私人视讯谘询服务与基层医疗的未来

基于视频会诊的初级保健

在英国，最近的政策大力推动数字领先国民医疗服务体系(NHS)下的医疗保健，认为这将改善患者的获取和便利，同时也提高了效率[1-3.］．Livi和Pushdoctor等私人公司已经与一些全科医生签订了合同，根据英国国民健康保险制度向患者免费提供视频咨询。在这些模式中，除了由患者的普通医生提供常规护理外，在全国任何地方工作的医生都可以提供视频咨询。英国最著名的例子是巴比伦全科医生(bgah)，它代表伦敦的一家全科诊所提供几乎所有的服务，采用数字优先模式，几乎所有的咨询最初都是使用智能手机进行的。4］．bgah的主要特征显示在文本框1．在强大的广告宣传活动的推动下，自2017年以来，这项服务在伦敦发展非常迅速，最近已扩展到伯明翰。

其他许多国家也出现了类似的情况，私营公司通过智能手机提供视频咨询，而不是传统的面对面初级保健预约。例子包括美国的Dr on Demand;日本的Curon;中国平安好医生;以及在几个欧洲国家开展业务的KRY。这些公司通常得到风险资本的支持，正迅速向新的地区扩张。本文的目的是考虑这些发展对初级保健未来的影响。它特别关注英国，以及从伦敦bgah服务的评估中吸取的教训，但也参考了其他国家类似服务评估的相关结果。

争议

私营公司为初级保健提供视频咨询的增长一直备受争议。人们对通过电话和视频管理患者的安全性和有效性表示了担忧，也有人担心专注于访问速度的服务将破坏护理的连续性[5，6］．在医生短缺威胁到一些全科诊所生存的时候，新的商业服务可能会争夺员工。在英国，一个潜在的担忧是，提供视频咨询的商业公司的参与破坏了NHS的公共服务精神，并增加了服务的碎片化。

然而，也有人认为视频咨询代表了医疗保健的未来[7，8]这些批评是基于对变革的抵制，因为卫生服务在利用技术的潜力来提高效率和为消费者提供便利方面进展缓慢[7，9］．

其中一些争论将不同的问题混为一谈。首先，私人公司提供了一种新的护理模式，要么与传统服务竞争，要么作为传统护理的附属品。其次，关于视频会诊在初级保健中的适当作用存在争议。第三个问题是关于数字领先在这种模式下，患者希望通过视频、电话或异步网络信息进行初步接触，然后仅在必要时才提供面对面咨询。

这三个问题是相互关联的，因为bgah等服务提供的新模式依赖于视频咨询和数字优先的方法。然而，最近的COVID-19大流行大大加快了传统常规做法中远程会诊和数字优先方法的使用。在过去，这些方法的引入一直缓慢而零散，但在大流行期间，许多不同国家的医生迅速转向电话和视频会诊，因为需要管理大量没有面对面接触的患者[10］．视频咨询可以作为一种选择，也可以在数字优先模式中提供。在这篇论文中，我们关注提供初级保健的私营公司video-first模式，特别是从评估BGPaH的经验教训。然而，讨论的一些要点也将与在传统初级保健模式中提供视频咨询有关。

评价

尽管提供初级保健视频咨询服务的公司增长迅速，围绕这些服务也存在争议，但在任何已经建立这些服务的国家，几乎没有对这些服务进行严格评估。一些最详细的证据来自对bgah的独立评估，该评估由NHS委托，并于2019年5月发布在当地临床调试小组的网站上[11］．文本框2总结了本次评估的关键组成部分，旨在了解BGPaH对患者、全科医生(GP)劳动力和更广泛的医疗保健系统的影响。评估报告及载有完整结果详情的附件可在其他地方索取[11，12］．

由于数据的可用性和评估的短时间尺度，BGPaH评估存在显著的局限性。患者调查的回复率非常低，这引起了人们对所表达观点的代表性的担忧。在有反应者和无反应者之间进行比较是不可能的，但调查参与者使用倾向评分匹配接受常规护理的具有相似特征的患者。巴比伦医院只能提供关于病人面对面咨询的有限数据，没有关于病人目前的问题、健康结果或转诊到其他NHS服务的信息。

尽管存在这些限制，bgah评估作为案例研究提供了有用的信息，为当前关于初级保健中实施视频优先服务的辩论提供了信息。在美国，已经有一些关于基于视频咨询的数字初级保健的简短报告，这些报告来自Kaiser Permanante [14-16]，杰佛逊健康[17，18]，以及退伍军人管理局[19］．瑞典已经建立了几个数字健康平台，并在描述性评估中报告了这些平台，但这并没有区分视频、音频和基于文本的基于网络的咨询[20.］．这些报告都不代表全面的评估，而且都有很大的局限性，但它们确实对一些争议提供了深刻的见解。

初级护理视讯服务的优势

主要基于数字优先模式(包括视频和/或电话咨询)的初级保健服务具有明显的优势。它为患者提供了方便的医疗保健建议，无需离开家或工作场所，为患者节省了时间和交通成本，并为社会提高了生产力[21］．它改善了人口稀少地区的就医条件，在这些地区，去全科医生看病可能是件难事。由于临床医生可以在任何地方工作，这就有可能招募到不能在传统环境下工作的医生，并在难以招募到足够全科医生的地区提供护理。在最近的COVID-19大流行期间，通过视频和电话进行远程会诊，避免了患者与医生的直接接触。

病人的经验

选择使用私人视频咨询服务的患者似乎普遍对他们的护理非常满意，尽管重要的是要记住证据的局限性(特别是无反应偏倚)。表1显示参与调查的bgah使用者的回应[11]与回应全国全科医生患者调查的匹配患者相比[13］．总体而言，71.49%(1038/1452)的BGPaH调查受访者表示，他们在BGPaH获得的护理质量优于他们在以前的全科诊所获得的护理质量，而只有10.67%(155/1452)的受访者认为护理质量较差。这种更高的满意度似乎是由服务的速度和便利性、人际护理的质量和咨询时间所驱动的。这些优势并不局限于视频咨询，许多患者选择了bgah的电话咨询。

部分需要面对面会诊或有复杂需求的病人在访谈中表达不太正面的意见(文本框3)．尽管一些患者担心护理缺乏连续性，但大多数患者积极选择了获得服务的速度而不是连续性。一些患者在整合数字和面对面服务时遇到了问题，特别是提供尿样、跟踪检测结果和安排医院转诊等问题。

在美国进行的评估中也发现患者的满意度很高[16-19]，与等待面对面预约相比，视频咨询的速度和便利性都有所提高。

对急诊科的影响

视频咨询服务的一个潜在优势是，通过改善全科实践，可以减少在初级保健问题上使用急诊科。然而，支持这一说法的证据非常有限。例如，尽管bgah研究中的分析表明，使用急诊科的人数明显减少(图1)，评估人员指出，数据中存在许多潜在的混杂因素，这意味着无法得出可靠的结论。同样值得注意的是，bgah患者在登记前后(年龄性别标准化)的住院和门诊使用率低于平均水平，这反映出他们是一个总体健康的人群。

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吸收

bgah最显著的特点之一是它吸引患者的速度，而其他研究强调视频咨询的使用率非常低。例如，Kaiser Permanente从2014年开始提供视频咨询，但在2015年至2017年期间，这些咨询占所有办公室咨询的比例不到1% [15］．在英国，在COVID-19大流行之前，传统全科做法提供的视频会诊的使用率非常低[22，23］．在瑞典，数字咨询的使用近年来一直在增加，但截至2017年仍仅占所有初级保健咨询的2% [20.］．一个一致的发现是，视频咨询的引入受到了技术问题的阻碍[23，24］．bgah的明显成功可能是因为整个护理过程已经围绕一种新的技术支持模式进行了重新设计，非常注重为患者提供便利。其他情况下的技术创新经验表明，只有当技术创新用于整个系统的重新设计，而不是固定在现有系统和流程上时，它们才有可能改善服务。9］．值得注意的是，在最近的大流行中，通过技术创新、创业精神、临床医生避免面对面接触的明显动机以及务实地放松监管反对意见，阻碍引入视频咨询的许多问题似乎已迅速得到克服。

股本

绝大多数(94%)患有bgah的患者年龄在45岁以下;三分之二的人生活在较为富裕的地区;84%的人有有偿工作，他们的长期健康状况比年龄性别匹配的对照组少得多，除了哮喘。目前，只有0.28%的bgah患者年龄在70岁以上，而英国全科医生的平均年龄为12% [25］．这些研究结果表明，这种类型的视频优先服务特别适用于医疗保健需求不太复杂的患者，但也提出了与需求相关的公平访问问题。在Kaiser Permanente，年轻人和白人患者使用电子工具最多，老年患者和非裔美国人或拉丁裔人群使用电子工具较少。14］．在瑞典，数字护理的使用与富裕程度之间存在显著的正相关[20.］．

质量与安全

许多作者对数字咨询的质量和安全性提出了质疑[26，27]并认为这些都需要和其他医学创新一样的证据水平[26］．虽然已经发布了用于评估数字卫生系统的框架，其中包括需要关于实际实施中的可用性、有效性和安全性的证据[27，28]，这一证据在视频咨询系统中基本缺乏。苏格兰最近的一项研究得出结论，与面对面咨询相比，视频咨询处理的问题较少，在咨询质量方面的得分较低，而且最适合解决简单的问题[23］．Babylon发表了他们自己的数字健康平台中使用的自动分诊软件的安全性分析[29]，但这项研究没有经过同行评审，研究结果受到了批评[27］．然而，对BGPaH的评估强调了该服务的几个积极方面[11]，而护理质量委员会最近的一次检查也将bgah评为整体良好[30.］．

后半段的需求

有证据表明，通过降低获得医疗服务的门槛，视频咨询服务可能会通过供给引起的需求提高咨询率。在一项患者调查中，47%的bgah患者报告说，他们比以前更经常使用这项服务(8%的患者说他们不那么经常使用)，对患者的采访也给出了使用频率增加的例子。bgah患者的年平均会诊率估计为每年4.3次，高于同年龄段患者的全国平均会诊率[31］．在凯泽医疗机构，数字是虚拟访问在提供互联网、移动和视频接入路线后，从2008年的410万人次增加到2013年的1050万人次，但面对面咨询的次数并没有相应减少[14］．同样，加州对蓝盾的评估表明，蓝盾的使用率和医疗保健支出大幅增加[32］．如果主要服务利用率的增加能够满足未满足的需求，那么它可能是一种优势，但如果它分散了有更大需求的患者群体的时间和资源，则会产生问题。这是一个成本效益问题，但如果没有关于患者结果或对其他卫生服务的影响的信息，就无法评估。

终生务农吗?

在英国，bgah的发展一直特别有争议，因为有人声称，它针对年轻和健康的患者，威胁到传统做法的可行性，将传统做法留给了年龄较大的患者和那些有更复杂问题的患者，这些人工作量最大[33，34］．然而，这可以说是英国全科医生在NHS下支付的方式的一个问题，而不是bgah模式本身。联合王国目前的全科医疗费用支付公式考虑了地区一级病人群体的年龄和性别以及健康需求，但没有针对个别病人的不同健康需求进行有效调整。英国正在讨论如何在不增加卫生系统成本的情况下公平地补偿卫生服务提供者的问题[35，36]和几个国家[14，20.］．关于撇奶油的争论，值得注意的是，bgah似乎并没有吸引那些工作量较少的患者——如果有的话，他们的患者比年龄和性别相似的平均患者有更高的咨询率，尽管他们的长期健康状况较少。

是视频技术的进步还是投资的增加?

基于视频优先模式的初级保健服务的主要目标是改善获得保健的机会。视频(和电话)咨询可以让病人不用旅行就能看医生，也不用浪费其他活动的时间。值得注意的是，尽管bgah模式默认为视频会诊，但评估发现，使用电话会诊的患者几乎与使用视频会诊的患者一样多。对患者来说，主要的优势似乎是能够快速获得任何类型的咨询，而不是咨询的模式。如果这是由于全科医生的短缺，那么通过视频提供咨询为什么会减少与医生交谈的延误呢?在bgah工作的全科医生比在大多数传统NHS实践中工作的全科医生在4小时轮班中看到的病人更少。改善获取的关键问题可能是重新设计组织模式和获取途径，而不是使用技术。另一种可能是，改善的就医机会是由于增加了对额外医疗能力的投资，而增加对传统医疗的投资也可以取得类似的改善。

新护理模式的可持续性

bgah的增长在英国引起争议的原因之一是人们担心私营公司提供的细分服务逐渐增加，其商业模式缺乏透明度。有人假设，数字初级护理将比传统护理模式更有效，但迄今为止，现有的证据并不支持这一假设[37］．没有关于bgah评估工作人员的费用和生产力的详细资料，因为这些资料被认为是商业机密。虽然Kaiser Permanente的视频咨询的每次咨询费用低于面对面咨询，但咨询率的提高意味着成本节约并未实现[14］．许多新的基于视频的初级保健服务是由初创公司提供的，这些公司试图打破他们认为根深蒂固的服务模式。以大量现金投资为后盾[38)，它们都在争夺市场份额，目前尚不清楚它们目前的业务是盈利的，还是亏本经营。在NHS等国家资助服务的背景下，重要的是要更多地了解提供基于智能手机的服务的成本，以确保这些服务在取代其他服务后变得不可或缺之前是可持续的。

更令人担忧的是，像bgah这样的私人服务机构可能会通过提供更灵活和方便的工作条件来剥夺NHS的员工。在BGPaH评估中，我们观察到BGPaH全科医生往往比普通全科医生更年轻，并且超过三分之二是女性。许多人被这份工作吸引，是因为它提供了良好的工作与生活平衡。大多数人对在巴比伦工作感到非常满意，他们将自主权、培训、灵活性和良好的工作条件与他们在传统全科诊所经历的长时间和不断增加的工作量进行了对比。这些发现可能对传统服务机构如何改善工作条件以留住员工具有重要意义。

持续护理

传统上，病人和医生之间长期建立的关系一直被视为全科医学的决定性特征之一。护理的连续性与患者满意度、遵守医疗建议、使用医院服务和健康结果等方面的益处有关[39］．然而，在英国，传统全科医疗的连续性正在迅速下降[40]，在对bgah的评估中，很明显，连续性并不是大多数选择这项服务的患者的优先考虑因素。bgah和其他私人视频咨询服务的增长是患者和他们的全科医生之间关系变化的表现之一，许多患者选择了更客观但可能更方便的服务。有可能会丧失与护理连续性相关的好处。虽然在BGPaH的评估中没有观察到这样的不良反应，但在较长时间内监测这些影响是很重要的。

私人视频优先咨询服务对初级保健未来的影响

评估表明，初级保健视频优先咨询服务与喜欢这种方法的患者类型的高满意度相关，这通常是年轻和健康的人群。然而，这可能并不一定为大多数使用初级保健和可能有不同需求或优先事项的患者提供设计服务的模型。私人视频咨询服务仅在有限的程度上提供初级保健的某些方面，并依赖于传统做法的持续存在来提供这些服务。基于智能手机的服务侧重于解决特定的投诉，可能无法提供机会性的医疗保健，而这是全科医疗的核心作用。患有慢性疾病的老年患者占全科工作量的大部分。与年轻患者相比，这些患者选择视频咨询的可能性要小得多。11]，他们也会更重视从他们认识的医生那里获得关系上的连续性护理[41］．

未来初级保健的一个可能方案是根据不同人群的需要发展不同类型的服务。然而，这也有一些潜在的不利之处，包括失去了传统一般做法所提供的保健的单一接触点;个人可能陷入不同服务之间的差距，每个服务都有明确的职权范围;以及患者在医疗保健需求变化时在不同服务机构之间转院的需求。这尤其适用于老年患者，但也适用于许多其他患者群体，特别是那些脆弱或有复杂需求的患者。

由于2019冠状病毒病(COVID-19)大流行，许多常规常规做法迅速实施了类似措施数字领先进入途径和远程协商，包括通过视频进行协商。我们可以从bgah之类的服务中学到什么，这些服务与常规的视频咨询相关?第一，在许多类型的协商中使用视频协商是可行的，今后很可能继续更多地使用这些协商。其次，尽管在大流行期间迅速实施视频咨询是出于权宜之计，但不应认为它一定能提供最佳或更有效的护理。第三，值得注意的是，即使像bgah这样的服务围绕着提供视频咨询进行营销，许多患者也更喜欢更简单的电话技术。第四，要区分视频咨询作为一种技术和一种服务提供模式，视频咨询是默认的咨询方式。如果数字咨询作为一种选择，在提供所有类型咨询的一般实践中，它们应该改善更喜欢这种选择的患者的访问。然而，如果患者在获得面对面咨询之前被要求使用数字服务数字领先模型)，这可能有利于需求最少的患者，并增加健康不平等。

为初级保健提供视频咨询的私营公司对传统的全科做法构成了挑战，2019冠状病毒病大流行进一步加速了这些传统做法在服务提供方面的类似变化。然而，在视频咨询的质量、安全和效率等重要问题上仍然存在问题;后半段需求;护理的连续性;而视频会诊对于不同类型的问题和患者的适宜性，这些问题还需要进一步的研究。还有人担心，提供视频优先服务的私营公司对更广泛的医疗保健系统的影响，这些服务往往满足特定人群的需求。在关于这些关键问题的证据出现之前，应该谨慎管理提供视频优先初级保健的私营公司的增长，并伴随着比迄今所进行的更广泛和严格的独立评估。