基于互联网的面对面认知行为治疗支持系统的开发与初步评估:概念验证研究

介绍

情绪和焦虑障碍的终生患病率很高，从20.8%到28.8%不等[1]，而这些疾病与患者的生活质量显著下降有关[2]。据世界卫生组织(世卫组织)称，到2030年，抑郁症预计将成为造成疾病负担的最大因素[3.]。因此，需要具有成本效益和可获得的治疗方法。循证治疗存在，药物治疗和心理治疗(主要是认知行为治疗;CBT)已经建立了证据基础[4]。然而，接受CBT通常是首选的治疗方案[5]，是有限的;因此，对治疗的需求与实际提供之间仍有差距[6]。此外，以证据为基础的心理治疗并不能帮助所有患者，坚持治疗的问题也很常见[7]。中途退出治疗、参与度低、不完全遵守家庭作业都是降低治疗效果的问题。8]。此外，治疗师从基于证据的CBT(转向支持性治疗)的倾向已被强调为有效CBT的潜在障碍[9]。因此，如何优化CBT的提供，提高反应率，增加治疗的可用性是该领域的重要目标。

在过去的十年中，对互联网提供的认知行为疗法(ICBT)的研究一直很密集，研究表明，在某些诊断中，临床指导的ICBT与面对面的CBT一样有效[10，11]。ICBT是针对几种情绪和焦虑障碍而开发的[12，13]，并已在普通临床精神科院舍推行[14]。在比较ICBT与传统的面对面CBT时，可以注意到几个明显的优势[15]。显然，通过互联网提供治疗所需的时间更短[16];因此，可以以较低的成本接触到更多的患者。此外，ICBT的基本原理和内容与治疗手册密切相关，即使治疗师在指导ICBT中发挥作用[17]，这种治疗形式可能不太容易受到治疗师漂移的影响。另一方面，ICBT的一些问题也应该引起注意。支持最少的治疗可能导致辍学率增加(特别是在无指导的ICBT中)[18]，为了坚持治疗，一些患者可能需要比ICBT提供的更多的支持[19]。与患者面对面会面的优势在于提供额外的临床相关信息，可用于诊断目的和个案管理。此外，当患者需要支持以理解治疗技术时，面对面接触是有益的(因为治疗技术可以在会话中直接说明)。

基于我们对两种治疗方式(面对面和通过互联网)的研究经验，我们试图将这两种方式结合起来，创造一种混合治疗形式。先前的研究将电脑手册与面对面治疗相结合[20.，21]，在治疗中使用技术辅助手段[22]，或在治疗结束后使用互联网来帮助预防复发[23，24]。据我们所知，这是第一个将ICBT和面对面CBT合并在治疗师和患者共同使用的系统中的研究。因此，我们构建了一个可通过个人电脑和苹果iPad访问的Web平台，将ICBT与传统的面对面CBT相结合。本病例系列初步研究旨在探讨当向患者及其治疗师提供互联网支持时，焦虑、抑郁和生活质量的临床结果。此外，我们还研究了用户体验以及使用和感知支持系统的方式。我们假设支持系统对依从性有积极的作用，并且结果与面对面CBT的结果一致。这项研究被设计为一个概念验证研究，为进一步的研究产生想法。

方法

过程

当地伦理委员会批准了这项研究(ID: 2011/456-31)。15名符合所有纳入标准的参与者通过电子邮件通知他们接受治疗，并在治疗前给予书面知情同意。治疗时间在8到9周之间。结合上次会议，对患者进行了定性访谈。在这种情况下，每位患者也被引导到一个网站，在那里他或她填写了代表临床结果测量的自我报告问卷。在治疗后，7名治疗师参加了一个讨论用户体验的焦点小组。一个单独的访谈是由另一个治疗师进行的。此外，对每位患者进行为期12个月的长期随访，获得临床数据。

支持系统

本研究使用的平台(支持系统)由第一作者KM和最后作者GA构思和设计。程序员编写代码，使用开源代码语言PHP和MySQL构建平台，可以通过个人电脑或苹果iPad通过加密的安全套接字层(SSL)连接到互联网。该支持系统不是作为移动电话应用程序开发的。用户通过电子邮件分配个人登录id，并在每次尝试登录时通过SMS(短消息服务)发送额外的临时密码(实现此功能是为了提高安全级别)。该平台将在家庭和提供治疗的临床环境中使用。该平台的建立是为了使用户能够接收到面对面治疗过程中提供的部分信息——换句话说，没有计算机化的治疗组件，系统的主要部分由面对面治疗过程中以印刷纸张或口头形式呈现的材料组成(例如，目标设定)。治疗师和患者在平台上访问的内容不同;治疗师控制病人可以获得哪些支持资源和信息。该平台包含CBT的一些基本组成部分，如安排访问、保持日程安排和设定目标。该平台还包括一个图书馆，里面有用于心理教育和家庭作业的文本和媒体资源。 These resources were compiled primarily from prior studies on ICBT for anxiety [25]和抑郁[26];它们不是作为独立的治疗方案呈现，而是作为面对面治疗方案的一部分(即，作为分发品)。在面对面治疗中使用文本材料在CBT从业者中很常见[27我们认为这个过程与标准的认知行为治疗是一致的。数字图书馆包含了关于CBT的补充信息，如行为激活、活动安排、暴露疗法、常见认知偏见和通过安全行为进行维护。我们还提供了一些音频文件，比如放松指导。此外，该平台还包括家庭作业中常用的问卷和表格，例如创建恐惧等级的指南，以及保持每日思想记录和睡眠日记。

此外，使用者可以通过内部信息系统进行沟通，治疗师可以通过手机短信进行沟通。但是，用户之间的通信基本上是在支持系统内进行的。用户还可以创建关于他们希望在治疗中记住或讨论的话题的备忘录，他们可以上传和共享个人文件。该网络平台的建立是为了在提供面对面的CBT时为治疗师和患者提供支持。详情请参见图1和多媒体附录1．

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招聘

这项研究共涉及23名参与者:15名患者和8名治疗师。患者主要通过当地媒体广告和大学校园内分发的信息来招募。参与者通过研究项目网站声明他们的兴趣并提供知情同意。治疗师是通过电子邮件单独招募的。

参与者

患者平均年龄43岁(SD 15)，年龄22 ~ 70岁。大多数参与研究的患者(60%，9/15)目前是大学生或以前是大学生。表1介绍了人口统计学特征和表2精神病诊断的分布。在参与这项研究的8位治疗师中，有7位最近接受了基本的心理治疗培训，这是他们5年临床心理学项目最后一年的一部分。一位治疗师作为心理学家进入临床实践的第一年。在督导下接受CBT治疗的平均时间为14个月(范围4-26个月)。所有的治疗师都是自愿的，没有得到任何补偿。

共有26名患者通过电话访谈，访谈采用精神疾病诊断与统计手册(DSM-IV)和国际疾病分类(ICD-10)的结构化诊断精神病学访谈:MINI -国际神经精神病学访谈(MINI [28])。两位心理学专业的学生在他们的期末进行了临床访谈。两名学生都有过诊断性访谈的经验，并接受过CBT的基本培训。访谈结束后，参与者被要求通过一个安全加密的网站填写自我报告，测量焦虑、抑郁、生活质量和饮酒情况。

本研究采用以下受试者纳入标准:在18岁(1),(2)没有历史或当前正在进行的自杀未遂自残倾向,(3)没有目前的酒精或药物成瘾,(4)目前没有接触医生使用药物治疗,需要监控,(5)如果病人在药物治疗,剂量稳定了在研究开始之前至少一个月和参与者同意维持剂量不变在研究或者通知治疗师如果需要改变,(6)未同时接受其他心理治疗，(7)未根据MADRS-S (Montgomery Åsberg抑郁评定量表-自我报告)诊断为严重重度抑郁症(截止于bb30分)，(8)MADRS-S第9项(关于自杀念头)报告<4，(9)未患有可能干扰治疗的严重精神疾病(如临床访谈中报告的双相情感障碍或精神分裂症)，(10)通过计算机接入互联网。一位高级研究员(有执照的心理学家和心理治疗师)审查了参与者，以确定他们是否有资格纳入研究。

认知行为疗法

个体化CBT治疗持续8 - 9周。治疗是基于一般的CBT组成部分，如病例概念化、行为分析、议程设置、目标设置、心理教育和家庭作业。在试验期间，治疗师在四次安排的预约中接受由一名有执照的临床心理学家的临床小组监督。此外，治疗师和研究项目经理有四次会面，讨论了关于技术问题的经验和反馈。每个治疗师和患者对各自决定如何在治疗过程中使用这个平台——例如，在治疗期间和治疗之间的额外接触中。

临床措施

我们使用贝克焦虑量表(BAI) [29]和广泛性焦虑障碍筛查-7 (GAD-7) [30.来衡量焦虑程度。蒙哥马利Åsberg抑郁评定量表自评版(MADRS-S) [31]及病人健康问卷-9 (PHQ-9) [32用来测量抑郁症的症状。此外，“生活质素调查”[33给予。所有的临床测量方法在通过互联网实施时都具有良好的心理测量特性[34，35]。我们还使用了酒精使用障碍识别测试(AUDIT) [36]用于筛查，但不是作为结果衡量标准。

统计分析

数据采用SPSS version 21进行分析。所有统计分析均为意向治疗，统计学显著性设为P< . 05。采用配对样本对治疗前和治疗后以及治疗前和长期随访测量的抑郁、焦虑和生活质量进行差异检查t测试。组内效应量根据汇总标准差计算，用Cohen’s表示d．

我们根据Jacobson和Truax使用可靠的变化指数(RC) [37以确定从治疗前到治疗后以及从治疗前到长期随访显示治疗改善的参与者的比例。正如Lambert和Ogles提出的[38，我们使用内部一致性作为可靠性的衡量标准。计算RC时采用以下值:Cronbach alpha=。BAI, GAD-7, PHQ-9 [92]29，30.，39];克伦巴赫α=。MADRS-S为87 [40];和Cronbach α =。QOLI = 83 [33]。

定性分析

本部分研究以内容分析为基础，对数据进行分析[41]。对个别访谈和焦点小组进行了记录和转录。所有访谈均使用便携式数字录音机进行记录。访谈的目的是确定治疗中使用的平台的用户体验。基于研究问题的文本中有意义的单位被编码并组织成类别。他们选择了反映观点的句子，比如形容词和表达情感体验的单词。有意义的单位和用户体验分为正面、负面和中性。经常被明确提及的主题成为分类的基础。每位患者的访谈(n＝15)被合并，并创建了总体主题(见表3）.总体主题是在两位研究人员之间正在进行的讨论中制定的，促进了补充观点和批判性观点的发展。在分析焦点小组讨论和个别治疗师的评论时，采用了相同的定性分析程序。

结果

临床结果测量

本研究没有缺失数据，也没有治疗退出。所有临床结果测量，治疗前后，t₁₄=4.25到7.25P<。001，以及前期到长期随访，t₁₄=3.53到6.20P的< 0。(见也表4和图2-4）.此外，治疗后与长期随访的平均值比较无统计学意义:t₁₄=0.73 ~ 1.55P的> .142。大的组内效应量(Cohen 's)d)在所有临床结果测量中观察到，前后效应值在1.26-2.43之间，长期随访在1.08-1.94之间(表4）.Jacobson和Truax定义的可靠变化[34在大多数患者中观察到，抑郁和焦虑的比例从60%到87%不等，在长期随访中从53%到80%不等(表4）.治疗后生活质量的可靠变化为40%，12个月随访时为60%。

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患者的用户体验

患者报告说，他们已经使用了支持系统的各种特色组件。大多数人表示，该平台易于使用;然而，两名电脑经验较少的患者只是偶尔使用该平台。没有患者认为iPad是治疗的一个令人不安的特征。13名患者报告说，他们完成了全部或几乎所有的家庭作业;两名患者报告说，他们完成了一半以上的任务。互联网上作业的可用性被描述为简单、方便和现代，患者表示它可以避免恐惧的情况(例如，在暴露治疗任务中)。大约一半的患者喜欢在面对面会议之间获得在线反馈。一名患者在完成具有挑战性的家庭作业期间，与治疗师的联系更加频繁。一些人还发现把他们的问题写下来的过程很有帮助。 Most of the patients expressed largely positive opinions about sharing information and homework over the Internet. One-third of the patients also reported that they spent additional time reading other information on the Internet related to the therapy. The content in the library was perceived as a supplement to the treatment, promoting theoretical understanding and enhanced knowledge. Several patients highlighted the use of the platform as a memory aid. One patient described the educational advantages of obtaining information through several media, such as speech, writing, and images. Another reported advantage of the Internet-based platform was the patients’ ability to return to previous assignments and reflect on their experience of change, which was perceived as motivating. A few patients indicated that the treatment contributed to increased participation and responsibility for their treatment and that both the therapist and patient collaboratively created the homework assignments with the help of the support system.

据说，这种治疗有助于将治疗推广到患者的日常生活中。一些患者认为治疗持续时间比他们预期的9周干预时间更长更广泛。大约三分之一的患者在继续独立工作时表现出矛盾心理。一位患者还建议发展这一概念，以便在治疗后使用，以保持治疗效果。

治疗师的用户体验

自我报告估计每次治疗和每周花费的时间在15到180分钟之间(平均77分钟，标准差57)。7位治疗师(87.5%，7/8)估计，与没有平台的治疗相比，他们在这些治疗中花费的时间更少或更长。治疗师平均每个病人每周访问该平台7次。然而，这个数字也包括治疗前阶段，在此期间，治疗师被介绍给支持系统。治疗师确认他们已经使用了平台的所有组件。经常使用内部信息和短信通信。信息包含家庭作业的澄清和重新表述，提供支持、鼓励和对患者问题的回答。通过该平台的通信也用于提醒患者有关作业。这导致在治疗会议取消时使用该平台。治疗师能够相对迅速地帮助病人，而不是等到下一次预约。 This may have contributed to the therapy’s continuity, allowing therapists to prepare the face-to-face sessions based on the results of a patient’s weekly assignments. One therapist also highlighted that the platform made it possible to focus more on the relational aspects of treatment during sessions. A majority of the therapists highlighted these possibilities as major benefits. Using the platform also contributed to structure in therapy. The structure was obtained when both therapist and patient could agree on and set an agenda, goals, and the central focus of homework assignments. The library was considered a source of knowledge and therapy-skill enhancement; it supported therapists in choosing among interventions and was helpful when therapists presented the treatment rationale. However, this easy access also led therapists to rely more on the content of the library material and to seek fewer other sources for help and supervision. The iPad was used to take notes, to draw, and to take pictures and videos during therapy sessions that could later be shared via the platform. Using the iPad during face-to-face sessions could potentially be clumsy and problematic, creating a barrier between therapist and patient, in particular if the therapist’s technical experience was limited. But using the iPad to take pictures of drawings on the wallboard was highlighted as beneficial. The patients’ level of computer experience was mentioned as important by the therapists, even if technology was not seen as a problem for a particular patient.

讨论

主要研究结果

本研究的目的是探讨面对面认知行为治疗与基于互联网的支持系统的结合。总的来说，治疗导致临床措施的改善，该平台被认为是有帮助的。临床结果数据显示，所有措施均有显著的主要效果和可靠的变化，这些结果在12个月的随访中保持不变。研究结果总体上与之前关于计算机支持与面对面认知行为治疗相结合的研究结果一致[42]。患者的使用体验表明，该平台和iPad被认为是有益的。几名患者表示，在为期九周的治疗期间，他们从治疗中获得的收益超过了最初的预期。然而，这也可能是由治疗师的参与程度来解释的，可能与平台的可用性没有直接关系。显然，一些治疗师参与了研究过程，但所有的治疗师都有有限的临床经验，因此有理由认为支持系统有利于治疗的实施。事实上，这本身就是一个研究问题，因为在线治疗师教育才刚刚起步。43，44而通过互联网直接支持新手治疗师的研究更是少之又少。我们还假设这种支持系统可能是监督治疗师的有用工具。如果心理治疗监督的重点是提高人际治疗师的技能，那么强调提纲和家庭作业重要性的支持系统可以作为监督的补充。

治疗师发现以这种形式提供治疗有几个主要的好处，例如，改善了会话之间的沟通，便于分享与治疗相关的信息。这些投入突出了传统面对面治疗的一些重要含义和优势。用互联网提供的干预措施取代错过的治疗增加了连续性，因此治疗不太容易受到身体健康和交通距离等后勤问题等因素的影响。此外，这可能会对结构化治疗产生影响，因为它表明治疗师热衷于设定议程的重要性，它表明家庭作业必须明确制定，以提供清晰的、有教育意义的信息。这项研究没有丢失数据，也没有任何治疗退出。因此，在治疗期间通过互联网进行交流可以降低辍学率，这似乎是合理的。此外，我们的研究结果表明，基于互联网的治疗可能会减少治疗师漂移的趋势[9并可能增加对CBT治疗手册的依从性。

限制

本研究的局限性之一是样本量小，从而降低了统计效力。我们没有纳入等待名单或积极的对照组，因此没有时间和重复测试的控制，这限制了研究结果的普遍性。此外，研究设计不允许我们探索解释研究结果的不同因素。该系统的某些功能，如治疗疗程之间的独立短信通信，可能会达到类似的临床结果。

值得注意的是，研究中的两位治疗师也参与了该系统的研究过程和评估。即使我们的程序比独立研究人员进行访谈更有偏见，定性方法，内容分析，为我们提供了审查参与者评论和观点的可能性。

本研究的治疗师在提供CBT方面的经验相对较少，所纳入的患者是通过媒体广告招募的。因此，这种方法可能不同样适用于代表性的临床设置。此外，本研究还发现了支撑平台可能存在的一些障碍。在某些情况下，有限的计算机经验可能会使这种治疗交付格式效率降低;事实上，并不是所有的病人都觉得这个平台很好用。然而，只有两名参与者报告有有限的计算机经验，我们没有包括任何额外的评估问题。这意味着未来的研究应该更详细地解决计算机体验的问题。

结论

总之，这项研究表明，基于互联网的支持可以在不影响CBT效果的情况下使用，它实际上为沟通和治疗结构提供了一种载体。这可能对正在接受培训的新治疗师很重要，但对有经验的治疗师也有潜在的价值，因为他们有偏离治疗手册的倾向。未来的研究应该调查在面对面治疗中增加支持系统的相对优点，以及这样做是否有助于记忆和长期学习。还需要研究在更常规的临床环境中，与实践CBT治疗师一起调查互联网提供支持的使用情况。