COVID-19大流行封锁期间视频会诊的适用性:对挪威全科医生的横断面调查

简介

背景

近年来，许多国家对全科医疗会诊(家庭医学)的数字化越来越感兴趣，特别是视频会诊[1-3.］．然而，全科医生(gp)实施风险投资相对缓慢，且有有限且不确定的证据支持[4］．2019冠状病毒病(COVID-19)大流行的出现突然而强烈地刺激了风险投资在许多情况下的迅速采用，产生的效果可以说在数字化进程已经开始的环境中最为显著[5，6］．

在全科实践中，关于风险投资的大流行前研究的特点大多是对选定的患者群体进行小规模研究[7，8］．结果表明，vc可能对选定的患者或健康问题有用，并具有增加患者赋权、实际便利和效率提高的潜力[9，10］．然而，人们对vc的临床质量和适用性提出了担忧，患者和临床医生仍然认为面对面咨询是金标准[7，8，11，12］．从组织和临床的角度来看，需要更多关于在全科实践中优化使用风险投资的知识[13］．

在面对面会诊的情况下，护理的连续性[14与患者的积极健康结果相关，包括延长预期寿命[15，16］．关于风险投资对医患关系的影响以及已有的医患关系会在多大程度上影响风险投资的质量和结果的知识很少。在全科医生向病人提供持续性护理(关系连续性)和熟悉病人持续健康问题(偶发性连续性)的情况下引入风险投资，可能会产生积极影响，而在没有建立持续性护理的情况下[17］．

COVID-19大流行之前和期间挪威风险投资的使用情况

在COVID-19大流行之前，挪威约3%的全科医生会诊是通过数字方式进行的[18］．2020年春季欧洲的社会封锁对挪威的全科医疗产生了强烈影响。2020年3月16日，挪威卫生和保健服务部鼓励所有全科医生采用风险投资解决方案[19］．还临时修改了全科医生的报销制度，以加强通过文字、视频或电话进行医疗咨询的使用(文本框1)．来自风险投资解决方案主要提供商的数据显示，尽管挪威几乎所有4822名全科医生都安装了风险投资解决方案，但在2020年4月15日至5月3日期间，只有不到2000名全科医生使用了风险投资。

在2020年3月中旬封锁的第一阶段，许多全科医生办公室限制了物理访问，并通过电话或在线通信对所有接触者进行分类。3月16日至3月22日期间，挪威几乎60%(171,169/299,148)的全科医生咨询是通过数字方式进行的(多媒体附件1)．在3月的最后一周，25%(34,814/141,501)的数字咨询来自风投(多媒体附件2)．5月11日至5月17日，数字咨询占比下降至30%(85026 / 286419)，其中风投占比为19%(16278 / 85026)。

大多数全科医生诊所仍然为紧急问题提供面对面的咨询。但是，即使在新冠疫情封锁之前认为有必要进行体检的情况下，如急性腹痛或胸痛，也会进行数字咨询。在数据收集时，挪威风险投资公司的主要技术解决方案是一个外部视频应用程序，没有与全科医生的电子患者记录系统集成。但是，在风险投资期间，全科医生可以获得患者的医疗记录。

COVID-19大流行期间风险投资的评估

针对COVID-19大流行，基于临床专业知识和相关证据，发布了关于全科医生及其患者使用风险投资的建议[13，21］．封锁导致风险投资在很短的时间内迅速增加，创造了一个自然的实验，可以在广泛的卫生问题中探索风险投资的有效性和适用性[5］．

理想情况下，vc的大规模实施应该通过对全科医生和患者的详细研究来严格监控。由于封锁的紧迫情况，这种系统的评估是不可行的。然而，对全科医生在封锁期间使用风险投资的经验进行大规模调查是可以实现的，并有助于填补重要的知识空白。

本次调查的总体目的是探讨在COVID-19封锁期间，挪威的全科医生如何看待风险投资与普通面对面咨询的适用性。除了解决VC在广泛的健康问题(接触的原因)中的适用性之外，我们还想知道护理的连续性(即对患者/问题的事先了解)是否会影响全科医生对VC适用性的看法。

方法

研究设计与设置

在2019冠状病毒病大流行封锁期间(2020年4月14日至5月3日)，在挪威的全科医生中进行了一项前瞻性的全国在线横断面调查。该调查面向在挪威注册的所有全科医生。收集全科医生的基本人口统计特征及其执业情况。每位全科医生还指出了在进行调查的当天进行的咨询和其他活动的数量。

调查的一个核心部分涉及全科医生在大流行之前和期间与风投的经验。在COVID-19封锁期间，每个GP被要求评估最多10个连续(或未选择的)风险投资，最好是在同一天进行。对每个VC的评估包括13个问题，包括全科医生对患者的先验知识(关系连续性)、联系的原因是新问题还是后续问题(偶发连续性)、出现的问题的总数、主要问题的性质(全科医生所感知的)、与预期的针对主要问题的面对面咨询相比，全科医生所感知的VC的适用性，以及全科医生在VC期间/之后所采取的行动(一个或多个)。全科医生对患者对VC的满意度、每个VC的技术质量以及他们在COVID-19大流行后在类似情况下使用VC的意愿也被记录下来。最后，研究人员要求全科医生根据他们在媒体方面积累的经验，估计在“规范化”的未来，他们个人设想的风险投资的总体比例。

题目是多项选择题，根据题目的不同，有2-11个备选答案。有关用户体验的问题采用李克特3分制或4分制进行评分。针对患者接触原因，共提供了78种替代方案。该列表参考了《国际初级保健分类》第二版(ICPC-2)，但不太详细。关于在每次风险投资期间或之后采取的行动，提出了16个备选方案。我们参考《互联网电子调查报告结果核对表》，以发展调查及报告调查结果[22］．这项调查由一组经验丰富的全科医生进行了初步测试。该调查是通过Netigate应用程序用挪威语进行的。为了出版目的，研究结果已被翻译成英文。

数据收集

为了在很短的时间内获得全科医生更新的联系邮件，研究团队与基于web的门户网站挪威卫生信息学(Norwegian Health Informatics)合作，后者托管在线临床决策支持产品(NEL)，约98%的挪威全科医生订阅了该产品[23］．通过一个独特的链接向所有订阅者发送邀请，以确保应答者的真实性和匿名性。没有收到个人电子邮件邀请或非NEL用户的全科医生受到一个完善的全科医生社交媒体团体的鼓励，在挪威卫生信息学网站上注册其电子邮件地址。完成调查大约需要30-60分钟。数据收集在2020年4月14日至5月3日期间进行。通过电子邮件和社交媒体发送了几条提醒。

数据分析

结果采用描述性统计、图表和卡方检验(95% ci)进行总结。本次调查的背景数据与挪威所有全科医生的可用信息进行了比较。通过图表、表格和卡方检验探讨了vc的适宜性与关系连续性、情景连续性以及患者主要问题的性质之间的关系。定义的显著性水平为.05。

在进行进一步分析之前，78个可选的接触原因被合并为27个主要类别(例如，膝盖、臀部、肩膀和背部问题被合并为“肌肉骨骼问题”)。我们还将“更好”和“相同”合并到一个适合性的类别中。数据分析采用IBM社会科学统计软件包(SPSS;版本26.0,IBM Corp)。

道德

调查的所有阶段都考虑到了伦理问题。参与的全科医生被告知，参与是自愿和匿名的。我们没有引出可能暴露全科医生身份的敏感信息或人口统计特征。对于评估的vc，我们没有引出患者的年龄、性别、特定诊断或其他敏感或个人相关信息。将调查分发到全科医生的电子邮件地址是由一个独立的机构(挪威卫生信息学)处理的。没有建立链接密钥，参与者的IP号码无法被任何一方访问。因此，根据挪威研究数据中心(NSD)核实的挪威卫生研究立法，不需要进一步批准。

结果

GPs的特性

共有1237名全科医生参与了调查，占挪威全科医生总数的26% (1237/4822)[24］．其中，1000家(81%)回答说，在调查时，他们有能力提供风险投资，855家提供了至少一家风险投资的评估(表1)．

平均每位全科医生在调查工作天内进行20次诊症。其中，面对面咨询6.9例(34.5%)，风险投资咨询5.3例(26.5%)，文本电子咨询3.3例(16.5%)，电话咨询4.5例(22.5%)。在855名参与者中，74人(9%)在学习日没有进行面对面咨询。大多数受访者(80%;687/855)在COVID-19大流行之前没有任何使用风险投资的经验。

vc的描述

平均而言，每个GP提供3.8个vc的评价。最终的数据集包括全科医生和患者之间的3484个独特的风险投资(表2)．

在大多数风投公司中(79%;2760/3484)，全科医生事先就很了解患者，而全科医生描述的患者中只有8%(276/3484)是以前不认识的。超过一半的咨询(55%;1921/3481)是之前问题的后续。每次会诊平均讨论1.9个(中位数2.0个)问题/议题。一半的风投(51%;1766/3476)被认为与面对面磋商相比，在评估接触的主要原因方面具有类似甚至更好的适用性。15%(514/3476)的风险资本家表示，全科医生担心他们可能没有发现严重疾病的潜在迹象。缺乏对患者进行身体检查的机会分别在25%(884/3475)和36%(1232/3475)的vc中被报告为“重大损失”或“部分损失”。在85%(2967/3475)的病例中，全科医生认为患者对VC满意。 The technical quality was considered good in 90% (3118/3475) of the VCs. Half of the GPs (1704/3475) considered it realistic to handle a similar issue by VC after the COVID-19 pandemic.

风险投资的适宜性和护理的连续性

全科医生对风险投资适宜性的认知和他们对患者的先前知识(关系连续性)之间的联系在图1．当全科医生事先“非常了解”他们的病人时，与面对面咨询相比，57%(101 /1785)的情况下，风险投资被认为具有“更好”或“相同”的适合性。当患者“未知”时，相应的适宜率下降到32%(87/274)。关系连续性组间风险投资较好/相同和较差适宜性的比例差异有统计学意义(χ²_3.= 105.3,P<措施)。

在图2，我们提出了全科医生对风险投资适宜性的认知与他们之前对给定患者的问题(情景连续性)的了解之间的联系。61%(1165/1919)的随访会诊认为与面对面会诊相比，vc更好/相同，而当患者出现新问题时，这一比例为35%(544/1556)。情景连续性组间vc较好/相同和较差适宜性的比例差异有统计学意义(χ²₁= 227.9,P<措施)。

在表3，我们将关系和情景连续性护理结合起来。我们列出了风险投资的比例，这些风险投资的适宜性被认为更好或相同，而不是基于相同的联系原因进行面对面协商。当全科医生对病人的先前了解“非常好”或“很好”，而问题是“随访”时，62%(1070/1719)的风险投资被认为与预期的面对面咨询同等或更适合。当全科医生之前对病人的了解是“有一些”或“没有”，而问题是“新”时，相应的比例下降到30%(155/521)。风险投资适宜性的比例差异表3有统计学意义(P<措施)。

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风险投资的适宜性和联系的原因

与设想中的面对面协商相比，全科医生认为风险投资同样或更适合接洽的原因有以下几点(图3）;例如精神疾病/生活压力(509/684;74%， 95% CI 71%-78%)和各种行政目的(107/137;78%， 95% ci 70%-84%)。另一方面，其他问题，包括肌肉骨骼问题(187/469;40%， 95% CI 36%-44%)和皮肤疾病(98/300;33%， 95% CI 28%-38%)，被认为不太适合vc。vc也被认为不太适合急性胸痛、胃痛和对潜在新癌症的恐惧/调查的情况。

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此外，对于每个主要的接触原因，根据护理的偶发性连续性，vc的感知适宜性有所不同(表4)．例如，对于一个新问题，vc对皮肤疾病的适用性为30%(69/234)，对于一个以前讨论过的问题为44%(29/66)。肌肉骨骼疾病分别占18%(33/183)和54%(154/286)，神经系统疾病分别占20%(4/20)和77%(39/51)。由于统计能力较低(少数未知患者)，没有报道护理关系连续性对vc对个体健康问题的适用性的影响。

风险投资的适用性和风险投资所采取的行动

在风险投资期间/之后，全科医生共注册了7647项行动(表5)．最常见的行为(47%;1646/3476)是“综合建议和指导”，其次是规划一个新的VC或基于文本的电子咨询(34%;1197/3476)。

在随后计划进行身体随访的情况下(例如，在不久的将来进行面对面咨询、转介医疗成像、实验室检查和住院;图4)．抗生素或新药物的处方也是风险投资被认为不太合适的情况。相反，风投公司被认为适合延长病假。

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在一个规范化的未来中为风投们设想一席之地

根据他们与风险投资的积累经验，参与的全科医生估计，在一个正常的、非大流行的未来，他们的所有会诊中平均有19%(中位数20%)可以通过视频进行。进一步的分析表明，这一估计与GP的地理环境、先前与风投的经验、年龄或性别无关。

讨论

主要研究结果

这项在COVID-19大流行封锁期间对挪威全科医生进行的在线横断面调查，提供了关于全科医生在已建立的国家初级卫生保健系统背景下大规模吸纳风险投资的经验的新知识。数据收集是在封城阶段进行的，当时感染率达到峰值，大多数全科医生根据大流行情况调整了工作做法，包括实施风险投资。

总体而言，在3484个评估案例中，约有一半的案例认为风险投资与面对面咨询一样，甚至更适合。在已建立的医患关系和事先确定的联系原因的情况下，风险投资明显更合适。在15%(514/3476)的评估病例中，全科医生对患者的直接安全(即，严重疾病体征缺失的风险)表示担忧。

验证适用性的概念

与普通的面对面咨询相比，大部分调查是围绕风投在一般实践中的感知适用性展开的。因此，必须确保参与的全科医生对适宜性的概念有共同的理解。当调查进行试点测试时，该术语的脸效度进行了评估，结果令人满意。此外，全科医生被指示评估vc的适用性，而不强调降低病毒污染风险的明显收益。此外，对感知的适宜性和风险投资所采取的行动之间的关联的分析有助于验证适宜性概念。被分类为风险投资适应度低的会诊往往具有“未完成”的特征，因此需要进一步的临床调查和/或转诊，而在普通的面对面会诊中可以更有效地管理这些会诊(图4)．

护理连续性对vc感知适宜性的影响

这项调查的一个核心发现是护理的关系性和偶发性连续性与全科医生对风险投资的适用性(图1而且2，表3而且4)．当全科医生事先非常了解患者时，57%(101 /1785)的病例认为风险咨询与面对面咨询同样或更适合，而当患者之前不知道时，风险咨询的比例为32%(87/274)。此外，随访咨询的适宜率为61%(1165/1919)，而新问题的适宜率为35% (544/1556)．值得注意的是，这些发现是在挪威全科医生名单系统中出现的，在评估的VCs中，只有8%(276/3484)的患者是全新的全科医生。据我们所知，我们的研究首次大规模分析了护理连续性对全科医生对vc临床适用性的看法的影响。在物理会诊环境中发现的可量化的、有益的护理连续性结果是否可以在风险投资中复制，还有待观察。除了这个问题，我们的结果与之前的研究结果、讨论和关于风险投资相关的质量潜力和陷阱的建议非常一致[10，21，25，26］．

vc是否适合特定的联系原因

预定义的医疗问题列表用于分类每个评估VC的主要接触原因(提出的问题)，这是为了本次调查的目的而制定的，以提供临床相关概述，同时足够笼统，以保障患者的匿名性。我们承认，如果只将一个接触原因(被全科医生视为主要原因)归类，就低估了所评估的风险风险的临床复杂性，因为其中许多风险风险涉及两个或两个以上的健康问题(表2)．在我们的VC材料中，精神问题和生活压力、肌肉骨骼疾病和与covid -19相关的接触发生得最频繁。当欧洲大多数国家于2020年3月实施封锁时，据预测，风险投资可能有助于焦虑加剧、症状较轻或症状较严重的人就COVID-19进行咨询[13］．我们的调查结果证实了这些预测。

此外，在特定的情况下，我们发现vc适用于各种心理健康问题，以及其他慢性或复杂问题，如慢性疼痛、疲劳、睡眠问题、既定癌症治疗的随访和行政目的(图3)．这些结果也符合先前的预期，即风险投资可以取代与慢性疾病审查、咨询或其他谈话疗法相关的联系人的亲自访问，或病假证明等行政预约[13，27］．慢性和复杂的问题在全科医生中普遍存在，通常需要长期多次咨询全科医生[28］．在持续护理的情况下，这类问题通常可以在医生和病人之间的协作对话过程中处理。进一步的研究可能会阐明在何种程度上可以通过vc建立和维持有效的临床关系。

与皮肤问题、儿科问题、急性和潜在严重健康问题(如腹痛、胸痛和呼吸困难)相关的接触被发现最不适合风险投资家。对于某些皮肤问题，实时视频可能是面对面和存储转发(异步)咨询的可行选择[29，30.］．然而，关于vc诊断准确性的证据仍然薄弱[30.］．在患者安全可能受到威胁的情况下，必须特别小心，包括对潜在恶性肿瘤的评估[29-31］．图3提供了全科医生因各种接触原因而对风险投资的感知适用性的全面概览，但显然需要进行更多的研究，以完善规范化环境下风险投资适用性的知识。

我们的材料中只有23个主要问题被归类为“老年”的案例，而这些案例中的大多数被归类为VC的适用性较低。这与之前的担忧一致，即vc可能不适合体弱、老年患者使用[8］．总的来说，我们相信我们关于临床适用性的结果与之前关于vc的研究和建议是一致的[13，26]，以及最近一篇关于全科实践中诊断性“认知”的解释性和情境化性质的论文[32］．

GPs的特性

我们的研究参与者约占挪威所有注册全科医生的26%(1237/4822)。他们的人口统计特征很好地代表了挪威全科医生人口，但年轻医生的代表性略高[24］．由于该调查是通过唯一链接分发给每个受访者的，因此可以排除来自同一来源的多个回答。

在决定参与调查之前，被邀请的全科医生被告知，风险投资将是一个中心话题，但不是参与的先决条件。尽管如此，这可能还是吸引了对数字解决方案持积极态度的全科医生。正如导言中提到的，许多在大流行封锁期间获得VC设备的全科医生在实践中几乎不使用这些设备。如前所述，风险投资的实施主要不是一个简单的设备安装问题，而是一个将新的咨询模式融入既定工作程序的复杂过程[33］．正如引言中所解释的，我们的估计表明，在2020年4月使用风投的挪威全科医生中，有近50%参与了这项调查，这是一个明显的优势。

被评估风险投资背后的选择机制

平均而言，每个参与调查的GP在调查当天执行了5次风险投资，而通常评估其中的3次。调查指示全科医生不要刻意选择特定类型的风投进行评估。虽然我们不能排除可能的选择偏差，但全科医生不太可能故意限制他们对特定病例的贡献。因此，出现实质性确认偏误的风险被认为很低。

然而，其他重要的选择机制可能影响了我们的VC材料。这项研究是在封锁期间进行的，当时患者通常被建议通过数字或电话咨询他们的全科医生，然后才可以考虑进行物理咨询。在一些全科医生诊所，患者可以直接通过在线预约系统预约VC。除此之外，还没有关于如何选择vc患者的正式指南。无论预约系统如何变化，许多全科医生诊所都会为选定的紧急健康问题安排身体咨询。然而，我们的材料包括许多通常被认为不适合VC的病例(例如，急性腹痛和胸痛)。这与参与调查的全科医生相对经常报告他们错过了进行体检的机会(61%的案例)或表示担心他们可能错误判断了所呈现健康问题的严重性(15%的案例)的事实很吻合。我们的结果不能推广到在非大流行情况下使用风险投资，但我们相信它们具有实质性的外部有效性。

现状和未来展望

COVID-19大流行给世界各地的许多人和组织带来了危机。与此同时，它也提供了机会，让我们重新思考在一般实践中什么是重要的，并真正对新的磋商模式进行检验。34］．总之，我们的研究表明，风投在未来的全科实践中具有明确的作用。一个至关重要的问题是，如何以一种组织可持续的方式将风险投资应用于适当的目的。从积极的方面来看，风投可以在精心选择的情况下促进访问并提供快速解决方案。它们还可以增加那些有数字知识但不愿去全科医生办公室的弱势或脆弱患者获得护理的机会。另一方面，过于自由地使用数字会诊可能有助于以一种更事务性、更少关系的方式来处理深层次的人类问题，可能会破坏以人为本的纵向护理促进健康的潜力[17，25］．此外，重要的是监测数字会诊模式的实施对临床总工作量的影响[35，36］．当数字选择很容易获得时，患者因自我限制的疾病联系全科医生的门槛可能会降低。对VCs病例的无效选择可能会引发对相同问题的物理随访会诊，导致工作量增加，而没有相关的临床效益。

在我们的研究中，全科医生在10%的会诊中遇到了技术困难，略低于2020年3月在纽约市进行的一项可比研究，后者在13%的会诊中报告了技术问题[37］．这表明风险投资与全科医生电子记录系统的更无缝集成仍然是一个优先事项。尽管存在一些技术上的挑战，全科医生报告称，根据现有的关于患者vc经验的知识，85%的患者似乎对vc感到满意[9，37，38］．在大约一半的咨询中，我们调查的全科医生也认为，在未来的正常情况下，由VC处理类似的问题是现实的。乍一看，这可能反映出人们对数字化医疗保健的坚定信念。然而，我们的发现是在一个不同寻常的环境中出现的，据报道，许多患者和全科医生对能够相互“看到”彼此感到感激，尽管存在着传染的不祥威胁和重大封锁措施。

将封城期间的临床实践与平时的实践进行比较，发现了许多明显和微妙的差异[39］．基于经验的对这些差异及其对护理效果和质量的影响的洞察，可能解释了为什么我们调查中的典型全科医生认为在规范化的未来，只有约20%的会诊通过视频进行。这一预测大大低于我们材料中反映的热情水平，但仍然代表了挪威全科医疗作为一个整体的重要组织飞跃。

结论

我们对大流行封锁期间在挪威全科诊所开展的风险投资的研究表明，在未来的非大流行环境中，风险投资将发挥未来的作用。护理的连续性和全科医生对风险投资适宜性的看法之间的强烈和一致的联系是一项新的和重要的发现，对未来的初级卫生保健规划具有相当大的相关性。根据现有的文献和指南，全科医生对风险投资的感知适用性因接触风险投资的原因和出现的健康问题而有很大差异。研究结果不能在大流行封锁的特定背景下直接推广，但仍然提供了关于风险投资因不同接触原因和临床条件的表现的有趣结果。结果表明，全科医生仍然认为身体检查是许多会诊的关键因素，以提高诊断准确性和更广泛意义上的护理质量。根据与风险资本家积累的经验，大多数参与的全科医生设想，在未来非大流行的情况下，通过视频进行20%的会诊。