文化适应的认知行为互联网对抑郁症状的干预:随机对照试验

简介

抑郁症在世界各地和不同文化群体中都有很高的患病率[1-5]，在低收入和中等收入国家(LMICs)患病率呈上升趋势[6]。在哥伦比亚等南美国家，报告的患病率较高，与高收入国家(HICs)的患病率相似[3.，4]。在哥伦比亚，12个月的流行率估计在6.6%至10%之间[7]。

研究表明，哥伦比亚是拉丁美洲抑郁症发病率第二高的国家，仅次于巴西[3.，8]。一份关于中低收入国家情绪障碍患病率的流行病学报告显示，哥伦比亚排名第一(6.9%)，其次是印度(5.5%)、伊拉克(4.1%)、尼日利亚(1.2%)、北京(2.2%)和深圳(4.8%)[9]。最近，泛美卫生组织和世界卫生组织[10大多数南美国家有较高的抑郁症残疾(7.7%)，特别是巴拉圭(9.4%)、巴西(9.3%)、秘鲁(8.6%)和哥伦比亚(8.2%)。哥伦比亚全国心理健康调查[11据估计，成人中轻度至中度抑郁症状的患病率为15.6%，重度抑郁症状的患病率为4.2%。此外，一份报告[12]的调查显示，女性中度抑郁的比例为70.4%，而男性为29.6%。抑郁症状可能得不到诊断和治疗，缺乏治疗可能与抑郁症的发展有关[13]。

一般人群和大学生中普遍报告有抑郁症状[14-16]。跨文化研究显示，学生的抑郁症状发生率很高[17，18]。与一般人群相比，大学生患抑郁症的频率更高[19]。例如，一项系统综述显示，来自欧洲、美国、加拿大、埃及、土耳其、韩国、黎巴嫩和中国的大学生抑郁症状的加权平均患病率为30.6% [20.]。这些比率与拉丁美洲国家相当[21-24]。在哥伦比亚，一项研究报告称，学生中抑郁症状的患病率很高(30%)[25]。另一项最近的研究显示，在一个大学样本中，抑郁症状的患病率为36.2% [26]。哥伦比亚最近的一份报告显示，受过大学教育的人患抑郁症的比例(61.6%)高于没有受过高等教育的人(45.2%)[12]。有几个变量与大学生患抑郁症的脆弱性有关:与不良睡眠习惯有关的生活方式的改变，饮食失调，经济压力和家庭问题[20.，27]。

如此高的患病率使哥伦比亚有理由实施抑郁症干预措施。然而，与许多其他中低收入国家一样，在获得心理健康治疗方面存在障碍，如费用和覆盖范围，使人们无法获得所需的治疗[11，26]。2016年，世界心理健康调查报告称，中低收入国家只有6.7%的大学生接受了心理健康障碍的治疗[28]。此外，有精神健康问题的人口没有足够的保险覆盖范围[11，29]。2015年哥伦比亚全国精神卫生调查显示，约50%的人口报告说，个人污名化是不接受精神卫生服务的主要原因之一，其次是地理位置和服务供应有限[11]。

尽管在拉丁美洲有必要对抑郁症实施心理干预，但这一领域的研究很少[30.更重要的是，治疗方法主要是药物，而基于证据的心理治疗很少使用。此外，低收入和中等收入国家的大多数治疗在实施时没有考虑到患者的文化背景;很少有研究调查文化适应疗法[31，32]，而关于互联网治疗的研究就更少了[33，34这可能是提供循证治疗的一种合适的替代方案，特别是当哥伦比亚近56%的人口可以上网时[35]。

心理治疗和药物治疗可有效治疗抑郁症状[36-39]。抑郁症的心理治疗已经显示出比等待名单或安慰剂更好的效果，联合治疗比单独药物治疗更有效[38，40]。研究发现，心理治疗可以增强抑郁症的积极影响，减少消极影响，有助于更好的结果[41]。一项系统综述和荟萃分析表明，认知行为疗法(CBT)已被广泛研究，并被证明对抑郁症有效[42，43]。

低强度的网络治疗通常基于认知行为原则。它包括完全或部分指导，并使用通常用于面对面治疗的CBT技术，例如阅读文章，听音频文件，看图片，以及观看动画和视频[44，45]。这种类型的干预是高度结构化的，它包括心理教育、活动和补充资源，如通过异步消息与支持者联系[46]。

互联网提供的干预措施在主要[47]和subthreshold [48，49抑郁。它们也被用作维持治疗[50-52]。例如，在一位支持者的支持下，对基于计算机的抑郁症干预进行了系统回顾，发现了中等至大型(0.58-0。76)和小到中等(0.25-0.36)的效应量，当干预作为减轻抑郁症状的独立自助治疗时，两者都与常规护理相比[51]。

互联网提供的抑郁症干预措施有多种语言版本。使用西班牙语版本进行研究[53报道了基于cbt的网络抑郁症治疗项目的积极效果。最近一项为期4年的描述性、自然主义研究监测了在墨西哥开发和研究的基于网络的CBT治疗，表明干预对抑郁症状是有用的[54]。此外，智利的一项可行性研究发现，基于网络的治疗是有益的、可接受的和可行的[55]。

在大多数情况下，高收入社区提供心理治疗和心理健康服务。此外，互联网提供的干预措施及其实施的研究证据主要在HICs中开发[56]，而在中低收入和中等收入国家，大多数需要精神卫生服务的人得不到任何服务——这就是所谓的精神卫生服务缺乏心理健康差距。例如，世界卫生组织[57据估计，在中低收入国家中，76%至85%的严重精神健康问题患者没有接受治疗。因此，互联网提供的干预措施可能是减少中低收入国家(如哥伦比亚)治疗差距的宝贵资源，从而改善这些地区的社会健康不平等[58]。此外，在这些国家，人们对基于互联网的抑郁症干预措施知之甚少[34]。最近的一项系统综述发现，只有三篇文章报道了在中低收入国家对精神健康状况进行互联网干预的随机对照试验(rct)的结果[33]。

这项研究旨在评估适应文化的网络认知行为治疗(iCBT)的疗效，Yo puedo sentirme bien/我感觉好多了针对有抑郁症状的大学生这项研究是对哥伦比亚iCBT干预效果调查的第一个贡献。

方法

研究设计

该研究采用随机对照设计(试验注册:ClinicalTrials.gov NCT03062215)来检查文化适应干预的有效性，参与者被随机分配到两组:(1)文化适应iCBT组和(2)WL对照组。

参与者

来自哥伦比亚两个城市和大学的大学生参与了这项研究。来自波哥大任何一所大学的本科生和研究生水平的学生，以及哥伦比亚布卡拉曼加市一所大学的心理学、医学、护理和教育学的学生都有资格参加，他们是根据中描述的标准选择的文本框1和2。

用户招聘

研究人员向波哥大大学的所有大学生(本科生和研究生)以及布卡拉曼加大学医学、心理学和教育学专业的本科生发送了一封包含研究信息和治疗方法链接的电子邮件。潜在参与者可以访问一个网站，以获取有关研究、参与标准、治疗以及如何联系继续研究的信息。招聘时间为2016年8月至2017年1月。

过程

概述

一旦参与者阅读了研究信息，在筛选和随机分组之前，从每个用户那里获得知情同意。通过SilverCloud平台，参与者被要求在知情同意页面上输入他们的名字，以表明他们已经阅读和理解研究信息并同意参与研究。之后，参与者完成了筛查目的的测量，包括患者健康问卷-9 (PHQ-9)、社会人口学和临床病史问卷，以及广泛性焦虑障碍-7 (GAD-7)问卷。之后，符合研究条件的参与者(文本框1)通过计算机算法随机分配到两组:iCBT治疗组和WL对照组。

被分配到积极治疗组的参与者立即开始了为期7周的互联网治疗，而WL参与者的治疗则在7周后开始。在基线评估中不符合纳入标准的个人被转介到各自大学学生咨询服务的其他适当的面对面支持来源。一旦学生们完成了问卷调查，他们就会立即收到关于结果的反馈。如果排除在研究之外是必要的，信息和建议，寻求咨询服务在他们的学院提供给学生。此外，咨询服务经理还收到了一封自动电子邮件，其中包括被排除的学生的信息、他们的问卷(即社会人口学和临床史问卷，PHQ-9和GAD-7)以及他们的分数。在治疗结束后和3个月的随访时间点，参与者收到了研究团队的电子邮件和电话，以鼓励他们完成指定的措施。

随机化

在基线筛查后，符合条件的参与者被随机分配，并立即被告知他们的分组。随机化是由一个独立于研究人员的人管理的计算机算法处理的。图1显示了试验报告综合标准(CONSORT)参与者的试验流程。

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干预

哥伦比亚iCBT计划被指定为本研究的治疗抑郁症(Yo puedo sentirme bien/我感觉好多了)是临床有效的改良版来自抑郁的空间程序(59在爱尔兰和英国使用。这个名字Yo puedo sentirme bien（我感觉好多了在哥伦比亚文化中，该词被选为改善情绪的恰当描述词，以避免与抑郁症相关的负面含义。

文化适应经历了几个步骤，在另一项研究中有描述[60]。根据作者提出的综合方法，改编涉及三个不同的阶段。在第一阶段，它涉及一个由主要研究员(AS)开发的自上而下的文化敏感性框架。初步改编包括专业翻译人员和哥伦比亚一家独立视频公司的工作。改编的第一阶段是将节目从英语翻译成西班牙语，并将文化表达、例子和个人故事融入到节目中。第二阶段包括通过专门为本研究设计的文化相关性问卷(CRQ)对初步方案进行评估。CRQ基于文化敏感性和生态效度理论[61]以及跨文化评估研究的原则[60，62]。CRQ有两个部分:(1)对项目的总体评估;(2)对每个模块的评估，包括来自大学生和心理学专家的反馈。第三阶段是在此反馈的基础上进一步将文化融入到项目中[60]。

这两个Yo puedo sentirme bien(本研究中使用哥伦比亚iCBT项目作为治疗)和来自抑郁的空间(从文化和语言上改编的原始程序)包括七个CBT模块(表1) [63]。治疗包括自我监控、行为激活、认知重组和挑战核心信念。所有模块都有相同的结构和格式，包括测验、视频、教育内容、作业建议和模块回顾页面(多媒体附件1和2)。此外，用户有一个支持者，每周提供异步反馈[59]。

参与者在研究期间免费获得干预。在研究结束后的一年内，如果他们想使用该项目，也可以在没有支持者的情况下使用该项目。

等候名单对照组

WL对照组的参与者仅在7周后接受治疗;因此，这组患者在研究的前7周没有接受任何治疗。

支持者

214名参与者每人都分配了一名支持者，支持者是临床心理学的研究生，有为成年人提供CBT的经验。主研究员(AS)对10名支持者进行了使用Yo puedo sentirme bien/我感觉好多了在开始他们作为支持者的角色之前，他们由大学一位经验丰富的临床心理学家监督。

每个支持者都分配了用户。支持者通过平台每周为每位参与者提供10-15分钟的异步会后反馈。支持者的作用是激励用户并向用户提供反馈。反馈的重点是提高对干预措施的依从性，并鼓励在该计划中应用CBT活动。他们将反馈安排在特定的时间，每周一次，持续7周。这一支持时间表重复了爱尔兰随机对照试验中该项目已经实施的内容。这些信息解释了如何完成该程序;支持者还向用户建议了模块和活动。所有的信息都是个性化的，取决于用户的需要(使用的内容或用户通过平台向支持者提出的具体问题或评论)。此外，每周通过电子邮件向所有参与者发送7个自动警报消息，表明他们已经收到了来自支持者的新评论。

评估

通过SilverCloud平台，参与者完成了评估。对于疗效试验，在基线、治疗后和3个月随访时对参与者进行评估;措施详情见表2。

使用PHQ-9、社会人口学和临床史问卷以及GAD-7对参与者进行基线评估。在每个疗程开始时，参与者被要求回顾他们之前的疗程，并完成治疗表格的有益方面，这是一种定性测量，其结果在本文中没有给出。PHQ-9和GAD-7于第7周完成，随访于第20周(3个月)完成。治疗满意度(SAT)问卷在第7周后完成。

检查测量

社会人口学信息和临床病史问卷

这仪器是在先前版本的基础上发展而来的。64]。它收集参与者的数据，比如一个人出现抑郁症状的时间长短;参与者对抑郁症的咨询/治疗和药物治疗的经验;以及一个人是否以前被诊断患有器质性精神健康障碍或严重的精神健康障碍，如精神分裂症、精神病和躁郁症。此外，它还包含与抑郁症共病有关的项目，如酗酒和滥用药物，或任何最近的医疗诊断。

结果测量

主要结果:患者健康问卷- 9

PHQ-9 [65是一个9项自我报告的测量方法，评估了《精神疾病诊断与统计手册》第四版(DSM-IV)抑郁症标准中的9种抑郁症状。每一项都以4分制进行评分(0-3)，分数范围从0到27。该评分可用于描述患者症状的五个类别之一:无症状(0-4)、轻度(5-9)、中度(10-14)、中度严重(15-19)和严重(20-27)。PHQ-9具有良好的内部可靠性(Cronbach alpha=0.86-0.89) [66]。PHQ-9已被翻译成西班牙语，本研究将使用哥伦比亚版本。西班牙语版本的PHQ-9在美国的拉丁美洲人中也表现出良好的可靠性(alpha=.85) [67，68]。本研究中，样品中PHQ-9的内部一致性为。87。

次要结局:一般焦虑障碍- 7

ad -7 [69]根据DSM-IV的诊断标准，包括七个测试焦虑症状和严重程度的项目。它表现出良好的内部可靠性(alpha=.92) [70]。它已经在文化上适应了西班牙语[71]，并有哥伦比亚西班牙语版本。在本研究中，GAD-7在样品中的内部一致性为。88。

其他措施

治疗后:治疗满意度

治疗结束后，参与者被要求完成SAT问卷[72]。它询问用户对网络治疗的积极和消极体验。它包含两个问题，要求参与者描述他们最喜欢和最不喜欢基于网络的治疗。

数据分析

所有参与者的数据均被纳入，且不考虑治疗依从性。描述性统计(卡方和t测试)用于分析各组之间基线时的社会人口学和临床变量(如性别和年龄)[73]。

使用R包lme4中限制最大似然拟合的重复测量线性混合效应模型，分别评估每种测量对PHQ-9和GAD-7严重程度评分的治疗效果[74]。核心计算算法采用数值线性代数的“Eigen”c++库和R(通用公共许可证≥2.0版)中的“RcppEigen glue”实现[75]。线性混合效应模型适用于纵向数据的分析，其中在一段时间内对同一受试者进行重复测量，并且对缺失数据特别稳健。所有提供治疗后措施或3个月随访措施的参与者，无论治疗依从性如何。限制极大似然拟合线性混合模型(LMM)t采用Satterthwaite检验估计协方差矩阵，包括时间的固定效应[74，76]。REML方法是最大似然估计的一种特殊形式，它不基于所有信息的最大似然拟合进行估计，而是使用从转换后的数据集计算出的似然函数。对于每一项测量，总得分采用固定效应的时间、治疗组和时间与治疗组之间的相互作用，以及个体/识别的随机效应来建模。各固定效应的显著性用t使用Satterthwaite自由度法的试验[77]。使用R包对模型估计的均值进行事后配对比较。所有报告P值是双尾的，在P< . 01,P< . 01,和P< . 05。两组内和两组间的治疗效果的大小用Cohen进行评估d统计(73]。科恩将效应大小描述为0.2为小，0.5为中，0.8为大[78]。

进行了分析，以评估有多少参与者在干预结束时和随访时实现了临床显著变化。通过比较治疗前评分与治疗后评分以及PHQ-9和GAD-7的随访评分进行评估。使用Jacobson和Truax可靠变化标准评估可靠变化。用Cronbach alpha测量的内部一致性被用作信度估计，PHQ-9 (alpha=.89)和GAD-7 (alpha=.88)的内部一致性都很高。如果任何一项测量的变化超过了由此产生的可靠变化指数，则被认为是可靠的，PHQ-9的可靠变化指数为3.98,GAD-7的可靠变化指数为3.61。可靠恢复标准计算为可靠变化指数(RCI)和截止评分的组合，以及PHQ-9治疗后评分≤10和GAD-7治疗后评分≤8的参与者百分比。

采用描述性统计方法对SAT题目的定量数据进行分析，采用专题分析方法对问卷的定性回答进行分析。数据的分类遵循了之前研究中确定的分类[79]。

道德

该研究项目和所有相关材料均由哥伦比亚有关大学伦理委员会提交并批准。研究人员向参与者提供了包括目的和目标在内的研究信息，并提供了知情同意。符合排除标准的参与者被推荐到大学的其他适当的支持来源。研究方案、研究信息、知情同意及相关材料由两所大学伦理委员会提交并批准。

结果

基线特征

描述性统计显示，在随机化后，iCBT和WL对照组之间的样本在任何变量上都没有显著差异。表3显示样品特征的详细信息。平均年龄22.15岁(SD 4.74岁)。所有参与者均为全日制学生。大多数大学生样本来自健康科学(86/214,40.2%)，其次是社会科学(62/214,29.0%)和工程(37/214,17.3%)。

对照组和治疗组报告既往诊断为抑郁症的参与者比例没有显著差异。大多数参与者报告抑郁症状在1 - 2年之间(35.0%，75/214)。在参与者中，21.9%(47/214)报告过去曾接受过抑郁症咨询/心理治疗。最后，样本报告了他们对使用信息技术(IT)的信心，有33.6%(72/214)的参与者报告有信心。在参与者中，40.6%(87/214)的人表示对使用技术不太自信。

治疗有效率

参与者需要完成7个模块。与最初的疗效试验类似，尽管他们被指示完成7个模块中的每一个模块，但他们的选择、速度以及对他们参与的方向和剂量的控制完全取决于他们[59]。在随机分配到立即治疗组的107名参与者中，80%(86/107)开始了模块1,9.3%(10/107)完成了所有模块。图2表示随时间变化的治疗有效率。

基于web的干预中的会话被定义为客户端登录系统时的实例[59]。会话时间估计并不准确，因为用户可能会在会话中中断或休息，并且可能不会正式注销系统。对于治疗组，完成的总会话数为734，平均每个用户完成7.6个会话。平均花费在程序上的时间为3小时18分钟。

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研究数据损耗

共有604名参与者被筛选，其中390人根据既定标准被排除在外。有相当数量的参与者因为自杀意念(153/ 604,25.3%)和滥用药物或酒精(116/ 604,19.2%)而被排除在外。在注册时，共有107名参与者被分配到治疗组，107名被分配到WL对照组。请参阅CONSORT流图1。

小的完全随机缺失(MCAR)测试显示了一个不显著的结果(X²₄= 1.28;P=.86)，表明数据完全是随机缺失的[80]。干预后完成研究测量的参与者比例为19.6%(21/107)，3个月随访为16.8%(18/107)。在WL组中，反应更高，有50.4%(54/107)的参与者参加了干预后评估。在进入治疗后，WL对照组没有随访。

意向处理分析

由于样本中缺失数据的比例非常高(86/ 107,80.3%)，我们决定不采用协议数据分析策略[63]。相反，我们修改了我们的方法，只包括那些提供治疗后措施(21/107,19.6%)或3个月随访措施(18/107,16.8%)的参与者。

患者健康问卷- 9

iCBT和WL对照组样本使用LMMs进行比较，并对模型中的抑郁和焦虑评分进行调整。包括时间固定效应在内的LMM在治疗后表现出显著效果(t_38.23=−5.079;P≤.001)。在3个月的随访中，效果也保持不变(t_39.62=−4.668;P≤.001)表4)。此外，LMM显示各组之间有显著差异(t_197.54=−5.189;P≤.001)有利于治疗组。

治疗组的组内结果在治疗后产生了较大的效应量(d =1.44;P≤.001)，并在随访3个月时保持不变(d =1.81;P≤措施)。同样，结果显示各组之间的效应量很大(d =0.91;P≤措施)。图3提供治疗前和治疗后各组之间抑郁症状变化的图形表示。

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广泛性焦虑障碍- 7

同样，iCBT组和WL对照组的样本也采用LMM进行比较。在iCBT组中，时间点是GAD-7评分的显著预测因子，从基线到治疗后均有显著影响(t_37.83=−2.632;P≤.012)，3个月随访(t_38.8=−2486;P≤.017;表4)。相互作用效应也很显著，代表各组间从基线到治疗后观察到的GAD-7评分变化的显著差异(t_103.53=−2.229;P≤.03)偏向治疗组。

治疗组的组内结果在治疗后产生了中等至大的效应量(d =0.73;P≤.001)，并在随访3个月时保持不变(d =0.52;P≤措施)。平均得分表明，治疗组在治疗后报告的焦虑症状水平明显低于WL对照组，在干预组之间产生中等的治疗后效应大小(d= 0.60;P≤措施)。图4提供组间焦虑症状变化的图形表示。

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临床显著和可靠的改变

计算该样本总体的RCI值。PHQ-9的RCI值需要超过3.97,GAD-7的RCI值为3.63，被认为是可靠的。使用这些可靠的变化标准确定各组在基线和治疗后以及3个月随访期间表现出可靠改善(或恶化)的比例。分析只包括提供后续措施的参与者数量。

在iCBT组，76% (n=16)实现了可靠的改变，而WL对照组为32% (n=17)。组间差异有统计学意义(X²₂= 10.519;P =措施)。通过确定RCI和治疗后PHQ-9评分≤10分、GAD-7评分≤8分的参与者百分比，可以确定抑郁和焦虑的可靠恢复。在iCBT组中，10名(n=10)参与者符合抑郁症状可靠恢复的标准，9名(n=9)参与者符合焦虑症状可靠恢复的标准。

治疗满意度

7周后，参与者(n=40)也完成了SAT问卷。大多数使用者乐于使用计算机访问他们的治疗(76%，n=30)，并且发现干预措施易于使用(82%，n=32)。此外，大多数参与者(68%，n=27)认为基于网络的治疗是有帮助的(表5)。

满意度测试的最后两个问题是定性的，询问参与者对网络治疗最喜欢和最不喜欢的是什么。大多数用户报告其可访问性和灵活性(n= 20,50%)是他们最喜欢的方面。他们喜欢的其他方面是这个项目对他们生活的适用性，有一个支持者，以及互动工具和活动:

它包含的所有材料的可用性以及它给我的安全感，让我知道我可以在任何时候得到帮助。

所提出的策略非常有效，它能让我们质疑那些(消极的)习惯是否有助于过上更幸福的生活。

.．.我可以记录自己的情绪和情绪。

当被问及最不喜欢关于基于网络的治疗项目，一些参与者报告该项目没有满足他们的个人需求，例如与支持者的即时反馈或同步互动(n= 11,28%)和缺乏时间(n= 4,10%)。

这个平台没有人情味。也许，这不是我想听到的。也许，没有什么能取代现实生活中与某人的联系。

讨论

主要研究结果

这项研究旨在评估文化适应的有效性Yo puedo sentirme bien/我感觉好多了哥伦比亚为有抑郁症状的大学生提供的项目。结果显示，该样本中有很高的研究减员和治疗辍学率。然而，与WL对照组治疗前的变化相比，治疗组从基线到治疗后的抑郁症状有统计学意义上的显著下降，并且在3个月的随访中保持了这种症状的减少。此外，与WL对照组相比，iCBT组实现可靠变化的比例显著增加。因此，这项研究的结果表明，适应文化的认知行为网络传递程序，来自抑郁的空间与WL对照组相比，在减轻抑郁症状方面是有效的。这些结果支持了之前的研究结果来自抑郁的空间爱尔兰计划[59]。这里提出的研究结果表明，该计划可以潜在地用于其他文化群体，只要它被修改为包含文化适应的组件。

这项研究的结果还表明，在3个月的随访中，使用者可以保持抑郁症状的积极变化。这是一项有关维持网络干预所取得的成果的相关发现。以往研究[81，82对阿拉伯和中国移民的抑郁症进行文化适应的互联网干预的研究一直显示出持久的效果。例如，一项研究[81]的研究发现，在3个月的随访中，中国移民人群的抑郁症状仍然有所减轻。

此外，本研究还发现Yo puedo sentirme bien/我感觉好多了与WL对照组相比，该计划在减少焦虑共病症状方面有效。从治疗前到治疗后，干预组的焦虑症状有统计学意义的减少，并且这些症状在3个月的随访中保持不变。研究结果支持了这种互联网提供的对抑郁和焦虑的认知行为干预的有效性，正如之前对英语干预的研究所观察到的那样[59]。同样，一项研究[83]显示治疗后抑郁症和共病焦虑显著减少，并在荷兰土耳其移民居民的随机对照研究中随访3个月。

本随机对照研究报告了南美LMIC地区首个具有异步网络支持的适应文化的互联网交付项目的结果。干预显示出与先前基于网络的治疗HICs抑郁和焦虑的结果相似[51，59，84-86]。对抑郁和焦虑症状进行互联网干预的证据基础主要来自发达国家的人们[56]，而iCBT可能是减少生活在欠发达国家的人的治疗差距的宝贵资源，从而改善区域间的社会保健不平等[58]。

此外，与WL对照组(n= 17,32%)相比，iCBT组(n= 16,76%)实现了更大的可靠变化。在基于意向治疗(ITT)样本的不同文献研究中，互联网提供干预的可靠变化显示出更大的百分比。例如，一项针对抑郁症的文化适应性iCBT研究报告称，根据流行病学研究中心-抑郁症的测量，治疗组出现了可靠的变化(32%)[83]。此外，一种适合文化的抑郁症和焦虑症的跨诊断iCBT [87]报道了参与者在治疗后和3个月随访时PHQ-9的改善分别提高了50%，使用治疗后PHQ-9的临床分值(≥10)或低于临床分值作为可靠变化的标准。这种文化适应是基于网络治疗抑郁症的研究来自抑郁的空间方案，采用贝克抑郁量表ii≥9分的变化标准，从治疗前到治疗后，报告了治疗组31%的可靠变化[59]。

iCBT组的参与者使用治疗的平均时间为3小时18分钟，每次治疗的平均时间为18.2分钟。参与者决定他们在平台上花费的时间，这是互联网提供干预的一个特点。一项研究使用来自抑郁的空间从爱尔兰普通人群中抽样的项目显示，该人群在项目上花费的平均时间更大(5小时22分钟)[59]。这种使用干预的时间差异可能与哥伦比亚大学生样本的时间限制有关，在哥伦比亚，考试周和学术任务会影响人们对该计划的使用。大学生的这种时间限制也可能影响了干预的成功(即高辍学率)。研究已经确定了可能影响上网时间的因素，如处理速度、认知能力、阅读能力和对电脑的熟悉程度[88]。

高度抑郁症状和自杀意念

两所大学一开始都报告了很高的排除标准(64%的参与者在随机分为治疗组和WL对照组之前被排除)。例如，在波哥大，有很高比例的学生因为有自杀念头(n= 130,24%)和滥用药物/酒精(n= 94,17%)而被排除在外。同样，在布卡拉曼加，有很高比例的学生报告有自杀意念(n=23, 12%)以及酗酒和滥用药物(18%，n=22)。与HICs的其他研究相比，排除率可能被认为更高[53，59，89]。在文化适应的网络抑郁症治疗中，在不同人群中报道了与自杀意念相关的高排斥率[81，83]。研究支持排除的原因可能包括社区对精神障碍的不同解释，这些解释可能不被考虑在用于抑郁症的措施中[2，90]。这一领域需要更多的研究，以制定考虑文化差异的有效措施。此外，大学生通常报告抑郁症、自杀意念和酗酒/滥用药物的发生率较高[20.，28]，在南美洲也有类似的报告[26，91]。

此外，iCBT项目对轻度至中度抑郁症状进行了测试，这表明，考虑到人们被筛查出心理症状的情况是多么普遍，有必要将其用于更高水平的抑郁或更精确的评估抑郁水平更高的参与者。的来自抑郁的空间该计划也报告了对该人群的疗效[92];在这一点上应该考虑未来的研究。

摩擦

研究磨损

在这项研究中，只有20%的参与者在治疗后完成了测量，17%的参与者在3个月的随访中完成了测量。这种非常高的减损与其他文化适应的互联网提供的抑郁症治疗研究难以相提并论。例如，一项研究[8358%的参与者完成了治疗后措施(6周)，38%的参与者在4个月完成了随访评估。此外，Choi等人[8192%的使用者完成了治疗后问卷调查，84%的参与者在3个月的随访中完成了问卷调查。例如，一项研究[9349%的参与者在治疗后提供数据，35%的参与者在随访时提供数据。在之前的研究中使用来自抑郁的空间方案中，63%的参与者在治疗后(8周)完成了测量，52%的参与者完成了3个月的随访测量[59]。程序变量可能与本研究中非常高的研究流失率有关，例如从研究开始就无法获得参与者的电话号码，限制与参与者的电话通话，以鼓励他们在治疗后完成测量。

在这项研究中，招聘是通过电子邮件进行的，因此，没有与参与者面对面的接触。干预开始时的个人接触可能会鼓励参与者参与并继续参与该计划。这也与另一个与流失相关的因素有关——缺乏提醒。94]。在这项研究中，用户在研究结束时收到电子邮件和电话，鼓励他们完成这些措施。存在一些限制，例如从爱尔兰打来的电话，那里与哥伦比亚有很大的时差。因此，在参与者更有可能接听电话的特定时间打电话是不可能的。此外，对于一些参与者来说，提醒邮件很可能变成了垃圾邮件。

研究表明，人格因素、认知能力和动机是员工流失的相关决定因素[95]。在本研究中，我们没有评估这些因素。未来的研究应研究降低流失率的策略，这是互联网干预有效性的决定因素。

治疗辍学

只有一小部分参与者完成了所有模块;iCBT组中80%(86/107)的参与者从模块1开始，9%(10/107)完成了所有模块。治疗中断已被发现是互联网干预的一个问题[94，96]。然而，研究表明，在基于网络的干预中，拥有一个支持者与更高的参与度和有效性有关[51，97]。不幸的是，在这项研究中并非如此。尽管基于网络的项目为支持者提供了培训，他们在CBT方面也有经验，但人口参与度很低。可能的原因可能包括在哥伦比亚获得心理健康治疗的障碍，例如缺乏改变的动力，对心理治疗的负面看法，以及个人耻辱[26]。此外，这是哥伦比亚和南美洲首次使用互联网干预的研究，这可能会影响治疗的参与程度。

此外，可能的文化差异和大学生样本的特定特征可以在哥伦比亚的未来研究中考虑，以试图改善对治疗的参与。例如，学年的结构和对学生的相互竞争的要求，例如考试和假期，都可能对参与和坚持任何干预措施产生不利影响。此外，缺乏提醒也与参与者退出有关[94]。在这项研究中，参与者每周都会收到来自支持者的自动提醒电子邮件。很可能这些自动警报是作为垃圾邮件接收的，因此，参与者可能已经忘记使用该程序并退出干预。此外，本研究中有87名参与者(41%)报告对IT的信心较低，这可能是另一个退出因素，并可能影响对干预的参与[98]。研究表明，在基于网络的干预中，技术使用率低与人员流失有关[95]。未来的研究可以评估和制定策略，以支持低IT信心的参与者。活动可以包括培训和呼吁参与者澄清或指导他们如何使用互联网干预。尽管事实上来自抑郁的空间项目包括互动视频和关于如何探索项目的信息，支持者也可以加强和指导用户，作为每周反馈的一部分。考虑到这些点，分析还显示，完成后治疗措施的参与者比没有完成后治疗措施的参与者表现出更高的程序使用率(平均登录次数11,SD 7.32)(平均登录次数3.28,SD 2.76)。这些结果可能反映了样本报告的低IT置信度。

除了对IT缺乏经验之外，干预还被实施到一个在使用咨询方面基本上没有经验的样本中。在这项研究中，只有20%的参与者之前接受过心理治疗，这可以被认为是退出的另一个因素。它还强调了这项研究为这些人群提供了获得抑郁症治疗方案的机会，显示了iCBT覆盖不同的、通常难以接近的人群的潜力。

治疗满意度

满意度和用户体验问卷的结果表明，总体而言，参与者对获得iCBT干预措施感到满意。然而，少数参与者认为治疗没有满足他们的个人需求，因为他们发现很难获得动力并参与该项目。参与者最喜欢灵活性和可及性，这与之前的研究一致[72，79]。参与者发现干预很容易使用，并且很乐意使用基于网络的治疗。值得注意的是，SAT的回复率很低，可能偏向那些对该计划感到满意并发现它有帮助的人。

与会者报告的最重要的方面之一是有一位支持者在场。有一个支持者是有价值的，可以鼓励用户继续使用这个项目，并提供指导和反馈。一些参与者报告说，因为有了支持者或有了一个表达自己的空间，他们感到如释重负。本研究的所有参与者都报告了对他们的支持者的积极评价，这可能反映了有一个训练有素的研究生作为适当的组成部分，为用户提供适当的反馈的重要性。然而，有限数量的用户与他们的支持者共享信息，反映了一种基于网络的独特的匿名感。99]。

参与者报告说，他们最不喜欢网络干预的时间方面，这与完成项目中所有模块的困难有关。用户反映由于学业或个人情况而缺乏时间。参与者还报告说，他们没有足够的时间来完成课程中的模块，感觉在课间匆忙复习内容。类似的发现以前也有报道[79]。

研究的优势

首先，结果表明，文化适应方案Yo puedo sentirme bien/我感觉好多了在哥伦比亚大学生中有效减少抑郁症状和共病焦虑症状。最初的来自抑郁的空间这个项目之前在大学生中进行过调查[One hundred.]和社区人口[59]，两组患者治疗前后抑郁症状均有显著改善。大多数关于互联网干预的研究都是在高智商人群中进行的，这可能无法推广到世界其他人群。因此，更多地了解中低收入国家互联网干预的有效性可能意味着，这种类型的治疗可以成为由于医疗保险有限或个人耻辱而无法获得精神健康服务的人的替代选择，因此与哥伦比亚相关[11，101]。

第二，尽管在这项研究中发现了高流失率，这种类型的治疗是学生获得心理干预的机会。最近的一份报告显示，在低收入国家，只有一小部分大学生(6%)获得了适当的精神障碍治疗，而高收入国家的大学生(23%)获得了适当的治疗。[28]。

第三，这项研究为使用训练有素的学生支持者在互联网指导下对轻度至中度抑郁症状进行干预提供了支持证据。一些研究已经报道了不同水平和类型的支持者可以在低强度的网络抑郁症干预中获得积极的结果[51，85]。尽管这项研究的辍学率很高，但研究中的学生支持者可能在增加项目参与度方面发挥重要作用。为了证实这一点，参与者对SAT的定性评论对他们与支持者的互动是积极的。

最后，这种类型的干预可以通过在哥伦比亚训练有素的学生提供咨询服务来实现。同样，它也可以作为初级保健或其他人群的潜在替代方案。研究证明，互联网提供的干预措施可能会减少中低收入国家获得治疗的障碍[30.]。此外，与文化相适应的互联网治疗可以降低成本，并可能减少个人耻辱。102]。因此，该研究暗示了文化适应的互联网提供干预的潜力，并提供支持，以实现显著的结果。在精神卫生服务不发达、没有卫生保健机构或有可能抵消风险和困难升级并受益于早期干预的地区，这种提供服务的模式可能是可行的[103]。

限制

一个值得注意的局限性是，这项研究没有包括对参与者的官方抑郁症诊断;然而，它包括症状严重程度的完善措施，可以让我们在哥伦比亚大学生中建立低强度网络治疗抑郁症症状的疗效。另一个问题是数据丢失的问题。

由于研究数据的高损耗，完成一个真正的ITT分析，包括适当地估算缺失值是没有意义的。因此，我们的ITT分析并不像我们希望的那样可靠，因此，建议在对本研究结果的任何解释中都要谨慎。

研究损耗在治疗后很高，在随访时甚至更高。以电子邮件的形式发送提醒(最多四次)，并与一些提供了联系方式的参与者通电话(最多三次)，但这并没有导致研究退出/流失率的显著下降。这种高流失率的原因还不完全清楚。此外，在对参与者进行干预后，没有进一步评估该计划的文化适应性，这可能使我们能够评估和确定与适应有关的可能影响辍学率的潜在因素。

未来的研究

互联网对抑郁症的干预显示出治疗后的显著效果[51]，特别是在高收入的西方国家。世界各地的中低收入国家获得精神卫生服务的机会很少[26]。利用互联网提供更广泛和低成本的精神卫生保健的战略具有巨大潜力。此外，互联网提供的治疗可以促进精神卫生服务和心理干预的全球化，对此，文化适应是关键[33]。

与南美的WL对照组相比，这项研究是关于文化适应的互联网提供的低强度干预对大学生抑郁症状的潜在影响的第一个贡献。互联网提供的干预可能是提供基于证据的心理干预的一种潜在选择，并可能克服哥伦比亚获得心理健康治疗的一些重大障碍。未来的研究应侧重于监测在随访中过早退出研究的参与者，以评估退出的原因。

这项研究证明了互联网干预的潜力，为南美抑郁症患者提供满意、可接受和有效的低强度治疗。考虑到人口的文化特征，网络环境特有的可访问性和灵活性可能会增加世界各地心理健康干预措施的可获得性，这可能有助于缩小中低收入国家的心理健康治疗差距。

在未来的研究中，对样本的中心特征进行分析，如年龄、以前的抑郁程度、对技术的熟悉程度、以前的治疗方法以及治疗的感知有用性等，可以显示不同人群可能从这种基于网络的治疗中受益更多的程度。在试图解释和理解样本中退出的原因时，推测了一些原因。然而，未来的研究可能会进一步分析人群之前对抑郁症的认知，任何相关的个人耻辱，以及他们对心理治疗如何帮助克服抑郁症的看法。

结论

本研究显示文化适应iCBT计划Yo puedo sentirme bien/我感觉好多了可用于不同文化群体，作为轻至中度抑郁症状的人群水平干预。重要的是，治疗组的结果在随访时保持不变。在本研究中，研究损耗在治疗后和随访中都很高。未来的研究应侧重于监测在随访中过早退出研究的参与者，以评估退出的原因。这项研究的结果对于实施适应文化的互联网提供的认知行为项目是鼓舞人心的，来自抑郁的空间，用于治疗文化差异人群的抑郁症状，有助于在中低收入国家传播循证治疗方法。