严肃游戏预防青少年性传播感染的证据图谱:对初步研究结果类别的系统回顾

介绍

从全球角度看，性传播感染的相关性反映在艾滋病毒感染人数持续居高不下，特别是在非洲国家[1，2]以及全世界每天约有100万人感染可治愈的性传播感染这一事实[3.，4]。除了特定的风险群体，如男男性行为者、性工作者和静脉注射吸毒者之外[5-9]，青少年是性传播感染预防措施的重要目标群体。例如，近年来衣原体在青少年中的感染率不断上升[10，11]。尽管研究表明，对艾滋病毒的了解有所增加，但对其他性传播感染的了解却明显较低，尽管它们广泛存在。12，13]。与性传播感染有关的错误信息和知识差距经常发生在贫穷到中产阶级背景的青少年中[14]。缺乏对性传播感染的知识和认识不足以及羞耻和恐惧使青少年在问题出现时不愿谈论性传播感染和不愿与保健提供者联系[15]。这些情况可能会增加危险性行为，从而增加感染性病的风险[16]。

由于性传播感染在青少年中的高流行率和这一群体中频繁使用数字媒体，越来越多的人考虑在教育机构中使用数字方法作为性教育和性传播感染预防的一部分[17，18]。我们讨论的工具之一是数字游戏。近年来，在研究和实践中，这些严肃游戏的受欢迎程度和兴趣一直在增长。19]。严肃游戏是娱乐教育的工具，包括“任何让学习变得更有趣的尝试，无论是基于媒体、媒介还是课堂环境”。20.]。严肃游戏的定义多种多样，但所有的定义都有一个共同点，即通过将严肃主题与娱乐结合起来，将严肃主题与多媒体结合起来，以达到学习和教育等目标[21]。这些严肃的游戏具有挑战性和吸引力，并为用户提供在现实中有用的能力。22]。因此，严肃游戏的特点是使用基于能力的方法，将游戏原则整合到学习过程中，从而成为学习过程的一部分[23]。总的来说，数字游戏应用的目的是增加人们的注意力和知识，以及改变人们的态度和行为[21]。应用严肃游戏预防疾病及促进健康的范畴包括全面性教育、预防性传播感染及促进性健康[19，24]。严肃游戏对知识、态度和行为产生积极影响以及促进注意力的潜力也是CSE所追求的目标[17]。因此，具有创新性的严肃游戏形成了一种对青少年进行性健康教育的新途径，从而有助于预防性传播感染。

严肃游戏的特点为STI预防提供了多种可能性，这使得它们的使用是合理的。首先，严肃游戏的娱乐性质提供了一个机会，方便就性和性健康等敏感话题进行交流。[19，25]。其次，严肃游戏允许内容匿名和保密，这使得处理这些敏感话题更加容易[24]。第三，通过数字、虚构和好玩的环境，严肃游戏提供了低门槛的访问和使用，以及在不暴露于真正风险的情况下获得不同体验的可能性[26]。第四，严肃游戏的内容可因应目标群体的整体需求和要求，甚至个别人士的需要而作出调整。[24]。由于性别、出身和文化上的差异以及不同的性经验和性取向，严肃游戏在预防性传播感染方面提供了巨大的潜力[24，26，27]。然而，对于严肃游戏的批评主要表现在游戏的内容、目标群体以及质量差异很大，现有的评估研究尚无定论。在关于严肃游戏有效性的研究中，重点是衡量所谓的“软事实”，例如，通过自我报告的能力信念来收集。因此，需要谨慎评估结果[21]。

为了在青少年的实际工作中实施严肃游戏，调查严肃游戏是否影响青少年以及如何影响性传播感染预防是很重要的。这张证据图[28基于对结果的系统回顾，这些结果已经在之前的针对STI预防的严肃游戏的初步研究中进行了调查。我们的目的并不是总结不同严肃游戏的直接影响，因为它们在方法和内容上也存在很大差异，而是提供一个关于迄今为止所调查的结果(有效性/影响和感知/用户体验)的系统概述。

方法

我们对MEDLINE(通过PubMed)和Web of Science这两个数据库进行了系统的文献回顾，以确定在STI预防背景下调查严肃游戏的研究，这些研究已发表至2021年3月。PubMed中的搜索于2019年5月进行，并于2021年3月进行了更新。在Web of Science中的搜索是在2021年3月进行的。搜索策略由与游戏类型和行动领域相关的术语组合而成。对于这两个数据库，我们使用了如下完整的搜索算法:

(游戏*或视频游戏*或互动多媒体或严肃游戏*)和(性健康或性传播感染或性传播疾病或性教育或艾滋病毒或性传播疾病或性行为*)

在《PubMed》中，我们只使用过滤器来收录2009年以后发表的研究，因为我们的目标是只识别最近的文献(过去10年发表的)，因为严肃游戏的发展速度很快。此外，还应用了一个过滤器来限制搜索以英语或德语发表的研究。此外，我们使用了反向滚雪球技术，通过检索全文筛选中包含的研究的参考文献列表。

为了确定合适的研究，2位审稿人根据(1)标题和摘要对研究进行筛选，(2)如果符合纳入标准，则对全文进行评价。对标题和摘要进行综合筛选的基本标准是所提供的信息是否与预防性传播感染的严肃游戏有关。总共有1559份手稿在删除重复后被确认。为了确保信息的系统化管理，通过搜索找到的参考文献被下载到一个书目软件包中(Citavi 6, Swiss Academic software)，该软件包会自动识别和删除重复的内容。

两位作者(KI和KJW)进行了标题和摘要筛选。随后，KI和KJW独立审查了全文(n=76)，以确定是否符合纳入标准。我们定义了纳入和排除标准(表1)，用于筛选全文。据此，不遵守严肃游戏的研究(n=10)或青少年目标群体(n=15)被排除在外。此外，我们排除了没有描述干预研究(n=7)、不符合干预评估(n=15)或出于其他原因(n=13)的研究(n=13)，例如关注性传播感染检测呈阳性的个体。两名评论者的评价没有分歧。从总共76项相关研究(以及2项通过滚雪球技术确定的额外研究)中，确定了18项纳入本综述(图1)。总的来说，PubMed中使用的搜索算法被证明是非常可靠的，因为在Web of Science中补充搜索只导致合成中包含了1条额外的记录。

我们分析了严肃游戏是否被用于STI预防和CSE，并根据用户的有效性/影响和感知/用户体验水平绘制了结果。结果以定性概述的形式描述，允许结果的系统化，这在以前的研究中已经解决了。我们没有对初步研究进行质量评价，因为纳入了各种研究设计(例如，随机对照试验[RCT]、准实验研究、先导试验)，而且没有进行meta分析。系统检讨的程序及报告遵循“系统检讨及荟萃分析首选报告项目”声明[29]。

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结果

研究特点

在系统回顾中确定的18项研究被纳入了关于预防性传播疾病的严肃游戏的有效性和用户体验的综合研究(表2)。其中三项研究是可用性测试，重点关注可用性、用户体验、文化适应或适应，以及其他因素[30.-32]。其中一项研究只报告了感知疗效[31]。另一项研究包括可用性和可行性研究，其中测试了现有干预措施中基于计算机的适应性组件，随后部署了基于这些发现开发的纯计算机干预措施[33]。上述研究并不关注游戏的有效性，但它们确实为游戏体验提供了有效性的证据和见解。因此，他们被纳入本系统综述。在初步研究中，我们总共关注了10种完全不同的严肃游戏干预措施。研究中使用最频繁的干预是“这是你的游戏”——在18项研究中有10项使用了它。在其他的每一项研究中，都使用了不同的干预措施。总共进行了8项随机对照试验。干预性研究采用传统的健康训练或视频游戏作为对照。目标群体完全由12至19岁的学龄儿童和青少年组成。使用了各种研究设计和方法。 The sample size ranges from 19 to 4562 participants.表2介绍了初步研究的主要信息。有关干预措施特征的进一步细节见多媒体附录1．

在初步研究中调查了有效性的各个维度和用户体验的各个方面。在18项研究中，有16项研究至少涉及了有效性的一个方面。研究结果显示:(1)性行为、(2)行为意图、(3)知识、(4)态度和信念、(5)自我效能感和个人局限性、(6)性格特征和未来取向、(7)环境和个人风险因素、(8)风险感知和风险评估、(9)规范性信念和(社会)规范。

此外，在总共11项研究中，我们调查了与用户/游戏体验相关的7个方面:(1)动机，(2)可接受性，(3)可信度，(4)可理解性，(5)处理和控制，(6)感知有效性，(7)满意度。分类的完整概述可以在表3和表4．

有效性的维度

性行为

18项研究中有7项报告了参与者性行为的维度。在这里，所有7项研究都考虑了严肃游戏对第一次性交延迟的影响。三项研究发现，干预组的第一次性行为延迟有所影响。这些结果是指肛交、口交和阴道性交[40，45，46]。7项研究中有6项涉及过去3个月内的性行为，涉及以下方面:性交的一般情况及其频率、避孕套或避孕的使用、酒精和药物的使用、终生性伴侣的数量和无保护性交的频率[40，42-46]。三项研究观察了严肃游戏对个体方面的影响[40，45，46]。总的来说，这些研究能够观察到各自严肃游戏对参与者性行为的积极影响，尽管没有研究显示所有方面都有积极的结果。尽管有一项研究发现了积极的趋势，但有四项研究未能发现严肃游戏对行为的任何影响[43]。

行为的意图

有九项研究关注严肃游戏对青少年行为意向的影响。在这9项研究中，有6项关注的是在结婚或完成学业之前的禁欲意向[33，40，42-44，46]。在这些研究中，有3项研究观察到严肃游戏的积极影响，尽管只有1项研究发现这只对婚前禁欲有积极影响[33在一项研究中，只有在高中毕业时才禁欲[46]。一项研究发现这两个方面都有积极的影响[40]。三项研究发现没有影响[42-44]。9项研究中有7项评估了发生性行为的意愿[33，37，40，42-44，46]。在这方面，3项研究发现了各自严肃游戏的积极影响，即干预的参与者在接下来的一年中发生性行为的意图更少[40，43，46]。

知识

在18项研究中，有16项研究调查了严肃游戏对性知识的影响，这是促进性健康的一个关键方面。在13项研究中，通过使用关于各种性健康和生殖健康主题的问题，在知识维度上测试了有效性[33，35-40，42-47]。总而言之，16项研究中有12项发现，所调查的严肃游戏对性健康和生殖健康以及相关主题领域的知识产生了积极影响。在4项研究中，结果与整体性健康和生殖健康有关，这4项研究都发现严肃游戏对参与者的知识有积极影响[37-39，47]。9项研究涉及性健康和生殖健康专题的知识层面[33，35，36，40，42-46]。其中8项研究考虑了严肃游戏对参与者避孕知识的影响[33，35，40，42-46]，其中7项研究发现了各自的严肃游戏的积极影响[33，40，42-46]。在4项研究中，大多数参与者认为在使用严肃游戏后获得了知识，这为干预对性知识的积极影响提供了证据[30.，34，39，47]。

态度与信念

12项研究调查了人们对性行为和其他性话题的态度和信念。其中七项研究调查了进行性行为的原因[33，40，42-46]。7项研究中有5项发现了严肃游戏的积极作用[33，40，44-46]。7项研究中有6项评估了人们对使用安全套的态度，没有一项研究显示严肃游戏对安全套有显著的积极影响[33，40，42-45]。总的来说，有3项研究调查了对性健康和性行为的态度[35，37，47]，但只有Chib的研究[35观察到严肃游戏对参与者态度的积极影响。六项研究表明，积极的影响只在特定的方面，一项研究发现，只有两个亚组的态度有所改善。两项研究并没有证明严肃游戏对态度的积极影响，但趋势表明严肃游戏的积极影响已经出现。一项研究提供了基于定性调查的积极态度改变的证据。

自我效能和个人局限

在18项研究中，有10项将自我效能作为有效性的一个维度进行评估。一项研究报告了自我效能感维度的总结变量，包括青春期支持、避孕套使用、与伴侣讨论避孕措施以及对危险情况的拒绝[47]。本研究在定性调查和游戏体验调查中发现了严肃游戏对自我效能感的积极影响和积极的改变证据[47]。七项研究分析了使用避孕套和其他避孕方法对自我效能感的影响[33，40，42-46]。在6项研究中，干预组在避孕套使用和避孕方面的自我效能有所改善[33，40，42-44，46]。10项研究中有7项认为自我效能感的另一个方面是在没有得到同意的情况下在压力情况下拒绝性交的自信[33，40，42-46]。7项研究中有4项证明了严肃游戏对自我效能感的积极影响，以拒绝不想要的性行为[40，43，45，46]。10项研究均发现严肃游戏对自我效能感维度有积极影响，但5项研究并未显示严肃游戏对自我效能感各方面都有积极影响。一项研究并不能证实在所有文化亚群中都有积极的影响。关于个人界限，4项研究观察到严肃游戏的积极影响，其中1项研究从可行性研究中添加了积极证据。

性格特征和未来方向

在18项研究中，有两项研究考察了严肃游戏对参与者性格特征的影响，如性格品质(如责任感)和未来取向(如对未来的规划)[40，42]。一项研究发现，[40]，而第二项研究并未显示玩严肃游戏后对参与者的性格有任何影响[42]。四项研究调查了严肃游戏对未来取向的影响[40，42，45，47]。这4项研究都没有发现玩严肃游戏后的显著效果。然而，Winskell等人进行的定性研究[47记录了参与者及其父母对未来方向的积极表达。

环境和个人风险因素

严肃游戏对特定环境和个人风险因素(例如，暴露于危险情境)的影响已经在9项研究中得到解决。在这9项研究中，有6项研究着眼于严肃游戏对面对危险情况的影响[40，42-46]。四项研究没有观察到这方面的积极影响[40，42-44]。在9项研究中，有7项研究阐述了严肃游戏对个人环境中如何处理性话题的影响[40-45，47]。7项研究中有5项涉及与父母就性问题进行沟通[40-44]。在这方面，一项研究发现，在使用严肃游戏后，父母的沟通有了显著改善[40]。三项研究表明，父母沟通没有积极影响[42-44]。在Oliveira等人的定性调查中[41]，显示了父母沟通改善的证据。

风险认知与风险评估

18项研究中有两项检查了风险感知和风险评估方面的疗效。总体而言，在这方面发现了积极的影响，但只是在略弱的水平上[38，47]。没有发现酒精作为危险因素的积极影响[43]。

规范性信念和(社会)规范

在18项研究中，有9项研究考察了严肃游戏对参与者(感知)规范的影响。在6项研究中，严肃游戏对周围人对性的看法产生了积极影响。此外，在这6项研究中，观察到严肃游戏对个人环境中关于性节制的感知观点有积极影响[33，40，42，43，45，46]。在这9项研究中，有4项研究考虑了与安全套使用相关的认知规范方面，没有研究发现严肃游戏对这方面有积极影响[33，43，44，46]。其中一项研究评估了与艾滋病毒和性传播疾病相关的规范，发现严肃游戏具有积极作用[43]。

用户/游戏体验的各个方面

动机

10项研究考虑了与使用严肃游戏相关的动机方面。七项研究询问受访者是否愿意向朋友或同学推荐这款严肃游戏，在所有这些研究中，大多数参与者都会向他人推荐相应的严肃游戏[30.-35，38，47]。这7项研究中有4项额外整合了参与者是否愿意重复严肃游戏的问题[30.，33，38，47]，其中3人发现大多数参与者都愿意这样做[30.，38，47]。10项研究中有3项涉及一般动机方面[32，39，41]。一项研究使用与严肃游戏相关的注意力、相关性、信心和满意度领域的问题评估动机，显示干预参与者的动机增加[39]。Oliveira等[41在严肃的游戏中推断出积极的动机表现。因此，11项研究中有10项在严肃游戏中发现了积极的动机表现。

可接受性

6项研究调查了严肃游戏的可接受性。在2项研究中，干预的持续时间和速度被认为是适当的[31，33]，这被证明是可接受性的决定因素。在其余的研究中，评估可接受性的方法并不透明[36，38]。然而，这两项研究表明，至少可以根据与用户体验相关的答案来假设严肃游戏的可接受性[36，38]。

诚信

严肃游戏内容的可信度是另一个方面，在干预后的11项研究中有5项涉及到参与者的调查。其中四项研究涉及对真实性和准确性的评估[30.-33]，一项研究只考虑了信息的真实性[35]。这5项研究发现，大多数参与者对内容的评价是可信和准确的[30.-33，35]。

可理解性

11项研究中有6项考虑了可理解性方面[30.-33，35，39]。总的来说，严肃游戏的可理解性得到了积极的评价。这与严肃游戏中使用的内容、措辞和术语有关[30.，31，33]。特别是定性研究表明，参与者认为游戏内容很容易理解[39，41]。

处理和控制

11项研究中有5项评估了严肃游戏的处理和控制能力。四项研究通过评估操作难度来调查处理方面的问题[31，33，35]。在所有4项研究中，大多数参与者都认为这很容易。在5项研究中，有3项报告了成年人在使用严肃游戏方面的帮助[30.，31，33]。在这3项研究中，我们发现大多数参与者不需要成人的帮助。

感知的有效性

感知有效性是11项研究中10项研究的另一个方面。六项研究考虑了严肃游戏对感知决策和解决冲突能力的影响[30.-33，36，47]。在这里，大多数参与者发现通过严肃游戏传达的信息有助于他们在未来做出关于性问题的决定。Gariepy等[38发现大多数参与者觉得自己对游戏中的决定负有责任，而且大多数人会将这些决定转移到现实生活中。

满意度

在所有的11项研究中，满意度都被记录下来。7项研究询问了个人对游戏的享受程度，大多数参与者表示喜欢游戏及其功能[30.-34，36，47]。Gariepy等[38证明了享受和效率结果之间的联系。当将传统的学校教学与严肃游戏的使用进行比较时，参与者对严肃游戏的反应在几乎所有情况下都要积极得多。与自己最喜欢的电子游戏进行比较是一个例外。31-33]。总之，所有11项研究都表明，玩严肃游戏的满意度有所提高。

讨论

概述

在回顾之前关于严肃游戏在STI预防背景下的研究后，我们可以总结出我们同时调查了游戏的有效性和用户体验。然而，通过超越可行性和可用性研究，并通过应用适当的研究设计，如随机对照试验和纵向研究，需要更加关注有效性参数。在调查严肃游戏对这一领域的影响的研究中，性健康知识是最常用的维度。几乎所有的研究都发现各自的严肃游戏对参与者的知识有积极的影响。第二个最常见的维度与参与者对性、性行为和其他性话题的态度和信念有关。在这里，超过一半的研究发现，参与者在玩了严肃的游戏后表现出了更积极的态度。在每项研究中，与态度相关的所有方面的积极影响并不明显。此外，需要调查与性健康有关的意图和行为的长期影响。

与先前出版的作品一致

基于非数字课程的性和艾滋病毒教育项目的证据清楚地表明，这些项目不会加速或增加性行为。相反，他们要么推迟性行为，要么增加避孕套或避孕措施的使用[48]。然而，之前一项关于数字媒体改善青少年健康的系统综述显示，在意想不到的方向上，结果或效果好坏参半[49]。在这篇关于严肃游戏影响的系统综述中发现的知识、态度和行为维度的结果与2015年发表的一项荟萃分析相似[24该研究调查了通过严肃游戏在性健康方面预防疾病和促进健康干预措施的有效性。这项荟萃分析还发现了严肃游戏对性知识的影响。然而，严肃游戏对态度和行为维度的影响并不显著[24]。在这篇系统综述中提出的模棱两可的态度和行为结果可以与之相提并论。进一步的相似之处可以从对自我效能的积极影响中看到。对于行为意图，DeSmet等人的荟萃分析显示了严肃游戏的积极影响[24]，这与本研究中报道的结果不同。

知识、态度和行为维度结果之间的共性也可以在一项系统综述中发现，该综述研究了以学校为基础的技能培养行为干预措施对性传播感染预防的影响[50]。这些行为干预主要是非计算机为基础的。然而，在影响维度上可以看到与这项工作的相似之处。例如，在Picot等人的综述中也发现了对知识和自我效能的积极影响[50]。对行为的积极影响只能在一些研究中，在某些方面和亚群体中显示出来，就像这项工作一样。在两篇综述中，与行为相关的影响都很小。对于与态度和意图有关的结果，两篇综述都有一个共同点，即并非在所有研究中都观察到积极的影响[50]。

与3个meta分析的结果相比，本研究的结果有异同。元分析指的是用于促进性健康和预防性传播感染的干预措施[51-53]。对此的一项荟萃分析包括不专门针对青少年的基于计算机的干预[51]。另外两项荟萃分析并不完全包括基于计算机的干预措施，而是将分析范围缩小到针对青少年[52，53]。总体而言，3项荟萃分析检测了干预措施对知识的影响[51-53]。两项荟萃分析也显示了自我效能感和行为意图的影响[51，53]，另有1项元分析发现了对态度的积极影响[53]。在这3项研究中都可以发现积极的行为影响[51-53]。因此，知识和自我效能的结果与本系统综述中分析的干预效果相似。结果的不同表现在对态度、意图和行为的影响上。对于这些，与meta分析的结果相比，我们的系统综述中没有发现明确的阳性结果。

两项进一步的荟萃分析确定了基于计算机的干预对性行为的积极显著影响[54，55]。与本研究相比，这些出版物更清楚地显示了基于计算机的干预措施的效果。然而，这些荟萃分析都不局限于青少年[54，55]。一项专门针对艾滋病毒预防干预措施的荟萃分析[54]和1项荟萃分析调查了除与性行为有关的干预措施外，旨在促进寻求健康行为的进一步干预措施[55]。

总之，有必要进一步研究严肃游戏对知识、态度和行为的影响，这超出了基于计算机的干预，并将其与现有的(非数字或混合)青少年性传播感染预防策略的效果进行比较。未来的研究需要考虑评估干预措施对青少年性行为影响的具体挑战，特别是对那些尚未性活跃的青少年。出于这个原因，我们需要纵向研究设计，将严肃游戏理解为复杂系统中的复杂干预。

本综述的局限性

这篇系统综述概述了在性传播感染预防背景下严肃游戏的证据现状。然而，由于研究的异质性(如干预措施、数据收集方法、随访期的差异)，不可能进行荟萃分析。此外，这些差异可能解释了关于严肃游戏影响的部分不同结果。此外，在一些研究中，控制组和干预组参与者的高流失率、低反应率或拒绝参与，以及自我报告信息的收集是解释结果时必须考虑的关键限制。除了可能影响研究比较的方法学和内容方面的差异之外，还有与本系统综述的进行有关的进一步限制。搜索基于两个数据库(PubMed和Web of Science)。本系统综述中调查的效应的维度来自于最初研究中使用的参数。应该指出的是，初级研究的作者可能对每个维度有不同的理解或使用不同的方法来操作。另一个限制是，有几个干预措施集中在同一个干预措施上(“这是你的游戏”)，这也可能影响先前研究中考虑的各种维度。此外，应该指出的是，所有研究都发现了各自所考虑的严肃游戏的影响。 It should be questioned to what extent intervention studies that did not find effects for one dimension were not published (publication bias) and, thus, a distorted picture exists regarding the effectiveness of serious games.

结论

总的来说，这篇系统综述显示了严肃游戏对CSE和STI预防的影响。然而，并不是所有的维度都显示出可比的效果，有些维度只在单个或少数研究中被考虑过。此外，调查效应维度的数据收集是分散的，使比较困难。然而，可以说，最重要的是，知识已经得到了全面评估，严肃游戏对性话题知识的积极影响是显而易见的。相比之下，只有有限的证据可以证明严肃游戏对态度和行为的影响。特别是对于性行为，缺乏结果，因为这方面只能在少数研究中进行调查。这是由于调查方法上的缺陷，这使得很难确定态度和行为的变化，而且因为性话题在许多社会中仍然是禁忌，这限制了调查性行为的能力。根据这一系统综述的结果，严肃游戏在预防性传播感染方面显示出潜力。由于缺乏关于态度和行为影响的证据，与现有的(非数字)性传播感染预防方法相比，严肃游戏没有明显的好处。在这方面应该追求的一个方面是与不使用(数字)媒体的传统预防活动进行比较。 Until now, there is missing evidence on long-term effects, particularly related to the impacts of serious games on attitudes and behaviors.