提高服药依从性的手机应用程序:识别高质量应用程序的系统逐步过程

介绍

世界卫生组织2003年的报告强调，慢性病长期治疗不坚持是一个全球关注的问题[1]。药物依从性与发病率增加有关[2]，死亡率[3.]和成本[4];因此，有必要采取有效的干预措施来提高依从性。众所周知，目前的干预措施在提高依从性方面的结果并不一致[5]。近年来，越来越多的人拥有流动电话[6使移动电话成为提供卫生保健干预的有前途的工具。此外，人们对使用手机作为提高服药依从性的工具越来越感兴趣。

通过短信提醒可以提高慢性病患者的依从性[7]。最近流动电话用户的增长[6然而，在应用程序商店中，与健康相关的手机应用程序数量呈指数级增长，包括那些致力于改善服药行为的应用程序。这些药物依从性应用程序有许多功能，包括提醒，可以帮助患者正确服药，避免用药错误，因此可以解决已知的药物依从性障碍。8]，特别是对于药丸负担高、治疗方案复杂的患者，如心血管疾病患者。

尽管有大量的药物依从性应用程序，但缺乏关于它们的区别，它们有多少和哪些特征，它们的整体质量以及它们是否有效的信息。以前的评论已经确定了可用的药物依从性相关应用程序，并描述了这些应用程序中存在的相关功能[9-11]。然而，这些评论只提供了对可用应用及其功能的描述性分析，而没有进行更深入的质量评估。本研究的目的是描述一个系统和逐步的过程，通过识别和审查当前可用的应用程序及其功能来识别高质量的药物提醒应用程序，并通过使用可靠的移动健康应用程序质量评估工具来评估应用程序的质量。

方法

设计

本综述以类似于系统综述的方式进行，采用逐步方法，包括搜索策略、预先指定的资格标准、通过对所有检索到的应用程序进行初步筛选的应用程序选择、对纳入的应用程序进行完整的应用程序审查、数据提取和分析，以及使用可靠的移动健康应用程序质量评估工具对所选应用程序进行质量评估。

搜索策略

该搜索是在主要的在线应用商店iTunes(澳大利亚苹果公司)和Google Play(澳大利亚谷歌公司)进行的，这两家商店有超过200万款应用可供下载。12]。这些应用程序商店提供的应用程序与任何使用澳大利亚领先的操作系统iOS和Android系统的移动电话兼容，这两个系统加起来占澳大利亚移动电话市场的97% [13]。因此，我们在2015年12月10日至2015年12月20日期间搜索了澳大利亚iTunes和Google Play应用商店，使用了8个搜索词，这些搜索词在初步搜索期间在检索本综述感兴趣的应用程序方面表现最佳。使用的搜索词是药物的提醒，服药提醒，药丸提醒，药物的提醒，药物追踪，药物管理，处方,药物治疗。

合格标准

如果应用程序符合以下所有纳入标准，则有资格纳入本综述:(1)旨在支持药物自我管理的应用程序，(2)能够生成药物服用行为计划提醒的应用程序，(3)英文应用程序。

由于我们的目标是纳入可以被大量患者或个人使用的应用程序，我们排除了仅限于特定人群或特定药物类型的应用程序，除了与全球患病率最高的心血管疾病相关的应用程序。因此，如果应用程序(1)生成的一般提醒不是专门为药物提醒设计的(例如，一般日历和闹钟)，则被排除在审查之外;(2)专注于一种药物(如避孕);(3)只关注患有一种疾病的个体，心血管疾病(如哮喘)除外;(4)专注于某一特定人群(如老年人);(五)只列明处方药品，不发送提醒的;(6)生成补药提醒或有效期提醒，但未每日提醒服药的;(7)用于在线订购药物补充(例如，药店拥有的应用程序);(8)属于只针对自己病人的保健服务机构所有(例如，医院和家庭诊所);(9)关注总体健康、健身、生活方式和幸福; (10) only provided medication information (eg, medication dosing information and side effects); and (11) lacked enough information to determine eligibility.

应用程序选择过程

一位作者(KS)进行了应用商店搜索。从搜索中检索到的应用程序信息被输入到为本次审查开发的预先设计的电子表格中。输入的信息包括应用程序名称、应用程序开发者名称、成本、应用程序商店或应用程序商店，以及检索应用程序的搜索词。两个应用程序商店中可用的应用程序仅在电子表格中输入一次，包括两个应用程序商店中名称略有不同的相同应用程序或应用程序开发者名称。在同一个应用商店中有两个版本的应用，例如，免费或精简版和付费或专业版，因为每个版本的功能可能不同，所以在电子表格中分别输入。

从搜索中检索到的所有应用程序都由1名审稿人(KS)筛选是否合格。筛选过程包括审查每个应用商店产品列表中有关应用特性的可用信息，包括书面信息、图片和视频。在数据提取过程中发现的其他应用程序也被添加到初始电子表格中，并对其资格进行筛选。如果应用程序符合所有的纳入标准，就会被纳入本次审查，并记录了被排除的原因。对本次审查中包含的应用程序进行了全面详细的审查。

数据提取与分析

在数据提取之前，基于之前的评论，我们为本综述开发了一组在药物提醒应用程序中被认为重要或可取的功能[9-11]和小组共识(KS、CKC和JR)。这套重要特性包括3个实用特性和17个功能性特性(表1）.为了评估应用程序中存在的功能，从应用程序商店中提取了有关应用程序的信息，包括书面描述、照片和视频。如果一款应用同时出现在两个应用商店中，我们便会将两个应用商店中的信息整合在一起进行评估。此外，还提取和评估了应用程序或应用程序开发人员在其自己的网站上提供的信息。提取的信息包括应用名称、应用开发者名称、应用商店、星级评价、评论数量、成本、最后更新日期以及实用性和功能性特征。对于每一个实用的和功能性的特性，审稿人确定标准是否存在。如果通过评估上述不同的信息来源无法确定某个功能的存在，则认为该功能在应用程序中不存在。

将提取的数据输入电子表格，并使用IBM SPSS version 22.0 (IBM Corporation)进行分析。应用程序的特征和特征被总结为连续数据的平均值或中位数，分类数据的频率和比例。我们进一步分析了纳入的应用程序，(1)将其分为基本或高级药物提醒应用程序，(2)使用为本综述开发的评分系统对应用程序进行排名。

应用程序分类

根据是否存在药物跟踪历史功能，每个应用程序被分为以下类别，这些类别之前由Stawarz等人描述过[10]:(1)基本用药提醒app;(2)高级用药提醒app。

第一种类型的应用程序提供了支持前瞻性记忆的基本功能，通过每天提供简单的定时提醒来加强服药行为，而不需要进一步的交互。这个基本的应用程序的功能类似于闹钟或短信，每天在固定的时间在手机屏幕上显示提醒。

第二种类型的应用程序不仅提供相同的基本功能来支持前瞻性记忆，通过提供相同的日常，简单的定时提醒来加强服药行为，而且还提供额外的功能来支持回顾性记忆，通过跟踪服用或错过的药物的能力，以及更多的可定制和交互功能，如依从性统计，时区支持，数据共享和多用户支持。

应用排名

上述每个类别中的应用程序都是根据为本评论开发的评分系统进行排名的，该评分系统通过评估中详细介绍的实用和功能特性的数量表1。为了对应用程序进行排名，我们为每个应用程序计算了一个分数，为应用程序中的每个实用功能加2分，为每个功能特性加1分。实用功能在评分系统中被赋予了更高的权重，因为这些功能被认为是确保应用程序可供大量用户使用的重要因素。因此，总分为23分，其中实用特性最多可得6分，功能性特性最多可得17分。然后将这些应用程序从高到低进行排名，其中最实用和功能最强大的应用程序排名最高。

使用移动应用评级量表进行质量评估

由于不可能下载本综述中包含的所有应用程序，我们决定在每个类别中选择得分最高的5个应用程序(基本和高级药物提醒应用程序)，使用移动应用程序评分量表(MARS)进行进一步评估[14]。MARS工具是由研究人员开发的23项量表，用于评估移动健康应用程序的质量。MARS仪器通过对应用程序进行10分钟的彻底测试，并在几个领域对应用程序进行评分，包括用户参与度、功能、美学、信息和应用程序主观质量，从而对应用程序质量进行更深入的评估。每个项目使用5分制评分(1-不足，2-差，3-可接受，4-好，5-优秀)。对于每个领域，我们计算了从0到1的平均分数，其中0分表示质量不足，1分表示质量优秀。

在应用程序下载的选择过程中，如果超过5个应用程序获得相同的分数，则使用以下预定义的层次结构选择应用程序进行下载:应用程序商店中可用的应用程序，免费应用程序以及2015年或2016年更新的应用程序。两名评论者(KS和SR)下载并使用MARS仪器独立测试了选定的应用程序。审稿人通过观看在线教程来训练使用MARS仪器，以确保两名审稿人以相同的方式使用该工具。一位评论者(KS)使用iOS设备评估应用，另一位评论者(SR)使用Android设备评估应用。此外，审稿人需要检查应用商店中描述的所有功能特性是否确实存在于应用中。任何分歧都要通过协商一致的方式进行讨论和解决。

结果

搜索

识别和包含应用程序的过程概述在图1。共有1471个应用程序被筛选为合格，1199个应用程序被排除在外，原因如下图1。总共有1042款应用只出现在Google Play上，351款应用只出现在iTunes上，73款应用同时出现在两个应用商店中。另外5个应用程序在数据提取过程中被识别出来，并进行了资格筛选。排除后，最终有272个应用程序被纳入本次审查。

包含的应用程序的一般特征

在这272款应用中，55.9%(152/272)只出现在Google Play上，32.0%(87/272)只出现在iTunes上，12.1%(33/272)同时出现在两个应用商店中。共有34个应用程序有两个版本:免费或精简版和付费或专业版。在Google Play中，91.9%(170/185)的应用获得了用户的星级评价(游戏邦注:星级从0星到5星)。Google Play应用的星级评级中值为3.9(四分位数区间，IQR, 0.82)，其中2款应用的星级最低为1.0,17款应用的星级最高为5.0。每款应用的平均评论数为22.5 (IQR为78.75)，12款应用的评论数最少为1，一款应用(Medisafe应用)的评论数最多为98,179。在成本方面，Google Play中20.5%(38/185)的应用需要付费下载，平均成本为1.88澳元(IQR 1.63)，范围为0.99澳元至5.70澳元。

在iTunes商店中，只有34.2%(41/120)的应用获得了用户的星级评价(星级范围从0星到5星)。iTunes应用的评级中值为3.0 (IQR 2.75)，其中9个应用的星级最低为1.0,5个应用的星级最高为5.0。每个应用的评论数中位数为2.0 (IQR 9.5)，其中11个应用的评论数最少为1，一个应用(Medisafe应用)的评论数最多为153。在费用方面，iTunes中48.3%(58/120)的应用需要付费下载，平均费用为2.99澳元(3.00美元)，范围在1.49澳元至42.99澳元之间。

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包含的应用程序的功能

就实用功能而言，如前所述，12.1%(33/272)的应用在两个应用商店中都可用。此外，40.1%(109/272)完全免费，没有第三方广告或应用内购买，45.6%(124/272)最近在2015年或2016年更新。在功能方面，每个应用程序的功能中位数为3.0 (IQR 4.0)，只有6.6%(18/272)的应用程序至少拥有17个理想功能中的9个。灵活的日程安排和药物跟踪历史记录是超过一半的应用程序中仅有的两个功能。其他常见的功能包括贪睡选项、视觉辅助、可定制的警报声音、多用户支持、数据导出和共享，以及英语以外的语言，这些功能在大约三分之一的应用程序中出现。只有不到四分之一的应用程序(图2）.

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包含应用程序的分类和排名

总共有54.8%(149/272)的应用程序被归类为高级药物提醒应用程序，因为它们能够跟踪服用和错过的剂量，而另外45.2%(123/272)被归类为基本药物提醒应用程序。在功能特征方面，根据分类组，高级应用程序的功能数量是基本应用程序的两倍多，每个应用程序的中位数分别为5 (IQR 4)和2 (IQR 2)。在高级应用程序中，功能功能最多的应用程序是Drugs.com的Medisafe和Pill remind，有14个功能，而在基本应用程序中，AlarMeds提醒应用程序有7个功能。

在应用程序的排名方面，Medisafe在先进的药物提醒应用程序中排名第一，获得了20分(满分23分)。表2）.高级应用程序的中位数得分为7分(IQR 5)，得分范围为1到20分。在基本用药提醒应用中，“我的心，我的生活”是得分最高的应用，获得了9分。这类应用的平均得分为4分(IQR 3分)，得分范围为0到9分。在高级和基本药物依从性应用程序中排名靠前的应用程序的实用性和功能性特征介绍在表2和3.。

使用移动应用评级量表进行质量评估

Medisafe是使用MARS仪器评估的10个应用程序中得分最高的应用程序;因为它在粘性和美学领域得分最高，因为它被认为是有趣的，娱乐的，高度互动的，可定制的，并且具有高水平的视觉吸引力(表4）.此外，Medisafe在主观质量部分获得了最高分，这意味着评论者会经常使用这款应用，并将其推荐给其他人。Medisafe也是唯一一个在非随机研究中有证据支持其有效性的应用程序。“我的心，我的生活”应用程序在功能领域获得了最高分，因为它直观，易于使用和导航，并且在使用过程中没有出现任何技术问题。MedicineList+应用程序在信息领域获得了最高分，因为它提供了高质量的信息，这些信息来自一个名为澳大利亚国家处方服务机构(National prescriding Service MedicineWise Australia)的可靠来源，这是一个独立的非营利组织。

在MARS评估的基础上，Medisafe app被评为应用商店整体和高级药物提醒应用中目前最好的应用，而My heart, My life是基本药物提醒应用中最好的应用。在数据提取过程中，MedicineList+ app在功能初步评估中被归类为基本用药提醒app;然而，在使用MARS工具下载该应用程序进行质量评估后，它被重新归类为高级应用程序，因为该应用程序能够记录和跟踪已服用和未服用的剂量。

讨论

主要研究结果

本综述记录了一个系统的逐步过程，以识别高质量的药物提醒应用程序。一项全面的搜索发现了272个药物提醒应用程序，其中只有一小部分应用程序在两个应用程序商店中都可用。重要的是，只有不到一半的应用程序是完全免费的，并且是最近更新的。此外，每个应用的理想功能的平均数量很低，只有极少数应用拥有这些重要功能的一半以上，因此，大多数应用被认为是低质量的。其中大约一半被归类为高级药物提醒应用程序，另一半被归类为基本应用程序。正如预期的那样，高级应用程序的平均功能数量和得分都高于基本应用程序。通过使用可靠的工具进行深入的质量评估，确定了高质量的药物提醒应用程序。

之前的评论也试图评估应用商店中与药物依从性相关的应用程序的可用性及其功能。与我们的研究结果相似，其他作者发现应用商店中有大量的药物提醒应用程序，只有少数应用程序在多个应用商店中可用[9-11，15]。此外，Bailey等[11研究人员还发现，大约一半的应用程序具有药物跟踪历史功能。然而，这些评论只提供了对可用应用及其功能的描述性分析，而没有进行更深入的质量评估。此外，这些评论是过时的，并且是在美国和英国的不同应用商店进行的。值得一提的是，不同国家的应用商店有不同的应用可供选择，因为应用在哪些国家可供选择是由应用开发者决定的[16，17]。在本次审查中，在选择下载的10个应用程序中，有2个应用程序(My heart, My life和MedicineList+)仅在澳大利亚可用，因为它们是由澳大利亚非营利组织开发的。

需要强调的是，目前的移动健康应用市场监管不力。应用商店提供有关限制内容、数据隐私和安全以及应用盈利的指导方针;然而，这些指导方针并不是对可用应用程序的质量控制评估。最近，美国食品和药物管理局(FDA)发布了一份指导文件，说明了哪种类型的移动医疗应用将受到其监管[18]。然而，在这个阶段，促进药物依从性的应用程序将不在FDA的监管范围内，因为这些应用程序并不打算提供诊断或治疗建议。

缺乏质量控制和评估使得个人难以选择，甚至卫生专业人员也难以向患者推荐高质量的应用程序。在这项工作中，所描述的识别高质量应用程序的过程可能有助于指导其他研究人员、临床医生和利益相关者如何评估移动健康应用程序。首先，需要对应用商店进行系统和全面的搜索，以确保所有可用的应用都被识别出来。其次，应该预先定义纳入和排除标准，以选择适合目标人群的应用。第三，应该预先确定被评估应用的必要和可取的功能，这样才能识别出更高质量的应用。最后，使用质量评估工具下载并测试选定的应用程序，以确认这些应用程序是否具有高质量。

这篇综述并非没有局限性。在澳大利亚应用商店中进行的搜索可能会限制本评论的结果，因为一些选定的应用只在澳大利亚找到。然而，这篇综述的目的之一是为未来可能需要识别和评估其所在地区和感兴趣领域的应用程序的研究人员提供一个详细的过程。此外，严格的资格标准可能导致一些高质量的药物提醒应用程序被排除在外，这些应用程序可能适合特定的患者群体。我们也承认我们无法下载和评估所有包含的应用程序;然而，我们认为这一限制并没有影响我们的结果。尽管我们能够识别出高质量的药物提醒应用程序，但目前还没有证据表明这些应用程序在提高药物依从性方面有效。为了填补这一知识空白，我们的团队正在设计一项研究(包括定性成分)来测试本综述中确定的高质量应用程序。如果证明有效，药物提醒应用程序可以对临床实践产生影响，因为它们可以作为其他策略中的额外工具来提高依从性。

结论

在当今技术驱动的世界里，应用程序在我们的日常生活中占据了越来越大的空间。健康应用，包括用药提醒应用，正变得越来越受欢迎，是改善人们健康的有前途的工具。在本次审查中，我们发现应用商店中有大量的药物提醒应用;然而，他们中的大多数被认为是低质量的。通过系统的逐步过程，我们能够确定高质量的应用程序，以便在未来的研究中进行测试，这将为使用药物提醒应用程序提高药物依从性提供证据。