远程医疗教学:医学教育者的下一个前沿

简介

虚拟就诊是"医疗保健中的临床互动，不涉及病人和提供者同时在同一房间" [1]，例如以电话或视像会议方式进行的访问[2］．在COVID-19大流行开始时，虚拟就诊使临床医生能够以安全的方式为门诊患者提供护理;然而，对于大多数临床医生来说，他们被迫向远程医疗过渡的速度没有时间对以患者为中心的护理实践和培训生教育的整合进行深思熟虑的规划。虚拟就诊仍然是门诊护理的重要组成部分，尽管存在关于如何使虚拟就诊更有效和以患者为中心的指导[2-6，我们怀疑许多不同专业的临床医生发现很难掌握以患者为中心的虚拟就诊实践，同时还试图就同一主题教育他们的学生、住院医生和同事。此外，学员和教师可能不会在同一个物理空间进行虚拟诊所会话，这为将学员整合到新的工作流程中带来了进一步的挑战。

由于远程医疗将很可能成为我们未来临床景观的一部分，临床医生教育工作者将需要教育策略来教授以患者为中心的虚拟访问实践。此外，由于以患者为中心与获得护理和健康公平有着错综复杂的联系[7]，临床医生、教育者和培训人员都必须学习如何从个性化、以患者为中心的角度进行远程医疗，了解它如何既能加强对一些弱势社区的护理[8，9]以及它可能扩大其他人医疗保健差距的方式[10-13］．考虑到这一点，我们将讨论以患者为中心的护理，特别是它适用于虚拟访问。我们将提出在“TELEMEDS”框架的指导下向受训者教授以患者为中心的虚拟实践的策略，该框架基于文献回顾和关键利益相关者的输入，包括受训者和执业临床医生(图1)。虽然我们在这篇文章中分享的一些技巧是专门针对视频访问和跨屏幕视觉连接的额外好处的，但我们的许多策略(例如，查看虚拟诊所时间表和口头沟通技巧)也适用于电话访问，所以我们将使用术语“虚拟访问”广泛适用于这两种场景。最后，我们将讨论如何最好地将学员整合到虚拟诊所的工作流程中。

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我们的建议为将以患者为中心的远程医疗纳入临床培训提供了实用的技巧;然而，需要做更多的工作来完善和实施这些策略。因此，我们认识到有必要为高级临床医生和受训人员开发远程医疗课程。我们呼吁医学教育界优先考虑以证据为基础的远程医疗培训的发展、公平实施和研究，并就这些技能对学员进行有意义的评估。

我们对以病人为中心的护理和远程医疗的了解

以患者为中心的护理被定义为“提供尊重和响应患者个人偏好、需求和价值观的护理，并确保患者价值观指导所有临床决策”[14］．先前的研究表明，在面对面环境中以患者为中心的护理与更高的患者满意度和积极的健康结果相关[15，16］．作为以病人为中心的医疗之家[17扩展到虚拟空间，同样的指导原则，以病人为中心的护理仍然是可能的，如果不是更多。事实上，仅仅提供虚拟就诊选项就可以让患者更容易地获得护理，改善与护理团队的沟通，并让患者更好地控制他们选择在哪里以及如何与医疗保健系统互动——所有这些都是在正确的时间、正确的地点提供正确的护理的重要和基本原则。18］．

更多的研究已经证明了虚拟就诊的一些好处，包括易于使用、低成本、能够改善患者与提供者的沟通、减少旅行时间、增加患者获得护理的机会以及高患者满意度[19-21］．尽管有这些好处，但如果不能正确实施，远程医疗可能会面临进一步分散护理的风险[22］．特别是，它提出了与公平提供保健服务有关的问题，以及对加剧数字鸿沟的关切，在这种情况下，获得远程保健所需技术的机会因社会人口特征而异[10-12］．此外，远程医疗的虚拟性质有可能阻碍患者与提供者的沟通;例如，在一项研究中，患者表达了对由于缺乏体检而导致的护理失误的担忧，他们报告说，在就诊期间，他们感觉参与较少，很难找到说话的机会[23］．其他研究总结了进一步的沟通障碍，包括缺乏身体接触，难以建立融洽关系，以及识别微妙的非语言暗示和表达的能力下降。2，24］．

尽管我们仍在通过这种新技术的镜头发现患者-提供者沟通的障碍和解决方案，但我们可以从最近的历史中寻找线索，了解如何在日益以技术为中心的世界中克服挑战。例如，随着电子健康记录(EHR)成为各机构的标准，研究发现，提供者在患者遇到的情况中花费了超过一半的时间来导航EHR系统，这导致提供者难以给予足够的时间来指导患者护理[25］．另一项关于患者对电子病历使用的看法的研究发现，患者表示担心他们的医生在亲自门诊时更关注电脑而不是他们[26］．然而，随着时间的推移，提供者找到了利用电子病历改善医患沟通的方法，与患者进行视觉接触，并积极促进讨论、教育和共享决策[25，27］．

最近的一些工作帮助阐明了如何将以患者为中心的护理的核心原则应用于远程医疗。在COVID-19大流行期间，一些机构制定了清单或原则，指导临床医生如何在虚拟世界中进行以患者为中心的面对面交流[5，6］．其他人建议帮助患者了解他们在远程医疗交流中的作用，强调准备和参与虚拟访问的重要性[2］．美国医学院协会(AAMC)也发布了一份关于学员和提供者远程医疗能力的报告[28］．虽然所有这些指南都为在虚拟环境中改善患者与提供者的沟通提供了基础，但需要更多的证据来确定这些指南如何影响患者对其护理的看法以及他们的健康结果。还需要为医学教育者提供额外的指导，包括如何向学员教授这些新兴的“最佳实践”和能力，如何有意意义地将学员融入虚拟诊所工作流程，以及如何就以患者为中心的虚拟交流提供反馈。

以病人为中心的远程医疗教学

准备与学员的虚拟访问诊所日，需要对监督临床医生和学员进行深思熟虑的计划。对于虚拟会议，受训者仍然需要回顾他们的日程安排，检查图表，并确保对患者进行足够的随访，同时考虑到虚拟环境的局限性。监督临床医生应该教受训者这些任务在虚拟环境中的不同之处，并指导他们如何在技术和通信问题出现之前排除故障(图1) [3.，4，6］．此外，教师应寻求机会，教学习者如何评估哪些患者是适当的对于视讯或电话探访，以及哪些情况可能更适合亲自探访[6，24］．督导主治医生应注重虚拟访视沟通技巧、有效利用访视平台、设定访视期望、肢体语言和言语的重要性[3.，4，6]，以及利用“屏幕分享”等视频工具吸引病人的策略(图1)。

培训学习者如何利用远程医疗来做我们在现场诊所无法做的事情也是至关重要的。例如，让一个家庭成员在不同的地点加入到与他们年迈的父母进行虚拟访问的功能中，可能会增加一些原本无法获得的关键信息[29］．类似地，可以通过使用视频作为评估患者家庭环境相关部分的机会来收集信息，这种方式类似于传统的、历史悠久的家访。通过这种方式，视频访问可以用来识别患者家中潜在的跌倒风险，准确地回顾患者如何组织和服用药物[29]，或识别儿科患者家中存在的安全隐患。虚拟访问也可以用来增加面对面的护理，以允许在诊所访问之间的接触点;例如，评估药物耐受性或症状缓解或后续教育课程，可能不需要全面的身体检查或评估。

最后，培养学员对患者远程医疗的认识也是很重要的挑战并从卫生公平和获得保健的角度来介绍这些问题。作为医学教育工作者，我们不仅要寻找方法，教育我们的学员了解造成数字鸿沟的因素，而且我们还必须积极培养学员参与宣传和质量改进工作的机会，以正面解决这些障碍。

将学员嵌入虚拟诊所工作流程

将学员整合到远程医疗体验中，不仅提供了体验式学习和职业认同发展的机会，而且还有助于改善患者的健康状况和扩展医疗团队的能力[30.］．因此，批判性地思考虚拟诊所工作流程的设计对于确保成功的临床接触和支持性的学习环境至关重要。

与面对面交流的现场诊所日不同，虚拟诊所日要求学员对如何以及何时与患者联系有明确的期望，以及与教师导师的直接沟通，以便在需要时能够快速轻松地联系到他们。当多个受训者(如医学生、住院医师和研究员)参与一次访问时，每个人都应该有特定的角色，并了解如何在需要时快速与他们的主管沟通。协调这样的跳舞需要努力和技巧，但通过练习，它可以成为一个有意义的护理经验，不仅对学员，而且对患者也是如此。

尽管一些临床医生可能会选择在虚拟访问期间使用非视觉方法(例如，电话和短信)与受训者沟通简单的问题，但在访问前后进行面对面或视频会议可以提供以更私人的方式联系的额外好处，并允许教育工作者阅读受训者的语言和非语言线索。此外，访问后的会议为受训者提供了机会，让他们获得关于以患者为中心的虚拟访问技能的反馈，以及监督临床医生获得关于他们的工作流程、沟通和患者教学的反馈，此外还可以使用屏幕共享功能查看他们的文档。

在工作流开发过程中，重要的是要注意没有工作流是完美的或通用的;随着我们开始更好地理解各种设置如何影响以患者为中心的护理，工作流程可能会发生变化。例如，如果多个受训者与一个病人打同一个电话，这可能会加强教育，但对病人来说可能会不知所措。这个例子强调了在就诊开始时与患者设定期望并在其结束时获得反馈的重要性，这将允许个别临床医生随着时间的推移对他们的工作流程做出重要和必要的改变。虚拟诊所的工作流程也可能因提供者和机构的不同而有所不同，这取决于每个组织的需求和所使用的虚拟访问平台的基础设施。对技术的好处和局限性的了解是为个人教育者开发工作流程所固有的。在机构层面，组织应努力整合符合健康保险携带与责任法案(HIPAA)的平台，以支持各种各样的在选择平台的同时考虑培训生的培训。此外，整合需要组织的介入时间在虚拟诊所时间表内进行培训生教育、汇报和反馈会议，并在他们的培训期间进行观察和评估。

建立远程医学研究生教育课程

鉴于COVID-19大流行之前远程医疗的使用有限，目前的许多学员在住院之前或住院期间不太可能接受过正式的远程医疗培训。展望未来，医学院、住院医师和奖学金项目应考虑拟议的AAMC远程医疗能力，并使用上述策略和科尔布的体验式学习周期，为受训者制定有目的的远程医疗课程[31]，采用四阶段学习理论，以促进有效学习(图2)。

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应用Kolb的体验式学习周期来教授以患者为中心的虚拟沟通，受训者应该首先介绍TELEMEDS框架，以更好地理解实际的，以患者为中心的虚拟沟通技能(即抽象概念化)。然后，医学教育者应该提供舞台(例如，标准化的会面或虚拟访问实践课程)，以加强TELEMEDS概念(即，主动实验)，以便学员在与患者进行虚拟访问(即，具体体验)时使用。理想情况下，监督主治医师应该就直接观察到的行为为受训者提供实时反馈，以鼓励持续的反思和技能发展(即反思性观察)。

以病人为中心的远程医疗教学的其他有效策略可能依赖于基于能力的医学教育(CBME)，侧重于为学习者测量目标导向的结果，例如掌握技术，进行全面的基于视频的身体检查，以及了解远程医疗的专业知识[32］．最后，教育工作者应寻求机会为受训者树立榜样，并鼓励和培养受训者参与宣传和提高质量的工作，以改善患者获得医疗保健的机会和远程医疗公平。

因此，医学教育工作者应该努力开发正式的工具来指导这种反馈，标准化学习者之间的评估，并评估这些能力的熟练程度如何影响患者的结果。

结论

虚拟访问可能会成为我们临床世界向前发展的一部分。随着医学教育工作者适应这种新的护理交付形式，重要的是采取积极主动的方法，教育学员以患者为中心的远程医疗实践，并将学员融入新的、周到的、深思熟虑的工作流程。值得注意的是，未来培训生的课程可能会与讲师的课程平行，因为许多教师可能没有接受过先前的培训，一些人可能还没有熟练掌握以患者为中心的虚拟通信或远程医疗最佳实践教学的技能。因此，教师发展将在这一过程中发挥重要作用。高级临床医生可以使用TELEMEDS框架为受训者提供结构化和有意义的反馈，以提高他们的虚拟访问技能。虽然还需要进一步研究虚拟就诊沟通技巧，但我们的策略为医学教育者提供了重要的初步指导，指导他们如何促进有意义的、以患者为中心的虚拟护理。