基于初级保健的电子健康生活方式指导计划中的长期减肥:随机对照试验

简介

长期减肥可以降低风险，推迟发病时间，减少非传染性疾病(NCDs)的进展[1，2］．大量研究表明，2型糖尿病(T2D)可以通过改变生活方式，如低卡路里饮食和增加体力活动，来减缓、停止甚至逆转。2，3.］．这可以减少长期并发症，并可能延长预期寿命。4］．不幸的是，患有肥胖症和T2D的人很难实现和保持长期的体重减轻[5］．尽管丹麦在全科实践中高度重视T2D，但许多患者没有得到最佳治疗，也没有遵循健康生活方式的建议[6］．尽管一般做法旨在支持自我管理和健康的生活方式，但研究表明，年度咨询很少涉及生活方式问题[7］．

元分析和系统评价显示，在短期内(即3至6个月内)支持肥胖者减肥方面，电子健康(eHealth)和移动健康(mHealth)解决方案明显优于常规护理(定义为没有个性化反馈的常规糖尿病自我护理)[8，9］．行为改变技术(bct)是有效解决方案的重要组成部分。这些包括自动、半自动化或人工数字反馈[9，10］．人的反馈，特别是来自卫生保健专业人员的反馈，是最有效的[11］．

如研究方案中详细描述[12]，本研究的协作电子健康工具，称为LIVA，是根据15年来使用协作电子健康工具(1.0版)的约14万人的经验开发的[12］．1.0版本已根据病人、全科医生及健康专科医生的意见，进一步发展为2.0版本[13-15］．保健cps使用eHealth工具进行数字生活方式指导，进行长达1小时的实体或虚拟面对面激励访谈。参与者和HCP合作并就相关生活方式活动的目标达成一致，如饮食和锻炼，患者有动力改善[12］．

然而，这些解决方案在长期(即超过12个月)内可能导致体重减轻的证据有限[8，9］．在这项随机对照试验(RCT)中，我们的目的是调查通过一个多方面的电子健康工具进行数字指导，是否可以帮助患有或不患有T2D的肥胖患者，比接受常规护理的同等对照组实现和维持更显著的长期减肥。

方法

研究设计和伦理认可

这项研究是在丹麦5个大区中的2个进行的随机对照试验的一部分:丹麦首都大区(28个自治市)和丹麦南部大区(22个自治市)。该研究于2019年4月至2021年10月进行。该研究得到了丹麦南部地区科学委员会(S-20170183G)的批准。研究方案中详细描述了所有方法[12］．该研究已在ClinicalTrials.gov上注册(NCT03788915)。

参与者

在丹麦，生活方式支持由当地市政当局的保健中心管理。在这项研究中，通过当地的医疗保健中心、全科医生(gp)、丹麦糖尿病组织和社交媒体招募了参与区域内市政生活方式项目的参与者。表示愿意参与的参加者可在电子健康服务工具网站[12］．注册后，研究助理通过电话联系参与者，确保参与者符合BMI的纳入标准(30-45 kg/m²)和年龄(18-70岁)。排除标准是(1)无法通过电脑或智能手机上网，(2)怀孕或计划怀孕，(3)患有严重或危及生命的疾病，定义为预期寿命少于1年的疾病。

随机化

参与者被随机分为干预组和对照组，前者接受常规护理和数字生活方式指导，后者只接受患者和他们的医生喜欢的常规护理。在参与者通过自动计算机算法完成医学检查后，以6:4的比例分为10组，其中60%的招募参与者随机分配到干预组，其余40%分配到对照组;该方法基于试点随机对照研究[16]，并在我们的协议条款[12］．随机化进行了控制，以确保干预组和对照组中50%的参与者是先前未被诊断为T2D的肥胖患者，并确保干预组和对照组中另外50%的参与者是已被诊断为T2D的肥胖患者。随机分组后，不可能对所有接受干预的参与者、研究助理和提供生活方式指导的健康教练进行盲法。研究助理和健康教练在分析或解释数据时没有任何作用。

程序

在基线会议上，参与者给予书面知情同意，并告知研究助理他们使用药物的情况。随后，进行了简短的体检。检查内容包括测量参与者的身高(以厘米为单位，不穿鞋);重量，用衣服但不穿鞋测量(衣服减去1公斤);腰臀围，用卷尺绕腰部测量，介于下肋骨和骨盆曲度与臀部之间，一手在腹股沟内侧线以上(符合欧洲健康检查调查指南[17]);使用电子自动血压监测仪(欧姆龙M3型)，在不说话的情况下休息10分钟后，以坐姿测量血压。每隔1分钟测量3次血压，记录最低测量值[18］．血红蛋白的_{1 c}(HbA_{1 c})，总胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)水平测量和评估使用手指棒采样装置(Hemocue HbA_{1 c}501 Analyzer)，可以测量HbA_{1 c}在非空腹血样中[19］．为了确保测量的准确性，每天都根据制造商的说明对血凝素分析仪进行校准。每月使用特殊试剂盒进行额外校准，以测试测量的灵敏度和特异性。血液样本的采集遵循了严格的规程。该检查分别在6个月和12个月时进行。

所有参与者填写了欧洲生活质量5维度(EQ-5D-5L)(一份关于社会人口特征的在线问卷)和Short-Warwick-Edinburgh心理健康量表(SWEMWBS) [20.，21］．EQ-5D-5L描述系统有5个维度:机动性、自我护理、日常活动、疼痛和不适以及焦虑和抑郁。每个维度有5个回应级别:“没有问题”、“轻微问题”、“中度问题”、“严重问题”和“无法/极端问题”。回答被编码为表示为每个维度选择的严重程度的个位数，然后编码为从0.35到1.0的分数。SWEMWBS量表包含7个项目，涵盖主观幸福感和心理功能。每个问题的回答都采用李克特5分制，包括“从来没有”、“很少”、“有时”、“经常”和“一直”。汇总索引的取值范围为7 ~ 35。分数越高，幸福感和心理功能越强。20.，21］．参与者在基线时以及随访6个月和12个月后回答了两份问卷。

干预

在最初与HCP进行45- 60分钟的咨询后，干预组接受了个性化的数字生活方式指导，并使用eHealth工具完成日常记录，并直接向HCP发送评论。基于SMART(具体的、可衡量的、可实现的、相关的、及时的)模型创建的个人目标[22]，健康教练每周为每位参与者提供异步数字指导，包括激励他们，赞扬他们实现目标，并寻求帮助他们保持动力[13］．随后的异步eHealth教练课程在前6个月每周进行一次，然后在后6个月每月进行一次，作为维护。干预说明和复制模板(TIDieR)中进一步描述了eHealth工具应用程序(多媒体附件1而且2)．

HCPs的特征

通过电子健康工具提供数字生活方式指导的健康护理人员都受过护士、物理治疗师、营养师或职业治疗师的教育。他们都接受了数字健康指导方面的专门培训，并且都从事了至少2年的数字健康指导工作。所有参与者都被分配了一个主要的HCP，这样就有更好的机会建立亲密和信任的职业关系[12］．

后续处理和COVID-19封锁

6个月和12个月后，参与者被邀请参加一个简短的体检，类似于基线检查，由研究助理进行。为了确认患者报告的数据，还从共享用药记录(丹麦语缩写为“FMK”)和在全科医生诊所测量的实验室结果中检索了相同的医疗数据。参与者还被要求完成同样的网络问卷[12］．在6个月和12个月评估前1个月，通过电话联系参与者安排评估。如果参与者没有回应，就会留下语音邮件解释打电话的目的。一周后又打了一个电话，一个月后又打了一次。对4次不同尝试均未作出回应的参与者被视为随访失败。由于COVID-19封锁和国家限制，一些参与者无法参加为期12个月的评估。因此，12个月的评估期延长了4个月，因此基线后的随访也覆盖了12- 16个月。然而，这一扩展可能不足以获得所有参与者12个月的随访数据(图1)．因此，本文报告了干预组126名参与者和对照组71名参与者在6个月和12个月进行随访检查的12个月的随访数据。

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结果

主要结果是平均体重(BW)的降低，以基线时和12个月时的BW之间的差值以及差值除以基线时的BW进行评估。体重显著减轻的参与者比例(即基线体重的> % [23])也在6个月和12个月时进行评估。我们的第二个结果是HbA的变化_{1 c}在6个月和12个月时进行对比。第三项结果是身体成分(BMI和腰臀比)、血脂水平(总胆固醇、LDL-C、HDL-C和TG)、血压(收缩压和舒张压)以及心理健康和生活质量的变化。从基线到6个月和基线到12个月计算所有第三阶段结果的差异。

统计分析

所有分析均使用Stata/BE (version 17.0;StataCorp)，并对参加12个月随访的参与者的数据进行分析;其他参与者被认为是辍学生。对分配到干预组和对照组的所有参与者的基线特征进行描述性分析。与学生一起评估参加12个月随访的参与者基线特征差异的统计学意义t测试和Kruskal-Wallis测试。用单因素方差分析或卡方检验评估6个月和12个月时组间结局差异的统计学意义。统计学意义设置为2尾P< . 05。此外，我们仅使用使用eHealth工具365天或以上的参与者的数据，进行了每个方案的分析。最后，我们进行了回归分析，其中包括一个相互作用项，以确定患有T2D的参与者对干预的反应是否不同。

结果

参与者的特征

从2018年4月16日到2019年4月1日，340名参与者被随机分配。干预组的两名参与者决定撤回他们的同意;因此，总共包括338名参与者。干预组包括198名参与者(128/198名女性，65%)，对照组包括140名参与者(85/140名女性，61%)(图1)．基线时，干预组和对照组具有可比性(表1)．参与者平均体重为103.7 kg，平均BMI为35.3 kg/m²，以及他们的平均HbA_{1 c}为6.6% (表1)．

共有200名参与者完成了12个月的随访(图1)．退出研究的参与者(即没有完成12个月的随访)通常与积极参与者没有什么不同。然而，退出的参与者中已婚的人明显较少，更多的人未婚(包括离婚)，他们的舒张压略高，生活质量较低(多媒体)，尽管干预组和对照组之间没有显著差异。在基线时，退出组接受二甲双胍、SGLT2或钙拮抗剂的参与者显著减少(多媒体)．

主要的结果

在6个月的随访中，干预组的体重显著降低(-4.5 kg, 95% CI -5.4至-3.5)，而对照组的体重没有显著降低(-0.3 kg, 95% CI -1.1至0.4)。组间差异有统计学意义(P<措施)(表2)．我们的主要终点，12个月随访时的体重，干预组(-4.5 kg, 95% CI -5.6至-3.4)和对照组(-1.5 kg, 95% CI -2.7至-0.2)均显著降低;干预组的减少明显更大(P<措施)(表3)．体重显著减轻(定义为>5%体重，P=.01)，干预组(48/127,37.8%)明显高于对照组(14/73,19%)。在每个方案的参与者(即使用eHealth工具365天或更长时间的参与者)中也发现了相同的模式。

在干预组内，有T2D和没有T2D的参与者随着时间的推移对体重减少的影响是相等的，但在对照组中，没有T2D的参与者没有实现显著的体重变化(图2)．在6个月到12个月的随访中，患有T2D的对照组参与者体重显著减轻。在6个月和12个月的随访中，所有其他体重变化均不显著(图2)．

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二次结果

在6个月的随访中，我们的次要结果HbA_{1 c}，在两组中同样减少。12个月随访时，HbA_{1 c}在干预组(-0.5%，95% CI -0.7至-0.4)和对照组(-0.4%，95% CI -0.7至-0.2)中，仍然同样减少(表3)．HbA的降幅最大_{1 c}干预组在前6个月内观察到(图2)．虽然图2似乎表明干预只是减少了HbA_{1 c}在患有T2D的参与者中，T2D与干预对HbA的影响没有相互作用_{1 c}(所有的值:P>点)。HbA的减少_{1 c}在12个月随访中，T2D干预组参与者的降低(-0.7%，95% CI -1.1至-0.4)大于T2D无参与者的降低(-0.4%，95% CI -0.4至-0.3)。从6个月的随访到12个月的随访，没有T2D的参与者明显降低了HbA_{1 c}，但在患有T2D的参与者组中没有明显的变化(图2)．干预组参与者中HbA的比例_{1 c}12个月随访时(54/ 27,43%)恢复正常明显高于基线时(33/ 127,25.9%)_{1 c}与对照组相比，恢复正常的情况并不明显多(多媒体)．

高等教育的结果

在6个月和12个月的随访中，两组的平均BMI显著下降，但干预组的下降幅度更大(- 1.5 kg/m)²， 95% CI -1.9至-1.2 vs -0.5 kg/m²， 95% CI -0.9 ~ -0.1;P<措施)。两组腰臀比均显著降低，但组间差异无统计学意义(表3)．

在12个月的随访中，两组患者的血压、总胆固醇和TG均有所降低，组间无任何差异(表3)．在6个月的随访中，两组HDL-C均下降。在12个月的随访中，对照组HDL-C仍然下降，但干预组无明显升高。在6个月或12个月的随访中，组间差异均无统计学意义。

在6个月和12个月的随访中，两组的生活质量和心理健康都没有变化(表2而且3.)．总的来说，任何一组的药物治疗(按规定的降糖和降压药物的日剂量进行评估)都没有变化。然而，二肽基肽酶-4抑制剂(dpp4)的使用在干预组中显著减少，而在对照组中使用增加(P=) (03多媒体)．血管紧张素转换酶抑制剂的使用在干预组中不显著增加，而在对照组中减少，尽管不显著(P= 0。06)(多媒体)．

讨论

主要结果

这项为期12个月的随机对照试验的主要目的是观察由电子健康工具支持的个性化数字生活方式指导是否可以帮助患有或不患有T2D的肥胖患者实现并保持显著的体重减轻。这一目标达到了，在12个月的随访后，干预组的平均体重减轻了4.5公斤，而对照组的平均体重减轻了1.5公斤。

与之前工作的比较

这些发现支持了之前使用电子健康解决方案促进生活方式改变的研究[24-26］．我们的结果与最近一项使用面对面行为咨询和电子健康干预的研究的元分析一致，该研究显示体重减少了-4.65% [25］．

在我们的研究中，干预的有益效果可能是由于面对面指导和异步eHealth与不同的BCT相结合，这在其他研究中已被证明是有效的[27，28］．研究团队在开发本研究的电子健康工具时进行的定性访谈中发现，诚实和值得信赖的关系的初步建立是相关的[13-15］．这一发现得到了小型研究的支持，这些研究表明，发现生活方式改变具有挑战性的患者，在使用建立在共情关系基础上的数字指导时，似乎改善了健康行为[16］．观察性回顾性研究表明，与面对面指导或单独使用电子健康的研究相比，结合个人指导和bct的数字电子健康干预可能在12个月内更好地促进减肥[29，30.］．然而，提供个性化指导并随访12个月的电子健康解决方案的随机对照试验很少[31，32］．

从基线到12个月随访，HbA_{1 c}干预组和对照组均降低，但两组间无显著差异。这种差异的缺乏与之前的元分析形成了对比[26]并且不能用干预组DPP4使用的小幅下降来解释。事实上，干预并没有减少HbA_{1 c}在T2D患者中显著增加，这可能反映了大多数T2D患者的基线血糖已经得到很好的调节(平均HbA_{1 c}是6.6%)。重要的是HbA_{1 c}在两组没有T2D的参与者中，在6个月和12个月的随访中显著降低，尽管没有T2D的对照组的BW没有降低，这表明生活方式的改变，而不是减肥，如更多的运动，可能是导致HbA_{1 c}减少。

在12个月的随访中，两组的收缩压都显著降低，组间没有显著差异，这可能反映了血压降低是参与研究的结果(即“健康参与者”效应)，部分是由于体重减轻。同样的解释可能也适用于脂类研究结果。两组在生活质量和心理健康方面缺乏变化可能反映了这些问卷的范围相当广泛，因此对选择性干预的变化非常有力。一份特定的超重问卷可能会发现与观察到的体重减轻相关的改善，但两组之间可能没有显著差异。

限制

在12个月的随访中，辍学率为338人中的138人(40.8%)，这与其他研究报告的流失率相似[9］．虽然这可能会产生减员偏差，但退出的参与者与进行12个月随访的参与者具有密切的可比性，而进行12个月随访的干预组和对照组参与者的特征在基线时没有差异。这可能反映了许多因COVID-19限制而随机发生的退学。然而，相对较高的退出人数降低了功率，使得对T2D参与者的亚组分析变得困难，假阴性结果的风险很高，这可能解释了干预对HbA的不显著影响_{1 c}．本研究的另一个局限性是参加6个月随访但错过12个月随访的参与者数量，可能是由于COVID-19的限制。由于我们的临床终点需要亲自出诊，因此不可能对退出的参与者进行随访。然而，我们重复了用imputation替换缺失值的分析。对于3名参与者，用12个月的数据来补充缺失的6个月的数据，对于35名参与者，用6个月的数据来补充缺失的12个月的数据。该分析得到了类似的结果。所有随机分配到干预组的参与者都使用了eHealth工具，这表明如果将来使用eHealth工具，治疗师将很快能够识别谁对个性化的数字指导不满意。对于这些受试者，治疗师将有可能推荐其他治疗策略。

尽管有证据表明，人类反馈和指导是成功的重要因素，但我们的研究设计不允许我们评论本研究电子健康方法各组成部分的相对有效性。另一方面，我们的研究的随机设计是一个优势，表明干预的成本相对较低，大规模扩大似乎是可能的。

结论

与常规护理相比，使用个性化的数字生活方式指导，有或没有T2D的肥胖患者有可能诱导和维持生活方式的改变，从而实现显著和可持续的12个月的长期体重减轻。这些发现表明，使用基于实时监测、结合个人指导和通过智能手机进行bct的电子健康工具进行指导，可以改善生活方式，有可能进一步降低非传染性疾病的发病率和严重程度。