基于互联网的西班牙初级保健抑郁症干预:一项随机对照试验gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

抑郁症是世界范围内最常见的疾病致残原因[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．这是咨询全科医生的最常见原因之一，它带来了相当大的个人和经济负担[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．抗抑郁药物是初级保健治疗抑郁症患者的常用治疗方法[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]，但许多病人亦希望接受心理治疗[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．抑郁症的心理治疗被证明对PC有效，特别是当全科医生转诊患者进行治疗时[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．有证据表明，心理治疗的效果与抗抑郁药物一样有效，减少了医生会诊的次数和住院天数，并在坚持治疗、预防复发和减少慢性疾病方面取得了更好的效果[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

然而，由于缺乏专门的资源，向人群提供面对面的心理治疗干预是具有挑战性的[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba，因此需要其他的替代方案来提供这些干预措施。一个可行的替代方案是基于互联网的心理干预[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba］．互联网为抑郁症提供了一种心理治疗方法。gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]这甚至可能吸引那些不愿使用传统精神健康服务的人[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]因为可能的污名化过程等障碍[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．一般来说，基于互联网的心理治疗似乎对治疗抑郁症有效。尽管指导或辅助干预的效果似乎更有利[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba-gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]，基于互联网的独立抑郁症治疗也被证明是有效的[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

到目前为止，还没有关于西班牙PC背景下基于互联网的抑郁症治疗有效性的研究。因此，本研究的主要目的是比较低强度治疗师指导(LITG)互联网项目和完全自我指导(CSG)互联网项目与改进的常规治疗(iTAU)治疗西班牙PC患者重度抑郁症的有效性。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

假设gydF4y2Ba

主要的假设是，在基线后3个月的PC背景下，基于互联网的干预措施，CSG和LITG在减轻抑郁症状方面比iTAU更有效。第二个假设是，在个人电脑的背景下，与全科医生的接触更频繁、更密切，在使用基于互联网的干预时，提供额外的帮助不太可能改善结果。gydF4y2Ba

设计gydF4y2Ba

这项研究是一项多中心、三臂、平行、随机对照试验(RCT)。在PC中出现抑郁症状的成年人被随机分配接受来自全科医生的iTAU或基于互联网的抑郁症干预计划(微笑很有趣)，在这种情况下，要么有心理治疗师支持(LITG)，要么没有(CSG)。本研究的试验方案[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]，用于执行程序的手册[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]，以及一项有关抑郁症PC患者期望的研究已发表[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba，gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

受试者招募及基线评估gydF4y2Ba

我们招募了重度抑郁症患者，年龄18-65岁，能够理解和阅读西班牙语，根据西班牙贝克抑郁量表ii (BDI-II)，症状轻微或中度严重(14-19:轻度抑郁;20-28:中度抑郁)[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]，症状持续超过2周，在家可以上网，有电子邮件账户。重度抑郁症的诊断使用MINI国际神经精神病学访谈5.0，该访谈可根据《诊断与统计手册》第四版(DSM-IV)和国际疾病分类[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．我们排除了前一年接受过任何心理治疗的患者，轴I中有严重精神障碍的患者(例如，酒精/物质滥用或依赖，精神障碍，痴呆)，以及由全科医生推荐治疗的严重抑郁症患者(BDI-II得分≥29)。gydF4y2Ba

参与者在2012年11月至2014年1月期间，在西班牙的阿拉贡、安达卢西亚、巴利阿里群岛和瓦伦西亚地区的PC环境中被招募。全科医生通过个案调查问卷确定潜在参与者。然后，在接下来的3天内，一名独立研究人员在诊所对符合条件的个体进行了访谈，该研究人员使用MINI精神病学访谈和其他问卷评估了纳入和排除标准。研究人员要求符合研究标准的患者知情同意进入试验，然后由独立研究人员进行随机分组。对患者的安全进行了系统监测。该地区卫生局伦理审查委员会于2010年4月7日批准了这项研究(参考文献:PI10/01083)。gydF4y2Ba

随机、隐藏和盲目gydF4y2Ba

参与者使用阻塞随机法单独随机化到三组中的一组。使用计算机生成的随机数序列对每个区域进行块管理。一个没有参与其他研究的人负责随机分配到各个组。这一程序是通过远程中央电话线实现的。序列被隐藏，直到所有个体被随机化。虽然患者不被告知分组分配，但干预的性质意味着几乎不可能保持完全盲目。进行结果评估的研究人员对参与者的分配情况一无所知。gydF4y2Ba

后续gydF4y2Ba

随访数据收集时间为2013年3月至2015年6月。在基线评估后3个月(时间-1)、6个月(时间-2)和15个月(时间-3)对参与者进行在线评估。这些时刻偏离了预定的礼节。治疗后评价在干预开始后3个月进行，以避免干预条件下的参与者比对照组的估计干预时间更长。通过为所有参与者设置相同的评估时刻，我们确保了测量结果具有可比性。研究人员向参与者发送了一封电子邮件，其中附有问卷所在在线平台的链接。没有使用其他协议来提高研究数据收集的依从性，但在每次波评估之前都打了一个电话，以提高响应率。gydF4y2Ba

对照组gydF4y2Ba

所有纳入研究的患者(无论是控制组还是干预组)都接受了iTAU治疗。这种治疗是由他们的全科医生提供的，他们之前接受过3小时的培训课程，以更新他们在初级保健中如何诊断和治疗抑郁症的知识，基于国家卫生与保健研究所(NICE)的指导方针[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba］．培训主要涉及如何正确使用抗抑郁药。如果有自杀风险或严重的社交功能障碍，或如果发现症状恶化，则将患者转到精神卫生机构。gydF4y2Ba

干预组gydF4y2Ba

“微笑很有趣”是一个通过互联网提供的治疗抑郁症的自助项目，该项目基于在其他国家被证明有效的类似项目。gydF4y2Ba24gydF4y2Ba］．该项目包括10个认知行为治疗模块，涵盖了应对抑郁症的不同心理技巧。这些模块需要按顺序完成。该计划建议在每个模块上至少工作一周，包括以下模块:(1)药物管理(心理教育I)，(2)睡眠卫生(心理教育II)，(3)改变的动机(动机)，(4)理解情绪问题(心理教育III)，(5)学会继续前进(行为激活)，(6)学会灵活(认知疗法)，(7)学会享受(积极心理学I)，(8)学会生活(积极心理学II)，(9)生活和学习(积极心理学III)，(10)从现在开始，还有什么?(复发预防)。关于模块内容更具体和详细的描述可以在其他地方找到[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba，gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

干预组的患者被分配到LITG或CSG基于互联网的项目。在LITG中，4名训练有素的心理治疗师通过电子邮件随机与患者联系，为他们在使用该项目时遇到的任何困难或问题提供帮助。在治疗期间，患者可以通过电子邮件向心理治疗师询问问题或建议，最多可以联系三个人。他们也可以请技术人员帮助解决技术性问题。在CSG中，患者不与任何治疗师接触，只能询问有关计算机程序的技术问题。gydF4y2Ba

为了最大限度地提高依从性，如果参与者一周没有使用该计划，他们会收到一封自动电子邮件，鼓励他们使用该计划，并完成每个模块的任务。此外，该程序通过以下方式向用户提供持续的进度反馈:(1)自我监测的活动报告，提供关于他们的情绪如何与所进行的活动相关的反馈，(2)日历，提供关于已经完成的家庭作业和任务的反馈，以及(3)关于活动水平、情绪困扰、消极和积极情绪的图表和其他反馈。gydF4y2Ba

在服药的患者中，建议全科医生和患者在三组(iTAU、CSG、LITG)中的任何一组都不要增加剂量，但允许减少用药。gydF4y2Ba

仪器gydF4y2Ba

人口统计变量gydF4y2Ba

我们收集了社会人口统计数据，如年龄、性别、与家人一起生活或独自生活、学习水平(大学vs中学或以下)、就业(就业vs失业)、根据国家最低工资计算的收入，以及临床变量，如服用抗抑郁药物(是vs否)和过去12个月的全科医生就诊次数。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

西班牙语版本的BDI-II [gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]作为连续变量，在第1时间(基线后3个月)作为主要结局衡量标准。BDI-II是评估抑郁症状存在和严重程度最广泛使用的工具之一。这是一种自我报告的测量方法，包括抑郁症的主要认知、情感和躯体症状，它可以与DSM-IV的诊断相关联。已发表的研究表明，BDI-II与抑郁症的临床诊断之间具有良好的一致性，并且该量表具有良好的心理测量特性[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．得分范围从0到63。gydF4y2Ba

次要预后包括EuroQol的视觉模拟评分(VAS) (EQ-5D) [gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]，西班牙文版本[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]，以及简短健康调查(SF-12v1) [gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]，西班牙文版本[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]，作为与健康有关的生活质量和功能的衡量标准。VAS是一条垂直线，在这条垂直线上，最好和最差的健康状态分别被评为100分或0分。SF-12评分算法产生物理成分量表和心理成分量表，两者都被用作连续变量，应用西班牙规范，平均值为50 (SD 10) [gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

样本大小gydF4y2Ba

方案中估计样本量为450名参与者[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]，但在四个参与地区之一的瓦伦西亚出现了招聘问题，那里有多个利益相关者，因此招聘被推迟了一年多。鉴于此，项目指导委员会根据新情况，决定排除该地区的招聘，重复样本量计算过程。这一新的功率计算是基于LITG基于互联网的计划和iTAU单独护理之间的测试差异，我们的样本量估计是基于主要结果中至少0.5个标准差(SD)的预期差异[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．该大小被认为是临床相关的标准[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba31gydF4y2Ba］．先前在英格兰和西班牙对抑郁症患者进行的PC研究发现，BDI-II的均值和SD分别为22和12，但由于我们的纳入分界点减弱了变异性，我们使用的SD为6。因此，这两组之间的差异为3个点(约15%)是我们的目标。为了检测LITG和iTAU之间的差异，假设共同SD为6点，显著性水平为5%，统计幂为80%，我们每组需要63名受试者。我们预计辍学率约为30% [gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]，因此我们扩大了数字，使总样本量达到约300例(每组100例)。在新的征聘情况下，参加人数的这种变化比较现实。gydF4y2Ba

数据分析gydF4y2Ba

首先，对描述性数据进行比较，以评估基线时各组间若干变量的平衡。所有分析都遵循预先指定的计划[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]，以综合报告标准试验指引为基础[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba) (gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba)．在意向治疗基础上对BDI-II总评分进行初步组间分析，对重复测量采用多水平混合效应分析，并计算基线评分、性别和年龄未调整和调整的回归系数(B) [gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．进行敏感性分析以评估缺失数据的影响。在确保数据随机丢失后，缺失值被基于链式方程的多个imputations所取代[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．二次分析包括SF-12心理和生理评分的比较，以及使用相同分析策略的EuroQol VAS评分。用Hedge 's方法计算组间的效应量gydF4y2BaggydF4y2Ba，并通过卡方检验按时间相互作用分组(3组和4个时间点)，未调整和调整基线、性别和年龄，相关自由度为(r-1) x (c-1)，其中r为组数，c为时间点数。我们还进行了编码器平均因果效应(CACE)分析，以评估会话次数对结果的影响。理论上，我们将合规性定义为出席>6次会议，但我们也对每一次单独增加的会议的影响进行了并行评估。gydF4y2Ba

我们在5%显著性水平下使用双侧检验，当有多次比较时考虑Bonferroni标准。所有分析均采用Stata 12进行。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

共有46名全科医生参与了这项研究。在397名潜在参与者中，296名被随机化gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)，其中102个分配给iTAU, 98个分配给CSG, 96个分配给LITG。在基线时，随机分组的所有变量都很平衡(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．不同地区的招募情况各不相同:126名参与者来自阿拉贡，106名来自安达卢西亚，44名来自巴利阿里群岛，20名来自瓦伦西亚。在时间1时获得239名(80.7%)参与者的随访主要结果数据，在时间2时获得210名(70.9%)，在时间3时获得203名(68.6)参与者的随访主要结果数据。在流失率方面，各组间无显著差异(iTAU=34.3%;CSG = 41.8%;LITG = 33.3%;χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_2gydF4y2Ba= 0.42;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .812)。只有年龄与减员显著相关(在时间3)[完成者(n=203):平均44.28岁(SD 10.22) vs缺失者(n=93):平均39.99岁(SD 10.01);gydF4y2BaPgydF4y2Ba=措施)。在不同阶段的完成者和非完成者之间，没有观察到其他社会人口学或主要或次要结局的基线水平差异，因此退学被认为是随机的[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．基线时BDI-II中所有组的中位抑郁严重程度为23，大致等同于中度严重程度的抑郁症[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

主要分析gydF4y2Ba

与iTAU相比，CSG或LITG在时间1无明显差异(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．然而，在时间2和时间3时，iTAU与CSG、iTAU与LITG之间存在差异，两种计算机干预都优于常规护理。CSG与LITG在任何时候均无显著差异。调整后的模型证实了这些发现(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．通过多次imput替换缺失值的模型显示回归系数略有降低，但主要差异仍未改变:时间2,iTAU vs CSG (B=-2.91;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施);iTAU vs LITG (B=-3.97;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施);时间3,iTAU vs CSG (B=-3.69;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施);iTAU vs LITG (B=-4.26;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。与上述结果一致，有显著的组x时间相互作用(未调整:χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_6gydF4y2Ba= 19.23;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .003;调整:χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_6gydF4y2Ba= 21.27;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=措施;估算:χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_6gydF4y2Ba= 343.16;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。CACE分析和每次参加会议的估计额外干预效果也表明，参加更多的会议有额外的好处(gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

二次分析gydF4y2Ba

心理SF-12的结果显示了与主要结果相似的差异模式(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)．用估算值分析衰减系数，但保持主要差异:时间2,iTAU vs CSG (B=4.79;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施);iTAU vs LITG (B=4.76;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施);时间3,ITAU vs CSG (B=4.63;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施);iTAU vs LITG (B=5.54;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)]。同样，观察x组时间的相互作用(未调整:χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_6gydF4y2Ba= 27.05;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施;调整:χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_6gydF4y2Ba= 31.01;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施;估算:χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_6gydF4y2Ba= 422.56;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)，并且还存在与会话次数相关的剂量-反应效应(gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba)．在任何时候，物理SF-12在不同兵种之间没有差异(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)．在使用EUROQOL时，iTAU与LITG在时间2和时间3之间发现了一些差异(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)，经调整模型和估算模型验证:估算Time 1: B=2.49;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施;时间2:B=7.26;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施;时间3:B=7.66;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施。在Time 3，在调整后的模型中，iTAU与CSG之间也存在EUROQOL差异。使用估算数据，这些差异在更早的时候也可以看到(时间2:B=3.78;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施;时间3:B=5.30;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。在输入值时，我们还发现时间1时CSG与LITG之间的差异(B=2.75;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)，时间2 (B=3.48;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)，时间3 (B=2.35;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。x组时间效应未见未校正数据(χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_6gydF4y2Ba= 11.10;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.085)，但与调整后的χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_6gydF4y2Ba= 12.88;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.045)和估算值(χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_6gydF4y2Ba= 219.54;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)模型。剂量反应效应也被发现(gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

基于互联网的程序使用gydF4y2Ba

在第3次试验时，72.4% (n=71)的CSG参与者和75.0% (n=72)的LITG参与者访问了基于互联网的项目(χ =72)gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_1gydF4y2Ba= 0.35;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .556)。在CSG中，完成模块数量的中位数为4(四分位数范围:0-10)，41.8%的学生参加>6个模块;该组有30名参与者完成了测试。在LITG中，完成模块的中位数为6个(四分位数范围:0-10)，50.0%的参与者参加了>6个模块，40名参与者完成了10个模块。CSG与LTIG在完成模块数方面无显著差异(Z=-1.20;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .228)。共与LITG项目的13名参与者进行了17次电子邮件联系，占该组患者的11.9%。对支持请求进行了监测，并对其内容进行了分析，结果显示，这些主题与以下内容相关:(1)请求有关抑郁症状的信息，(2)就生活中的事件和困难进行咨询，以及(3)按照计划建议提供额外支持。根据协议，CSG没有收到治疗师的电子邮件联系。gydF4y2Ba

接受的其他治疗gydF4y2Ba

大部分参加者接受药物治疗(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．各组在药物使用(作为药物摄入的二分标准)方面没有重大差异(iTAU: 80.6%;CSG: 68.3%;LITG: 67.6%;χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_2gydF4y2Ba= 3.67;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .160)。在使用精神健康服务、精神病学家和/或心理学家方面也发现了同样的模式(iTAU: 29.9%;CSG: 19.7%;LITG: 18.8%;χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_2gydF4y2Ba= 3.09;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.214)，全科医生就诊次数[iTAU:中位数=2 (QgydF4y2Ba_1gydF4y2Ba= 0;问gydF4y2Ba_3.gydF4y2Ba= 4);CSG:中位数=1 (QgydF4y2Ba_1gydF4y2Ba= 0;问gydF4y2Ba_3.gydF4y2Ba= 3);LITG:中位数=1 (QgydF4y2Ba_1gydF4y2Ba= 0;问gydF4y2Ba_3.gydF4y2Ba= 4);χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_2gydF4y2Ba= 0.22;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= =)。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

据我们所知，这是西班牙PC健康服务中第一个关于基于互联网干预治疗抑郁症有效性的随机对照试验。墨西哥开发了其他以西班牙语治疗抑郁症状的网络干预措施[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]及智利[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]，但这些干预措施在减轻抑郁症状方面的疗效尚未在随机对照试验中得到评估。因此，这项试验是新颖的，因为它允许测试一个新的西班牙程序(微笑很有趣)，该程序采用了其他可用程序中使用的一些技术[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．这项试验比较了两种基于互联网的干预措施，有和没有心理治疗支持，以及常规护理。从中期和长期来看，我们观察到心理治疗的差异，但在短期内没有。这在一定程度上与之前对抑郁症的研究相一致，这些研究比较了面对面的心理治疗(单独或加常规治疗)与基于药物治疗的常规治疗[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．与之前的研究相比，我们发现了更大的效应量，特别是在没有额外支持的小组中，我们还发现，提供支持并没有在更好的依从性或结果方面产生额外的好处，这与之前发表的其他研究相反[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba，gydF4y2Ba42gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在个人电脑环境下招募患者的方式，在全科医生的参与下，在保密的环境下面对面接触，可能解释了为什么我们的结果比其他试验更好[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．抑郁症患者由全科医生转诊治疗的研究通常显示出较高的效应值，其值与我们的研究相似[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．试验的这一方面可能也导致了向心理治疗师请求帮助的电子邮件联系数量较少，因此，支持组和不支持组的结果相似。在其他作品中也发现了同样的结果[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]，尽管有治疗师支持的基于互联网的干预措施的效果大小通常比没有治疗师支持的干预措施要大[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．在我们的研究中，通过电子邮件请求获得的支持类型不如其他功效试验中强烈，其他试验中还包括一组每周联系的人[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．我们研究中的患者并没有充分利用所提供的支持。我们不知道造成这种情况的真正原因，但缺乏与心理治疗师最初面对面的接触可能阻碍了建立适当的联盟——这可能值得进一步研究。gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在个人电脑环境中接受全科医生关注和护理的可能性也有助于减少与转介精神健康服务有关的耻辱[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba并且可以提高对该计划的依从性。事实上，我们的程序尽可能地接近通常的做法，因此，它可能会增加该程序在西班牙PC健康服务中使用的可能性，大多数抑郁症患者都在那里接受治疗[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba］．然而，正如其他国家所描述的那样，由于全科医生的日程安排过重，他们在招募病人方面可能会遇到困难[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

这项研究遇到了一些局限性。首先，随访时的磨损是显著的，但通过计算替换缺失值证实了主要发现。正如其他类似的计算机化干预试验所显示的那样，流失率通常很大[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．如果有什么不同的话，我们的留存率可能和其他类似试验的结果一样好，甚至更好。其次，全科医生或心理治疗师的潜在影响没有被考虑在内，可能是可变性的一个来源。最后，该试验无法检测两种计算机干预措施之间的微小差异。这部分研究需要在一个单独的试验中进行适当的测试，同时控制心理治疗师和全科医生可能产生的影响。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

在后续评估中，在常规护理的基础上加入基于西班牙语的互联网干预治疗抑郁症(微笑很有趣)被证明比单独的常规治疗更有效。在进行成本效益分析之前，这些结果表明，在西班牙的个人电脑诊所投资这个项目可能是值得的，也可能是在其他讲西班牙语的环境中。该项目中提供的低强度支持并没有显示出对计算机干预效果的额外改善。任何其他形式的在线/电话支持是否会产生进一步的收益还有待观察。gydF4y2Ba