医学生使用电子健康档案的自我认知:调查研究

介绍

电子健康记录(EHRs)已在美国广泛采用[1-4]。电子病历的使用已经成为医生在多个专业的工作时间和精力中越来越重要的组成部分，在某些情况下相当于或超过了与患者面对面交流的时间[5-12]。电子病历的广泛整合引发了一场关于电子病历培训在医学院课程中的作用的全国性讨论。作为回应，一些全国性组织，如美国医学院协会(AAMC) [13]、临床教育联盟[14]及医学教育联络委员会[15]，已经发布了指导，指出在电子病历中工作的能力是医学生在开始住院医师之前的核心能力。事实上，AAMC进入住院医师的两项核心可信赖的专业活动与电子病历的使用有关:(1)输入并讨论医嘱和处方和(2)在医疗记录中记录临床情况(16]。专业医学协会，例如美国医学协会，也认同医学生对电子病历的准备和准备的需要[17]、美国外科医师学会[18]，以及美国家庭医生学会[19]。

尽管公认在医学院期间需要有针对性的电子病历培训，但在不同的机构和实习中，医学生的电子病历教育和使用情况差别很大[20.-24]，并且缺乏让学生参与电子健康档案教育的重点举措，可能会在住院医生的预期能力方面留下差距[25]。以前的研究主要集中在医学生在临床轮转期间在电子病历中执行的任务类型，例如访问信息，输入信息，输入笔记和输入订单。然而，关于医学生对使用电子病历的舒适度和准备程度的自我认知，以及这种准备程度如何与不同的课程方法相关的知识是缺乏的。

为了填补这一空白，我们对两所不同机构的医学生进行了一项调查，以了解他们对电子病历准备情况的自我认知。我们假设有课外电子病历经验的学生以及参加过电子病历综合课程的学生的感知准备程度更高。本研究的目的是为了更好地了解医学生对电子病历使用的感知准备情况，并确定课程和培训中的差距，这些差距可以解决，以改进医学院的课程，并解决电子病历教育的这一关键能力。

方法

研究人群

符合条件的参与者包括来自内布拉斯加大学医学中心医学院(UNMC)和加州大学圣地亚哥分校医学院(UCSD)的所有医学生。目前注册的所有级别培训的医科学生都符合资格。两所医学院都隶属于使用同一家电子病历供应商的学术医疗中心。UNMC和UCSD的机构审查委员会都批准了这项研究。

课程和电子健康记录培训

UNMC是一个四年制的医学博士学位授予项目，隶属于内布拉斯加州医学院，每年招收约135名学生。学生在4年的课程中获得电子病历技能。医学生在入学的第一周就开始学习使用电子病历，正式培训在进入实习前的18个月继续进行。UNMC临床前阶段包括10个基于器官系统的模块，每个模块包含一个电子病历练习。从让学生学习在健康记录中查找信息的寻宝游戏，到旨在帮助他们学习订单输入或如何在电子病历中键入注释的具体案例，都有涉及。所有临床前练习都在电子病历培训环境中进行，并由教员监督。早期会议也有信息技术人员的支持，以帮助解决访问或功能方面的问题。最初的课程是用来学习导航技能——查找特定的患者信息、实验室和成像结果，或搜索就诊记录和出院摘要。一旦基本技能确立，基于电子病历的案例将用于提高学生在医疗记录方面的技能，包括记录临床遭遇;进入订单; documenting medical history, allergies, and medications; reviewing pertinent medical information from prior notes; and using alerts and reminders in the EHR to complete health care maintenance tasks. Formal preclinical EHR training was initiated in 2017. During the preclinical phase, students also have the opportunity to practice their skills at the student-run free clinic (SHARING Clinic). Approximately 50% of the preclinical students volunteer for this clinic, which uses the same EHR as the main medical campus. Immediately before clerkships, students have a session to learn shortcuts offered within the EHR—specifically, using templates for note writing. These training exercises are designed to increase competence and confidence with the use of EHR and to promote active participation in the delivery of care during clerkships.

加州大学圣地亚哥分校是一个四年制的医学博士学位授予项目，隶属于加州大学圣地亚哥分校健康中心，每年招收约134名学生。电子病历暴露在临床前几年是有限的。在临床前课程中没有正式的电子病历培训，除非学生选择参加学生开办的免费诊所。大约80%的一年级和二年级学生在学生经营的免费诊所做志愿者，在那里，学生使用与学术医疗中心来自同一供应商的诊所特定的电子病历。在免费诊所做志愿者的学生将接受2小时的电子病历功能和诊所特定工作流程的培训。所有医科学生，无论是否参加免费诊所，都在第三年开始的临床过渡周期间接受正式的电子病历教育。学生们回顾了供应商提供的几个基于网络的模块，并参加了一个2小时的教学课程，涵盖了住院和门诊的工具和工作流程。教授的技能包括在诊所时间表上找到病人，浏览总结报告、人口统计、病人问题清单、笔记和实验室。

在这两所机构，三年级和四年级的医科学生在临床实习和选修轮岗时都积极参与电子病历的使用。这两家机构还要求学生在实习医师和资深住院医师的密切监督下进行实习。电子病历任务包括在整个住院期间下订单;进行药物调解;写入院记录，进度记录，出院总结。然而，课程上的主要对比是UCSD在临床前几年很少有正式的电子健康档案培训，而UNMC在临床前课程中整合了电子健康档案培训。

调查

我们修改了电子病历供应商为正式培训课程提供的电子病历能力评估工具，以开发自我感知准备调查(完整的调查工具可在多媒体附录1)。我们没有要求学生完成特定的任务，比如找到过敏症、免疫接种等，而是改变了问题的措辞，询问他们在完成每项任务时的自我感觉舒适程度。学生们用李克特5分量表对使用各种电子病历组件的舒适度进行评分，从1(非常不舒服)到5(非常舒服)。我们还要求学生提供他们的性别、年龄组、培训年份、临床前课外电子病历经验的内容和长度。调查以一个开放式项目结束，要求学生对他们的电子病历培训和在电子病历中工作的准备情况提出一般性意见。共有3名医学院教师和2名来自两所大学的医学生对调查进行了面部效度、可读性和理解性评估。

该电子调查于2019年5月在加州大学圣地亚哥分校和2019年7月在UNMC通过匿名电子邮件向所有在校医学生进行，并在最初邀请后的第7天和第14天发出两封提醒电子邮件。由于UNMC调查管理的时间，临床前学生是课程一到二年级的学生;由于他们还没有开始学习课程，所以没有对大一新生进行调查。调查持续了30天。调查完成大约需要10分钟，不影响学生的成绩或评估。使用Qualtrics (Qualtrics, Provo, UT, USA)收集调查数据。

统计分析

统计分析包括使用平均值和SD或计数/频率的描述性统计。为了比较不同机构之间的分类数据，我们使用Pearson卡方检验来证明独立性。我们使用Studentt比较调查项目的平均李克特分数的检验。虽然李克特量表数据通常使用非参数检验(如Mann-Whitney-Wilcoxon检验)进行分析，但我们选择使用Student来比较平均李克特值t测试(26]，以方便资料解释。对于任何t生成P值小于0.10时，我们进行Mann-Whitney-Wilcoxon检验作为敏感性分析。为了清楚起见，只是P值从t报告测试结果。在所有情况下，无论我们是否使用a，我们都得到了关于统计显著性的相同结论t或曼-惠特尼-威尔考克森测试。对于所有假设检验和模型，统计显著性定义为aP值小于0.05。使用Stata version 11 (StataCorp LLC, College Station, TX, USA)和R (RStudio Inc, Boston, MA)进行统计分析[27]。

结果

一般人口

共有147名医学生对这两所院校的电子病历准备情况进行了调查。在收到加州大学圣地亚哥分校调查邀请的506名医学生中，有95名(19%)做出了回应。UNMC的应答率为13.4%(52/386)。受访女性约占一半(80/147,54.4%;表1)。大多数(27/ 52,52%)UNMC的受访者年龄在25岁以下，而UCSD的受访者中最具代表性的群体年龄在25至27岁之间(P= .02点)。调查对象的性别分布与这两所大学的总体入学人数基本一致——加州大学圣地亚哥分校的女生占学生总数的52.7%(369/700)，而北卡罗来纳医学院的女生占45.0%(175/389)。加州大学圣地亚哥分校调查对象的年龄分布与总体学生人口的年龄分布一致(188/700,26.9%年龄<25岁;29 /700, 25-27岁41.6%;221/700，年龄≥28岁占31.6%)。在UNMC的调查受访者中，25岁以下的个人比例更大(27/ 52,52%的调查受访者，而104/389,26.7%的总学生人数)。

课外电子健康档案体验的影响

加州大学圣地亚哥分校和UNMC的医学生都报告了通过课外活动参与电子病历的情况(表1)。这些活动是由医学院学生在其正规医学院课程之外进行的(即，不是正式的临床轮转)。例子包括在学生开办的免费诊所为服务不足的人群提供志愿服务，以及在住院环境或流动诊所志愿服务。与UNMC的受访者相比，UCSD医学生报告在学生经营的免费诊所和门诊环境中有1个月或更长时间的电子病历经验的比例明显更高(分别为67%对53%和65%对54%);P<措施for both comparisons). The proportion of respondents with 1 month or more of extracurricular EHR experience in inpatient settings was similar between the 2 institutions (47% vs 40%;P=点)。

我们特别调查了课外电子病历经历对使用电子病历的整体信心的影响。整体信心是一个单一的李克特分数来衡量学生对使用电子病历的整体自我感知信心。这一总体信心得分在有少于1个月课外电子病历经验的学生和有1个月或更多课外电子病历经验的学生(表2)。

所有设置(即，免费诊所，住院和门诊)都进行了评估，对每个机构的队列进行了总体评估和单独评估。正如预期的那样，在这两所学校拥有更长的课外电子病历经验的学生，总体信心的平均李克特分数通常更高。具体而言，在住院环境和门诊诊所接触电子病历互动时间较长的医学生报告说，他们对使用电子病历的总体信心显著提高，这两个机构的平均李克特得分均为3.5或更高。这些差异在学生开办的免费诊所中没有达到统计学意义。那些在任何环境下都有不到一个月的课外电子病历经验的人，总体信心的平均李克特分数低于3分。

课外活动的影响也在多变量模型中进行了评估。在调整机构、培训年限、年龄和性别后，有1个月或以上课外门诊电子病历经验的学生使用电子病历的整体信心显著提高(与经验<1个月的学生相比，李克特评分平均提高0.57;P= 04)。然而，住院经历的影响是临界显著的(Likert评分平均增加0.38;P= 0。06)。与未经调整的分析相似，在学生开办的免费诊所有≥1个月电子病历经验的学生在多变量模型中没有明显的信心(P= .14点)。

不同领域对电子健康记录准备情况的看法

该调查包括15个项目，要求医学生评估他们对电子病历中各种任务的舒适程度，以及一个项目评估他们对使用电子病历的总体信心。我们将与任务相关的项目分为3个领域:(1)查找信息，(2)输入新信息，(3)药物管理。我们比较了两家机构对每个项目的自我感知舒适或准备程度的平均李克特分数(表3)。

在的范围内查找信息， UCSD与UNMC之间无显著差异。两所院校的医学生都表示，在查阅实验室数据和查找进度记录方面，他们的舒适度很高(李克特评分>4)。这两所大学的学生在识别电子病历中的临床文件错误方面都感到不太舒服(UCSD的平均得分为2.3,UNMC的平均得分为2.4)。

与查找信息相比，两所机构的医学生在输入新信息时感到不那么自信，因为两所机构在这一领域的平均李克特分数都没有超过4分。在这一领域包含的8项电子病历任务中，UNMC的医学生比UCSD的医学生在其中4项任务上明显更适应:输入新的诊断、更新患者的问题清单以包括新问题、在电子病历中记录免疫接种和在电子病历中记录过敏(表3)。加州大学圣地亚哥分校的医学生更愿意在电子病历中向其他医疗服务提供者发送信息(UNMC为2.7 vs 1.8;P<措施)。两所院校的医学生在记录过去的病史和过去的社会历史方面的舒适度相似;使用电子病历中的模板记录临床遭遇;完成病历记录，如病程记录、住院记录、出院总结等。

与查找信息和输入新信息相比，这两所大学的医学生对电子病历中药物管理的满意程度较低，因为在这一领域的平均得分均不超过3.5分。尽管UNMC医学生在输入新药物订单时的舒适度明显更高(3.2 vs UCSD的2.5;P=.005)，其余项目(如核对医嘱、回顾病史和计划用药、进行药物调节)差异无统计学意义。

在回答“总的来说，我觉得我已经准备好使用电子病历了”这个问题时，两所大学的医学生都认可了一个中等水平的舒适得分，加州大学圣地亚哥分校的学生平均得分为3.1分，而北卡罗来纳医学院的学生平均得分为3.2分(P=主板)。

临床前学生电子健康记录准备情况的比较

这两个机构的主要课程区别在于UCSD不提供正式的临床前电子健康档案培训，而UNMC提供。因此，我们收集了来自一年级和二年级学生的数据来分析临床前学生对电子病历准备情况的看法(n=131，其中77来自UCSD, 44来自UNMC)。完成各种电子病历任务的舒适度和准备程度的平均李克特分数由不同机构(多媒体附录2)。与查找信息相关的任务没有显著差异。UNMC临床前学生报告的准备程度明显较高的任务包括输入新信息，例如诊断(P<.001)，问题(P=.002)、免疫接种(P=.007)，过敏(P<.001)，既往病史/社会史(P=.003)，而医嘱(P<措施)。UCSD临床前学生比UNMC临床前学生报告的唯一舒适程度更高的任务是向其他提供者发送消息(P= .002)。尽管两所院校的临床前学生对个别任务的满意程度有所不同，但他们对电子病历的整体满意程度并无显著差异(P= .14点)。

四年级医学生对电子健康记录准备情况的看法

为了测量在本科医学培训结束时执行电子病历相关任务的自我感知准备程度，我们特别分析了四年级医学生的数据。在几乎所有的调查项目中，两所院校的四年制医学生(多媒体附录3)。只有两个调查项目存在显著差异:加州大学圣地亚哥分校的四年级学生明显更愿意在电子病历中向其他提供者发送信息(3.0 vs UNMC的1.5;P=.001)，并表现出更高的整体信心(UNMC为4.2 vs 3.5;P= .04点)。由于在所有其他项目上没有差异，并且由于样本量相对较小，因此将来自两所院校的四年级医学生的数据结合起来，以检查整个队列的总体趋势。

四年级医学生普遍对电子病历相关任务感到满意，报告说，大约四分之三的电子病历相关任务的平均李克特得分为3分或更高(11/ 15,73%;图1)。四年级医学生的Likert舒适度平均得分小于3分的任务如下:输入免疫接种，向其他提供者发送消息，验证药物订单和药物调节(图1)。

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学生的意见

147名受访者中，37名(25.1%)提供开放式评论(UCSD, n=23, UNMC, n=14)。来自临床前UCSD学生的评论(15/23，占所有UCSD评论的65%)反映了缺乏正式的电子病历培训，例如:

我没有接受过任何培训。

我们没有接受过任何培训吗?需要改变。

我感觉很舒服，因为我曾在Epic工作过……除此之外，我几乎没有受过训练。

总体而言，2名UCSD学生(占所有UCSD评论者的9%)提到在学生经营的免费诊所接触电子病历，尽管有些人认为这还不够。例如，一名三年级学生写道:

免费诊所是一个很好的机会，但我仍然觉得我应该在MS3之前接受更多的笔记写作培训。

同样，一名一年级学生写道:

我觉得自己还没有准备好在电子病历部门工作。每次去免费诊所，我都得挣扎着熬过去。即使是在免费诊所工作了4年的人，有时也很难帮助我，因为他们对电子病历的了解并不如他们所能的那样透彻。

此外，5名三年级和四年级的医学生(占所有UCSD评论者的22%)表示，他们通过在医学院之前作为抄写员的经验，在轮转期间的住院医师指导，或只是“做工作”，学会了如何使用电子病历。几名学生概述了可以通过培训解决的具体领域，他们觉得在这些领域准备相对不足。这些领域包括下订单，更加强调住院培训，以及“培训的重点是常见缺陷或更有效地使用电子病历”。

在UNMC, 14名学生提供自由文本评论，平均分配给2年级的临床预科学生和3、4年级的临床学生。没有关于缺乏正式培训的评论，反映了UNMC结构化的临床前电子健康档案课程。此外，2名学生(占所有UNMC评论者的14%)表示这种培训很有帮助，例如:

过敏小组的情况很好。

有很多技巧和诀窍，除非有人告诉你，否则你是学不会的。

然而，剩下的学生强调体验式学习比说教式训练更重要。例如，评论包括:

电子病历是一个边做边学的过程。我刚开始三个月的临床轮转，我学到了比任何培训课程都多的东西。

我认为简单的老习惯对我产生了最大的影响。

我们可以得到所有你想要的“训练”，但如果我们不实际实践我们“学到的”东西，那么到下个星期它就会消失。

我觉得我知道怎么做的很多事情都是通过尝试和错误。

与加州大学圣地亚哥分校医学院的学生类似，一些UNMC学生(4/14,29%)提到了之前的工作经验和住院医生在帮助他们适应电子病历方面的关键作用。

此外，11名学生(占两个机构之间所有评论的30%)提出了改进培训的建议，例如需要在加州大学圣地亚哥分校进行正式培训，互动式小组会议，要求更短但更频繁的会议，希望“培训集中在常见缺陷或更有效地使用电子病历”，以及“个性化电子病历的培训”。

讨论

主要研究结果

电子病历的复杂性主要体现在学生的自我感知舒适度上，该舒适度随电子病历组成部分的不同而不同。在4年的医学院学习中，学生们对查找现有信息等较低复杂性的任务感到更自在，而对输入新信息和药物管理等较复杂的任务感到不那么自在。两所院校的学生都表示，在查找临床文件错误、输入免疫接种信息、核对药物以及向其他提供者发送信息方面，他们的舒适度都较低。这种差异甚至在即将毕业的高年级学生中也存在，查找进度记录的平均舒适度为4.9(满分5分)，而调和药物的平均舒适度为2.8。总体而言，UCSD学生对电子病历工作的自我报告舒适度为3.1分，UNMC为3.2分。

医学院课程中的电子病历培训可以受益于低复杂性和高复杂性任务的结合。如果目前的培训主要侧重于导航和从图表中获取数据，则更侧重于信息输入和医疗决策(即药物管理)可以提高医学生对这些任务的适应程度。案例研究或模拟练习可以让学生在培训EHR环境中查找并输入信息，这可能是一种策略，可以提高对更高复杂性任务的适应程度。

对于医疗培训生来说，使用电子病历的实际经验仍然是成为熟练人员的重要因素，国家指南也强调了这一点[13-16]。与经验不足1个月的学生相比，有1个月或更多课外电子病历经验的学生的平均整体信心普遍更高。我们询问了在不同环境中工作或志愿服务的情况，因为电子病历的任务和经验因使用地点而异。除了学生经营的免费诊所外，在住院和门诊环境中工作的时间越长，在电子病历中工作的平均舒适度越高(分别为3.8比2.4和3.5比2.3)。两家机构的研究结果相似。即使在调整了年龄、性别、培训年份和机构等其他因素后，这些影响仍然存在。

虽然UCSD和UNMC在班级规模和一般课程方面相似，但学生之间存在一些显着差异。在所有训练阶段，UNMC学生在个别项目上的得分始终高于UCSD学生，尽管并非所有项目都显著。这可能是因为UNMC在临床前几年的电子病历课程更加结构化。对临床前学生的亚分析进一步证实了这一点，UNMC的临床前学生在EHR的多个任务中表现出比UCSD的学生更高的舒适度。然而，在UNMC和UCSD的大四学生中，舒适度是相似的，这表明在临床轮转期间，在病人护理中使用电子病历的第一手经验弥补了最初的差距。事实上，总体而言，与UNMC的学生相比，UCSD的毕业生更愿意使用电子病历(4.2 vs 3.5;P=.04)，尽管没有任何正式的临床前电子病历培训。

对于四年级医学生来说，Likert平均舒适分数<3的任务，如输入免疫接种、向其他提供者发送消息、验证药物订单和药物调和，可能反映了执行任务本身的困难，而不是使用电子病历执行任务的困难。这可能是因为对电子病历进行永久性更改的犹豫，这会影响到医学生所记录的病历之外的病人的医疗记录。

学生们的评论强调了实践经验的重要性，而加州大学圣地亚哥分校的受访者则表示缺乏正式的培训。尽管有正式的临床前电子病历课程，UNMC的学生仍然强调经验培训的重要性。尽管说教式培训的价值可能不如体验式培训高，但它仍然可以提供基础和基本的熟悉度，帮助学生在接近临床轮转时感到更加舒适和自信。学生可能会对过渡到临床环境感到焦虑，因为他们继续发展他们的医学知识和技能，适应在临床环境中工作，并学习与新的团队成员互动[28-30.]。因此，更熟悉电子病历可以帮助减轻这种过渡到临床轮转所固有的一些焦虑。

与临床技能一样，导师，特别是住院医生在学生学习电子病历方面发挥着重要作用，这在学生的评论中也得到了强调。虽然大部分住院医生主导的培训是有机进行的，但根据住院医生对电子病历的熟悉程度，学生的经验可能存在很大差异。研究生医学教育项目可以考虑对住院医生的电子病历能力进行正式评估，如果需要的话，还可以进行培训。

限制

我们的研究有几个局限性，包括两个机构相对较低的调查回复率和横断面设计。因此，结果只显示了关联，我们无法评估机构等因素的因果关系，因此，临床前EHR课程或课外经验。UNMC的调查对象往往比总体学生群体年轻，但两所院校调查对象的人口统计数据与总体人口一致。我们认为1个月通常足以在1个环境中学习基本工作流程，并决定将该时间框架作为电子病历体验的截止点。考虑到使用电子病历时舒适度体验的重要性，未来的研究可能会考虑收集以往电子病历体验的详细信息。纵向随访可以帮助评估学生的反应如何随着课程的进展而变化，并帮助确定最有效的电子病历培训机会。此外，在调查工具中，我们没有收集关于医学培训缺勤的数据，如延长研究项目、额外学位、健康问题或育儿假。

的优势

我们的研究优势包括在所有4年的培训中有多个机构和参与者。这两家机构的临床前电子病历培训课程差异很大。以往调查医学生电子病历使用情况的研究主要集中在医学生在临床实习期间所执行的电子病历任务类型[20.-22，24，31]。我们纳入了整个培训范围的医学生，检查了临床前课程的变化。此外，我们测量了医学生自我报告的舒适度，而不是他们在电子病历中可以完成的具体任务。类似于在临床研究领域趋向于患者报告的结果而不是客观的临床结果，医学教育研究应该考虑医学生的主观经验。

结论

世界各地的医学院都在努力继续改善学生的教育和福利。考虑到课外经验对电子病历准备的影响，我们应该在临床前课程中提供更多的实践机会，而不是让学生承担寻找合适经验的责任。即使是学生开办的免费诊所也可能不足以让所有学生充分接触涉及电子病历实践的临床工作。一些医学院将临床实习作为正式的纵向见习，并在其课程中更早地引入临床轮转[32-36]。教学和实践经验结合结构化指导和个性化将有助于为医学生提供更好的电子病历培训，并解决医学教育中的这一关键能力。