慢性阻塞性肺疾病中基于智能手机的体育活动远程教学:患者经验和实施教训的混合方法研究gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

背景gydF4y2Ba

体力活动减少(PA)是慢性阻塞性肺病(COPD)的一个主要特征，既是疾病的后果，也是导致病情恶化的原因[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．PA指导已被推荐为COPD所有阶段患者的非药物治疗策略[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．远程辅导，通过使用电子通讯策略，为有效改变行为提供支持[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，近年来受到越来越多的关注。它提供了以自动化或半自动方式远程指导患者的可能性，从而减轻了患者和医疗保健提供者面对面互动的负担。后一种干预是复杂干预的一个例子，它由几个相互作用的组件组成[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．多个组件之间的相互作用使这些干预措施的实施复杂化[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．因此，英国医学研究理事会提出了过程评估[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba)，这为调查干预措施是如何实施的(即，干预措施为什么有效或无效)以及干预措施是否有效提供了可能性。这对卫生技术评估机构至关重要，因为它提供了关于干预措施的哪些部分有效或无效以及如何在不同环境和患者群体中改进和复制干预措施的信息[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．过程评价在评估PA远程教学干预方面也具有很大的价值，在一些研究中，它已被证明可以有效地增强PA [gydF4y2Ba6gydF4y2Ba-gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]但在其他方面则没有[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．在最近的多中心PA远程教学试验(MrPAPP)中，该试验取得了积极的结果[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]时，人们注意到干预的效果有很大的可变性。功能运动能力更好(即6分钟步行距离[6MWD]≥450米)、症状更少(即改良医学研究委员会[mMRC]呼吸困难量表<2)、全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD)象限a - b的患者PA改善程度更大[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．除了这些患者特征外，干预特异性特征和患者应对干预的方式也可能有助于干预的成功。gydF4y2Ba

目标gydF4y2Ba

在本文中，研究了3个经常作为过程评估的一部分进行评估的概念:(1)可接受性，(2)实际使用，(3)从患者和教练的角度进行干预的可行性。此外，我们的目的是调查它们与干预有效性的关系(即实际使用和可行性)。gydF4y2Ba

首先，可接受性是复杂干预措施的开发、评估和实施中的一个关键概念，对干预措施的有效性有重大影响[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．它被定义为"一个多方面的结构，反映提供或接受卫生保健干预的人根据对干预的预期或经验的认知和情绪反应，在多大程度上认为它是适当的" [gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．可能有效的干预措施可能由于患者或卫生保健提供者的可接受性较差而无法发挥其潜力[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

其次，患者和卫生保健提供者对干预措施的实际使用构成了PA远程教学干预措施交付的重要组成部分。实际使用情况被评估为患者使用干预措施的程度[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．它经常与这个术语混淆gydF4y2Ba依从性gydF4y2Ba［gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．后一个术语要求对干预的组成部分的最低预期使用有一个基本原理。由于没有确定这种PA远程教学干预的最低使用量，我们使用了这个术语gydF4y2Ba实际使用gydF4y2Ba，认为使用越多越好[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．尽管在涉及COPD患者的短期指导试验中，步数计数器的实际使用相对较好[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]，但对智能手机应用程序在教练测试中的实际使用情况研究较少。gydF4y2Ba

第三，这种干预的实施还取决于患者和教练是否认为它是可行的。可行性被定义为"一种新疗法或一项创新在特定机构或环境下能够成功使用或实施的程度" [gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．本文中PA远程教学计划的教练可行性已经在MrPAPP试验的主要论文中进行了部分评估，该论文报道了教练在整个试验中与患者接触的总时间为50分钟[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．然而，缺乏患者和教练感知可行性的定性数据。gydF4y2Ba

最后，研究了教练可行性(通过接触时间评估)和患者实际使用与干预有效性之间的直接联系。后者的见解可能导致在未来改进PA远程教学干预的设计和实施，以及优化患者的选择。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

伦理批准gydF4y2Ba

该研究得到了各研究中心当地伦理委员会的批准(鲁汶大学医学伦理委员会[Leuven, S-55919];格罗宁根医科大学医学中心[格罗宁根医科大学，2013.362];RES委员会伦敦-东南[伦敦和爱丁堡，13/LO/1660];索蒂里亚胸科总医院科学委员会(雅典，27852/7-10-13);Kantonale Ethikkommission Zürich，和Ethikkommission Nordwest- und Zentralschweiz[苏黎世，KEK-ZH-Nr.]2013-0469和EKNZ2014-192])。gydF4y2Ba

研究人口与设计gydF4y2Ba

采用一种融合的混合方法研究设计，使用定量和定性数据来评估PA远程教学干预的可接受性、实际使用和可行性。分别收集和分析干预的定性和定量数据。后来，这些发现进行了数据三角化比较，从而对干预措施有了更全面的了解[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba-gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

该试验是由PROactive联盟进行的12周多中心随机对照试验(1:1随机化)的一部分[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．该试验包括3次访问-筛选访问(V1)， 1 - 2周后的随机访问(V2)和随机化后12周的最终访问(V3)。总共有171名患者被分配到欧洲6个中心的干预组(比利时鲁汶;希腊雅典;联合王国伦敦和爱丁堡;瑞士苏黎世;2014年6月至12月期间，在荷兰格罗宁根(Groningen, Netherlands)进行了一项研究，其中159例患者完成了试验，并被考虑用于本研究分析。关于研究人群和设计的更多信息已在其他地方发表[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．所有患者在收集数据前均知情同意。gydF4y2Ba

体育活动远程教学干预gydF4y2Ba

干预组患者[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]接受了多组件PA远程教学干预，包括一个计步器和一个智能手机应用程序(三星Galaxy S4 mini;Android 4.4.2版)，除了平时的照顾。此外，干预组的患者收到了一本家庭使用的运动指导手册，并与教练进行了一对一的访谈，讨论动机、障碍、最喜欢的活动和变得更活跃的策略。运动指导手册包含了3个不同阶段的上肢和下肢伸展，以及平衡和加强练习，并有标准化的套数和重复量(见gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba)．研究人员要求患者在醒着的时候佩戴计步器(Fitbug air)，并每天与项目定制的智能手机应用程序互动。他们被指示访问和查看智能手机显示屏上出现的自动任务，并按下按钮gydF4y2Ba关闭gydF4y2Ba盒子gydF4y2Ba然后显示在屏幕上(即完成任务)。提供音频提醒，让患者在晚上8点通过按下计步器上的一个按钮将他们的计步器数据发送到他们的智能手机(通过蓝牙)。该应用程序为患者提供了为期一周的早晨每日活动目标。患者的目标根据他们前一周的PA表现和他们提高目标的意愿进行调整。目标是根据前一周最活跃的4天的平均值和中位数计算出来的。如果平均值高于每周目标(即，患者达到目标)，患者有机会(1)不改变或(2)通过a提高他们的目标中位数500步gydF4y2Ba是的gydF4y2Ba或gydF4y2Ba没有gydF4y2Ba选项显示在应用程序中。如果前一周最活跃的4天的平均值较低(即患者没有达到目标)，并且中位数比目标低500步以上，则目标减少为最活跃的4天的中位数+500步。在其他情况下，目标保持不变。如果患者(1)连续3天没有发送步数数据，(2)连续2周没有达到目标，(3)连续2周达到目标但不愿意增加，(4)连续2周不坚持佩戴步数计数器，请教练联系患者(即教练的任务)。关于教练何时被指示联系患者(即，标记系统)的更多细节在其他地方公布[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．每天和每周的鼓励反馈信息都用文字和象形图显示在智能手机上gydF4y2Ba多媒体附件2gydF4y2Ba；幻灯片7)。在整个干预期间，教练可以通过他们的应用程序链接的网络帐户访问患者数据，以监测患者的PA表现和他们对干预的实际使用情况(PROactive Linkcare应用程序，巴塞罗那，西班牙;看到gydF4y2Ba多媒体附件2gydF4y2Ba)．所有患者都完全免费使用干预措施。在整个试验过程中，没有对干预进行重大错误修复或更改。关于干预如何起作用的详细概述可以在gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

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结果gydF4y2Ba

可接受性gydF4y2Ba

可接受性通过定量数据进行评估(项目定制问卷[20项，gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba)和定性数据收集(患者访谈[4个开放性问题，gydF4y2Ba多媒体附件4gydF4y2Ba]和教练焦点小组[gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba])。gydF4y2Ba

在研究的最后一次来访期间(V3)，患者被要求填写一份20分钟的自我管理、项目定制的多项选择调查问卷，内容是关于他们对干预的经验和其成分的有用性，采用李克特10分制(gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba)．每个中心收集所有患者的答案并将其匿名化到一个Excel文件中，发送给1名调查员(HD)。HD将所有数据合并到一个Excel文件中，然后用于分析。gydF4y2Ba

患者访谈由V3每个中心的当地PA教练进行。在试验开始前的调查人员会议上，每个教练都被告知并接受了如何进行访谈的培训。每个中心的采访者被要求抄录患者对讨论指南问题的回答，并将其(匿名)转发给一名研究人员(ML)，该研究人员将所有引用收集到一个Excel文件中进行分析。在这个汇集的Excel文件中，每一行都代表每个参与者对一个问题的逐字回答，其中一个数字代码和一个字母分别代表患者的ID和讨论指南中的问题。gydF4y2Ba

在试验完成后，组织了一个录音焦点小组，以从教练的角度捕捉干预经验。具有不同背景的本地PA教练(如医生[RAR]、物理治疗师[ML, HD]、运动生理学家[ZL]、生物医学科学家[MS]和心理学家[AF];N =6)， 2名经验丰富的物理治疗师参与了干预措施的制定(N =2;来自巴塞罗那[IS GLOBAL]中心的EGS和Ane Arbillaga-Etxarri (AAE)讨论了干预不同组成部分的可行性、评价、未来可能的适应、时间投资和实际使用(gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba)．共有2名PA教练(ML和HD)推动了焦点小组。gydF4y2Ba

实际使用gydF4y2Ba

通过智能手机应用程序日志客观评估患者对干预措施的实际使用情况。数据库直接来自智能手机应用程序。其中包括应用程序任务的完成信息和每天的步数数据。步数计数器的实际使用是根据步数数据的存在来定义的(例如，当天的步数≥70步)。在项目量身定制的问卷中，对患者自我报告的进行家庭锻炼的实际情况和查看计步器的次数进行了主观评估。gydF4y2Ba

教练的实际使用情况是根据应用程序链接的Web帐户中的任务关闭情况进行评估的，并在教练焦点小组中进行讨论。gydF4y2Ba

可行性gydF4y2Ba

在MrPAPP试验的主要论文中，教练与患者之间的接触次数和总接触时间已经对教练的可行性进行了部分评估(定量数据)[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．作为第二项分析，评估了在整个研究招募期间通过接触时间衡量的教练效率的演变。此外，教练对干预可行性的感知也包括在教练焦点小组中(定性数据)。通过项目量身定制的问卷调查(定量数据)和患者访谈(定性数据)评估从患者角度进行干预的可行性。gydF4y2Ba

实际使用和可行性与干预效果的关联gydF4y2Ba

患者的实际使用情况和教练对干预的可行性(即接触时间)分别与干预的有效性相关。这种有效性是通过12周后每天步数的变化来评估的，由Actigraph GT3x (ACT, Actigraph LLC Pensacola, FL)测量。后者是一种经验证可用于COPD患者的三轴加速度计[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．有关评核方法及评核准则的详情，请参阅其他刊物[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

所有统计分析均使用统计分析软件版本9.4 (SAS Institute, Cary, NC)进行。连续变量以SD(正态分布)均值或中位数(25 -75百分位[P25-P75];倾斜分布)，除非另有说明。分类变量用比例和百分比表示。所有统计检验的显著性水平设置为0.05。分析基于完成12周干预的干预组患者(N=159)。gydF4y2Ba

来自项目定制问卷的数据作为分类变量进行评分，并报告为频率和百分比(即表示每个答案的患者数量)，除了组成部分的有用性评级，其表示为中位数(P25-P75)。gydF4y2Ba

为分析访谈资料，两名研究人员(房署及房署)独立对包含访谈资料逐字记录的Excel档案进行专题分析[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]根据Braun和Clarkes提出的六步框架[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]:gydF4y2Ba

1. HD和FMR多次阅读数据，并描述性地记下他们对数据中的内容和有趣之处的最初想法。gydF4y2Ba
2. HD和FMR独立地从数据中生成了一个初始代码列表，并将数据系统地放在特定的标题下。gydF4y2Ba
3. 之后，他们寻找重复出现的主题，这些主题开始从这些代码中出现，将他们的分析集中在更广泛的层面上。gydF4y2Ba
4. HD和FMR考虑到分析的总体信息，细化和定义了他们的主题。主题和子主题进行了组织和分类。gydF4y2Ba
5. HD和FMR聚在一起进行小组讨论，就主题和子主题的定义达成了一致，这导致了(最终)代码本的开发。gydF4y2Ba
6. 随后，一名研究人员(ML)将最终的码本应用于所有逐字记录。经过反复的小组讨论，数据被合成，并提取有代表性的例子来说明发现，并被标记为唯一的参与者的代码，以及该参与者的接触时间和实际使用分数的类别。gydF4y2Ba

主题分析是在Excel中归纳进行的(即，主题从数据中产生，因此没有预定的编码框架)，没有使用专门的分析软件。关于后一种分析方法方面的进一步细节已添加到定性研究报告综合标准(COREQ)检查表中(见gydF4y2Ba多媒体附件6gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

在焦点小组讨论期间，1位PA教练(ML)写了一份共识总结。共有2名PA教练(HD和MS)根据录音独立审核共识总结。其他被认为相关的信息由两位教练(HD和MS)独立添加。两名PA教练之间只发生了轻微的口译分歧，并与第三名PA教练(ML)一起讨论了这些分歧。随后，焦点小组的总结被发送给所有PA教练进行修改，包括那些不能出席焦点小组的教练。对PA远程教学干预的未来实施达成了共识。gydF4y2Ba

根据年龄(<65岁vs≥65岁，Mann-WhitneygydF4y2BaUgydF4y2Ba性别(男性vs女性，曼-惠特尼gydF4y2BaUgydF4y2Ba测试)，随着时间的推移(第2-3周vs第11-12周，Wilcoxon符号秩和检验)。在研究中，步数计的实际使用量表示为在至少90%的时间内佩戴步数计的患者的百分比。不同智能手机任务的实际使用情况是中位数(P25-P75)。gydF4y2Ba

在较大的中心(包括至少20名患者)，与前10名患者的接触时间与其他患者(Mann-Whitney)进行比较gydF4y2BaUgydF4y2Ba测试)，以评估教练可能的学习效果。gydF4y2Ba

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我们尝试创建3个相等平衡的总接触时间组(低、中、高)(gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba)和实际使用情况的总分。总体实际使用分数是通过将每个实际使用组件(所有任务的实际使用和佩戴步数计数器)与建议频率的百分比相加计算得出的。对3组进行比较(通过方差分析检验或Kruskal-Wallis检验)，以确定哪些组需要大量接触时间，哪些组不需要接触时间，哪些组实际使用干预措施较多，哪些组不需要接触时间。作为后一种方法的敏感性分析，我们还分析了接触时间和实际使用分数作为连续变量。用于后一种敏感性分析的方法可以在gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

为了分析(1)患者对不同干预成分的实际使用情况和教练的可行性(即接触时间)以及(2)干预的有效性之间的关系，对PA数据有效的完成者(占完成者样本的88.1%[140/159])使用了2个单独的广义线性模型分析。以PA的变化为结果，分别以接触时间和实际使用情况为分类变量。由于基线运动能力(6MWD)、症状评分(mmrc量表)、1秒用力呼气量(FEV)可能会影响干预效果gydF4y2Ba_1gydF4y2Ba) %预测，而前12个月的急性加重次数被认为是相关的可能(连续)协变量[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．有关后一种方法(以接触时间和实际使用分数为连续变量)的敏感性分析详情，请参阅gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba．最后，我们假设前4周的高接触时间是对干预无反应的早期迹象。为此，我们计算了实现每天1000步的最小重要差异(MID)改善的可能性[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]在试验的前4周接触时间低(≤30分钟)和高(>30分钟)的患者中使用(作为治疗失败的可能早期预测因素)。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

研究人群gydF4y2Ba

159个完井器的基本特征概述在gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba．关于全部研究人群的信息(包括关于退出和不良事件发生的进一步细节)已在其他地方详细列出[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

可接受性gydF4y2Ba

总体而言，PA远程教学干预受到了患者的好评，89.3%(142/159)表示他们“喜欢参与干预”。此外，大多数患者(59.1%，94/159)声称干预指导他们“很多”提高他们的PA。大约一半的患者(47.2%，75/159)认为建议的每周步数增加是“合理的”，而37.7%(60/159)和10.1%(16/159)的患者分别认为这些增加“有点太高”和“太高了”。gydF4y2Ba

患者对步进计数器的有用性进行评分(中位数[P25-P75];10 [gydF4y2Ba8gydF4y2Ba-gydF4y2Ba10gydF4y2Ba])，以及在遇到问题时与教练联络的电话(9 [gydF4y2Ba7gydF4y2Ba-gydF4y2Ba10gydF4y2Ba)作为干预的最关键部分(见gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba)．晚上展示每日(教育)活动提示(6.5 [gydF4y2Ba5gydF4y2Ba-gydF4y2Ba8gydF4y2Ba])及家庭练习小册子(6 [gydF4y2Ba4gydF4y2Ba-gydF4y2Ba8gydF4y2Ba)被认为不太有用。gydF4y2Ba

当患者被要求说出干预中最重要的部分时，76.1%(121/159)的患者确实选择了步进计数器作为最重要的部分，93.1%(148/159)的患者愿意在未来继续使用步进计数器。总的来说，45.9%(73/159)的患者愿意继续使用完全干预，只有8.2%(13/159)的患者报告说使用智能手机工作很困难。gydF4y2Ba

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总的来说，91.2%的患者(145/159的完成者样本)在V3参加了半结构化访谈。从患者对访谈的逐字回答中获得的主题和子主题呈现在gydF4y2Ba文本框1gydF4y2Ba．此外，可以从访谈数据中区分出2个主要主题:技术方面和与干预内容相关的方面(见gydF4y2Ba文本框1gydF4y2Ba)．中提供了支持专题分析结果的说明性引用gydF4y2Ba多媒体附件8gydF4y2Ba．关于面试过程、参与者和面试官的更多信息可以在coreq检查表中找到gydF4y2Ba多媒体附件6gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

出席焦点小组的所有教练都认为干预是对COPD患者标准护理的有益补充。教练们认为计步器非常有用，主要是因为它提供的直接反馈和使用的便捷性。智能手机界面间歇性出现技术问题(如蓝牙连接或自动更新请求)。此外，教练们报告说，少数患者认为智能手机应用程序缺乏变化。考虑到未来的长期使用，教练建议根据患者的个人需求进行更个性化的技术培训(例如，在有困难的患者和需要更多接触时间的患者中进行更广泛的技术培训)。最后，教练们感到遗憾的是，家庭练习并没有导致更高的步数，而且缺乏变化，这可能解释了患者使用家庭练习手册的情况。gydF4y2Ba

实际使用gydF4y2Ba

近60%(59.7%，95/159)的患者在教练计划中超过90%的时间佩戴计步器，代表中位数(P25-P75)为每周6.3(5.8-6.8)天，在试验期间没有时间差异(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .98)。中概述了不同智能手机应用程序任务的实际使用情况gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba．随着时间的推移，所有任务的实际使用量都显著下降(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<。除每周反馈任务(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .14点)。更具体地说，每日目标、发送活动和每日反馈任务的实际使用量分别从干预开始时的每周5天(3-7)、5天(2.5-6)和3天(1-5)下降到试验结束时的每周4天(1.5-6.5)、3.5天(0.5-6.0)和2天(0-4.5)(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<。所有都是001)。实际用法在年轻和老年患者之间，或在男性和女性患者之间没有差异(gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

就自我报告的实际使用情况而言，绝大多数患者(76.7%，122/159)表示他们看过gydF4y2Ba每天几次gydF4y2Ba在他们的计步器旁。只有22.0%(35/159)的患者声称进行家庭锻炼gydF4y2Ba至少每天都是这样gydF4y2Ba三分之一的人说他们有gydF4y2Ba从来没有gydF4y2Ba做这些练习。gydF4y2Ba

在平台上出现的1161个接触中，教练进行了1053个;不过，目前还不清楚解决问题的具体时间。gydF4y2Ba

可行性gydF4y2Ba

从患者的角度来看，可行性很好，因为当被问及如何体验干预的技术方面时，很大一部分患者报告说，智能手机干预对他们来说并不是太大的负担。教练花费更多的时间(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.002)与他们的前10名患者进行互动，与后期在他们的中心招募的患者进行互动(见gydF4y2Ba图4gydF4y2Ba)．当随机选择前10名患者与前8或12名患者进行比较时，这些发现得到了证实。gydF4y2Ba

所有出席焦点小组的PA教练达成共识，即1名教练同时随访约25至30名患者是可行的。有一个协调中心以个案方法讨论患者管理中的日常问题被认为是有益的。gydF4y2Ba

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实际使用和可行性与干预效果的关联gydF4y2Ba

低接触时间组(n=49)、中接触时间组(n=46)和高接触时间组(n=45)的总接触时间中位数(P25-P75)分别为25(10-30)分钟、50(40-60)分钟和140(105-185)分钟。在研究期间，与教练接触时间越多的患者，气流阻塞越严重，往往具有较低的功能运动能力(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)， PA有显著的小幅度增加，也是在调整协变量(年龄，基线FEVgydF4y2Ba_1gydF4y2Ba[%预测]、基线6MWD、基线mmrc评分和过去12个月急性加重次数;趋势p = . 01;gydF4y2Ba图5gydF4y2Ba)．当接触时间被视为一个连续变量时，后一项发现得到了证实gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

当根据实际使用评分将各组分为3组时，患者特征和疗效都没有差异(见gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba图6gydF4y2Ba)．当实际使用分数被视为一个连续变量时，后者的发现得到了证实gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

Logistic单因素回归分析显示，接触时间较短(≤30min;n=103)在4周后达到每天1000步的MID改善的可能性增加了3.58倍(95% CI 1.88-6.82;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)。gydF4y2Ba

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讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

在对慢性阻塞性肺病患者MrPAPP PA远程指导试验进行二次分析的基础上，这项混合方法的研究设计研究表明，干预是可行的，患者和教练都接受。考虑到干预的设计(即，在PA没有增加的情况下与患者接触)，与教练接触时间长的患者PA改善较少，这表明接触时间长是由于难以或不愿进行PA。此外，我们观察到整个组中实际使用程序组件的总体水平并不影响干预效果。gydF4y2Ba

在COPD和2型糖尿病混合人群中，患者根据先前的PA远程教学研究评价了他们的满意度，干预对患者具有良好的可接受性[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．较高的可接受性分数可能导致患者更有可能实际使用干预措施。这就是患者对步进计数器的高评分的情况，这转化为在整个试验中对步进计数器的良好实际使用。这些较高的实际使用分数与之前的研究一致[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba9gydF4y2Ba，gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．由于本试验采用步数计作为指导患者的媒介，因此我们选择每日步数作为干预有效性的主要结果，这与MrPAPP试验的初步试验报告一致[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．然而，人们应该注意到，PA不仅包括数量(例如，每天的步数)，还包括强度(例如，花在中等到剧烈的PA上的时间)和花在不同姿势上的时间。gydF4y2Ba

这款智能手机应用程序也受到了患者的欢迎，尽管程度不及计步器。与计步器相比，这与智能手机干预的患者实际使用分数低得多有关。有几个因素可以解释这种相对较低的实际使用量。首先，在研究前拥有智能手机的一部分COPD患者可能导致智能手机使用不流畅(gydF4y2Ba智能手机文化程度低gydF4y2Ba)，导致技术问题，并阻碍智能手机的使用。不幸的是，我们没有关于智能手机素养基线的信息。此外，智能手机任务的实际使用率随着时间的推移而下降。这与我们的预期相反，因为人们会认为，在试验开始时对智能手机了解程度较低的患者(大多数是自己没有智能手机的患者)随着时间的推移，随着他们更好地学习操作智能手机，他们的实际使用量会增加。后一种学习效果通常是通过患者亲属(如[孙辈]子女或配偶)的帮助和患者在访谈中报告的研究团队来催化的。其次，半结构化访谈的结果显示，由于蓝牙和互联网连接问题，患者感觉与应用程序的交互经常受到阻碍。特别是，用智能手机发送步数数据的过程被认为是耗时的。这可能会引起患者的不满，从而导致智能手机的实际使用量下降。第三，焦点小组和患者访谈的结果显示，患者认为智能手机应用程序的内容缺乏变化(例如，每天重复早晨的信息，每周的目标相同)。它提供了另一个可能的原因，为什么智能手机应用程序的实际使用量相当低，并在3个月的试验中下降。 This could perhaps be improved by implementing components of gamification [26gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在文献中，混合的结果和高异质性的实际使用报告与PA教练Web门户或智能手机应用程序。在一个为期4个月的基于互联网的PA远程教学项目中，患有慢性阻塞性肺病的退伍军人登录网站并上传他们每月5.7天的每日步数，在12个月的随访中减少到每月3.0天[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba27gydF4y2Ba］．值得注意的是，后一个试验中的Web门户并不是建议每月4次登录的日常使用。一项为期9个月的家庭试点研究证实，在较长随访时间内，智能手机的实际使用率较低，在该研究中，很少使用基于智能手机的活动教练(在整个试验中仅使用29天)[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．然而，在后一项试验中，没有提供关于实际使用量随时间变化的信息[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

非个性化的干预成分(如教育活动提示和家庭锻炼小册子)被评为不太有用。这证实了患者自我报告的家庭锻炼手册的实际使用情况，这是低的，与焦点小组的发现一致，在焦点小组中，PA教练指出，家庭锻炼手册并不是针对每个特定的患者。这突出了在PA远程辅导中引入个性化组件的重要性，这也被建议用于参与移动健康心脏康复干预的缺血性心脏病患者[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

与患者一致，教练员对PA远程教学项目的接受程度较高。在未来干预的使用上，教练员达成以下共识:gydF4y2Ba

1.“这种PA远程教学干预的目标应该是患者能够无限期地准独立地使用这种干预。每6个月，患者可以进行一次随访，与其他计划的门诊健康访问同步。”有趣的是，我们的数据表明，3个月的指导可能足以使患者达到PA增加的平台期(见gydF4y2Ba多媒体附件10gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

2.“作为他们的私人助理教练，我们的任务是为他们提供进一步的跟踪，为他们提供计步器，偶尔打电话进行跟踪。”这些策略值得进一步验证，但该声明强调了在该患者群体中长期PA远程教学计划的可接受性、实际使用和可行性的重要性。除了后一种观点外，教练们强调，在考虑未来实施时，评估并考虑患者的干预偏好和经验是非常重要的。因此，未来(长期)PA远程教学干预需要确保除了那些被认为对患者最重要的组件(即步进计数器和与研究团队的联系)之外，此类应用程序中是否引入了足够的变化。此外，这些干预措施需要考虑急性加重的发生，并让患者的亲属参与，因为这些亲属可以在身体活动中发挥重要的社会支持作用[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]，这一结论得到了访谈数据分析的支持。根据这些访谈数据，专注于引入新的日常PA程序可以为长期改善PA提供一个良好的起点。gydF4y2Ba

在教练可行性方面，MrPAPP试验的主要论文显示，在整个12周的干预期间，患者的接触时间中位数为50分钟[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．翻译成社会经济术语，这意味着同时指导25名患者相当于1名PA教练每周大约2小时。随着教练积累了他或她的专业知识或解决问题的效率，这个数字甚至可能会下降，从而降低负担。gydF4y2Ba

在远程教学试验中，关于患者实际使用和干预的教练可行性(接触时间)与PA变化之间关系的文献很少。在本研究中，总体实际使用评分(包括佩戴计步器和所有应用程序任务)的程度与干预的有效性无关。这与一项为期4周的试点(远程教学)研究形成了鲜明对比，该研究显示，佩戴基于智能手机的活动教练的实际使用程度与前两周的干预效果之间存在正相关关系，尽管这种关联在第三周消失[[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．除了患者对干预措施的实际使用外，教练对干预措施的实际使用对如何实施干预措施也至关重要。尽管在Vorrink等人的试验中，患者对PA远程教学程序的实际使用率很高(即使用了89%的天数)[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]，该计划未能诱导PA的显著改善[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．后者的部分原因可能是教练方面缺乏可行性。由于财务原因和时间限制，初级护理物理治疗师使用预期网站来调整患者的PA目标和向患者发送激励信息的实际使用程度很低。在我们的试验中，由于我们没有教练解决任务的确切时间信息，因此无法深入评估教练的实际使用情况。后者可能会影响干预的效果。然而，与Vorrink等人的试验相比，我们干预中的自动化目标计算和调整可能在一定程度上限制了对干预有效性的影响。这突出了在这种干预措施中引入自动化或半自动化组件的重要性。gydF4y2Ba

与实际使用情况相反，教练与患者的接触时间与干预效果相关，即在需要接触时间较多的患者中，干预效果较低。这些患者病情更严重(即，他们有更严重的气流阻塞，往往具有较低的功能运动能力)，更有可能经历病情加重，因此，更有可能引发与教练有关的和/或与健康有关的接触。由于接触时间仍然是PA变化的一个显著的负面预测因素，独立于患者的特征，这可能表明一些患者无法使用指导应用程序。这与研究定性部分的发现相一致，不应被忽视为治疗失败的原因。因此，在临床实践中，我们主张灵活使用这些干预措施，如果接触时间累计，患者将被转移到其他干预措施(例如，更有监督的运动计划，如肺康复)。这对未来试验的分层很重要。gydF4y2Ba

优势与局限gydF4y2Ba

据我们所知，这项研究首次深入分析了为COPD患者开发的PA远程教学干预的可接受性、实际使用和可行性。我们的研究是独特的，因为它允许我们调查这些方面，将它们与生理特征以及反应水平联系起来。gydF4y2Ba

这些结果是基于定量和定性研究的结合，包括来自患者和教练的信息。此外，该研究是在适当动力的随机对照试验的基础上进行的，其特点是对PA进行了全面的生理评估和客观评估。此外，这种PA远程教学干预包括几个行为原则(包括但不限于促进目标设定、行动计划、反馈和问题解决)，这些原则基于Michie等人的行为改变技术分类法[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．然而，需要考虑一些限制。gydF4y2Ba

首先，我们只纳入完成试验的患者。这可能会导致选择偏差。教练可能在那些在干预期间退出的患者身上花了更多的时间。然而，由于只有7%(12/171)的患者停药，这不太可能对结果产生很大影响。其次，在定量数据分析中没有进行多次比较事后修正，因为这些分析应该被视为探索性的，需要独立的确认。这些结果有助于指导未来的研究;然而，由于后一种限制，它们可能不被视为最终判断，应谨慎解释。第三，只进行了1个焦点小组，人数有限的PA教练。因此，无法达到数据饱和。另一个由具有广泛背景和经验的参与者组成的焦点小组将对:(1)调查结果的外部有效性和(2)确保数据饱和度具有很大价值。 Nevertheless, coaches were asked during the focus group whether they had additional comments. In addition, a summary of the focus group was sent to the coaches who could not be present at the focus group for completion of the summary. New themes emerged, which allowed for more data capturing. Fourth, we did not specifically assess capabilities or history of patients with managing the smartphone device or their expectations. In hindsight, this might have provided even more detailed information to predict the therapeutic response to the PA telecoaching intervention. Fifth, for the assessment of acceptability of the intervention, we used a project-tailored questionnaire. In literature, several attempts have been made to measure the quality of mobile health apps; however, no measure from a user perspective has been widely accepted [34gydF4y2Ba-gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．结合在人机交互研究中提出的方法和工具，如移动应用程序评分量表(MARS)和uMARS(用户版本)工具(在试验初始化时还不可用)，将加强本文中可接受性评估的发展和有效性[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2Ba］．尽管如此，我们为项目量身定制的问卷调查结果仍然为这些干预措施的可接受性提供了有趣的见解。第六，根据医学研究理事会的建议，过程评估包括三个主题(即实施、影响机制和背景)[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．的概念gydF4y2Ba实现gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba影响机制gydF4y2Ba在这篇论文中，通过对实际使用、可行性和可接受性的评估，以及它们与干预有效性的关联，在很大程度上涵盖了这些评估。然而，我们无法评估gydF4y2Ba上下文gydF4y2Ba主题(即外部因素如何影响我们的干预)的深入研究。第七，由于接触时间和实际使用分数的截点是由本试验收集的数据决定的，尽管本文提出的接触时间和实际使用分数范围很广，但不应将其视为临床重要的截点。最后，未来的研究应该调查同龄人之间社交互动的功能是否可能进一步减轻医疗保健提供者的负担。在Michie等人的分类法中，这种同伴支持也被整合为行为改变的催化剂，因为患者的隐私没有被侵犯[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

临床重要性gydF4y2Ba

根据目前行为矫正计划的一般发现[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]，本文表明PA远程指导并不是一种所有患者都有反应的干预措施，但它是可行的，并被绝大多数患者接受。全球智能手机用户的数量正在增加。gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．考虑到它只需要适度的医疗资源，并且与一对一的PA咨询相比耗时较少，PA远程辅导在未来确实有机会实施。此外，使用电子沟通策略可能会减轻临床医生和患者的负担，因为我们发现在3个月的指导中，接触时间相对较低，仅为50分钟。此外，它还提供了远距离指导人们的可能性。gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．这种干预的理论框架和已证明的有效性也为其他需要指导的老年人群提供了使用的机会，他们需要更积极的生活方式。此外，本文的研究结果为选择将从这些类型的干预措施中受益最大的患者提供了可能的指导。运动能力非常有限，症状较多，GOLD象限为C或D，和/或在计划的前4周接触时间较多的患者不太可能改善[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．对于这些患者，进一步的指导可能是徒劳的，应该考虑其他更密集的面对面干预。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

这种为期12周的PA远程指导干预对COPD患者和他们的教练都是很好的接受和可行的。步数计数器的实际使用情况非常好，而智能手机任务的实际使用情况则较低，并随着时间的推移而下降。总体实际使用情况与干预效果无关。步数计数器和直接与教练接触被患者认为是干预中最有用的组成部分。需要接触较多的患者气流阻塞更严重，运动能力往往更严重受限，PA获益较少。其他策略(包括更多面对面的接触和提供肺部康复计划)可能对这些患者更有效。gydF4y2Ba