在骨髓抽吸过程中使用虚拟现实面具进行疼痛评估:包括倾向匹配分析的前瞻性研究

简介

骨髓抽吸(BMA)是许多血液病和非血液病的诊断、分期、预后和治疗随访反应的标准程序。BMA一般适用于成年患者，无需全身麻醉[1]并且可以在不同的穿刺点进行。在法国，成年人最常见的性冲动部位[2]是胸骨柄，因为它比髂骨更容易接近，在接受抗凝治疗的患者中可以安全地进行。无论抽吸部位如何，BMA仍被认为是一种痛苦的手术，疼痛预防的标准化仍然是一个主要问题。此外，临床环境中焦虑的增加会加重疼痛的感觉[3.］．在之前的一项研究中，我们发现尽管进行了局部麻醉，但使用数值疼痛评分量表(NPRS)获得的疼痛评分仍在2.8至3.5之间[4］．无论穿刺部位是什么，患者都需要得到关于BMA手术的保证和充分的信息，以减少焦虑和疼痛。事实上，在我们之前的队列中，超过一半的患者在BMA前焦虑或非常焦虑，焦虑被发现是手术过程中疼痛的主要预测因素。本研究的目的是探索沉浸式虚拟现实对bma相关疼痛评分的影响。的确，该技术利用多感官刺激来激发患者沉浸在虚拟环境和催眠状态中，这被用于促进某些手术过程中的抗焦虑和镇痛[5］．许多研究表明疼痛或程序性焦虑的显著减轻[6]使用虚拟现实面具(VRF)。因此，我们进行了一项观察性前瞻性和单中心研究，比较VRF对利多卡因麻醉胸骨BMA患者焦虑和疼痛的影响。

方法

伦理批准

根据法国立法和机构审查委员会的规定，所有参与研究的患者都被书面告知了研究方案，允许他们表达对使用其数据的反对意见。该研究根据《赫尔辛基宣言》进行，并得到法国数据保护局(CNIL-1922081)的授权，每位患者都签署了同意书。

概述

这项观察性前瞻性单中心研究招募了连续的接受1%利多卡因麻醉胸骨BMA的患者，并评估了手术过程中的疼痛。2019年12月至2020年12月期间，所有需要胸骨BMA的成年患者都在Hôpital Européen Georges Pompidou大学注册(援助Publique-Hôpitaux de Paris, France)。

研究分为两个阶段进行。在第一阶段，使用VRF的沉浸式虚拟现实被建议给所有患者(图1)．VRF医疗设备是Oculus Go头盔(Healthy Mind)，由3D视频和音频耳机组成，并与虚拟现实软件相关联。患者被要求从3个放松环境中选择一个(禅宗花园、森林或海滩)。在第二阶段，不进行VRF，进行BMA。事实上，由于患者之间存在SARS-CoV-2感染的风险，COVID-19大流行不允许我们使用VRF。在两个研究期间，排除标准为患者拒绝、认知障碍、深度镇静或语言障碍。如果患者接受了任何药物类型的预用药或皮下利多卡因以外的镇痛形式，如局部麻醉，或如果他们被提供吸入一氧化二氮/氧气预混剂(50%/50%)，也被排除在外。

如前所述，对所有患者使用相同的问卷[4］．简单地说，该问卷包括以下两项评估:(1)对手术后疼痛强度的评估，要求患者使用10分NPRS量化他们在BMA期间的疼痛强度，其中0分表示无疼痛，10分表示可想象的最严重疼痛;(2)术前对患者焦虑程度的评估:根据患者自身和手术人员的评价，将患者分为非焦虑、焦虑和非常焦虑三类。

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统计分析

由于文献报道年龄和性别影响BMA期间的疼痛程度[7-9]，为减少混杂偏倚，我们采用基于logistic回归的倾向评分法，将有VRF患者与无VRF患者按1:2的性别和年龄进行匹配。这种匹配创建了一个平衡的数据集，允许进行比较。在单因素分析中，连续和分类数据分别用中位数IQR(第25 - 75百分位)和频率和百分比表示，并使用Mann-Whitney-Wilcoxon检验和Fisher精确检验进行比较。使用R studio软件进行统计分析，包括R版本3.6.3 (R开发核心团队)。

结果

从2019年12月至2020年12月，共有105名患者入选(图2)．其中，19例(18.1%)符合排除标准的患者和17例(16.1%)行髂骨抽吸的患者被排除;1例(1%)手术中摘下口罩的患者被排除(手术失败)，手术后疼痛程度无法评估。最后，在年龄和性别匹配后，最终队列包括36例患者，24例(67%)没有VRF(对照组)，12例(33%)在BMA期间佩戴VRF(研究组)。

匹配队列中所有患者的患者特征、BMA适应症和最终诊断显示在表1．简言之，患者的中位年龄为66.7岁(IQR: 59.4-76.2岁)。超过一半的bma发生在内科(9/ 36,25%)、肾内科(7/ 36,19%)或肿瘤科(7/ 36,19%)。关于适应症，15例(42%)bma用于单克隆性γ病，8例(22%)用于孤立性不可再生贫血，8例(22%)用于双血细胞减少或全血细胞减少。各组在BMA指征或诊断方面无显著差异。无手术相关并发症记录。

在各种放松环境中，VRF组患者选择了8个(66%)海滩，2个(17%)森林，2个(17%)禅宗花园视频。重要的是，VRF组记录的总浸泡时间估计为15分钟(IQR 12-15)。

手术前，两组之间的焦虑水平没有差异，无论谁评估这个参数(患者自己或操作员)。因此，对照组中10/24(41.7%)患者被认为焦虑，6/24(25%)患者被认为非常焦虑，而VRF组中5/12(41.7%)焦虑和1/12(8.3%)非常焦虑的患者(P=点)。当患者自己评估焦虑水平时，对照组10/24(45.5%)患者焦虑，2/24(9.1%)患者非常焦虑，而VRF组4/12(33.3%)患者焦虑，2/12(16.7%)患者非常焦虑(P=点)。

关于bma相关疼痛，组间NPRS无差异(中位数NPRS 3.8, IQR 2.0-6.3 vs 3.0, IQR 1.9-3.0;P=.09)，分别为VRF和对照组)。

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讨论

主要研究结果

据我们所知，这项研究是第一次使用VRF来减少BMA期间的焦虑和疼痛。我们没有观察到VRF对BMA前或BMA期间的焦虑水平和BMA后的疼痛评分有任何益处。我们之前展示过[4根据术后NPRS评估，患者在手术前焦虑程度越高，在BMA过程中痛感越强。在这项研究中，VRF对焦虑或疼痛没有显著影响。这项前瞻性研究的优势在于两组患者术前焦虑水平无显著差异。因此，正如我们之前所描述的，焦虑水平并不影响疼痛评估[4］．

VRF的中位浸泡时间为15分钟。因此，VRF的使用可能会增加手术时间，因为需要向患者提供解释，以及设备放置和清洗的各种操作。与我们的发现相反，几项使用虚拟现实疗法的研究在医疗过程中减少疼痛和焦虑方面显示出积极的结果[6］．必须指出的是，根据患者群体和适应症的不同，结果可能有所不同[6］．

限制

我们承认有一些局限性。首先，考虑到使用口罩的患者之间存在污染风险，COVID-19大流行导致研究过早停止，从而解释了VRF组参与者人数低的原因。因此，需要更大规模的随机研究来证实我们的结果。其次，胸骨BMA远不是全球最常用的穿刺部位[1］．然而，当BMA与骨髓活检无关时，通常选择胸骨部位。在本研究中，未记录BMA手术相关并发症[4］．与俯卧位相比，仰卧位使用VRF要容易得多，这就是为什么我们的研究集中在胸骨BMA上。这些结果需要进一步的研究来证实。第三，我们承认焦虑不是用预先定义的标准来评估的，而是根据手术人员和患者来评估的，因为本研究的主要目的是评估疼痛的VRF。我们选择根据我们之前的论文来评估焦虑[4以便更容易地比较我们的结果，其中焦虑被发现是手术过程中疼痛的主要预测因素。

最后，我们的队列只包括以前没有任何BMA的患者，这可能解释了为什么患者通常对该手术感到焦虑。对反复接受BMA治疗的慢性恶性血液病患者进行类似的研究，看看该技术是否在这种情况下更有帮助，这将是很有趣的。

结论

这项研究没有发现除局部麻醉外，使用沉浸式虚拟现实技术来减少胸骨BMA相关的疼痛和焦虑有任何益处。