基于互联网，文化敏感性，土耳其移民抑郁症的解决问题疗法:随机对照试验

简介

抑郁症非常普遍[1，2]并与生活质量受损有显著关联[3.，4］．据估计，抑郁症的患病率在不同的民族人群中有所不同。例如，欧洲的一项研究表明，成年少数民族的抑郁症状患病率明显高于土著居民[5］．较低的社会经济条件和对少数民族的歧视被发现是这些差异的重要预测因素。研究显示，与荷兰人(6.6%)和摩洛哥人(9.8%)相比，居住在荷兰的土耳其人(该国最大的少数民族之一)患有抑郁症和/或焦虑症的1个月患病率最高(18.7%)[6］．此外，研究还发现，荷兰的土耳其裔和南亚裔年轻女性自杀的风险更高。社会压迫被认为是导致较高自杀风险的风险因素之一[7］．

尽管与多数民族相比，少数民族患抑郁症的风险更高，但与西方国家的土著居民相比，他们从心理健康服务中获得的专业帮助似乎更少[8，9］．研究人员发现了这种低摄取的几个原因。例如，少数民族的人在其心理健康问题出现较晚和较晚期的阶段才寻求心理保健。他们过早退出治疗的几率也更高[10］．为了降低准入门槛，必须采用有效的征聘战略，并为少数民族提供对文化敏感的干预措施。

心理疗法，例如认知行为疗法[11，12]和解决问题疗法[13]的研究发现，这种疗法对治疗成人抑郁症有效，但目前尚不清楚这种疗法是否对少数民族也有效。数据大多来自对中等收入白人人群的研究，少数民族在临床研究中的代表性不足[14］．

然而，最近一项将少数民族纳入考虑的元分析首次表明，心理治疗在少数民族和在当地人口中可能同样有效[15］．因此，这一发现将证明降低少数民族抑郁症患者心理治疗门槛的策略是正确的。其中一种方法就是通过互联网进行抑郁症干预。由于互联网可以克服接受治疗的几个障碍，它可以帮助接触到治疗需求未得到满足的少数民族。它可以降低访问门槛，在时间和地点方面提供匿名性和相当大的灵活性。

多项研究表明，互联网干预已被证明对治疗抑郁症状和预防抑郁有效[16-18］．然而，目前尚不清楚基于互联网的干预的证据是否可以推广到少数民族群体。到目前为止，很少有研究在在线试验中关注少数民族。例如，澳大利亚最近的一项研究显示，基于互联网的认知行为疗法在治疗中国移民的抑郁症方面取得了可喜的结果[19］．试验组的参与者评价基于互联网的治疗是可接受的，并报告抑郁症状显著减轻(Cohen’sd=0.93)至治疗后3个月，与对照组相比。

在荷兰，一种基于解决问题疗法的、基于互联网的、有指导的、自助的干预方法是控制情绪(AOC;一切尽在掌握之中)。AOC已被证明在临床上有效地减轻抑郁症状，具有中等效应量(Cohen’sd= 0.50) (20.，21］．正如Warmerdam及其同事所示，这种干预似乎也具有成本效益[22］．为了本研究的目的，AOC被调整以适应居住在荷兰的土耳其人的特定需求(AOC- tr) [23］．我们通过与Warmerdam及其同事的试验设计相似的随机对照试验，研究了AOC-TR的有效性[21］．我们假设实验组中的土耳其成年移民与候补对照组相比，抑郁症的抱怨明显减少。据我们所知，这是第一个评估对患有抑郁症的土耳其移民进行文化敏感、基于互联网的自助干预的研究。

方法

试验设计

为了检验AOC-TR的有效性，我们进行了一项双臂随机对照试验，将实验组与等待名单对照组进行比较。实验组在4个月后直接获得干预，等待名单对照组获得干预。由一个独立的医学伦理委员会批准(METc VUmc注册编号:2010/82)。该试验已在荷兰试验注册(NTR2303)中注册。试验设计的详细描述已于较早前发表[23］．

参与者和纳入/排除标准

年龄在18岁或以上，经流行病学研究中心抑郁量表(CES-D)评分≥16分测量有抑郁症状的参与者[24]和土耳其背景(参与者或至少一名父母出生在土耳其)被纳入试验。为了入选，参与者还需要有一台可以上网的电脑，有一个电子邮件地址，并提交了一份签署好的知情同意书。

如果参与者有自杀倾向，就会被排除在外，这是在线筛查的一部分，分为两步进行评估。首先，贝克抑郁量表II (BDI-II)上的自杀项目被提出[25，26］．BDI-II在荷兰[27，28]和土耳其人[29，30.］．其次，如果回答是肯定的，自杀风险就用迷你国际神经精神病学访谈(MINI)的自杀部分来衡量[31，32]荷兰语[33]或土耳其语[34］．有较高自杀风险的参加者应联络他们的全科医生，或转介至预防自杀的网上入门网站[35］．

招聘

招募时间为2010年6月16日至2012年3月15日。参与者通过几种招募策略从成年土耳其移民人口中招募。采用了以下策略:在荷兰和土耳其国家报纸、杂志和社区网站上做广告;在与健康有关的网站上为移民张贴横幅;通过社交媒体。在荷兰的土耳其协会、心理保健组织和社会文化组织分发了宣传手册。招聘工作以荷兰语和土耳其语两种语言进行。在试验期间，Facebook是最有效的招聘策略。

Facebook上的招聘是在2011年1月1日至2012年3月15日进行的。他们在Facebook上创建了一个关于试验的个人资料和粉丝页面，分享了研究网站上的图片、项目信息和状态更新。有人加入了与土耳其移民有关的Facebook群组，以及关注(一般)健康和心理的土耳其群组。接下来，来自这些小组的随机成员被邀请加入粉丝页面，并发送好友请求。这些被邀请的人总共接受了584个好友请求。之后，我们好友列表中的朋友和Facebook群组中的人开始添加我们的Facebook资料，到试验结束时，研究资料上有3308个朋友。我们好友列表中的朋友和Facebook群组中的朋友给我们发消息，如果研究人员在线，他们就会和我们聊天。与348人进行了(包括申请审判等多种多样的话题)聊天。”

广告中包含了我们研究网站的链接，其中有关于试验的详细信息[36，37］．感兴趣的人可以通过向研究人员发送电子邮件来申请，然后研究人员返回关于研究的数字信息手册、知情同意书和在线筛查问卷的唯一网页链接。

干预

最初版本的自我引导，解决问题的干预(AOC [20.)被改编为与Trimbos研究所(荷兰心理健康和成瘾研究所)合作的文化敏感干预(AOC-TR)。首先，干预从荷兰语翻译成土耳其语，然后这两个版本都进行了文化适应。尽管对于心理治疗对特定人群的文化适应有多种描述，但它被定义为根据来访者的价值观、背景和世界观修改干预方案[38］．在我们的干预中，文化特定的适应包括几个组成部分:(1)参与者的首选语言，(2)用痛苦的习语来描述心理问题(例如，使用抑郁症的症状而不是抑郁症一词)，(3)通过使用相关目标群体可识别的特定文化案例和问题来明确讨论移民和文化，以及(4)包括具有类似问题的可识别的例子(例如，一名两年前移民的年轻女子在荷兰找不到路)。在对荷兰版本的干预措施进行调整后，两名土耳其人与土耳其人本人的第一作者密切合作，评估了针对语言和文化特定项目的干预措施。最后，这些评论者在文化和语言方面的建议被纳入干预措施。干预措施的截图显示在多媒体附件1而且2．

AOC-TR由5次会议组成，为期5周。在干预过程中，参与者指出他们认为生活中重要的事情，他们列出他们的问题和担忧，并将他们的问题分为3类:(1)不重要的问题，与他们认为生活中重要的事情无关;(2)重要的、可以解决的问题，通过由6个步骤组成的系统解决方法来解决;(3)重要但无法解决的问题，例如失去亲人或患有慢性一般疾病，并为如何生活制定计划。干预的核心是六步解决问题的程序，它教授在课程中使用这种技术来解决他们的几个重要和可解决的问题。其理念是，通过掌握这种技巧，人们将重新掌握他们的问题，并最终掌握他们的生活。

参与者每周都会收到研究人员用土耳其语或荷兰语发送的简短电子邮件(BÜI)，对他们的家庭作业进行反馈。

控制条件

对照条件为等待列表比较;这种情况下的参与者在随机分组后没有获得干预。然而，在基线措施实施4个月后，他们可以进行干预。

结果测量

概述

评估分别在随机分组前(T0)、完成治疗后(8周，T1)和基线后4个月(T2)进行。所有评估都以参与者的首选语言(荷兰语或土耳其语)进行。

主要观察指标:抑郁症状

抑郁症严重程度用CES-D测量[24，包括20个自评项目，每个项目得分从0到3。荷兰人[39]，土耳其语[40]，及网上[41]版本的CES-D已被证明在效度和信度方面具有良好的心理测量特性。在目前的研究中，内部一致性良好(Cronbach alpha =。基线87)。

次要指标

焦虑

采用医院焦虑抑郁量表(HADS)中的焦虑量表来衡量焦虑症状[42］．HADS包括一个焦虑量表，共有7个项目。每个项目都在李克特量表(Likert)的4分制范围内(从0到3(从低到高)得分。HADS已被证明是一个有效和可靠的仪器在各种正常和临床荷兰[43]及土耳其样本[44］．本研究中Cronbach α系数基线为0.78。

躯体症状

为测量躯体症状，使用了症状检查表-90-修订版(SCL-90-R)中的躯体化子量表[45］．这是一个5分的评分量表，包含12个项目。荷兰(46]和土耳其语翻译[47]，均具有较好的信度和效度。在目前的研究中，Cronbach α系数在基线时为0.86。

生活品质

使用EuroQol问卷(EQ-5D)测量生活质量[48，49]的荷兰语和土耳其语官方译本，两者均已得到验证[50，51］．EQ- 5d的最后一项是EQ视觉模拟量表(EQ- vas)，参与者的健康状态通过类似温度计的刻度从0(最差)到100(最佳健康状态)进行测量。

治疗满意度

参与者被要求定义他们对每节课的满意度，他们问:“这节课对你有用吗?”荷兰语和土耳其语。答案可以用李克特5分制打分。每个项目的得分从1(完全没有)到5(非常多)不等。Cronbach α系数在T1时为。90。

额外的措施

收集了社会人口学信息(性别、年龄、参与者和参与者父母的出生国、教育水平、就业、长期关系或伴侣状态)以及关于参与者如何被推荐到试验、为什么他们选择基于互联网的干预，以及他们是否使用互联网与健康相关的主题的其他信息。

样本大小

样本量是在预期差的基础上计算的d实验组与对照组差异为0.45。这一预期差异是基于之前对互联网引导的抑郁症解决问题疗法的效应研究得出的效应大小[21］．为了达到0.80的幂和0.05的alpha，我们需要78名参与者在每个条件的基线(N=156)。与我们的假设一致，主要和次要结果采用1尾分析t在Warmerdam及其同事的研究中[21］．

随机化

受试者在基线评估后被随机分为实验组和对照组。分配时间表是由独立研究人员使用计算机系统生成的。

分析

概述

是项研究是按照CONSORT指引进行的[52］．用卡方检验计算人口统计学特征的差异。对于小样本，进行似然比检验。临床结果、基线、后测和随访平均评分(T0、T1和T2)的差异用a分析t测试。

缺失值

仅根据意向治疗原则对治疗后数据进行分析。在SPSS统计20.0版本(IBM公司，Armonk, NY, USA)中使用多重imputation技术处理缺失值。所有变量(除了名义变量)都被作为预测因子，并生成了100个估算值。使用汇总数据进行分析。

影响的大小

两个均值的比较，科恩的d用于确定治疗后和随访时的组间效应量[53］．科恩的d计算方法为干预组与对照组后测均分之差除以合并标准差。假设0.8的效应量较大，0.5的效应量中等，0.2的效应量较小[53］．

临床显著变化

根据Jacobson和Truax公式分析ce - d临床显著性变化[54］．该方法为每个参与者评估2个标准。第一个问题是，每个参与者的CES-D分数的提高是否不太可能是偶然的(可靠变化指数，RCI)。RCI是参与者的前测和后测得分、治疗前总体标准差以及测量的重测信度的函数[54，55］．若参与者的RCI大于1.96，则认为其经历了可靠的变化[56］．对显示有可靠变化的参与者进行评估的第二个标准是，他们的治疗后症状水平是否使他们在CES-D评分中得分为16分或更低。如果参与者已经恢复，并随着时间的推移表现出可靠的改善，则确定临床显著变化。

按方案分析

对完成所有测量和全部5节课程(如果随机分配到实验条件)的参与者进行了方案分析。

结果

参与者

图1显示了参与者在试验中的流程。共有287人申请参加。然而，其中66人没有完成筛查。筛查问卷由221人填写，其中125人主要因为自杀意念被排除在外(64/ 125,51.2%)。共有96名个体符合所有纳入标准，并被随机分配到2种条件中的1种。

表1提供研究参与者的基线特征。参与者的平均年龄为35.2岁(SD 9.3)， 62%(59/96)为女性。大多数参与者出生在土耳其(91%，87/96)，更喜欢使用土耳其语参与研究(89%，85/96)。超过四分之三的参与者(78%，75/96)是通过互联网招募的。选择互联网干预的最重要原因是使用的灵活性(62%，59/96)，其次是隐私和匿名性(23%，22/96)。

所有参加CES-D测试的参与者基线平均得分为29.9 (SD为9.6，范围11-52)。在基线时，实验组和对照组在任何人口统计学和次要结果上都没有统计学上的显著差异。

摩擦

在最初的96名参与者中，共有40名(42%)参与者没有完成后测(6周)，59名(62%)参与者没有完成4个月的随访评估。高流失率的原因尚不清楚。在测试后，试验组(47%，23/49)和对照组(36%，17/47)的流失率没有显著差异。P= 29)。然而，在随访时，实验组(74%，36/49)的流失率高于对照组(49%，23/47;P= . 01)。

后测干预效果

意向处理分析

表2显示了治疗后主要(CES-D)和次要(HADS, SCL-90和EQ-5D)测量的结果。结果显示，在使用CES-D评估主要结局的后测中，实验组和对照组之间没有差异(P= . 07;科恩的d=0.37, 95% CI -0.03 ~ 0.78)。我们没有发现两组在次要结果上有任何显著差异。

临床显著变化

临床显著改变的数据见表3．在意向治疗样本中，实验组(32.9%)在CES-D上的回收率明显高于对照组(9.4%)。P=.02)后测。然而，实验组和对照组之间没有发现改善或临床显著变化的差异。

按方案分析

完成干预方案的参与者的结果和结果评估显示在表4．在测试后评估中可以观察到几个重要的结果。在测试后，实验组的抑郁症状比对照组有明显的改善(P<.001)，较大的效应量为d=1.68 (95% ci 0.69-2.67)。在减轻焦虑症状方面，也发现了有利于实验组的差异(P<.001)，较大的效应量为d=1.48(95%可信区间0.51-2.45)，躯体化症状(P<.001)，较大的效应量为d与对照组相比=1.37 (95% CI 0.41-2.33)。

Completers-Only分析

表5显示了在测试后评估中回应参与者的结果与对照条件的比较。结果显示，在测试后，实验组的抑郁症状明显优于对照组。P<.001)，较大的效应量为d=0.72 (95% ci 0.18-1.26)。在后测中，我们没有发现两组在次要结果上有任何显著差异。

参加的疗程和治疗满意度

被分配到实验组的49名参与者中有18名(37%)没有开始治疗。在开始的参与者中，49名参与者中有12名(26%)完成了1至2节课，49名参与者中有9名(18%)完成了3至4节课，49名参与者中有10名(20%)完成了所有5节课。完成治疗的参与者对干预表示中度满意(总分平均2.75,SD 0.96)。

随访干预效果:基于仅填写者样本

由于高损耗率，我们在干预开始4个月后对随访结果进行了纯完成者分析。结果显示在表3-5．如图所示，实验组在主要和次要结果分析(临床显著性变化、方案分析和仅完成者分析)上表现明显更好。

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讨论

主要结果

我们的结果显示，在测试后的意向治疗分析中，实验组与对照组相比，在抑郁投诉的改善方面没有显著差异。这可能是因为我们的研究力量不足[57](另见限制部分)。然而，我们发现了主要结局(抑郁)的效应量d后测=1.68d=1.13，这表明在样本量足够大的情况下，干预可能是有效的。我们在次要结果上没有发现任何差异。在测试结束后，实验组的恢复明显多于对照组(P=.01)，但无临床显著性变化(P= .09点)。仅完成者分析显示，对主要结局的分析结果与植入数据的分析结果不同，表明分析受到数据植入的影响。

与以往工作的比较

与原始版本(AOC)相比，我们的研究结果不支持基于互联网的、有指导的、自助干预的有效性[20.］．如前所述，AOC先前在荷兰普通人群中被证明在减轻抑郁症状方面具有中度效应(Cohen’sd= 0.50)。然而，当前研究的后测效应量很高，这可能是在更大的样本中评估土耳其移民干预可能有效的一个指标。

将少数民族纳入临床研究多年来一直是一个挑战。少数民族在科学和临床分析中的代表性普遍不足，众所周知，少数民族是研究目的难以接触到的人群[8，58］．虽然先前的研究表明少数民族可能参与了互联网干预(例如，[59)，但关于心理疗法对抑郁症等常见精神疾病有效性的随机对照试验仍然很少。少数民族在心理健康研究中的代表性不足，关于该领域种族差异的文献也很少[8］．在我们最近的荟萃分析中，我们发现只有56项关于成人抑郁症心理治疗的随机对照试验报告了少数民族参与者的比例，其中没有一项试验在少数民族人群之间进行了明显的比较[15］．

一般认为少数民族参与临床研究的意愿较低;然而，少数民族和多数民族在参与健康研究的意愿方面差别很小[60］．其他因素，如与招募相关的较高成本、缺乏第二(母语)语言能力的排除标准、试验中少数民族协调员的短缺以及刻板印象和神话，被认为是他们参与的重要障碍[61］．

我们的研究表明，如果采用适当的招聘策略，少数民族的招聘是可能的。例如，我们近80%的参与者是通过互联网(主要是在Facebook上)招募的。传统媒体，如报纸上的广告或网站上的横幅，似乎不是这一目标群体的成功招募策略，尽管许多研究已成功地应用这一策略，在普通人群中招募随机对照试验和研究的常规实践参与者[21，62］．互联网的灵活性和隐私性是受访者同意参与的主要原因。在研究中使用社交媒体是一个相对较新的发展，可能会证明在研究试验中招募少数民族更有效。通过社交媒体的接触和研究人员的知名度似乎降低了参与研究和寻求帮助的门槛。虽然我们没有从干预中发现显著的结果，但目前的试验表明:(1)互联网是接触难以接触到的人群的有效方式，(2)降低了与专业人士接触的门槛，(3)可以成为临床试验的有效招募策略，(4)可能是为少数民族提供认知行为治疗的有效方式。

此外，我们的参与者主要是对土耳其语(母语)有偏好的第一代移民。以两种语言提供干预和评估措施可能是降低研究参与门槛的另一种成功策略。一般来说，只有会读会说所在国语言的参与者才会被纳入干预研究。61］．

我们干预的低准入门槛的另一个理由可能是大量有自杀意念的申请者(30%，64/221)。我们不得不排除这些申请人(51.2%的排除组)，因为他们是高危群体，不适合我们的引导自助干预。为了与协议保持一致，我们将这些人推荐给他们的初级保健医生或在线门户网站进行自杀预防[35］．这些申请人主要为女性(59.4%)，平均年龄为33.5岁(18-53岁)。这是一个相当高的数字，当与那些被排除在外的自杀意念在主要是本地人口的研究[63，64］．与人口层面的患病率相比，这一数字似乎也很高。以荷兰为例，8.3%的荷兰人一生中曾有过自杀念头，2.2%的人曾试图自杀[65］．如引言中所述，土耳其年轻女性自杀风险增加[7］．看来我们的研究已经触及了这个群体的很大一部分。未来的互联网研究可以更具体地关注这一高风险群体。这些人承受着沉重的疾病负担和无法满足的需求，但似乎可以通过互联网联系到他们。因此，通过互联网提供心理治疗似乎是针对难以触及的少数民族群体的一种有前途的方式。

限制

这项研究有几个局限性。首先，后测时流失率较高。我们通过多重归责来补偿这种高损耗。随访时流失率甚至更高;因此，我们决定在这个时间点不应用多重imputation。相反，我们只进行了完井分析。高流失率仍然是互联网干预的一个常见问题，流失率高达50% [66，67］．分析表明，实验组和对照组在后测时的学习损耗率没有差异。然而，在随访中，实验组的流失率高于对照组。以电子邮件的形式发送提醒(每次评估最多5次)，但这并没有导致低的研究辍学率。这种高流失率的原因尚不清楚;因此，我们只能猜测为什么会发生这种情况。实验组的参与者有可能在干预结束后停止试验。填写治疗后问卷可能不被视为试验的强制性部分。此外，对照组正在等待获得干预，他们可能认为填写问卷是参与干预的义务。

第二，尽管我们接触到的土耳其移民数量相对较大，但招募和纳入工作充满挑战和复杂。其中一个挑战是找到一个合适的招聘战略。最后，我们确实找到了一个(即Facebook)，但由于整个研究周期的限制，我们只有有限的时间来招募。这可能是无法获得所需样本量的主要原因之一。另一个问题是，由于自杀风险高等原因，我们不得不排除大多数符合条件的参与者。因此，我们在研究期间没有达到目标样本量(N=200)，这可能导致了研究的不足。反过来，这可能是没有检测到显著影响的原因，它限制了我们结果的泛化性。

第三，我们的目标人群主要集中在在线人群，因为参与者必须能够访问互联网和电子邮件地址才能被纳入我们的试验。此外，据了解，荷兰近80%的土耳其人可以上网[68］．然而，我们的人口可能在另一方面与大多数土耳其人不同。当我们观察样本的人口统计学特征时，我们注意到，具有中高等教育水平(70%)的年轻女性(平均35.2岁)参与了调查。这一比例高于荷兰的土耳其人口，其中30.1%至少受过中等教育[69］．我们的样本符合类似试验中非移民人群的样本特征，其中女性(35-55岁)受教育程度较高[20.，21］．

此外，虽然参与者被要求有一台可以上网的电脑，并有电子邮件地址，但我们没有评估参与者的阅读和互联网舒适度。鉴于我们的大多数受访者都是通过Facebook招募的，我们假设受访者至少能够理解我们的干预措施和问卷。接下来，受访者可以选择他们想要进行干预的语言，并回答问卷(土耳其语或荷兰语)。

最后，我们仅使用自我报告评估来衡量参与者抑郁症状的严重程度。我们故意使用自我报告，因为我们想让参与研究的门槛尽可能低。诊断性访谈对参与者来说是一种额外的负担，目前还不可能通过互联网进行。因此，我们的研究缺乏对研究参与者抑郁症的诊断。研究显示，网上自我报告问卷有良好的效度(例如，[41])，所得分数相当于纸笔问卷(例如，[70])。

未来研究及启示

这项研究的结果对临床领域有很好的意义。我们的研究是第一个评估互联网引导自助干预对患有抑郁症的土耳其移民的临床效果的研究之一。此外，针对在荷兰的土耳其移民的引导自助干预也可能适用于其他欧盟国家或土耳其本国的土耳其人口，在这些国家，引导自助尚未成为普遍做法。对于临床医生和少数民族来说，这可能是一种受欢迎的干预，因为少数民族缺乏基于证据的文化敏感心理治疗，而且这些服务的门槛很高。

未来的研究应该重复我们的发现，使用足够的样本进行后测和后续测量，以可靠的方式评估临床效果。未来的研究应侧重于在随访中监测过早退出研究的参与者，以评估退出的原因。同样重要的是，评估互联网干预中文化敏感成分对少数民族抑郁症人群的影响。

结论

这项研究的结果并没有显示出对减轻抑郁症状有显著影响。然而，后测的效应量很高，这可能是在更大的样本和稳健试验中评估干预可能有效的一个指标。未来的研究应该用足够的样本来重复我们的研究。