初级保健提供者和患者之间的电子咨询:系统回顾

简介

背景

全球人口的增长和老龄化，加上期望的提高，给初级卫生保健带来巨大压力。更多地使用技术被视为向患有更多慢性病的日益增长和老龄化人口提供医疗保健这一复杂挑战的部分解决方案。这反映在联合王国、美国和其他地方的卫生政策中[1］．技术支持的咨询提供了更灵活，尽管不同，临床-患者关系的风格。然而，采用一直是一个挑战[2]，而有有限的证据显示其益处[3.，4］．

联合王国对利用技术提供医疗服务非常感兴趣[5]，主要原因是应急管理成本增加。在2012年至2013年期间，英国医院有530万例紧急入院，费用约125亿英镑，比前15年增长了47% [6］．这些增长引起了人们越来越多的兴趣，即远程护理是否减少了被认为是不必要的医生预约或可避免的住院治疗。然而，要使一项创新投入使用并成为日常实践的主流，它必须表明它可以有效地提供显著的系统级优势花更少的钱买更多．例如，世界上最大的远程护理试验之一，整个系统演示项目改善了患者的生活质量[7-9］．远程医疗还显示出在健康结果、住院率和成本效益方面的好处[10-12］．

在这项研究中，我们将重点放在初级保健内的电子咨询(电子咨询)。远程护理有多种形式，包括电话、视频、短信、电子邮件咨询、基于web的处方订购门户、预约和患者访问在线健康记录，或所有这些的任何组合[13]，认识到这一领域的研究是异质的[14］．我们排除了远程医疗和远程监测以及一般以专家为基础的护理，这些护理侧重于慢性疾病的长期管理。

电子会诊可行、可靠和方便[15]，尽管与其他难以实施的数码创新一样[16］．尽管电脑化的医疗记录越来越多地使用，[17]，将电子会诊纳入临床工作流程颇具挑战性[18，19］．迄今为止，试验显示常规护理组和干预组在临床结果方面几乎或没有显著差异[20.］．

目标

本综述的目的是评估在初级保健中使用安全电子邮件、短信或视频链接提供电子咨询的证据。目标如下:(1)了解电子会诊如何影响患者获得服务的机会、使用频率和满意度，以及对健康结果的影响;(2)调查专业和劳动力问题，包括工作量或流程(实际的和感知的)的潜在变化和使用障碍;(3)确定实施过程中可能存在的组织或技术障碍和解决方案。

方法

设计

本系统评审遵循系统评审和元分析的首选报告项目[21]指引(图1)．研究目标采用人口、干预、比较器和结果格式[22］．这项研究人口被定义为电子咨询服务的用户或非用户，包括患者和护理人员、临床医生以及初级保健的支持人员。的干预与初级保健中使用的同步或异步电子咨询服务有关。任何比较使用过，包括常规护理。几个结果查明的情况包括:

1. 患者:服务使用的改变，包括获得服务的机会(按特定患者群体、用户障碍或属性、就诊频率和满意度划分)，以及对健康结果的影响。
2. 专业人员或劳动力:电子咨询实施的工作量和障碍，对专业身份的影响，咨询或复诊率，最后(如果有信息)质量和安全(即投诉数量)。

该方案已在国际系统评价数据库PROSPERO注册，注册号为CRD42015019152。

‎ 查看此图

资料来源及检索

在一系列书目数据库中进行了高级检索，包括:Cochrane图书馆、普通医学数据库(MEDLINE、EMBASE、CINAHL，通过EBSCO平台)、PsycINFO、EconLit和Web of Science。在OpenGrey数据库中搜索未发表的材料。

搜索字符串是根据每个数据库的索引术语(MEDLINE的医学主题标题[MeSH])以及标题或摘要中的关键字开发的，使用的是使用截断和通配符函数的布尔搜索(AND, or) (多媒体附件1)．

这是一个新兴和发展中的领域，所以最近发表的研究是关键。我们搜索了1999年1月1日至2017年3月1日的文献。对证据类型(文献类型，即系统评价)、原产国或文献语言没有限制。搜索结果导出到EndNote (v7.2.1)。该搜索产生了14016篇参考文献，其中1610篇是重复的，12406篇是筛选的。

环境和参与者

系统回顾集中在初级护理和门诊护理设置。本研究的主要参与者是患者及其家人、护理人员(电子咨询的用户和非用户)和卫生保健专业人员(临床医生、联合卫生专业人员、实践支持人员和管理人员)。该技术也是相关的，并被包括在本次审查中，重点关注当前的实施、设计以及支持电子咨询的信息和技术基础设施。

合格标准

搜索结果对照预定义的包含和排除标准进行检查多媒体附件2对于排除的研究)。纳入标准基于以下:(1)一系列卫生保健状况，包括初级保健处理的任何长期慢性疾病(糖尿病和高血压)或常规状况(皮肤状况和睡眠问题);(2)患者、护理人员和卫生保健专业人员在电子咨询中使用的电子邮件和可视或视频技术(如Skype)的任何异步和同步使用;(3)研究类型没有限制(随机对照试验[RCT]、定性、定量和经济影响);然而，研究方案被排除在外，因为它们不包含原始结果数据或复查证据。

排除的研究是仅侧重于电话使用(不使用电子邮件、视频或短信)以及未能提供具体结果测量或仅为服务评估目的报告质量测量的任何实验性研究(例如，国家卫生服务信息中心质量和结果框架摘要数据)。最后，如果研究报告使用医疗记录、电子邮件或电话招募参与者参与研究项目，则将被排除在外。本综述仅包括与初级保健人员进行电子咨询的研究，不包括在其他环境(社区、二级或三级保健)进行的服务。其他侧重于健康促进或教育工具的研究被排除在外，这不是本综述的主要重点。具体而言，我们感兴趣的是电子咨询对与疾病事件相关的获取和健康结果的影响，而不是长期预防战略。预算限制使作者无法将需要翻译的研究纳入其中。最后，为避免可能的偏倚和过度报道，如果研究结果已在纳入的综述文章中报道，则该研究将被排除[23］．所有纳入的研究都要求患者与他们的初级保健提供者进行电子咨询。因此，提供者与提供者之间的交互被排除在本次审查之外。

数据选择

证据的来源和检索由研究小组的成员(FM和YL)。搜索结果以电子方式存储。标题和摘要的初步筛选由2名团队成员(YL和FM)独立进行。包含查询通过团队会议的讨论来解决。使用EndNote (v7.2.1)记录纳入决策。一旦检索到全文，当论文不符合纳入标准或不适合时，就会进一步排除。

数据提取

两名研究人员使用预先设计的数据提取表格(DEF)进行独立的数据提取，该表格反映了研究的核心目标，包括目的和目的、研究设计、设置、电子咨询类型、结果指标、比较组和主要发现。提取的数据还集中在一系列临床结果(如血红蛋白HbA_{1 c}和血压)，行为结果(患者-临床医生的互动，感知，接受和系统使用)，以及组织问题(如功能，可用性，成本和工作流程)。DEF旨在帮助作者始终如一地检索每项研究的核心内容，并在分析之前帮助组织材料。

数据分析与质量评估

分析分几个阶段进行。第一阶段是从文献中确定主题。这些主题是在一系列会议上提出的，研究人员将结果归类为更高阶的类别，汇总起来似乎具有一致性。聚类的目的是将大量不同的结果转化为少数更容易理解、更突出的问题。分析采用了以前使用的三阶段专题分析过程[24，25]并以Mayring框架为指导[26］．第二阶段为证据质量评估。最后，针对每个研究目标对主题进行分组，以建立对证据的全面概述。分析由FM和JH进行，并定期从更广泛的团队输入。

关键的评价

使用混合方法评估工具(MMAT 2011版)对基于定性、定量和混合方法设计的研究进行批判性评估[27，28］．MMAT工具使用从0%到25%的评分标准，总分为100分。MMAT的评分者间信度为0.94 [27］．没有设置质量门槛，但谨慎使用，不过分强调得分较低的证据的贡献(50%及以下;N =7篇论文，25%)。在报告研究结果时，更强调MMAT分数较高的文献(>50%及以上;n = 41)。为了使这项工作透明，我们已经报告了MMAT分数表(见多媒体)．

结果

研究特点

本综述共纳入57项研究(n=57)，包括来自一系列国家的证据，包括美国(n=30)和英国(n=13)，其余来自澳大利亚(n=3)、瑞典(n=3)、芬兰(n=3)、加拿大(n=3)、丹麦(n=1)和意大利(n=1)，使研究结果具有更强的可推广性(见多媒体附件4)．

使用了多种研究设计，尽管大多数采用定量方法，包括描述性设计，如调查和服务频率数据分析(n=22) [29-50]，准实验、队列或横断面设计(n=10) [51-60]，或随机对照试验(n=2) [61，62］．还有一系列定性研究设计，使用案例研究、访谈和焦点小组(n=13) [63-75］．只有6项研究采用混合方法设计[76-81］．共纳入4项检讨结果[20.，82-84］．

文献中共确定了5个首要主题:患者获取、患者结果、劳动力问题、治理和安全性，以及影响采用意愿和可持续性的因素。

病人的访问

年龄和性别

使用电子会诊的患者的社会人口统计数据是混合的。电子谘询服务的使用者[29，38，81，82]及安全讯息传送[40，55]主要是女性[29，38，40，41，43，55，81，82]在工作时间使用这些服务的人士[29]，估计是出于方便的考虑[41]在安排受养人(年幼子女或年长亲属)的照顾或治疗方面[30.］．然而，证据还远远不够确凿，因为一项研究发现，性别之间没有统计学差异[58]，而另一项研究发现，使用这项服务的男性(59/87)多于女性(28/87)[54］．电子咨询用户的平均年龄也有所不同。一些研究报告称，流行的吸毒者更年轻(45.9岁vs . 50.3岁，P< . 01) (58]，部分年龄为31-49岁(63/ 87,77%)[54，82]，中年(50-65岁)[55]，或年龄超过60岁[43］．

一项比较在初级保健(鼻窦炎和尿路感染[UTI])中接受面对面或电子会诊的患者特征的研究发现，老年人(≥65岁)不太可能使用电子会诊(鼻窦炎，28/475,5.8%;Uti, 9/99, 9%P<措施)(38］．在一项类似的研究中，年龄(超过65岁)也与不太可能使用安全消息有关(优势比[OR] 0.65, 95% CI 0.59-0.71) [55］．对一家诊所的电子会诊的早期评估表明，老年患者对电子会诊的概念感到困惑[81］．相比之下，2014年的一项系统综述表明，担心老年患者被它们弄糊涂可能是没有根据的，如果提供正确的支持，可能会受益[82］．

患者社会经济地位

社会经济地位的直接衡量标准或没有医疗保险(我们将其作为社会经济地位的间接衡量标准)与有限的经济负担能力和获得新兴技术的机会有关[71］．社会经济状况较差的患者或自我报告健康状况较差的患者不太可能对使用电子邮件或互联网交流他们的护理表现出兴趣[35］．此外，使用电子邮件与临床医生沟通的患者与较高的家庭年收入显著相关(P= .007;> us $70,000) [34，43］．据报道，这一群体与他们的临床医生沟通的次数是低收入人群(< 10,000-29,999美元)的两倍[34］．此外，一项调查电子会诊患者特征的研究发现，大量的就业患者(如鼻窦炎，355/475,74.7%;或UTI, 59/99, 60%;P<.001)，这表明外出访问对于工作的人来说很重要[38］．

相比之下，一项研究表明，缺乏医疗保险增加了与医疗服务提供者进行双向视觉和听觉接触的几率(OR 0.83, 95% CI 0.72-0.97) [41］．患者的电子会诊费用(通过门户网站发送电子邮件)在35美元[29]及39美元[39］．早期的研究发现，可能存在一个成本门槛，60.1%(149/248)的患者愿意每年支付10美元或更多。只有31.0%(77/248)的患者愿意为安全的电子邮件联系支付更高的费用——高达每年50美元或更多[31］．支付意愿与年龄无关(P= 0。06)(31］．

感知病情的严重性、便利性和患者满意度

患者报告说，当他们认为没有必要进行面对面咨询时，他们会使用电子会诊，即使病情是慢性和长期的，如糖尿病和高血压[29，57，79]，或症状为常规或非紧急情况，如皮肤状况、轻度疼痛、睡眠问题、痔疮、咳嗽或鼻窦炎[29，48，79，81，83］．与其他研究不同，一项研究中的电子邮件内容分析表明，当患者希望请求信息(症状更新)或简单的提供者操作(转诊、药物、治疗或检测结果信息)时，电子邮件非常有用[63］．这建议进行电子谘询[67，83]及网上基层医疗服务[29]提供了管理低风险、非紧急健康问题的便捷手段。

在使用技术接收测试结果时也出现了差异。虽然许多患者愿意使用电子邮件获取胆固醇检测结果(1045/1229,85.02%)，但较少患者愿意使用这种联系方式来接受更严重的情况，如接收大脑计算机断层扫描检测结果(725/1229,58.99%)[34］．感知到的严肃性也影响了沟通方式，患者报告说，他们更喜欢用电子邮件，而不是用短信或网页来传递血液检测结果。44］．

在多项研究中，方便是患者选择电子咨询的主要原因[35，38，41，45，48，67，79，83］．病人满意程度[32，51，59，66，70]获得即时护理的人数增加[81]短期内为6个月[52］．关于电子咨询对面对面交流可能产生的长期影响的研究也得出了类似的结论[40，52］．一项研究发现，在30天的随访中，调整后的访问频率没有显著差异(门户消息发送前每年2.35次，发送后每年2.35次，P= iseq指数)(40］．随访1年的亚组分析发现，调整后的无显著性下降为每年0.1次(第一条信息前每年2.44次)和每年2.34次(P= .14点)(40］．

对于使用电子邮件的患者来说，及时回复很重要[33，74，81]并与满意度有关[84］．患者对各种基于web的服务的响应及时性有很高的期望。在一项研究(2011/2260,88.98%)中，几乎所有患者都希望在24小时内收到临床医生的电子邮件回复，67.96%的患者(1536/2260)希望在24小时内得到回复或获得实验室结果[34］．超过50%的病人期望在8小时内得到答复[34]，最好是在同一天[74］．

一系列研究发现了使用电子咨询的具体优势，包括改善获得护理的机会[66，70，83]，包括在标准工作时间以外提供照顾[73]及为偏远地区提供护理服务，节省时间[32，36，45，73]，以及节省成本(包括损失的工资)[73］．一项关于全科医生(全科医生)、专家和患者联合远程会诊的评估研究发现，患者通过避免前往急诊科和门诊就诊或诊断检查，为患者节省了1,000.06欧元至2700.50欧元的费用[50］．最后，视频和电子邮件咨询通过信息和图像共享，为患者和临床医生提供了了解健康状况及其管理的机会[65，74]，为病人更积极地参与护理过程提供了可能[52，63，82］．

全科医生、专家和患者之间的联合电子会诊导致患者满意度显著提高(平均差0.33量表点，95% CI 0.23-0.43，P<措施)(62］．满意度还与旅行距离的缩短有关。38](平均减少170公里)[32]或每位患者节省的单程距离(平均65英里)[36］．不足为奇的是，冬季使用电子咨询的人数更多[38]，特别是针对在农村和偏远社区使用视频会诊的患者(及其家庭)[73］．

病人的结果

由于现有证据的异质性，难以对益处进行准确评估，因此缺乏高质量的证据证明电子会诊对患者的积极疗效。20.］．此外，试验材料中随访数据的寿命也存在局限性，这再次限制了任何发现的普遍性[20.］．不过，有几个领域的潜在利益得到突出强调。调查证据表明，在向患者解释护理方面，远程医疗与面对面咨询一样好，甚至更好[32］．电邮会诊在诊断准确性方面亦显示为临床可行[84］．

电子会诊也可在症状管理方面发挥作用[51，57］．一项针对农村地区高血压管理的研究，使用视频会议，发现干预组血压在治疗目标(收缩压，140 mmHg;舒张压，90 mmHg)，基线和随访时均与对照组相比[57］．与对照组相比，干预组达到目标血压目标的概率更高(OR 2.7, 95% CI 1.4-5.2) [57］．电子会诊的体检质量在有效性方面明显较差(面对面会诊为2.3比4.9，P<.001)，但病史采集和治疗效果无显著差异[59］．

劳动力

几项研究报告称，由于对工作量增加的担忧，临床医生不愿与患者使用电子邮件。37，40，46，84］．临床医生报告说，由于电子邮件或安全消息传递几乎不需要额外的时间，效率得到了提高[70]并鼓励获得护理[79］．然而，随着时间的累积，即使是很小的增加，例如每次电子邮件咨询也需要2到6分钟[84]，可延长工作时间[70，76］．一项准实验研究报告称，向患者提供就诊记录或电子邮件联系实际上比预期的要容易，而且患者的短信量没有变化[51］．事实上，很少有临床医生报告就诊时间较长(0%-5%)或在面对面就诊之外回答患者问题的时间较长(0%-8%)[51］．实践规模对整体工作量的影响很小[51］．同样，对电子邮件服务的评估发现，电子邮件服务对时间没有任何不利影响[66］．因此，实践伙伴对服务的有效工作感到满意，并且没有对他们的日常工作量产生负面影响[66］．

一项对通过门户网站使用电子信息(包括安全信息和电子咨询)的患者(n=2357)的回顾性队列研究发现，在第一条信息激增后，没有显著的就诊频率差异(平均每位患者在第一条信息前后每年就诊2.35次)。P= iseq指数)(40］．亚组分析表明，高短信用户之间或使用短信时间较长的用户之间的访问频率没有显著变化。其他研究发现，电子会诊不会减少电话会诊[79]或到访办公室次数[70］．重点关注初级保健复诊的证据发现，基于相同原因的早期复诊率没有显著差异(电子咨询20.2%，46/228;面对面19.6%，98/500;P= .86) (58］．同样，一项初步研究发现，接受电子会诊的患者少于10% (类似于电子邮件)需要进行后续的面对面预约[78］．只有中度或以上合并症的存在是一个显著的预测因素(or 1.95, 95% CI 1.20-3.17;P<.01)与同样原因的复诊有关[58］．一份用于确定使用视频会议进行随访的可行性的小型问卷，与面对面的随访相比，在6个月时，两组均无显著差异[52］．总的来说，多项研究的结果表明，使用电子会诊可能是日常护理的面对面交付的补充(或可能是一个有用的辅助)[68，79，84]，但这取决于与特定健康状况相关的严重程度或风险[58，68，79］．

医患关系

据报道，电子会诊对患者和临床医生的关系产生了影响。群体之间沟通的质量和安全可能会受到影响，以及人际关系(积极和消极的)。获得医生记录和电子信息对谁发起接触方向有影响[70]以及医患沟通的质量(内容和语气)[51，63，73，79，83，84］．据报道，立即交换信息的能力(以异步或同步的及时方式)可能会改善治疗关系[84］．临床医生认为，患者可以访问就诊记录和电子信息，这加强了他们与一些患者的关系，因为这增强了信任感、透明度、沟通和共同决策。51，79］．电子邮件交流也被视为一种有用的工具，使患者能够表达个人的担忧，并建立一种支持和以患者为中心的伙伴关系[63，83］．偏远地区的视频会诊也被视为一种有效的方式，可以最大限度地提高家庭支持，让用户在自己的家中感到舒适，并将来自不同地区的提供者和家庭聚集在一起[73］．

相反，亦有人担心电子会诊可能会对医患关系产生负面影响[68］．这些担忧包括专业人士需要使用非技术语言进行交流[69]以及同时管理多项任务(如记录信息)的需求，这可能会影响临床医生在网络互动中的参与度和注意力[75］．事实上，在护士与临床医生一起参与电子会诊的情况下，临床医生有时会觉得自己是局外人，因为护士和患者能够更好地通过非语言沟通和同理心技能(如保持眼神接触)形成相互联系[75］．

治理与安全

在这次审查中，治理、质量和安全问题以各种形式出现，但没有得到广泛研究[39］．只有一项研究对安全短信和电子咨询进行了回顾性分析，以评估胸痛或呼吸困难等时间敏感症状的潜在风险[39］．只有6例住院与之前的安全信息有关(占安全信息的0.09%)，2例住院与之前的电子会诊有关(占电子会诊的0.2%，2/892)[39］．质量体现在护理提供模式方面，或者体现在提供影响患者未来服务使用的信息方面，例如提供减少面对面接触需求的信息[60]，以便在电子谘询期间有更多机会找出新问题[36]或提高对医疗法律责任的认识[79］．

临床医生还提出了有关缺乏指导的担忧交战规则［67]，例如邮件未回复[79]或对通过电子问诊而非面对面问诊病史的信心程度[52］．针对缺乏指导的情况，全科医生和患者都提出了自己的接触规则。这些规则并不全面，亦未涵盖所有可能发生的情况[67］．证据表明，缺乏正式的实践和指导是一个反复出现的问题[74，76，83］．最后一个问题是，发件人是否能充分理解电子邮件中的指示，并正确地按照发件人的意图行事[20.，79]，以及某些问题是否适合以电邮方式讨论[74］．

影响收养意愿和可持续性的因素

使用技术的意愿可以大致分为两个相关主题:患者视角和专业或组织视角。在所有研究中，使用者的反应率普遍较低[37，56，76]，显示初次使用者与较有经验的使用者，在使用上的不同程度[36，46，76，81］．

病人的热情往往取决于他们以前使用技术管理自己健康的经验。56］．在一项纵向研究中，比较了对电子咨询的态度变化前后，发现第一次使用电子咨询的用户更有可能有积极的看法，而有经验的用户则更消极(P=.025)，这表明随着时间的推移，患者的使用量可能会减少[54］．影响患者尝试电子会诊意愿的其他因素，包括对病情严重程度的感知(轻微投诉)[79]及实际通讯方式(安全电邮、直接查阅记录或化验结果)[44］．

全科医生是否愿意采用，也可能表现在全科医生的实际特征(规模和地点)方面[71]，在更贫困的地区，使用电子邮件的可能性更小[77］．据报道，在小组实践中工作的临床医生更倾向于使用视频技术进行咨询[49］．

在可持续性方面，电子咨询可能会对跨环境的进一步工作产生影响。一项混合方法试验研究发现，初级护理临床医生收到的专科会诊要求[78]导致全科医生被要求提供更多的病人建议，安排诊断测试，或开始一个新的治疗疗程[78］．其他工作也呼应了这种潜在的服务推向其他卫生保健提供者进行远程会诊，导致少量额外诊断检查(n=8)和住院治疗(n=6) [50］．同样，一项研究全科医生、专家和患者之间的电子会诊(在研究中称为虚拟外展)是否会减少随访预约的随机对照研究发现，与标准组相比，更多的电子会诊患者获得了随访预约(502/971,51.6% vs 400/971, 41.1%;或1.52,95% ci 1.27-1.82;P<措施)(62］．然而，根据专业和部位的不同，随访率存在可变性[62］．

关于实施和可持续性，关于电子会诊的成本效益的证据有限，但购买远程医疗设备的高昂成本[46]和实施这项技术的费用是卫生保健专业人员关注的问题[61］．

在短期内，临床医生支持联合会诊的时间成本不太可能抵销随后为保健服务节省的费用[61］．6个月来英国卫生保健(NHS)资源的总使用表明，联合咨询组的每位患者的总体平均成本明显高于标准门诊组约100英镑[61］．联合协商小组的测试和调查大大减少，只减少了少量费用下游［61］．同样，其他研究建议未来长期随访(超过6个月)以确定下游结果和全面评估成本效益[62］．

提供服务的延误也是提供非工作时间服务的另一个令人关切的问题。一项小型研究评估了患者对安全电子邮件的延迟反应(12小时后未打开或36小时后未回复)，发现这两种延迟在周末都更高(P<.001)(星期五至日)[40］．50岁以上的患者更有可能出现延迟(605/2357,25.66%延迟;P= .013) (40］．研究表明，这些延迟可以通过自动将消息重新路由到24小时工作人员支持服务或其他机制来管理下班后的工作流程来解决。40］．因此，为一系列电子会诊方法提供后勤支援，对初级保健系统的长期和有效实施，可能具有重要意义[62］．此外，在一项研究中，为那些想要安全消息传递的用户提供支持的设施被发现有更高的采用率(2.13%)，高于其他提供商(1.52%;P= .006) (56］．

其他显著的实施障碍包括专员对引入远程服务的激励措施(或成本方向)[65]，以及执业规模和地点的影响[71]，以及组织阻力[59，77］．从提供者的角度来看，一项混合方法研究表明，电子邮件通信可以嵌入到日常实践中，并获得与常规诊所时间类似的报酬，从而可能提供一种新的护理结构[79］．一项研究探讨了希腊医疗保健提供者及其患者引入电子咨询服务后的经验，说明了成本的方向[65］．研究发现，由于病人经常自费前往内地求诊，医疗系统并无动力推行电子会诊[65］．执行情况也可能受到电子咨询实际上是资源还是偿还的影响-驱动(37，71，81］．

最后的可持续性考虑是系统级别的适合性，电子咨询可以集成到现有服务的程度，以及实现该技术的可伸缩性。

苏格兰对电子临床通信系统的研究报告称，尽管目前的系统是有益的，但围绕系统可靠性、系统不兼容和数据重复的问题阻碍了广泛采用[45］．人们认为采用该技术的主要障碍是对该地区计算机网络不稳定的看法[45］．技术设计对于患者和医疗保健专业人员的易用性和功能性也至关重要[36，46，76，81]并且可以直接与吸收或采用联系在一起[76］．功能对临床医生也很重要[46，81］．这是根据可能出现的技术故障、以前和目前的培训需求水平、技术使用经验(积极和消极的)，以及现有技术的条件、状态和使用年限[61］．

混合方法评估工具结果

总体MMAT研究质量中等，只有11项研究被确定为优秀(100%)。然而，MMAT的使用有助于对研究的描述和评估，有助于强调对强大和更大规模试验的需求，并充分探索实际和感知的风险水平[58，79］．

如前所述，一些研究的概括性有限[46，55，78]在许多情况下，参与者人数较少[37，52，68]或单一或较少的研究地点[34，35，37，40，43，51，66］．由于各研究测量结果(OR和危害比)的异质性，研究小组决定不进行荟萃分析，因为这可能导致数据的失实。

讨论

共有5个主题涉及我们的审查目标。这些主题是患者获取、患者健康结果、劳动力问题、治理和安全，最后是采用电子会诊的意愿和可持续性。

病人的访问

在了解电子会诊如何影响患者获得服务时，有证据表明，电子会诊对某些患者群体有效，但对影响获得服务的其他患者群体无效，老年人和穷人不太可能使用这些服务[36，39，56，72］．因此，不同用户之间存在差异，在什么情况下患者更愿意使用电子咨询系统以及为什么。

患者健康结果

此外，也缺乏证据表明患者的健康结果是否会因电子会诊而改善[20.］．事实上，这项研究的一个潜在限制是缺乏报告电子咨询的健康结果的研究。因此，有必要进一步进行高质量的研究，以充分评估电子会诊在初级保健中的有用性，特别是关于患者结果如何受到影响，以及电子会诊对患者-临床医生互动的长期影响。

劳动力问题

在调查专业和劳动力问题时，有证据表明，电子会诊可能会提高患者对护理服务的期望[34]并补充现有的面对面护理[68，79，84］．然而，临床医生感知到的工作需求增加与研究中报告的工作量增加的实际表现存在差异，临床医生几乎没有报告增加的时间[70]或病人的讯息量[51］．

电子会诊亦可影响医患关系，改变沟通质素[51，63，73，79，83，84]，透过增进信任感或加强沟通的透明度[51，79]或强调管理网络互动所需的人际交往技巧方面的沟通不足[69，75］．

治理与安全

该审查强调了缺乏关于技术咨询的任何参与规则的证据或指导，以及这对患者安全构成的挑战[66，74，76-78，83，85］．适当的协商讨论以澄清条款和条件指导可以增强专业人员使用这些系统的信心，并对电子咨询的实施和可持续性产生积极影响。

还需要进一步的研究来探索核心工作时间(周一至周五上午8点至下午6点30分)以外的护理服务的价值和感知效益。这次审查产生的及时性预期可能会导致卫生保健系统其他领域的压力，如二级保健服务(事故和急诊提供者)。尽管提供全面的护理覆盖以满足不断变化的人口结构和医疗保健需求存在挑战，但早期研究确实表明，需要在传统基础设施之外管理和提供护理[86］．

还需要考虑质量和安全问题，特别是与电子会诊诊断的准确性有关的问题，或处方(面对面与电子会诊)的质量和安全是否存在差异，包括由谁开具处方-医生或高级从业人员[87，88］．

采纳意愿和可持续性

最后，在确定与实施电子谘询有关的可能的组织或技术问题时，发现几乎没有证据表明研究在较长期(最多1年)内是可持续的[40，52］．因此，需要考虑这些系统是否只在患者旅程中的特定时间点有用，例如，新诊断的特定疾病患者，或者是否可以更广泛地应用于各种疾病。事实上，关于支付意愿的研究也较少。61]，而其他研究也指出，在将视频会诊作为常规的常规做法之前，需要为组织提供足够的资金[49］．这可能表明需要进一步研究，以获取与电子咨询相关的长期经济数据，这是任何供应商考虑实施电子咨询的重要考虑因素[40，48，89］．采用电子会诊亦可加强临床医生之间的沟通[71]，涵盖专科及初级护理[73，78]，以及更广泛的城市和农村地区[33，71，82］．

优势与局限

在一个快速发展的领域，评论不可能总是包括最新的发展，其中一些可能没有发表就被商业化了。此外，我们还面临着评估最近在门诊进行的研究是否与初级保健相关的挑战[90-94］．最后，在进行这项审查时，我们也意识到两国在技术和基础设施方面存在一些差异，包括在使用电子邮件与患者沟通方面的限制。这也可能限制了结果的报告，特别是如果一些研究不能翻译成英文。

结论

电子会诊旨在解决对全科医疗日益增长的需求。支持创新护理提供方式的政策和新的资金机会可能会鼓励患者在如何与专业人员互动和管理自己的护理方面发生文化转变，同时也会塑造初级保健专业人员在实践中使用和管理技术的方式，以提供安全高效的护理。

从这次审查中确定了3个关键信息，它们在电子协商的未来发展中可能被认为是重要的。首先，该综述提供了一些洞察谁，为什么，以及特定的患者群体可能不成比例地不利或有利使用基于web的系统。其次，需要考虑更好地了解患者对其数据隐私和安全的看法，从而确保患者的隐私和机密性。这可能包括在不同的健康状况或时间点上探索患者的观点，因为他们对病情严重性的感知是影响电子咨询意愿的一个关键因素。最后，影响专业人员使用和感知电子咨询的问题也可能是采用电子咨询的限制因素。担心额外的工作量，期望快速响应时间，缺乏指导方针或培训在线参与的规则，有效的沟通策略都是影响使用的因素。

我们的审查表明，电子咨询可以改善医疗服务的各个方面，但仍不确定哪些潜在用户为目标。改进电子实施是一个高度优先事项，同时还需要进一步开展工作，以发展创新，支持公平的初级保健获取和提供。