在线和面对面治疗的混合:如何从精神卫生保健的混合护理中受益

简介

电子健康的使用在各种精神健康治疗方面显示出有希望的结果[1]，特别是当包括护理人员的指导时[2-4］．电子保健还提供自我管理和护理连续性的机会。这种在线和线下指导和治疗的结合优势产生了积极的效果，使其成为常规面对面治疗的良好替代方案[5］．

在最近的研究中，这种护理提供者的指导主要通过电子邮件提供。尽管如此，为了给病人提供“两全其美”，使用混合在线(或移动)治疗和面对面治疗相结合的治疗在临床实践中也在增加。混合治疗或混合护理在文献中被描述为“技术支持的护理”。然而，目前还没有一个明确的混合治疗的定义，因为混合治疗的操作方式多种多样。研究表明计算机辅助治疗可以部分替代面对面治疗(治疗时间缩短，而不是减少)[6];无指导自助模块结合(有脚本的)面对面会议，与治疗师一起反映在线治疗项目的进展[7];以及在线模块，作为面对面抑郁症治疗课程的补充[8］．文献表明，混合护理治疗可通过在线指导或自助模块提供同步或异步的指导和支持，可应用个人或自动的反馈和支持，效果良好[9］．然而，研究表明，在线和面对面的治疗往往不是结合在一起的，而是作为常规治疗的补充。3.，10，11］．此外，通常没有提供应用在线和面对面治疗成分的具体混合的理由。这些描述反映了技术对传统治疗的支持作用，并没有承认这两种护理方式的潜在同等贡献。

定义混合式心理健康治疗，并决定哪些面对面的部分可以被在线模块取代，是很困难的。到目前为止，在精神卫生保健中混合治疗的所有可能应用中，只有一小部分得到了探索和描述。以前的研究表明，对于混合治疗究竟是什么，谁可以从中受益，以及应该如何建立混合治疗，缺乏知识。12］．由于缺乏对适当混合护理“成分”的研究，很难确定这种治疗形式的有效性，也很难在实践中推进混合护理的实施。更具体地说，像“什么对谁有效，在什么情况下有效?”的问题需要得到回答。因此，本文的目的是描述混合护理的假设，并提出一种在临床环境中实施混合护理的策略，该策略基于在线治疗成功的预测因素，可以在治疗前或治疗期间进行评估。

我们的观点和假设是基于先前关于在二级护理实践中采用混合护理和实施电子卫生应用程序和e(精神)护理的研究[12-14］．在以前的一项研究中，我们调查了混合护理的障碍和促进因素[12］．首先，我们考虑了混合护理类型(操作化)的研究，并在德尔菲研究中询问患者和治疗师对某种混合治疗配置的偏好[12］．这些结果表明，患者和治疗师对在线和面对面部分的划分偏好不同。此外，对于网络治疗如何支持面对面治疗，治疗师也没有明确的想法;他们询问了如何融合线上和线下护理的指导。这表明患者和治疗师之间关于治疗操作的充分信息和讨论对于加强对适当治疗的理解和一致是至关重要的。此外，治疗师报告说，患者问题的复杂性需要量身定制的混合治疗。治疗的哪些部分最好在网上或面对面提供，因人而异(基于能力、偏好、严重程度和问题类型)，因此应该针对每个患者单独考虑。这些发现表明，混合治疗不是固定的公式，应该作为一个机会来整合治疗方式，以达成一个适当的，量身定制的治疗计划。我们描述了混合护理的假设，描述了混合护理如何实现这一目标。

混合护理的假设

为了提出混合护理的定义，其中在线和面对面的组件被充分利用，以创建最佳组合，我们根据我们在电子健康和混合护理方面的研究定义了以下假设[12，13]：

1. 术语“混合”是指在处理过程中在线和离线组件的集成。这意味着在线和离线组件在某种程度上是相互关联的，而不是独立的治疗途径[12］．
2. 技术和面对面的方式都对治疗过程有实质性和程序性的贡献。这意味着使用在线组件对治疗的贡献与面对面组件相同[12］．
3. 此外，在线组件应仔细选择，并根据治疗过程和进度进行调整。这意味着在线和面对面护理的标准50:50比例(总是)不够。相反，需要权衡原因并谨慎决定应用一种方式或另一种方式，同时密切关注两种治疗方式的相互关系[12］．
4. 线下和线上组件的整合应基于治疗方案、技术激励和支持患者遵循治疗过程的能力，以及患者接受和参与在线治疗的特点和能力[13］．这意味着混合护理是动态和灵活的，因为技术有能力使用文本、图像、交互式分配等以非线性和动态的方式呈现内容。此外，它可在需要时及早监测网上活动，以便进行干预[13］．
5. 治疗师必须考虑提供面对面和/或在线模式的基本原理，在与患者讨论后确保技术与最终用户之间的契合[13］．

有了这些假设，应用，发展和研究混合精神卫生保健提供了一个基本原理。

从混合心理健康治疗中受益需要什么?

为了将这些假设转化为一种工具，总结建立混合治疗的相关考虑因素，并指导治疗师和客户通过共同讨论和建立混合治疗的过程，我们进行了额外的文献检索，旨在确定混合治疗成功的预测因素。只有了解哪些变量在在线治疗的理想覆盖面、使用和依从性中发挥作用，才能创建患者与在线和面对面治疗组合之间的契合度。对抑郁症成功在线治疗预测因素的文献搜索表明，各种变量在治疗使用、坚持和成功的过程中起着作用(完整的概述，请参见多媒体附件1)．首先，有机会获得某些实际资源的人，能够从中受益。这些资源包括互联网接入[15，16]，一台电脑[15，16]，以及一个安全、私密的工作场所[16］．此外，有电脑及互联网使用经验[16]和足够的电子卫生知识[15，16在线心理健康治疗所必需的。有足够的时间将治疗融入(日常)生活也有利于在线护理[17，18］．社会资源对于成功的治疗也很重要:来自合作伙伴(或患者附近的人)的支持可以改善使用电子健康的纪律[16，17］．在个人层面上，完成在线治疗的动机和意愿[17-20.]、对治疗的信任和可信度[17，20.-22]，以及支援的需要[17]都有助于成功的混合治疗。独立、自律和能够以结构化的方式工作对治疗成功也有影响[20.］．最后，据报道，人格特征与在线治疗结果有关，也与控制源、自决、承诺和参与治疗有关[23-26］．总的来说，这些研究结果表明，除了拥有计算机和互联网接入等实际必需品外，大多数预测因素是混合治疗的促进因素，而不是前提条件，因为治疗可以与这些特定的特征相协调。

为了验证混合护理的这些助推器，我们邀请了卫生保健专业人员讨论开发该仪器的基本原理。我们进行了一个5名治疗师(3名男性)参与的焦点小组。这些治疗师(主要)在治疗情绪、焦虑障碍、人格障碍患者方面有经验，并且(自称)有心理健康治疗的经验。此外，我们对14名治疗师(7名男性)进行了单独访谈，他们在在线或混合治疗方面具有不同程度的经验。这些临床心理学家(主要)在治疗情绪和焦虑障碍、人格障碍和发育障碍患者方面经验丰富。其中一位治疗师曾做过经理。这些与二级医疗保健治疗师的咨询对于将实践驱动的范围应用于我们在文献中确定的预测因素至关重要。这些反复咨询的重点是评估如何在实践中使用预测因子来帮助预测和预测混合治疗的成功。这些讨论表明，在实践中，很少有标准使人们完全不适合从混合心理健康治疗中受益:存在实际障碍(没有电脑或互联网接入，没有工作场所)和不足的(认知)技能(智商和互联网技能不符合项目的最低要求)。相反，治疗师声称，根据个人的具体情况、需求和能力调整治疗是治疗成功的重要预测因素。 This is in line with what was found in our earlier study among both therapists and patients, that is, a discussion between patient and therapist is essential [12］．

因此，为了促进关于如何共同决定混合治疗配置的对话，我们创建了一个共享决策工具(适合混合治疗)。这个工具解决了需要讨论的关于个人的需求、特征和技能的主题，使治疗师和患者能够决定以哪种方式混合治疗可以最好地应用。在乐器的发展过程中，形成性评价[13]，由5名治疗师组成的随访焦点小组进行。其中一名参与者是男性;所有治疗师都有治疗物质相关疾病和精神健康治疗的经验。此外，2名患者(均为人格障碍;其中一位是男性)接受了采访。访谈和焦点小组的进行是为了共同创造并确保文书内容与实际实践之间的契合。这些咨询为问题的制定提供了投入，也为护理提供者在临床实践中如何更好地应用这些内容和系统提供了投入。这导致了对主题的严格制定(通过提供清单规则;“是/否”的答案)留给患者具体情况解释的空间太小。具体项目的问题(在什么情况下，危机或自杀实际上是开始或接受混合治疗的风险)继续出现在我们的讨论中，强调治疗师需要对风险进行自己的评估，并与患者讨论这些问题，并记录讨论的结果。 In conclusion, care providers preferred checklist topics to start a shared decision-making process with their patients on the use and distribution of online care components.

实践执行文书

为了支持治疗师和患者勾勒出合适的混合治疗方案，我们创建了一个工具来协助治疗师和患者之间的指导对话，根据我们的假设，混合治疗的先前经验，需要以符合患者特征(包括能力、需求和偏好)的方式来塑造和建立混合治疗方案[12]，以及基本的电子健康方法[13］．该工具的目的是为对话提供输入，从而导致混合治疗设置的共同决策，并在患者和治疗师之间建立对与混合治疗成功相关的问题的认识。由于这种共享决策的自然过程(最好)，因此不提供检查表规则。相反，需要讨论的话题或患者和治疗师应该意识到的话题被总结出来。这样，主题(概念)可以被治疗师操作，以匹配他们自己的工作定义。

“适合混合护理”仪器包括四个主要部分:(1)先决条件，这些项目是需要满足的先决条件(大部分是实际的)才能开始混合治疗(9项);（2）可能的障碍，这是关于可能阻碍混合治疗的问题的项目(5项);（3）可能的主持人，这些是关于可以促进混合治疗的问题的项目，在决定开始混合治疗时应该考虑(6项)。(4)建议的概述，对可能的障碍和促进因素的(书面)概述，促使治疗师和患者讨论并决定混合治疗的组成。每个项目(障碍和促进因素)都与一个特定的建议相关联，如果该项目被证明是相关的(基于回答和讨论)，则可以考虑该建议。该建议描述了如何处理混合治疗的促进因素和障碍。此外，它还就出现与壁垒有关的问题时应采取的措施提出了进一步协议的建议。治疗师和患者在治疗开始前讨论这些结果，并利用讨论就患者接受哪种类型的混合护理达成协议。有些问题可以由治疗师或患者提前回答(例如，在进食前或进食期间)，以促进和加快过程。目前，该文书的全部内容(项目及建议)以荷兰文提供[27］．文本框1提供仪器项目的英文概述。每个项目都包含一个额外的理由多媒体附件2．

对研究和实践的启示

混合精神卫生保健可能比面对面治疗有一些重要的优势。客户被鼓励继续他或她的治疗期间与治疗师在一个结构化的方式。同样，混合护理比在线治疗有优势，因为它可以在需要时提供个人指导(面对面)，并且可能更好地坚持治疗。这可能使混合治疗比面对面治疗更具成本效益。此外，在疗程之间进行心理健康治疗的可能性鼓励客户相信自己的自我管理和适应能力，这被定义为健康的核心方面[28］．这些技能由混合治疗方案支持并与之相结合。在许多人患有精神健康问题而专业资源有限的情况下，混合精神卫生保健可以提供既有效又负担得起的治疗方式。然而，需要更多的研究和创新来决定客户和治疗师在某些情况下更喜欢哪种混合疗法。

研究启示

越来越多的荟萃分析证明了面对面和在线治疗对心理障碍的疗效[29，30.］．然而，使用技术支持在线治疗的影响还很少被研究。建议将混合护理治疗与目前最先进的面对面治疗进行比较，以研究是否可以以更低的成本和类似的客户满意度获得类似的效果。此外，应注意了解哪种形式的混合护理是有效的，为什么有效，不能忽视技术设计在此类研究中的特殊作用。

目前，对此知之甚少。因此，我们创建了一种工具，支持混合治疗首选格式的决策。应当研究使用这一工具的影响以及决策的潜在动机和机制。

实践启示

混合精神卫生保健正在越来越多地得到应用，治疗师和患者正在发现在治疗中加入技术的机会。信息和通信技术的使用本质上要求个性化护理;它为量身定制的个性化治疗提供了多种可能性。这种根据患者(和治疗师)的需求和偏好调整治疗设计和内容的过程是由技术促进的。然而，对于为什么选择和应用某些设计和内容的“混合”，以及基于什么理由，我们所知甚少。基于实践经验(最佳实践)，以及我们提供的假设和工具，可以应用一种经过深思熟虑的混合护理的基本原理。假设的使用可以支持治疗师或组织自己的混合治疗方法，同样，该工具可以促进混合治疗的实施和实际执行。它的创建是为了支持实践，并提高对(开始)混合治疗相关主题的认识。

结论

混合护理为个性化心理健康护理治疗提供了新的可能性。科技可以(至少部分地)取代面对面的交流。混合护理邀请患者和治疗师考虑个人需求和偏好，以获得最佳的个性化治疗，可以增强患者的自我管理，并将治疗转化为日常生活。然而，为了充分发挥混合护理的潜力，需要更多地了解什么适合谁，以及如何通过技术优化技术特征和治疗操作。这些基本问题应成为首要关注的问题，因为实施和坚持的障碍在于卫生保健的技术和组织，而不是特定的患者或患者档案[13］．我们邀请学者讨论我们的发现和想法，并探索解释混合护理为什么具有附加价值的潜在机制，以何种形式以及对谁。