，网站的内容分析，网站质量评估，以及报告在样本中进行的研究的文章，这些样本没有明确描述为低健康素养(或代理)，也没有为低健康素养(或代理)组提供子组分析。没有根据研究进行的国家进行选择，每个国家使用相同的纳入标准。为了评估筛选过程的可靠性，10%的摘要和所有选定的全文由另一名研究人员独立评估。最初的编码器协议(Cohen 's kappa >。70for both title/abstract and full-text screening) was substantial [ 35]，所有关于全文的分歧都在整个筛选过程中定期举行的协商一致会议上解决。

考虑到我们的文章库中研究设计、样本、预测因子和结果测量的异质性，结果无法使用元分析技术进行定量合成。因此，调查结果是根据调查的不同结果综合叙述和结构。

最初的搜索结果是17507篇文章。在审查通过最初搜索确定的文章的过程中，通过引用参考文献确定了另外3篇文章，使总数达到17,510篇。剔除重复篇后，剩余文献13632篇，其中经标题和摘要审核后丢弃文献13378篇。另有216条在全面审阅后被剔除，结果有38条[ 24， 41- 77］．文中的流程图详细说明了整个过程 图1．

系统综述中收录的最终文章库的基本特征描述在 表1［ 41- 77］．这38项研究发表于2001年至2013年间。其中大部分是在北美进行的(24/38;(63%)、五宗在欧洲(13%)、四宗在亚洲(11%)、四宗在澳洲(11%)及一宗在非洲(3%)。研究人群差异很大，从一般人群到特定的患者群体，样本量也是如此，范围从N=8到N=8586。所有研究都是非实验性的，绝大多数是横断面调查(35/38;92%)，其余为定性研究(1个焦点小组研究[ 60]和2项定性观察研究[ 45， 50])。

根据系统综述中常用的评价证据质量的方法(如:推荐、评估、发展和评价等级[GRADE];参见[ 78])，必须认为证据的质量水平较低，因为本综述中包括的所有研究本质上都是非介入性的。

纳入的研究中只有4项(4/ 38,11%)具体描述了卫生素养与四项感兴趣结果中的一项或多项之间的关系[ 45， 52， 60， 76］．卫生素养的测量使用了不同的工具: 52， 76]、TOFHLA [ 43]，和S-TOFHLA [ 60］．

大多数纳入的研究(33/ 38,87%)描述了教育水平与一个或多个结果之间的关系。在大多数国家中，教育水平要么作为受教育的年数，要么作为获得的最高学位。但是，在某些情况下，使用了其他业务定义。一项研究将大学样本与社会经济水平中高和社会经济水平低的样本进行了比较[ 48]，两项比较不同文化程度的不同族群[ 66， 75，其中一个比较了在校和校外的年轻人[ 67]，最后一项研究比较了同一所学校不同年级、参加有或没有健康重点项目的学生[ 52］．

五项研究(13%)描述了卫生素养的其他基于技能的代用品与一个或多个结果之间的关系。这些技能包括阅读理解[ 43]，轻松地说英语[ 47]、一般读写能力[ 45]，以及了解健康资讯的能力[ 24］．虽然可以说，最后一项技能在概念上与健康素养非常相似，但作者在论文中没有这样定义。此外，卫生素养不是用公认的衡量标准来衡量的，而是用单一项目来衡量的。在第五项研究中，区分了熟练(年龄小于30岁，受教育程度较高，使用网络经验丰富)和不熟练(年龄大于或等于50岁)参与者[ 50］．由于一些研究报告的结果与多个预测因子相关，百分比加起来超过100%，研究结果可能在整个结果中被引用不止一次。

人们的健康素养被认为在在线健康信息搜索的背景下发挥重要作用，因为根据大多数定义，它包括评估来自不同来源的健康信息的能力[ 12- 19］．本综述的主要目的之一是识别和系统总结现有文献，以收集关于低健康素养对在线健康信息评估影响的证据。该综述为我们提供了健康素养(或其基于技能的代理之一)与人们评估在线健康信息的能力(RQ1)和对互联网作为健康信息来源的信任(RQ3)之间总体(正)相关的迹象。另一方面，关于健康素养与在线健康信息感知质量(RQ2)和人们对在线健康信息评价标准的使用(RQ4)之间的关联的证据不一致。

使用健康素养作为预测指标的研究数量有限，且存在异质性，因此很难清楚地了解人们的健康素养水平如何影响对在线健康信息的评估。然而，纳入的研究给我们提供了一些迹象，表明低卫生素养可能会产生负面影响。事实上，健康素养较低的个体所使用的评价标准不符合公认的质量标准[ 9］．为了说明这一点，一项研究报告称，他们不相信来自政府的在线健康信息，或者他们使用网站在搜索结果中的位置或图像质量来评估在线健康信息的质量[ 60]，而有证据显示，从机构来源提供的信息通常是准确的[ 80， 81]而在搜索结果中的位置和图像质量都不是判断网站质量的标准[ 9］．这至少可以部分解释为什么，正如另一项研究所报道的那样[ 43]，与健康素养高的受访者相比，健康素养低的受访者对低质量的网站给出了更高的评级，而对高质量的网站给出了更低的评级。与此同时，研究还发现，低健康素养与较低的eHEALS分数(包括人们评估在线健康信息的感知能力)相关。对自己信息技能的信心已被证明与信息使用呈正相关[ 82］．

在少数关于健康素养的研究中观察到的情况，在调查与教育水平或其他健康素养相关技能相关的在线健康信息评估差异的大量研究中得到了证实。虽然我们认识到所采用的测量方法的多样性，以及对教育水平的两分法的依赖，可能会限制结果的准确性[ 40]，这让我们对我们的发现更有信心。研究表明，总体而言，与受教育程度较高的人相比，受教育程度较低的人评估在线健康信息质量的实际和自评技能较差，对在线健康信息的信任度较低。然而，关于在线健康信息的感知质量或人们对评估标准的使用，有限的研究数量和样本和测量方法的多样性，使我们无法就教育水平或其他基于技能的健康素养代用品的影响得出结论，这使得本研究的两个主要研究问题主要未得到解答。

除了向我们提供关于人们的健康素养在评估在线健康信息中所起作用的指示外，我们的综述还强调了该领域研究的一些重要差距和局限性。所确定的主要差距可能是这样一个事实:尽管在理论上，健康素养对于在线健康信息搜索具有不可否认的重要性，但只有四项研究专门调查了健康素养与在线健康信息评估之间的关系。此外，其中一项研究是在只了解健康知识的低样本中进行的[ 60]，不允许在不同卫生素养水平之间进行比较。我们回顾的所有其他研究都比较了不同教育水平或其他识字相关技能水平的人。

该综述强调的当前研究的第二个重要局限性是缺乏共同的定义和衡量标准。事实证明，不仅健康素养如此，教育水平等其他更常用的预测指标也是如此，因此在研究之间进行比较和对现有证据的总结几乎是不可能的。此外，只有少数研究测量了实际的在线健康信息评估技能，要求参与者执行实际的评估任务。其他所有的研究都依赖于参与者的自我评价能力。如van der Vaart等人的研究所示[ 83他们将受访者的eHEALS分数与一项互联网表现测试进行了比较，自评能力似乎并不能充分反映人们的实际技能。因此，进一步的研究工作应致力于开发和验证在线卫生信息评估技能的共享衡量标准，以便更好地反映人们在这方面的实际能力。

最后，在调查一个以上结果变量的研究中，没有发现它们之间关系的信息。因此，无法就不同评价维度之间的相互作用得出结论。

这篇综述有几个局限性。第一个限制是使用健康素养作为预测因素的研究数量有限。尽管事实上教育已被证明与卫生素养有关(并且经常被用作卫生素养的代表)(例如，见[ 84])，这一事实限制了我们的结果可以推广的程度。本综述的第二个重要限制是所有纳入的研究都是非介入性的，其结果是证据的总体质量被认为是低的[ 78］．虽然在这种情况下因果关系不是问题(信息评价不能影响人们的识字水平)，但横断面研究不受控制的性质可能无法解释所调查现象的其他解释[ 85］．这增加了本综述结果的有限的概括性。最后，由于样本和结果测量的异质性，不可能进行荟萃综合，结果无法提供证据的定量总结。

尽管存在局限性，但这篇关于健康素养在在线健康信息评估中的作用的系统综述为我们提供了关于这一主题的重要见解。这些见解使我们能够得出一些初步结论，最重要的是，突出了目前在这个相对较新的和未开发领域的研究的主要成果和局限性。

从研究的角度来看，我们的发现被认为是一个事实的指示，即健康素养确实在在线健康信息的评估中发挥作用，因此这个主题值得更多的学术关注。基于本次综述的结果，该领域未来的研究议程应包括:(1)特别关注健康素养，(2)更加关注人们用于评估在线健康信息的不同标准，(3)为在线健康信息评估领域最常用的结果制定共享定义和衡量标准，(4)评估不同评价维度之间的关系以及卫生素养在形成相互作用中所起的作用。只有首先解决这些研究差距，才有可能实现，这与最近科克伦(Cochrane)综述中所呼吁的一致[ 86]，以制定高质量的干预措施，以提高健康素养低的个人评估在线健康信息的能力，并开展精心设计的随机对照试验，以调查其效果。鉴于人们的信息评价能力对他们与卫生保健提供者的互动以及最终对健康结果的影响的调查，更好地理解人们如何评价在线健康信息也是至关重要的。

从实践的角度来看，这次审查的结果应该足以促使公共卫生官员和卫生保健提供者开始特别关注低健康素养公民的在线健康信息搜索行为，并为他们提供有针对性的标准建议，以正确评估他们在网上找到的信息的质量。