阿片类药物使用障碍的学生教育和阿片类药物过量治疗的未来

阿片类药物流行和物质使用障碍长期以来一直是美国的一个重大公共卫生危机。从1999年到2019年，美国约有50万例阿片类药物过量死亡[1］．阿片类药物流行对美国社会产生了各种社会和经济影响，最近由于COVID-19大流行对阿片类药物使用障碍(OUD)患者缺乏治疗机会和心理健康挑战的影响，所有这些影响都加剧了。未来几年预计的过量用药死亡情况不容乐观[2]尽管自2012年以来阿片类药物处方数量稳步下降，并在2020年达到历史最低水平[3.］．如果不采取紧急行动，在未来十年，美国可能会有120多万OUD过量死亡[4］．

丁丙诺啡是一种美国食品和药物管理局(FDA)批准的药物，通过作为部分阿片类激动剂用作药物辅助治疗(MAT)。它与包括各种行为疗法和咨询在内的综合治疗方案一起用于治疗OUD。丁丙诺啡是提高OUD患者治疗可及性的关键一步[5］．然而，临床医生开丁丙诺啡的能力取决于完成专业培训并从美国缉毒局(DEA-X)获得“X”称号。X豁免是必要的，部分原因是使用循证MAT实践进行阿片类药物过量治疗和预防的培训，使临床医生能够更充分地准备治疗OUD患者。由于过去获得X豁免的许多可获得性障碍，美国只有约7%的医生这样做了，这限制了照顾OUD患者的能力[6］．在农村地区，护理能力进一步受到限制，因为在那里，放弃使用丁丙诺啡的临床医生更少。

获得豁免(GW)是一个始于2017年的项目，旨在通过鼓励和促进更多临床医生获得X豁免来解决阿片类药物危机。GW的工作侧重于行为助推，以解决临床医生无法获得X豁免的障碍:(1)缺乏社会规范，(2)获得豁免的麻烦偏见，以及(3)治疗OUD缺乏显著性[7］．随着COVID-19大流行，保持社交距离的做法限制了人们获得传统医学教育的机会，包括X弃权培训课程。因此，已经出现了一种向在线医学教育平台发展的趋势。为了适应这种情况，乔治华盛顿大学开始在全国范围内提供和举办免费的、数字化的、交互式的X豁免教育培训课程。因此，临床医生能够使用实时、同步和交互式数字平台获得X豁免，同时学习基于证据的丁丙诺啡处方最佳实践。

尽管最近关于X豁免的政策发生了变化，但丁丙诺啡处方教育对临床医生，特别是学生临床医生(那些参加医疗保健培训计划的人)仍然很重要。虽然法律障碍可能会被克服，但临床医生仍然需要机会和动力来开丁丙诺啡[8］．为了进行有效的改变，临床医生必须接受适当的教育，了解如何使用他们的豁免，并能够寻找处方机会。这种培训需要从本科或医学教育环境开始，这样才能产生文化上的转变[8］．研究表明，预防阿片类药物过量的教育干预措施使学生更有信心并准备好采取行动[9]，这也适用于丁丙诺啡的训练。目前还没有统一的方法来教授学生临床医生丁丙诺啡的管理，但培训将提供有意义的教育，同时也将增加未来丁丙诺啡处方临床医生的人数[10］．尽管医学生在进入住院医师项目之前不能使用他们的放弃教育，但他们仍然在实习和各种临床经验中与OUD患者互动;他们对OUD和丁丙诺啡的了解对于鼓励患者寻求治疗、减少OUD带来的耻辱感和鼓励上级采取行动仍然至关重要[10］．因此，放弃X的教育仍然是打击阿片类药物流行的一个重要组成部分。

在过去的几年里，获得X豁免的实际指导方针发生了几次变化。在监管改革之前的最初指南规定，医生可以在医院环境中给阿片类药物戒断的患者使用丁丙诺啡，但在门诊或诊所环境中使用丁丙诺啡的处方需要X豁免。获得X豁免的过程需要完成8小时的医生教育培训课程和24小时的高级实践临床医生教育培训课程。2016年，政策变化导致患者限制从放弃后完成第一年的100名患者扩大到275名患者[11］．这些政策变化还扩大了X豁免的覆盖面，包括执业护士和医生助理;现在可以获得X豁免的临床医生名单包括医生、执业护士、医师助理、临床护士专家、注册注册护士麻醉师和注册护士助产士。2021年1月14日，特朗普政府领导下的美国卫生与公众服务部宣布，完全取消仅供医生使用丁丙诺啡处方的X豁免要求[12］．由于可能面临法律挑战，这一决定在拜登政府时期被取消，该政策在2021年4月被恢复并最终改变。13］．截至2021年4月28日，实践指南规定，临床医生可以申请豁免，不需要接受X豁免的教育培训要求。这一过程包括向药物滥用和精神健康服务管理局提交国家颁发的执照、有效注册和意向通知[5］．替代意向通知程序仅适用于治疗≤30名患者的临床医生;希望治疗>30名患者的提供者仍然需要接受教育培训课程。

虽然2021年4月的政策变化允许前所未有地扩大丁丙诺啡豁免计划，但这一增加获取的结果仍然即将到来。最近一项研究[11研究发现，虽然2010年至2018年期间，加州能够开丁丙诺啡和丁丙诺啡处方的临床医生数量有所增加，但这并不一定与阿片类药物相关健康结果的变化有关。对OUD的充分治疗仍存在许多障碍，包括缺乏临床医生的培训和支持、护理协调、治疗费用和耻辱感[11］．此外，尽管自2016年以来，开丁丙诺啡处方的临床医生有所增加，但许多临床医生选择不公开上市，这限制了获得治疗的机会，因为许多临床医生可能不会接受新患者[14］．新的临床医生已经被证明在使用他们新的丁丙诺啡处方能力方面行动缓慢，通常是由于缺乏信心，担心处方被滥用，缺乏对成瘾的理解，以及缺乏同侪压力。这导致丁丙诺啡获取扩大带来的短期变化很小[15］．

作为教育培训的一部分，实习医生(尤其是医科学生和住院医生)必须获得X豁免。获得丁丙诺啡处方许可的人对OUD的基本预防和治疗能力可能会导致丁丙诺啡处方的大幅增加和阿片类药物相关健康结果的改善。这些想法已被许多研究推荐，这些研究表明缺乏培训是丁丙诺啡处方的首要障碍之一[7］．许多能力和培训障碍可以通过短期教育和社交机会来解决，这正是乔治华盛顿大学所提供的。事实上，2018年，药物滥用和精神卫生服务管理局开始为愿意调整课程以满足豁免培训要求的医学院提供资金，但只有一所学校这样做了[10］．美国最近的一些试点研究表明，对医学生进行豁免训练确实增加了诊断和治疗OUD的知识、兴趣和信心[16，17，并呼吁人们关注建立标准化的全国性课程的必要性，因为目前还没有这样的课程。乔治华盛顿大学课程的一个关键优势是，尽管对丁丙诺啡处方的要求已经放宽，乔治华盛顿大学可以在一个简短、免费、虚拟和互动的环境中提供指导和教育，增强信心，并为临床医生提供有效使用X豁免所需的工具。临床医生和实习临床医生有机会与来自全国各地的专业同行互动，这有助于建立网络和讨论共同的价值观和兴趣。指导和教育被认为是增加临床医生自己开丁丙诺啡处方的关键资源[18］．此外，远程教育的可用性为弥合城市和农村地区在提供者可用性方面的差异提供了独特的可能性。

实习医生是接受丁丙诺啡处方培训的理想条件，因为他们中的许多人已经在精神病学培训中学习了OUD，并且很容易从临床应用教育中受益。此外，由于学生已经参与了各种宣传和研究活动，他们可以更容易地获得权力，为医学领域带来改变。学生临床医生可以被塑造为将OUD治疗的新思维模式带入他们的临床轮转和未来的工作场所，这已经随着社交媒体平台讨论医学话题的兴起和“医学影响者”的流行而得到了体现。在医学院、护理学院和住院医师培训项目的课程中实施GW课程或类似的研讨会，能够在不需要大量时间和金钱的情况下影响对OUD治疗的看法和可行性的代际变化，这与以前的面对面课程有很大的不同。既然监管政策已经放松，现在是时候解决基于证据的OUD治疗的其他障碍并做出有意义的改变了。缓解阿片类药物危机的未来在于使用创新的、广泛的网络，如社交媒体和行为推动，以加强临床医生之间的教育和联系，而乔治华盛顿大学正处于实现这一改变的理想位置。