风湿学中的德国移动应用程序:使用移动应用程序评分量表(MARS)的回顾和分析

简介

电子健康工具的应用潜力很大，特别是在慢性风湿病方面[1］．在风湿病4.0计算机辅助诊断系统实现精确快速诊断的预期现实中[2]、移动应用程序和其他电子健康工具可以改善所有利益相关者的地位，包括患者、医生、医疗保险公司和制药业。

使用诊断决策支持系统可以缩短正确诊断的时间，即使是罕见疾病[3.］．一旦确定了正确的诊断，患者和医生需要保持疾病控制，这就需要持续监测治疗依从性、准确的症状跟踪和不良治疗效果的监测。电子健康有望提高医疗数据的数量、质量和可用性，从而实现更精确和个性化的治疗。最近的一项研究表明，使用身体活动追踪器对疾病活动进行远程监测，可以精确地检测出类风湿性关节炎患者的发作[4］．这是一个很好的例子，使用电子健康工具完成准确的临床评估，而无需患者与医生直接接触。这些工具可以大大提高卫生保健服务的效率。

由于缺乏对应用商店干预的限制，应用开发变得越来越容易，成本也越来越低。这些较低的市场壁垒吸引了各种寻求抓住机会进入利润丰厚的保健市场的企业[5］．这导致在安全性和质量方面存在相当大的异质性。

除了应用商店的星级、评论和下载数量之外，医疗保健相关应用的质量指标基本上无法获得。应用程序的信任标记和认证标签(如CE标记，表明在欧洲经济区内销售的产品符合健康、安全和环境保护标准)很少找到[6]，这使得应用程序的质量评估对最终用户来说是一个挑战。为此目的提出了许多工具[7，8］．相对成熟的应用质量评估工具是经过验证的移动应用评级量表(MARS) [9］．自2015年发布以来，它一直被用于评估各种医疗移动应用程序[10，11］．MARS评分基于李克特5分制，分为4个部分，包含多个项目:参与度(5项)、功能性(4项)、美学(3项)和信息质量(7项)。此外，还有一个主观部分，由4个项目组成。

新西兰的一项研究最近报告了一项MARS评估的结果，该评估评估了类风湿性关节炎的患者应用程序，发现缺乏高质量的应用程序[10］．这种系统的质量评估是稀缺的，是一种未满足的需求。德国风湿病学会(Arbeitsgemeinschaft Junge Rheumatologie或rheumatocs)的Young风湿病学工作组最近进行的一项调查显示，德国风湿病医生使用医疗应用程序的人数在两年内增加了12%，但风湿病医生只知道两款专门用于风湿病的值得推荐的应用程序(rheumathelper, rheumatalive) [5］．

据我们所知，德国应用商店中尚未对风湿病应用进行系统的质量评估。因此，本研究的目的是识别和评估针对患者或医生的风湿病特定德国移动应用程序。

方法

移动应用程序的选择

2018年5月1日至31日，在德国应用商店和谷歌Play上进行了广泛的搜索。这次搜索包括以下搜索词:"风湿性"或"风湿病"或"关节炎"或"银屑病关节炎"或"风湿性关节炎"或"风湿性关节炎"或"贝氏病"或"脊柱炎"或"甲酰性脊柱炎"或" axSpa "或"甲酰性脊柱炎"或"甲酰性脊柱炎"或"胶原蛋白"或"系统性红斑狼疮"或" Sjögren "或" APS "或"抗磷脂综合征"或"系统性硬化"或"系统性硬化"或" SSc "或"多肌炎"或"皮肌炎"或" RZA "或" riesenzellaritis "或" riesenzellaritis "或" EGPA "或" GPA "或"嗜酸性肉芽肿性多血管炎"或"肉芽肿性多血管炎"或" PAN "或"结节性全动脉炎"或"结节性多动脉炎"或"微孔性多血管炎"或"白塞病"或"高康动脉炎"或"川崎综合征"或"颞动脉炎"或" PMR "或"多肌痛"或"风湿性多肌痛"或"反应性关节炎"或"肠病"关节炎"或"血管炎"或" FMF "或" familiäres Mittelmeerfieber "或"自体炎症"或" AOSD "

八位评分员(多媒体附件1)是目前正在完成风湿病学奖学金的医生。四名医生使用安卓手机，四名医生使用iphone分别在相关应用商店中搜索相关术语。评级人员表示，与被评级应用相关的行业没有利益冲突。搜索时间为2018年5月1日至31日。

应用程序的入选标准是(1)德语，(2)在两个应用程序商店中可用，(3)以患者或医生为用户，(4)明确包括风湿病或风湿病作为主题。排除标准是(1)国会应用程序和(2)带有广告的公司应用程序。

应用评价

根据MARS开发人员的建议，所有评分者都观看了Stoyanov等人的训练视频[9]，每个应用程序都进行了至少10分钟的测试。评分者同意所有MARS项目与该项目的相关性。在对分配的应用程序进行评分之前，所有评分者都评估了两个为培训目的选择的应用程序(之前被排除在分析之外)，并讨论了他们的结果，以确保对MARS项目和流程有类似的理解。

所有评分者对其中4款应用进行评分，其余应用则使用虚拟瓮法随机分配给评分者，每个应用由两名Android用户和两名iPhone用户评分。应用程序的下载和评级时间为2018年7月1日至31日。此外，还收集了目标群体、目标疾病、内容、开发者、隐私政策声明的可用性、医疗产品状态和当前应用商店评级等信息。科学研究的可用性通过谷歌、谷歌Scholar、PubMed、开发者网站和应用商店进行检查。

统计分析

MARS分项分数取各分项分数的算术平均值，总分取各分项分数的算术平均值(不含主观素质)。每个应用程序的总分和部分分数被总结为中位数和范围，应用程序根据MARS总分的中位数进行排名。我们使用一个随机截取的混合效应线性回归模型，包括单个项目的分数作为因变量，评分者的随机效应项，以及MARS部分和应用程序的嵌套随机效应项，分析了项目分数按部分和评分者的偏差。我们估计了每个应用程序中每个部分的项目得分如何偏离总体平均项目得分，从而对每个应用程序中各个部分的重要性进行排名和绘制。同样，我们绘制了随机效应截距和各自的95%置信区间，以便评分者通过偏离总体平均项目得分来对评分者进行排名，以衡量评分者偏差。我们通过在模型中加入各自的固定效应项，分析了评分者性别和操作系统对评分的影响，并报告其系数和95%置信区间。随机截距和固定效应项置信区间跨越0两侧被认为是不显著的。我们为每个应用和平台构建了MARS分数的散点图，并计算了跨平台和单独的Pearson相关系数。最后，我们从一个评分者样本中分析了评分者在项目、部分和总体评分水平上的一致性，即ICC2k(双向随机、平均测量、绝对一致)[12］．所有数据分析均使用开源R软件v3.5.3 (the R Foundation)进行。

结果

移动应用程序的选择

在德国App Store和谷歌Play中分别发现了128款和63款应用。在删除了重复的应用程序，只包括在两个商店中都可以使用的应用程序后，剩下28个应用程序。2018年7月，三个之前包含的应用程序不再可供下载，因此被排除在外;9个应用程序被删除了——6个没有德语版本，一个是国会应用程序，一个是临床研究的特定应用程序，一个是ergo疗法广告应用程序——所以最后还有16个应用程序可供分析(图1)．在分析过程中，Psoriapp已无法在谷歌Play中使用，只能由iOS评分者进行评分。Android评分者2下载了Rheumatologie Visuell，但多次登录失败。同样的评分者无法成功下载Rheuma Edu，尽管它在谷歌Play中可用。iOS评分者2在Rheumatologie Visuell应用程序上也遇到了同样的问题。

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手机应用的特点

表1而且2显示分析的应用程序的特征。其中9款应用是为病人设计的，7款是为医生设计的。研究对象为以下风湿性疾病:类风湿关节炎(RA)、银屑病关节炎(PsA)、强直性脊柱炎(SpA)、幼年特发性关节炎(JIA)、系统性红斑狼疮(SLE)、血管炎和巨细胞动脉炎。13个应用程序是风湿病特异性的，3个应用程序是非特异性的。所有针对医生的应用程序都专注于教育。这些应用大多是基于文本和图形的，专注于指导方针。其他医生应用程序包括视频(Rheuma Edu)、音频文件(medorium)和病例图像(Rheumatologie Visuell)。三个应用程序包含一个分数计算器。9个病人应用程序中有8个有某种日记功能。Rheuma Auszeit是唯一一款没有日记功能的患者应用程序，为心理和身体锻炼提供视频和音频指导。 Only 3 out of 8 diary patient apps consisted of validated disease activity questionnaires. Most apps provided a reminder function. Two out of 9 patient apps provided a service to exchange experiences via private or group messages.

只有一个应用程序Rheuma Auszeit主要是由一个患者组织开发的;2款app主要由制药公司开发。另外5个应用程序得到了制药公司的资金支持。所有患者应用都是免费的，但有两个针对医生的应用需要应用内购买才能完全发挥作用。根据相关网站，MyTherapy应用程序已用于2型糖尿病患者的依从性研究;然而，该研究没有详细说明，使用谷歌Scholar或PubMed无法识别该研究。隐私政策声明适用于除ASAS应用程序外的所有应用程序。三款患者应用程序被归类为医疗产品，均由同一开发商(STAR Healthcare Management GmbH)开发。

应用评级

MARS的总体得分在2.81到4.19之间。这些应用程序是根据总分的中位数进行排名的。每个评分者的MARS评分及其范围显示在图2．每个评分者的MARS部分分数及其范围显示在多媒体附件2．

混合效应线性回归分析的随机截距和95%置信区间在图3，总结了项目得分的平均偏差及其95%置信区间，并在每个应用程序中的排名。该图显示，主观质量是项目得分最常显著低于整体平均值的部分(Pain Companion, Psoriapp, rheumatabuddy和Rheumatologie app)。信息是项目得分通常显著高于总体平均值的部分(Rheuma Auszeit、ASAS App和Rheumatologie Visuell)。在美学、功能和粘性部分，没有一款应用的项目得分偏差显著较低。

在应用程序级别上，评分者对MARS总体评分的一致性较差且不精确(ICC2k 0.53, 95% CI 0.08至0.81)，而部分评分(ICC2k 0.82, 95% CI 0.76至0.88)和单项评分(ICC2k 0.84, 95% CI 0.81至0.86)的评分者之间的一致性较好。中给出了混合效应模型中观察者的随机截距图4．

点估计和置信区间显示，4个iOS评分者中有3个在平均项目得分方面存在显著的正向或负向偏差，而Android评分者的随机拦截情况类似。然而，在回归模型中添加操作系统作为固定效应似乎与项目得分的整体显著差异(β= -0.10, 95% CI -0.44 ~ 0.24;P=。57for iOS, compared to Android). Finally, the mixed-effects model with rater gender as a fixed effect also shows that the adjusted difference between item scores between male and female raters was small and imprecise (β=0.08, 95% CI -0.27 ~ 0.44;P=。64for male gender) and does not suggest a gender effect on item scores.

MARS和应用商店评级，包括评级范围和数量，显示在多媒体．应用商店评分于2019年4月21日检索。当时，Psoriapp在两个应用商店中都没有。对于所有应用来说，谷歌Play的评分都高于App Store。到目前为止，MyTherapy的评分最高(24,408)。

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应用的整体MARS评分与其各自的商店评级之间的相关性分析受到商店评级可用性的限制。我们没有发现MARS分数和商店评级之间的显著相关性，无论是整体的还是按操作系统分组的。

讨论

主要研究结果

这项对德国风湿病专用应用程序的分析表明，大多数应用程序都以患者为中心(16个应用程序中有9个)，只有少数风湿病是专门针对的。对于一些风湿性疾病，如系统性硬化症、干燥综合征、白塞病和家族性地中海热，没有可用的应用程序。MARS得分最高的三款应用包括视频、音频文件和图像。因此，加入多媒体内容似乎是可取的。

MARS评分本身是非常主观的，尽管有教程视频和测试阶段的结果讨论，但评分者之间的巨大差异表明了这一点。糟糕的评分协议也可能是由于应用数量较少，而评分者数量较多。这一结果与其他包括两个以上评分者的应用评级研究一致[13］．我们选择不像其他人那样讨论和调整相互冲突的结果。11，14因为我们认为这会导致数据造假。使用MARS并仅包括两名评分者的研究通常显示出良好的评分者间可靠性[10］．我们使用MARS是因为它是最成熟的应用评级工具之一;然而，存在一些具有不同弱点和优势的工具[7］．有趣的是，一名开发人员创建的患者应用程序都被认证为ce标签的医疗产品，用于治疗三种常见的风湿病(RA、PsA、SpA)。没有发现其他应用程序通过CE认证。然而，获得CE认证并不能保证排名靠前。为了协调研究，增加信任和透明度，需要一个国际工作组来制定指导方针和公认的质量标准。我们迫切需要这些指导方针，因为像应用商店评级等容易获得的质量指标只能很好地反映它们的真实质量。

为了提高患者和卫生保健专业人员的接受和使用，也迫切需要进行临床研究。只有一个应用程序提到了一项临床研究;然而，使用谷歌Scholar或PubMed无法清楚地识别这些结果。我们认为有必要将目前的开发者地位从商业开发者转变为大学和独立研究机构，包括患者和医生。由患者组织开发的唯一一款应用的MARS评分最高(4.19/5)，这一事实突显了纳入患者的重要性。这些发现表明，尽管电子卫生工具具有巨大潜力，但目前尚未满足的需求阻碍了它们的使用。

患者通过智能手机进行的自我评估与风湿病医生的评估密切相关[15并且可以有效地提高当前的严格控制策略。由可信的独立组织基于公共最小数据集开发的官方、高度可定制的应用程序将允许创建整体存储库。这个应用程序将确保最大限度地有效利用资源。由于其庞大的用户基础，它将为研究提供强大的被动数据集。瑞士的Web应用程序mySCQM可以作为一个榜样。16由瑞士风湿病临床质量管理中心开发。这款应用程序允许患者在两次就诊之间输入数据，并与他们的医生和瑞士国家登记处共享这些数据。为了提高患者对这种应用程序的接受度，似乎还应该允许患者和医生之间的安全通信和文件交换。进一步研究以确定主要成分[17，18]和利益相关者的偏好[5，19-21是需要的。

限制

本研究有一定的局限性。首先，我们只研究了应用商店，没有进行系统的文献搜索。对于未来的项目，使用Albrecht等人提出的自动化流程来识别和过滤应用程序将节省时间。22];然而，这一过程仅限于原生手机应用。因此，没有在应用商店中推荐的基于web的应用程序不包括在内。由于基于网络的应用程序越来越受欢迎[23]，我们认为将这些应用程序纳入未来的研究项目至关重要。

由于应用商店的方法使用了有限数量的德语搜索词，有用的风湿病应用程序可能被忽视了。为了便于应用评估、应用随机化和数据分析，我们只包含了在两个应用商店中都能找到的应用。另一个限制是只有医生进行应用程序评级，尽管大多数应用程序都是为患者使用而创建的。正如其他人已提出的[13，24]，未来的研究应该包括患者。

由于缺乏专业知识和资源，我们只在数据政策声明、密码保护和登录要求方面非常简单地检查了数据安全性。由于移动应用程序往往不遵守数据保护法律，因此应进行专业的深入安全检查以识别任何风险[25]并可能对最终用户造成潜在危害[26］．最后，应该提到的是，由于移动应用程序开发的速度很快，这篇评论一旦发表就可能已经过时了。MARS评分本身的一个主要限制是，据我们所知，高质量应用并没有明确的定义，其含义也常常有所不同。11，27］．

与之前工作的比较

这项研究的一个主要优势在于它能够指导风湿病医生为患者推荐应用程序。据我们所知，目前还没有对德国应用商店中可用的风湿学移动应用进行审查和分析。与其他研究相比[13，28]使用MARS，我们确定了针对患者和医生的应用程序。此外，应用程序在iOS和Android平台上进行了测试，以确定可用性的差异。据我们所知，之前使用MARS的研究没有像这项研究那样有这么多评分者。我们试图包括许多评分者，以更好地代表不同的主观观点，并挑选MARS的任何评分者之间的评分弱点。

在之前的调查中发现，推荐的风湿病专用应用程序数量很少[5现在很大程度上可以解释为德国风湿病学专用应用程序的普遍缺乏(总共16个已识别的应用程序)及其不同的质量。然而，与之前的风湿病应用程序评论相比[10]，我们确定了一名患者和一名医生的应用程序，它们的总体MARS评分很有希望(>4/5)。

这项研究暴露了手机应用缺乏可靠的研究。29]，特别是风湿病学[10］．同样，在这项工作中，我们观察到反映异质质量的MARS评分范围很广。格兰杰等[10报告称，11个针对患者的应用程序中有6个允许数据共享。在我们的分析中，9个针对患者的应用程序中有8个是这样的。

Salazar等人报告的缺乏学术应用程序开发人员[11]得到了我们工作的支持。根据先前的刊物[11，27)，应用商店评分和MARS评分之间并没有很强的相关性。因此，应用商店评级似乎是一个糟糕的质量指标。在我们的分析中，89%(8/9)的患者应用程序具有症状跟踪功能。在以前的刊物中[17而在类风湿关节炎的应用中，这一比例仅为50%。

值得注意的是，唯一一款主要由患者组织开发的应用程序Rheuma Auszeit的MARS评分最高，评分者标准差最低。这突出了将患者纳入应用程序开发过程的重要性和成功，正如Grainger等人所强调的[10］．有趣的是，这是唯一一个不包含日记功能的患者应用程序。该应用程序的名称被翻译为风湿病超时，这意味着这款应用程序的目标与跟踪疼痛完全相反。这可能是患者应用程序依从性问题的主要原因，因为患者会不断被提醒他们的疾病和局限性。

根据我们的研究结果，我们提出了10项建议(多媒体附件4)，这可能会指导开发人员开发更好的应用程序，最大限度地提高患者和医生的满意度。

结论

据我们所知，这是第一个系统地识别和评估德国应用商店中为患者和医生提供的风湿学移动应用程序的研究。应用程序的质量、来源和证据数量各不相同。简要的描述和建议为潜在用户和开发人员提供了现成的有用信息。

我们建议基于自动爬行技术对移动应用程序进行持续评估;用户(患者和医生)的质量评价;支持成本效益研究，以提高认识、使用和潜在效益。此外，我们要强调研究机构和学术界作为数据接受者和应用程序开发合作伙伴的重要性。只有这样，才能收集到真正强大的数据分析和洞察，并用于科学研究。

为了最大限度地发挥风湿病学电子健康的巨大潜力，需要患者、风湿病学家、开发人员和行业之间的密切合作。为了避免重复工作和节省时间，需要国际和国家电子卫生联盟和合作来制定准则和建议。