混合戒烟治疗:探索测量、水平和依从性预测因素

介绍

戒烟治疗

由于吸烟是可预防死亡的主要原因，戒烟治疗仍然是促进公共卫生的关键。在过去的几十年里，已经有了各种有效的戒烟干预措施[1，2]，包括最近基于网络的干预措施[3.，4和移动电话干预[5，6]。目前，传统的和基于网络的两种交付方式正日益融合为混合治疗。

混合治疗

混合治疗是提供行为改变干预的一种很有前途的方式，因为它可以将面对面治疗的优势(专业人员的个人关注，允许丰富和动态的同步交流)与基于网络的护理的独特功能(随时随地的可访问性，自定节奏的异步交流)相结合[7-12]。近年来，越来越多关于混合治疗的研究出现了[9，13]探索不同的方面，如个人和团体治疗[14治疗一些健康问题，如抑郁症[15]，焦虑[16]和上瘾[11];比较交付方式，例如主要是基于网络的[17，18]，主要是面对面[16，19]和50-50 [20.];交付方式的订单，如集成的[11]和连续的[18];使用的工具，如平台、电子邮件、短信服务和应用程序[21，22]。

依从性

虽然混合治疗可能会降低辍学率[9]，它也可能增加依从性，这在网络治疗和戒烟治疗中往往很低[23]。依从性可以定义为一个人的行为——服药、节食或改变生活方式——与卫生保健提供者的建议相一致的程度[24]。在行为改变治疗(例如戒烟咨询)的情况下，坚持治疗的问题主要与过早终止治疗和未能完成间歇任务和练习有关[25]。低依从性既是治疗可接受性有限的指标，也是治疗有效性的主要决定因素[24，26-28因为它会导致患者对循证治疗成分的不理想暴露，进而假设剂量-反应关系，对治疗结果产生负面影响[24]。

坚持混合治疗

到目前为止，人们对混合治疗的依从性知之甚少。在一项随机对照试验(RCT;N=97)，比较共病精神健康和物质使用问题的混合治疗与面对面治疗，发现参与者同样能够参与、联系和承诺治疗[29]。然而，在另一项RCT (N=45)中，混合抑郁症治疗的依从性明显低于面对面治疗(90.5%对95.1%)，尽管两种治疗都同样有效[30.]。根据另一项混合抑郁症治疗试验的小样本(N=9)，依从率被认为是有希望的(即，7名开始混合治疗的患者中有5名完成了90%的治疗)[20.]。这项初步评估研究还显示，停止混合治疗似乎与治疗的混合性质无关，毫不奇怪，家里有互联网接入和一台功能齐全的电脑是必不可少的。最后，一份综合治疗产前抑郁的病例报告也显示出良好的依从性[31]。

在戒烟的背景下，据我们所知，对混合治疗的依从性尚未进行评估。对于一般的戒烟治疗，不同研究之间的依从率差异很大(5%-96%)，这可以通过使用的干预措施、辅助支持和研究人群的差异来解释[24]。通常，在戒烟治疗中，依从性在治疗的最初几周内迅速下降，随后在后期阶段逐渐下降，导致相当低的依从率(<40%)[24]。

依从性的预测因素

因为依从性是治疗效果的关键[24]，预测依从性变得相关，因为它可能会提高治疗效果。一般来说，依从性是由提供者行为、卫生系统因素和个人特征决定的[24]。特别是，后者已被研究为对传统干预措施的依从性的预测因素[32]。然而，关于混合治疗依从性的类似研究似乎缺乏。在戒烟治疗的背景下——包括面对面和基于网络的治疗——研究了几个人、吸烟和健康相关的依从性预测因子。随着年龄的增长，成为信徒的可能性也在增加[33，34]，男性性别[34]，更高的网络技能[35，36]，对吸烟持消极态度，并有较高的戒烟动机[37，38]，基线时的自我效能更高[38]，治疗开始后早期成功戒烟[26，33，39]，基线时的尼古丁依赖性较低，戒烟后的戒断症状较少[34，37]。问题是这些预测因素是否也适用于混合治疗。

依从性的测量

为了检验依从性的预测因子，有效的依从性测量成为先决条件。考虑到混合治疗的新颖性和多样性，人们可以理解，特别是仍然缺乏坚持混合治疗的既定措施。因此，为了本研究的目的，基于面对面干预和基于网络的干预的参数组合构建了一个定制的测量方法。在面对面治疗中，依从性通常被操作化为完成治疗期间分配的任务或完成或参加治疗疗程的次数[40]。在基于网络的治疗中，依从性的衡量标准通常包括程序登录、模块完成情况、在线时间、(自我报告的)预定义活动的完成情况，如使用基于网络的工具、发表的帖子、浏览的页面、回复电子邮件、论坛访问或打印请求[23]。为了提高精确性和准确性，本研究开发的依从性测量主要基于客观或直接的依从性指标，例如患者是否参加了面对面的会议，是否回应了咨询师的信息，或者是否使用了某种基于网络的治疗工具(例如，“目标设定”或“以不同的方式思考”)。使用可观察和数字可追溯的患者活动，自我报告数据的可靠性和有效性方面的限制[41在很大程度上可以避免。

定义“充分”和“不充分”依从性的阈值

最后，除了将依从性作为一个连续变量来衡量外，应用基于“充分”和“不充分”依从性阈值的分类测量可能对临床目的有用[32]。但是，阈值实施的理由是一个共同的问题;最近的一篇综述[42在62项研究中，有28项描述了阈值，但只有6项报告了阈值的合理性。与卡洛兰一致[43]，在本研究中，我们定义了与治疗结果(即戒烟)相关的阈值。据我们所知，到目前为止，无论是混合戒烟治疗(BSCT)，还是一般的混合治疗，都没有对依从性的阈值进行探索。在戒烟的背景下，将参与者分类为坚持或不坚持的干预阈值从75%到100%不等，所提供的干预成分的使用[24]。

目标

鉴于以上所述，本探索性研究的目的如下:

1. 开发一种方法，通过选择患者可追踪的活动来衡量BSCT的依从性，并通过比较依从程度和戒烟成功来确定该方法是否足够(即验证依从性和戒烟之间的预期剂量-反应关系)。
2. 通过检查报告禁欲的患者的最低依从程度，定义一个适当的依从程度，作为检测依从患者的阈值。
3. 通过三种方式评估BSCT的依从性:通过计算某些治疗活动的依从患者数量;通过显示依从性在治疗过程中的变化程度;并根据依从阈值报告依从患者的比例。
4. 通过检查坚持或不坚持BSCT与基线评估的33个人、吸烟和健康相关特征之间的关系，探讨BSCT坚持的可能预测因素。

方法

研究参与者

在这项研究中，我们使用了随机对照试验的一个子集来研究BSCT与常规面对面治疗的有效性[11]。患者由医院的主治医生或患者的全科医生转介到特温特医院(恩斯schede或荷兰)的门诊戒烟诊所。纳入标准包括(1)年满18岁，(2)目前吸烟(每天至少一支烟)，(3)可以使用电子邮件和互联网，(4)能够读写荷兰语。对于依从性分析，我们使用了2015年5月至2016年12月参加初始治疗的前75例BSCT患者的RCT数据。根据荷兰医学研究伦理委员会(MREC)指南，该研究已获得认可的MREC Twente (P14-37/NL50944.044.14)的批准。在开始之前，该研究已在荷兰试验注册(NTR5113)中注册。所有患者在被随机分配之前都必须签署一份知情同意书。

混合戒烟疗法

本研究中检验的BSCT是面对面治疗和网络治疗的结合，融合成一个综合戒烟治疗，在常规护理环境中提供。BSCT包括在门诊诊所进行的5次面对面会议和通过网络治疗平台提供的5次网络会议。表1显示会议的顺序、时间、主要特征和交付模式。

以下是BSCT的特点:

1. 高强度治疗:BSCT包括10个疗程(除第一次为50分钟外，每次20分钟);它涵盖了大多数基于证据的行为改变技术[44]。它源自《荷兰烟草成瘾指南》[45]，满足荷兰戒烟护理模块的要求[46];咨询师在荷兰合格戒烟咨询师质量登记册中注册。
2. 支持三种戒烟策略:开始时，患者选择(1)立即戒烟，(2)通过增加日常无烟活动的数量逐渐改变，或(3)定期减少吸烟(计划吸烟量，例如，100%->75%，75%->50%)。所选择的戒烟策略一般不影响治疗的过程，也就是说，所有策略的顺序、速度、持续时间和强度是相同的。
3. 面对面治疗和基于网络的治疗之间50-50的平衡:治疗的重点既不是面对面治疗，也不是基于网络的治疗;此外，治疗是不断交替的，有面对面和网络治疗的互动使用。

有关治疗的详细描述可参阅随机对照试验的方案条款[11]。

数据收集

患者特点及吸烟状况

作为随机对照试验的一部分，使用基于网络的问卷，通过摄入量测量评估了33个与吸烟和健康相关的特征。有关这些特征的详细描述，请参阅RCT的协议条款[11]。此外，试验3个月和6个月的随访测量用于检查自我报告的吸烟状况。

衡量混合式戒烟治疗的依从性

筛选了两个数据来源，以确定在第一次治疗后可以追踪患者的哪些治疗活动:

1. 患者病历来自基于网络的治疗平台。这些记录一方面提供了病人和咨询师通过信息交流的部分，另一方面提供了病人使用的基于网络的治疗工具的部分。这两个部分相互作用。下面是这种互动的一个典型例子:咨询师发送一条信息，指示使用基于网络的治疗工具，比如“目标设定”。有了这条消息，咨询师还解除了基于web的目标设置工具的阻塞，并设置了执行该任务的日期。在收到此消息后，患者使用未阻塞的基于web的工具来详细说明目标。然后，咨询师可以查看患者填写的内容，咨询师也可以使用该工具。然后，咨询师通常会对患者填写的信息做出回应，并引导他们进入接下来的面对面会议。
2. 来自门诊戒烟诊所的病人记录，由咨询师保存。这些记录提供了关于患者活动的额外信息，例如坚持停止日期或测量CO。

将治疗手册与两个数据源中的可用数据进行比较后，选择患者的18项活动对第一次治疗后的依从性进行评分。活动的选择基于以下三个考虑因素:

1. 该活动必须直接参考相关的循证行为改变技术[44[例如，目标设定，行动计划]，这些都代表了疗程的主要特征，因此，对10个疗程中的每一个疗程的坚持都是可以单独衡量的。
2. 这些活动必须追踪患者面对面和基于网络的行为(例如，参加面对面的治疗会议，如“以不同的方式思考[面对面]”，或完成预先确定的基于网络的任务，如“以不同的方式思考[网络]”)，以便坚持面对面和基于网络的治疗之间的持续互动，从而涵盖了bsct的混合性质。
3. 所使用的数据必须是客观的(例如，接收消息、打开基于web的工具的阻塞、在基于web的工具中填写最少数量的数据)，以避免自我报告数据的局限性[41]。

大多数选定的活动反映了混合处理的过程，从第1次会议结束时的“目标设定(面对面)”开始，到第10次会议时的“行动计划(网络)”结束。三个活动不依赖于会话，因为它们必须执行多次(“CO测量[面对面]”)或跨几个会话(“吸烟日记[天;Web)”;吸烟日记[时刻;Web”)。这些活动的详细描述，显示了每个活动是如何操作的，以表明遵守或不遵守表2．

根据数据来源，由训练有素的研究助理评估每位患者对18项活动的依从性，并将其分级为坚持或不坚持。最后，每个患者的依从性评分从0分(第一次治疗后坚持到没有活动)到18分(坚持所有活动)，以及基于网络的与面对面的、依赖于会话的与独立于会话的活动的亚分。

病人的特点

患者的个人、吸烟和健康相关特征报告为正态分布连续变量的标准差平均值，非正态分布连续变量的四分位数范围(IQRs)中位数。分类变量以数字和相应的百分比报告。

依从性与戒烟的剂量-反应关系

为了探索坚持程度与戒烟成功之间的关系，在治疗开始后3个月和6个月，比较了戒烟者(基于自我报告的吸烟状况)和吸烟者之间坚持活动的中位数，并使用Mann-Whitney-U测试进行了测试。

检测粘附患者的阈值

为了定义足够程度的依从性的阈值，检查了戒烟者(治疗开始后6个月)的最低依从性活动数量，并显示为BSCT总体活动数量(%)，并分别显示面对面活动和网络相关活动。

坚持混合戒烟治疗

每项活动的坚持程度

为了检查对每项BSCT活动的遵守程度，分别检查并显示完成每项活动的患者数量(%)。

治疗过程中的依从性

为了显示治疗过程中依从性的变化，在条形图中显示了坚持疗程相关活动的患者人数。

基于阈值的依从性

根据确定的检测黏着患者的阈值，黏着患者和非黏着患者的数量(%)在面对面和基于网络的模式下交叉表化。比较面对面治疗和网络治疗的坚持患者数量，并使用Pearson卡方检验。

依从性的预测因素

为了在33个与吸烟和健康相关的患者特征中确定依从性的预测因素，t对连续变量进行适当的检验或Mann-Whitney-U检验;对分类变量进行Pearson卡方检验或Fisher精确检验。具有重要意义的变量P<。15were considered as the candidates for multivariate logistic regression analyses and were entered after checking for multicollinearity. Forward stepwise logistic regression analyses were performed. Variables were entered step for step and were eliminated when the model fit was not significantly increased by adding the variable (based on −2 log likelihood). In case of multicollinearity, the variable with the best model fit was selected for logistic regression analyses.

统计分析

所有分析均使用SPSS version 24进行。

结果

病人的特点

患者的个人、吸烟和健康相关特征显示于多媒体附录1．

依从性与戒烟的剂量-反应关系

在治疗开始后3个月(n=25)和6个月(n=17)，患者自我报告吸烟状况的子样本可用于探索依从性与戒烟之间的关系。从表中所列的坚持活动的数量可以看出表3在治疗开始后3个月和6个月，坚持BSCT和自我报告吸烟状况之间存在剂量-反应关系。在治疗开始6个月后，戒烟者坚持活动的中位数明显更高(P= 03)。

检测粘附患者的阈值

在治疗开始后6个月自我报告禁欲的患者(n=17)坚持至少61%(11/18)的BSCT活性。由于BSCT是建立在两种传递模式的50%-50%关系之上的，因此对两种传递模式应用61%的阈值来检测依从性患者(即，如果8项面对面活动中的5项以及10项基于网络的活动中的6项完成，则将患者定义为依从性)。

坚持混合戒烟治疗

每项活动的坚持程度

表2显示每项活动的坚持患者数量(%)。其中，17.3%(13/75)的患者没有坚持任何活动，这表明这些患者没有完全完成第一次面对面的会议，该会议以患者被介绍到“目标设定”并收到提示使用基于网络的目标设定工具的消息结束。没有一个病人坚持所有的活动。

治疗过程中每个活动的依从性

为了显示治疗过程中依从性的变化，每个疗程相关活动(不包括3个疗程独立活动)的依从患者数量显示在条形图中(图1)。在治疗开始时，坚持治疗的患者人数最多(62/75,82%的患者坚持“目标设定[面对面]”)。对于“思想的食物(Web)”活动，依从性下降到11%(8/75)，这是在6^th治疗疗程(表2)，在治疗的其余时间保持在较低水平(在12/ 75,16 %和14/ 75,19 %之间变化)。

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基于阈值的依从性

根据两种分娩方式61%的阈值，18%(14/75)患者坚持两种分娩方式，因此，BSCT作为一个整体(表4)。其中，25%(19/75)的患者坚持面对面治疗，23%(17/75)的患者坚持网络治疗(P= 2);70%(53/75)的患者对两种分娩方式均不依从。5%(3/75)的患者坚持网络教学，不坚持面对面教学;7%(5/75)的患者坚持面对面教学，不坚持网络教学。

依从性的预测因素

根据61%的依从性或不依从性阈值对75例患者的33例个人、吸烟和健康相关特征进行分层，见多媒体附录1．

以下预测因子与依从性呈单因素相关(P<.15):性别(男性=更粘附);婚姻状况(有伴侣=更忠诚);主要收入(工资或自己的公司=更坚持);社会模式(社会环境中吸烟人数减少=从众程度提高)和酒精使用(酒精消费量增加=从众程度提高);使用其他药物(使用者=更坚持);与健康相关的投诉(根据莫兹利成瘾概况健康症状量表[MAP HSS])，与吸烟相关的投诉，以及与健康和吸烟相关的投诉(投诉少=更坚持)。由于健康相关投诉(MAP HSS)、吸烟相关投诉、健康与吸烟相关投诉之间存在多重共线性，因此只有模型拟合最佳的变量才能被纳入多变量回归分析，即健康与吸烟相关投诉。

多变量回归分析显示，婚姻状况和社会模式-占方差的25% (Nagelkerke R平方)-是患者是否坚持BSCT的独立预测因子。有伴侣的患者坚持治疗的几率高出11倍，尽管极宽的CI表明该比值比有相当大的不确定性(OR=11.3;置信区间:1.33—-98.99;P= 03)。对于社交模式，从0(=伴侣和朋友都不吸烟)到8(=伴侣和几乎所有朋友都吸烟)，每增加一个单位，坚持吸烟的几率就会降低28% (OR=0.72;置信区间:0.55—-0.94;P= .02点)。

讨论

主要研究结果

这项研究首次探讨了面对面和基于网络的混合戒烟治疗(BSCT)的依从性。基于大量参与者(N=75)，该研究显示，在荷兰一家地区医院的门诊患者样本中，BSCT的依从率相当低。采用61%的阈值来衡量面对面和基于网络的交付模式的依从性，只有18%(14/75)的参与者被归类为依从性。在依从性水平和戒烟可能性之间发现了剂量-反应关系，证实了为此目的制定的依从性测量的充分性。此外，一些基线特征，特别是婚姻状况和不吸烟的社会模式，被发现可以预测BSCT的依从性。

到目前为止，仍然缺乏对混合治疗依从性的既定措施。因此，本研究的首要目的是开发一种适当的方法来测量BSCT的依从性，并确定该方法是否适当。利用医院患者记录的数据以及患者和咨询师在基于网络的治疗平台上记录的数据，计算了两种分娩方式对18种不同治疗活动的依从性的综合评分。通过依赖观察到的行为，采用了客观的方法，从而避免了由于自我报告而产生的偏见[41]。观察到的依从性与戒烟可能性之间的剂量-反应关系证实了依从性测量的充分性，这与戒烟文献一致[24，26-28]。

“适当”和“不充分”依从性的合理阈值可能对临床目的有用[32]。因此，该研究的第二个目的是定义一个适当的依从性水平，作为检测BSCT患者依从性的阈值。我们使用了61%的阈值，该阈值来源于报告禁欲的患者的最低依从性水平。虽然61%的阈值远低于以往研究中常用的>80%的阈值[33，47]，如果考虑到BSCT的设计，这似乎是现实的。由于BSCT被设计为一个10期的高强度治疗，其完成可能对门诊患者构成挑战。此外，BSCT在治疗的第3个月左右促进戒烟，同时在剩下的3个月里专注于稳定戒断。虽然患者被告知预防复发是治疗后期的关键，但似乎在治疗过程的60%左右有一个临界点，一些在此之前已经成功的患者决定放弃治疗，认为自己“渡过了难关”。这也可以用戒烟和坚持之间的双向因果关系来解释:早期戒烟成功预示着坚持[33]，而坚持则预示着(长期的)戒断[24，26-28]。

因为到目前为止，人们对混合治疗的依从性知之甚少，所以研究的第三个目的是评估BSCT的依从性。不出所料，我们发现在治疗过程中依从性显著下降。只有一小部分患者(12/ 75,16 %至14/ 75,19 %)坚持了10次BSCT治疗的最后4次。这与一般戒烟治疗后期<40%的依从率一致[24]。

根据自我报告戒断的61%阈值，我们发现只有18%(14/75)的患者坚持BSCT。这一依从率似乎明显低于戒烟文献中报道的依从率，后者虽然应用了更高的阈值，例如，网络治疗的依从率为50% [47]至70%接受面对面戒烟治疗[34]。低依从性的解释可能是负面的用户体验(例如，由于过于苛刻或耗时的功能)或缺乏有说服力的元素[48在网络治疗中。

我们还发现，在坚持网络和面对面的方式没有显著差异。这与早期的研究结果一致，表明停止混合治疗与治疗的混合性质无关[20.]。

由于预测依从性可以提高治疗效果，本研究的第四个目的是寻找BSCT依从性的预测因素。我们发现坚持是非常重要的P≤0.05)与男性、有伴侣、有工资或自己的公司作为主要收入来源、社会环境中吸烟者较少有关。性别除外[34]，我们无法证实先前文献中报道的预测因素，如年龄[33，34]、网络技能[35，36]、对吸烟的态度和戒烟的动机[37，38]、自我效能[38]，以及尼古丁依赖和戒断症状[34，37]。此外，我们还发现了BSCT依从性的潜在预测因素(P≥0.05 - 0.15)未在戒烟治疗背景下早期报告，即使用酒精、使用其他药物以及与健康和/或吸烟相关的投诉。在多元预测模型中，两个预测因素——有伴侣和在社会环境中吸烟人数少——被发现是独特的、独立的预测因素。有伴侣比独自生活更有可能坚持下去。虽然在戒烟的背景下没有早期的报道，但这似乎与一项关于婚姻状况和坚持治疗的荟萃分析是一致的，该分析发现已婚患者坚持治疗的几率是未婚患者的1.27倍(CI: 1.12-1.43)。49]。对于婚姻状况的这种影响，最常见的解释是伴侣可能为患者提供的社会支持。然而，在这项研究中，我们没有发现社会支持的预测作用，其中包括伴侣作为一个重要的他者。然而，应当指出的是，社会支持措施是专门针对戒烟而不是坚持吸烟的。未来的研究需要澄清这些不一致。婚姻状况异常高的OR值11应该谨慎解释，因为这个比值的CI非常宽，可能是由于我们的数据统计能力有限。在社交模式方面，从0(伴侣和朋友都不吸烟)到8(伴侣和几乎所有朋友都吸烟)，每增加一个单位，坚持吸烟的几率就会降低28%。虽然以前没有报道将其作为依从性的预测因素，但众所周知，社会模式是复发的主要决定因素之一[50-52]。显然，患者周围吸烟者越多，复发的可能性就越大;因此，他们退出治疗，导致依从性降低。这也符合上面提到的戒烟和坚持之间的双向因果关系。将社会模式视为BSCT依从性的相关预测因素，作为临床含义，该治疗可以提供更多的规范影响(例如，向在其环境中报告吸烟高度社会模式的患者展示同伴赞扬其他人戒烟尝试的视频)。

限制

本研究的一个主要局限性是，BSCT的结果没有与仅面对面或仅基于网络的治疗进行比较。因此，研究结果是针对混合治疗还是针对一般的戒烟治疗，目前还不确定。

此外，本研究的统计能力——尤其是预测分析的统计能力——相当低。这尤其意味着，对于观察到的小到中等效应量的预测因子，可能会出现假阴性结果。由于本研究的目的主要是探索性的，因此通过考虑边际显著效应作为“潜在”预测因子，降低了假阴性结果的风险。然而，这里应该谨慎对待，并且需要在未来的研究中复制这些发现。

此外，依从性措施的充分性可以在三个方面受到质疑。首先，10个网络活动中的3个，“自我控制的措施”，“处理退缩”和“思考的食物”，都涉及到由咨询师发送的书面信息，例如，在信息的最后问一个问题。只有当患者做出回应并留下可追踪的动作时，该活动才被评分为完成。然而，患者可能仍然在没有明确回应咨询师的情况下阅读了收到的信息。这可能会导致对依从性的低估，因为患者可能已经暴露于某些成分而没有明显的痕迹。其次，来自医院患者记录和基于网络的治疗平台的数据部分依赖于咨询师的活动，因为他们维护这些患者记录，也在基于网络的治疗平台上行动(例如，向患者发送消息，解锁治疗工具)。因此，人们可以认为，依从性测量受到咨询师治疗忠实度的影响。没有评估咨询师的忠诚度——这是依从性研究中常见的遗漏[53]。鉴于此，在这种特殊情况下，BSCT对咨询师来说是新的，他们对BSCT的潜在不熟悉可能导致他们没有严格遵守治疗方案。这也可能因治疗师的漂移而增加[54]，这是面对面认知行为疗法中的一种常见现象，它涉及从“做疗法”到“说话疗法”的转变。第三，尽管力求客观衡量，但在某些情况下，患者是否完成了一项活动是值得怀疑的;例如，使用基于网络的目标设定工具是有问题的，如果只用一个词来设定目标(例如，"健康")就足够了。这些案例必须在研究团队中讨论，这为测量增加了主观因素。然而，这只是极少数参与者的情况，主要是在数据收集的开始阶段。

最后，由于治疗需求和依从性操作的差异，各研究中观察到的依从率和阈值的可比性是有限的[32]。

对未来工作的启示

为了评估本研究中发现的结果是否针对BSCT的混合性质，应该将结果与仅面对面治疗或仅基于网络的治疗进行比较。此外，未来的依从性研究最好也包括保真度的测量，使分析能够控制提供者介导的依从性影响。此外，从临床角度来看，问题是如何提高BSCT的低依从率，一方面，针对基线时的预测特征，另一方面，重新设计BSCT以更好地适应当前人群的特征和需求。