类风湿性关节炎患者监测其疾病活动的应用程序:应用程序的最佳实践和质量审查gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

类风湿关节炎(RA)是一种全身性炎症性疾病，其特征是由于滑膜组织的免疫介导炎症引起的对称性多发性关节炎[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．症状包括关节疼痛和肿胀，伴有疲劳和晨僵。不受控制的多发性关节炎会损害软骨和骨骼[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．因此，需要长期使用改善疾病的抗风湿药物来控制炎症，最好是在风湿病专家的监督下进行[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．病程是不可预测的，疾病活跃度相对较低的时期间或有突然发作。治疗反应也是不可预测的，药物有效性或不良反应存在显著的个体差异，并且随着时间的推移，疗效也会发生变化。需要定期随访和监测患者的疾病活动性，以指导治疗，以达到RA缓解或疾病活动性低状态[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]以患者为中心的护理在RA的最佳管理中很重要[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．指南建议风湿病学家对RA疾病活动性的评估应包括部分或全部已验证的疾病活动性或患者身体功能的测量方法，以及一种综合疾病活动性测量方法，如包括28个关节的疾病活动性评分(DAS28) [gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

移动医疗(mHealth)是医疗保健服务的一个快速增长的领域，移动设备，特别是通过智能手机上的移动应用程序，被用于支持医疗和公共卫生实践[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．移动健康应用程序可能是患者自我管理的有用工具，并有助于改善患者与医疗保健提供者之间的沟通[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．在美国，超过三分之二的成年人拥有一部智能手机。gydF4y2Ba8gydF4y2Ba］．因此，移动医疗越来越容易获得，现在有许多与健康相关的智能手机应用程序可用[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba，gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．对于风湿性关节炎等慢性疾病，移动健康可能为患者提供一种更积极地参与疾病管理的方法。在葡萄牙的一项研究中，100名风湿性关节炎患者中有86人认为，自行管理风湿性关节炎的智能手机应用程序很有用。gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．年龄较小、目前拥有智能手机、使用电子邮件、互联网和短消息服务都与使用应用程序进行RA自我管理的意愿有关。日本一项小型研究报告称，使用验证仪器的患者自我报告的疾病活动性数据与风湿病学家评估的RA疾病活动性有很好的相关性[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．此外，有一些证据表明，移动健康干预措施，如智能手机应用程序，可能会改善患有其他慢性疾病的患者的预后。gydF4y2Ba7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

随着移动健康应用程序数量的增加，潜在用户需要能够确定与健康相关的应用程序的质量。一项系统的文献综述表明，许多健康应用程序没有遵循循证指南，在开发过程中也没有聘请医学专家[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．在评估应用质量时，用户目前除了应用的描述和星级之外几乎没有其他信息。因此，他们可能会依赖一个没有最佳实践或医疗证据的应用程序，甚至可能是不安全的。随着移动健康应用程序的普及，用户可以对他们使用的应用程序做出明智的决定是很重要的。gydF4y2Ba

最近，移动应用程序评级量表(MARS)被开发出来，作为对移动健康应用程序的质量进行分类和评级的工具[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．MARS中的23个项目是通过评估现有的应用程序质量评级标准确定的。每个项目的评分采用5分制(1=不足，2=差，3=可接受，4=良好，5=优秀)，并为每个评分提供描述符。MARS将项目分为4类:参与度(5项)、功能性(4项)、美学(3项)和信息质量(7项)，以及主观质量量表(4项)。MARS对每个类别和总体平均分进行了平均分。MARS显示了良好的内部一致性和评分之间的可靠性，并提供了一个可靠的方法来评估和比较移动应用程序[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba，gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

由于移动健康应用程序有可能让风湿性关节炎患者监测自己的风湿性关节炎活动，因此评估目前可用的智能手机应用程序的功能和质量非常重要。使用经过验证的疾病活动仪器收集疾病活动数据的应用程序可能有助于促进风湿病医生的管理，因为它可以在就诊之间测量医学上可信的RA活动，并有可能通过远程医疗提供一些护理[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba，gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

本研究的目的是确定是否有现有的高质量应用程序用于监测RA疾病活动，这些应用程序使用经过验证的、推荐的测量仪器，具有与治疗风湿病医生共享这些数据的功能，并且目前可供公众使用。本综述的具体目的是评估旨在帮助人们监测类风湿性关节炎活动的应用程序的功能和质量:(1)总结可用的应用程序和主要功能，特别是用于测量类风湿性关节炎活动的仪器;(2)将应用程序功能与RA疾病活动监测指南进行比较;(3)根据MARS对应用程序质量进行评级。这将有助于对应用程序的使用做出明智的决定，并可能发现目前可用的用于类风湿性疾病活动监测的移动健康应用程序的差距或不足。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

应用程序标识gydF4y2Ba

2016年4月1日，我们对新西兰iTunes和谷歌Play商店进行了系统搜索，以识别所有潜在的相关应用程序。检索是按照系统评价和元分析(PRISMA)的系统评价首选报告项目指南进行的[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．搜索词包括“关节炎”或“类风湿”或“RA”或“类风湿关节炎”或“风湿病”。研究人员阅读了每个应用程序的应用商店描述，并将其与纳入和排除标准进行了比较。应用程序包括:(1)基于智能手机的应用程序;(2)能够在Android或iOS操作系统上运行;(3)以英文书写;(4)对RA患者有用或有助于RA患者的临床护理;(5)可在新西兰应用商店(iTunes或谷歌Play)下载。应用程序被排除在以下条件中:(1)针对的是风湿性关节炎以外的疾病;(2)应用程序内容仅用于信息、教育或参考(即没有数据输入); (3) the app included only treatment algorithms; or (4) it was explicitly only for clinician use. When an app was found in both the Google Play and iTunes store, both versions were included so any differences between operating systems could be identified. Android apps (New Zealand Google Play store) were downloaded and tested using 2 Samsung Galaxy J1 Ace phones equipped with Android version 5.1.1. iOS apps (New Zealand iTunes store) were downloaded and tested using iPhones (4s and 6) with iOS 9.1 installed.

由于新西兰的应用商店可能不包括所有潜在相关的应用，美国、英国、澳大利亚和加拿大的iTunes商店也通过在网站上使用“类风湿关节炎”进行搜索来搜索符合条件的应用。io (gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．“类风湿关节炎”被用作唯一的搜索词，因为它几乎返回了主搜索中找到的所有应用程序，而没有识别任何其他应用程序。gydF4y2Ba

数据提取gydF4y2Ba

我们记录了所有应用的以下数据:应用名称、平台(Android、iOS)、开发者、当前版本、规模、成本、安装数量和用户星级。对功能特性进行了描述。gydF4y2Ba

类风湿性关节炎管理建议与应用程序的比较gydF4y2Ba

评估了应用程序对美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)在临床实践中监测类风湿性关节炎疾病活动的相关建议的依从性[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．这是通过操作推荐并确定每个应用程序中是否存在(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

使用MARS进行应用评级gydF4y2Ba

所有应用都由两名独立评论者(HT和BW)使用MARS [gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．在应用程序评估之前，两位审稿人讨论了MARS在RA患者应用程序中的使用情况。目标群体被确定为“所有18岁或以上的风湿性关节炎患者;熟悉智能手机技术。”根据MARS开发人员的建议，审稿人考虑了MARS的所有项目，并确认所有项目都适用于RA的应用程序，并且不需要额外的应用程序特定项目[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．评审员还观看了Stoyanov等人制作的训练视频。gydF4y2Ba

在评估搜索中确定的所有应用程序之前，两位评审员评估并讨论了一个被排除在外的应用程序，以确保对MARS项目和流程有共同的理解。然后，评论者独立地评估了所有使用MARS的应用程序。在对每个应用程序进行评分之前，评测人员至少要使用每个应用程序十分钟，以充分了解应用程序的功能。应用程序于2016年4月11日测试，使用2016年4月1日下载的应用程序版本。关于特定应用程序的任何问题或不确定性都进行了讨论，并达成了共识。gydF4y2Ba

计算每个MARS项目的分数，以及总平均分。计算了两位审稿人的平均分。目前还没有应用程序在临床研究中进行测试。因此，MARS项目19“证据基础”被排除在计算之外。采用SPSS 20.0版本(IBM Corp;单个评级之间绝对一致的2向随机效应模型)。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

系统搜索应用程序gydF4y2Ba

该搜索从谷歌Play商店检索到721款Android应用程序。其中710个应用程序被排除在外，剩下11个应用程序进行分析(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)．研究人员从iTunes应用商店检索了216款iOS应用。在排除了200个应用程序后，剩下16个应用程序进行分析。在搜索引擎中没有找到更多的应用程序。我osearch of the United States, the United Kingdom, Australia, and Canada iTunes stores. As 8 apps were available in both operating systems, a total of 19 different apps were included, of which 18 were free apps (Rheumatoid Arthritis Diary was available for NZD $6.39 for Android and NZD $6.49 for iOS).

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

包含应用程序的特点和功能gydF4y2Ba

应用平台、开发者、版本、大小等信息显示在gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba．由于在不同的操作系统中应用程序没有不同的功能，所以应用程序只在中显示一次gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba-gydF4y2Ba6gydF4y2Ba．应用描述，目标用户(来自应用商店描述)，Android安装和Android星级显示在gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba．在新西兰的iTunes商店中，所有iOS应用都没有获得至少5个新西兰用户的评价。gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba显示联合计数数据输入和应用程序的主要功能。有11个应用程序允许用户输入关节数量，可以通过选择小人上的关节(n=4)或输入关节数量(n=7)。其中7个应用程序包括标准的28个肿胀和疼痛的关节计数，主要功能是疾病活动测量计算器，没有存储或跟踪数据的能力。其余4个具有其他关节计数的应用程序(Cliexa-RA, myRA, RheumaTrack RA和RAPA)都具有额外的以患者为中心的功能，例如记录疲劳，存储和跟踪输入数据。14个应用程序包括类风湿性关节炎疾病活动测量的计算。6个应用程序允许导出患者数据，包括通过电子邮件(n=5)、电子表格(n=2)或网站(n=2)。gydF4y2Ba

类风湿性关节炎管理建议与应用程序的比较gydF4y2Ba

应用程序包含组件测量仪器、计算的综合疾病活动测量，以及应用程序功能，以记录和检索随时间变化的数据(根据ACR和euler的建议[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba5gydF4y2Ba])所示gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba．8个应用程序至少包含一种推荐的类风湿性关节炎疾病活动的综合测量方法。在这8个应用程序中，只有1个提供了计算综合疾病活动指标的公式(rheumathelper)，并被证实是正确的公式。有10个应用程序包含了允许记录和检索数据的功能。其中一款名为Arthritis Power的应用程序包括1个综合疾病活动测量，并允许数据记录和检索，但该应用程序没有记录28个关节压痛或肿胀计数的功能。gydF4y2Ba

应用的MARS评级gydF4y2Ba

所包含应用的MARS评级显示在gydF4y2Ba表6gydF4y2Ba．MARS评级的ICC大于或等于所有MARS部分的0.69。对于MARS的整体评分，Android应用的ICC为0.93 (95% CI 0.76-0.98)， iOS应用的ICC为0.82 (95% CI 0.55-0.94)，证实了良好的评分间可靠性。应用程序的MARS总体得分在1.98到4.62之间，表明应用程序的质量存在很大差异。Engagement(1.6-4.8)和aesthetics(1.17-4.67)的差异最大。在MARS总体评分≥4/5的6个应用程序中，只有一个(rheumathelper)包含ACR和EULAR认可的综合疾病活动评分，但该应用程序没有数据跟踪功能。在其他5个MARS评分≥4/5的应用程序(myRA、RAISE、myRAteam、类风湿关节炎患者伴侣和风湿性关节炎)中，2个应用程序允许输入CRP和ESR，但这些应用程序中没有其他经过验证的RA疾病活动仪器。Arthritis Power是唯一一个包含ACR和eular推荐的综合疾病活动评分并跟踪结果的应用程序，其MARS总分为3.41。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

这篇对监测类风湿性关节炎患者疾病活动的应用程序的综述表明，大致有两类应用程序可用:用于计算已验证的疾病活动测量的应用程序，以及用于跟踪关节炎患者症状的应用程序。许多症状跟踪应用程序没有使用经过验证的仪器。专注于疾病活动测量计算的应用程序往往只执行这一功能。其中一个名为myRAteam的应用程序提供了一个环境，在这个环境中，风湿性关节炎患者可以连接并分享他们的症状更新。其他不太常见的应用功能包括设置提醒以及通过电子邮件或链接的应用程序与临床医生共享信息。后者对于应用程序促进远程医疗至关重要。6个应用程序允许通过电子邮件或共享数据，其中只有1个应用程序提供了专门与临床医生共享的机制。这表明缺乏适合大规模RA远程医疗管理的应用程序。gydF4y2Ba

只有一款名为Arthritis Power的应用程序既包括症状跟踪功能，也包括ACR计算和eular推荐的风湿性关节炎疾病活动的综合测量。然而，Arthritis Power不包括关节计数功能。一些应用程序似乎同时具备这两种功能，但包含了一个不正确的疾病活动测量版本，例如，28个肿胀关节计数没有关节压痛计数(如RAPA)。总体而言，14个应用程序提供了综合疾病活动性评分，但只有8个应用程序使用了正确的组件工具来计算综合疾病活动性指标，因此提供了ACR和eular推荐的综合指标。措施不符合后一标准的一个常见原因是使用的关节计数没有指定疼痛和肿胀作为感兴趣的关节异常，或者没有计算DAS-28所需的28个关节。一些记录关节症状的应用程序可能对风湿性关节炎患者监测其症状有用，但不能用于远程监测远程医疗保健服务。应该鼓励希望监测自己症状的风湿性关节炎患者选择使用经过验证的仪器并具有跟踪功能的应用程序，例如Arthritis Power。gydF4y2Ba

没有应用程序在整体MARS上得分≥4/5，包括所有ACR和eulu认可的疾病活动仪器。这可能是因为应用程序的目标用户要么是风湿性关节炎患者，要么是风湿病专家，这些患者通常不需要进行关节计数，医生通常也不需要将患者数据存储在手机中。MARS评分的范围很广，表明应用程序在用户体验方面质量参差不齐。未来的应用程序开发应该在软件开发人员和关键利益相关者之间进行合作。软件开发人员应该与风湿性关节炎患者合作，优化用户体验，而医生可以确保应用程序遵循循证医学的最佳实践。MARS的第19项“证据基础”被排除在所有计算之外，因为Stoyanov等人指出，没有应用程序经过临床试验研究[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．因此，任何未来开发的用于类风湿性关节炎疾病活动监测的应用程序都应在临床试验中进行评估，以确定对类风湿性关节炎患者临床结果的影响和成本效益，并进行外部质量审查[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

这项研究有一些局限性。只包括在新西兰应用商店和英语版本中可用的应用程序。日本开发了一款由患者主导的RA疾病活动性监测应用程序，其中包括ACR和EULAR推荐的仪器和疾病活动性措施[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．然而，通过对其他4个英语国家iTunes商店中“类风湿关节炎”一词的初步搜索，我们发现新西兰应用商店中所有相关的英语应用都被搜索到了。gydF4y2Ba

应用程序质量评估使用MARS。MARS是最近开发的工具，尚未得到广泛验证。然而，它现在已经被用于其他几个应用程序的评估[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba，gydF4y2Ba23gydF4y2Ba，gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]，并且在这项研究中，MARS一直证明了良好的评分者之间的可靠性。应用程序质量还通过考虑应用程序是否符合ACR和EULAR RA管理建议来评估。也许还有其他的标准可以用来评估应用程序的质量。数据安全评估不包括在MARS中，但它是一个普遍认为的健康软件质量标准，不包括在本研究中[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．数据安全方面的考虑是最重要的，但需要在应用程序使用国家的监管要求范围内进行考虑。将健康行为理论概念整合到应用程序设计和功能中，这已被用作质量的衡量标准，但本研究也没有考虑到这一点[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba，gydF4y2Ba27gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

推荐的RA综合疾病活度(CDA)评分包括那些仅由患者报告的结果(如RAPID 3和PAS)和那些将患者报告的结果和医生执行的关节压痛和肿胀计数结合起来的评分。RA患者疾病活动性的远程远程健康监测假设疾病活动性来自患者报告的结果，或者患者自行进行的关节计数将提供对RA疾病活动性的足够准确的评估。患者执行的关节计数与医生执行的关节计数存在中度相关性[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．然而，需要进一步验证患者执行的关节计数足以纵向测量RA疾病活动的假设。gydF4y2Ba

与之前工作的比较gydF4y2Ba

本研究的结果表明，目前可用的用于RA疾病活动监测的RA应用程序质量参差不齐，通常不符合RA管理指南。许多其他关于健康应用程序的研究发现，大多数应用程序都不符合循证指南。gydF4y2Ba29gydF4y2Ba-gydF4y2Ba31gydF4y2Ba］．像类风湿性关节炎一样，炎症性肠病需要专业医生的持续治疗，并且具有可变的、不可预测的临床过程。对炎症性肠病(IBD)应用程序的综合分析发现，只有54%(14/26)提供症状跟踪功能，只有19%(5/26)在应用程序开发期间提供医疗输入[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．有8个应用程序专门用于提供有关IBD的信息。当将这些应用程序中包含的有关IBD的信息与建议与IBD患者共享的14种陈述的最低信息集进行比较时，只有38%的这些陈述在应用程序中得到了完全的覆盖[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．同样，针对痛风(另一种常见的慢性关节炎)患者的应用程序的回顾发现，在6个相关应用程序中，只有1个包含了以患者为中心的痛风优质护理的所有建议。gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．这些研究表明，缺乏全面的、符合指南的RA应用程序是高质量健康应用程序广泛缺乏的一部分。gydF4y2Ba

在最近对慢性关节炎应用程序的系统分析中，旨在支持积极行为改变的说服原则被认为是应用程序质量的衡量标准[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．在28个被评估的应用程序中，平均每个应用程序只有5.8个说服性原则，社会支持技术(如社交媒体、用户论坛)和复杂的对话支持技术(如表扬、奖励)基本不存在。这表明未来RA的设计过程应该考虑基于证据的说服技术。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

这一综述表明，缺乏高质量的应用程序来协助管理RA，特别是对RA疾病活动的纵向评估。在本研究中确定的19个应用程序中，只有1个应用程序具有计算经过验证的综合疾病活动测量和跟踪计算出的患者数据的功能。没有可用的应用程序符合上述标准，包括28个疼痛和肿胀的关节计数。因此，目前的应用程序分为两类:为风湿病医生提供的简单计算器和为风湿性关节炎患者提供的数据跟踪工具。后者不统一地使用经过验证的综合疾病活动测量方法收集数据。根据MARS评分较高的应用程序往往只收集患者报告的结果。gydF4y2Ba

风湿病专业人员不足以满足当前人群的风湿病卫生保健需求。由于对护理的需求预计会增加，因此有必要采用不同的护理提供模式[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba，gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．这些可能包括远程保健和更加强调参与性保健，即风湿性关节炎患者是管理风湿性关节炎的积极参与者。开发有吸引力、吸引人、使用简单、具有与健康状况临床管理相关功能的应用程序，需要风湿病学家、风湿性关节炎患者、应用程序开发人员和卫生系统之间的合作，并适当考虑当地监管环境、卫生服务提供和用户体验[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．一旦开发出应用程序，就需要评估自行进行的关节计数的有效性和准确性，并为采用面对面和远程医疗混合方法提供护理的风湿性关节炎患者演示等效的健康结果。gydF4y2Ba