基于网络的癌症患者正念认知治疗:患者和治疗师障碍和促进因素的定性研究

简介

癌症给个人带来了巨大的心理挑战。一项关于肿瘤和血液学环境中精神疾病的荟萃分析发现，精神疾病的患病率为30%至40% [1］．在未来的几十年里，癌症患者的人数预计会大幅增加。2］．这意味着越来越多的癌症患者需要有效和可获得的心理治疗。

正念干预(MBIs)，例如正念减压(MBSR) [3.]和正念认知疗法(MBCT) [4]，后者更面向那些需要临床心理治疗的人，可能是癌症患者可行的干预选项。正念的定义如下:“有意识地、不加评判地、专注于当下”[5］．它的实践使参与者能够认识到习惯性的、条件反射的反应模式，并在他们如何与自己的思想、感觉和身体感觉以及外部环境相关联的方式上做出根本性的转变。6]，例如在应对癌症时。

MBIs对癌症患者有效的证据已经迅速扩大。2015年，一项包括六项针对异质癌症患者的系统性综述显示，癌症患者的各种心理社会结果存在显著的小至中等影响[7］．此外，研究在长期随访中证实了这些影响[8，9］．此外，研究表明mbi在乳腺癌患者中的作用可能是通过无反应性、减少灾难化和增加自我友善来介导的[10，11］．尽管MBIs有潜力，但一些癌症患者遇到了现实和社会心理障碍，阻碍了MBIs等心理治疗的获得和参与。这些障碍包括癌症相关疾病、疲劳、行动不便或残疾、交通选择有限以及时间限制[12，13］．基于互联网的干预，如基于互联网的MBIs (eMBIs)，可能为这些问题提供解决方案。移动MBI应用程序已经展示了它们的潜力[14］．基于互联网的干预措施很容易获得，可在24×7获得，节省旅行时间，而且可能成本更低[15］．超过100项对照良好的试验的证据表明，对于广泛的精神和身体疾病，基于互联网的治疗可以与基于团体的心理治疗一样有效[16］．

此外，先前的一项研究表明，eMBI可能有助于减轻有身体健康问题的患者的症状负担，特别是当eMBI针对特定症状量身定制时[17］．共有16项研究对患有慢性身体健康疾病的人进行了eMBIs检查，其中两项专门针对癌症患者。随机对照试验(RCT;n=62)研究了基于互联网的MBSR对癌症患者的量化可行性(基于正念的癌症康复[MBCR]) [13］．基于互联网的MBCR (eMBCR)由同步视频会议组成。招募和坚持的可行性目标(5%的回复率，30%符合条件，85%同意)得到了实现，与等候名单对照组相比，网络组的患者在情绪障碍、压力症状、精神状态和行动意识方面有了显著改善。结果表明，eMBCR能改善精力，同时也能诱导放松[18］．此外，一项针对严重疲劳癌症患者的无对照队列研究(n=257)评估了一种基于互联网的正念认知疗法(eMBCT) [12］．共有34.6%(89/257)的患者出现临床相关的疲劳程度改善，61.8%(159/257)的患者坚持治疗。总之，eMBIs在癌症中的证据很少，但最初的结果似乎很有希望。

然而，如何最佳地交付embi仍然是未知的[17］．目前还不清楚是同步(实时，如即时消息或视频会议)还是异步(延迟，如电子邮件或留言板)更可取。在eMBIs中，患者应该与治疗师一起参与基于体验的探究性学习过程[6]，但目前尚不清楚这种基于体验的探究式学习过程在异步格式中是否完全可行。此外，目前尚不清楚是促进型(指导性)还是自我导向型embi更受青睐。有人认为，治疗师在教学过程中体现正念品质和态度的能力对MBIs的有效实施至关重要[6］．一般而言，指导似乎是基于互联网的干预措施的一个有益特征[19]，系统回顾的探索性亚组分析表明，有引导的eMBIs比无引导的eMBIs对压力和正念技能的影响规模更高[15］．然而，之前的一项研究也为非引导eMBIs提供了一些初步支持[20.］．简而言之，就项目依从性、正念技能和结果改善而言，哪种eMBI授课形式更可取的问题需要进一步研究[17］．

以前，定性研究为检查MBI中的用户体验提供了重要的视角。在一项关于eMBI治疗复发性抑郁症的定性研究中，患者发现了灵活性、降低成本以及时间管理方面的支持需求等方面的问题[21］．关于患者及其治疗师如何体验eMBCT的定性信息可以识别障碍和促进因素，并告诉我们是否有可能为癌症患者设计有用的、用户友好的和有效的embi，以及在必要和可能的情况下在哪里改进交付模式和设计。因此，本研究的目的是了解在异质性癌症患者及其治疗师的样本中，异步交付eMBCT的经验促进者和障碍。

方法

研究人群和程序

本研究的患者参加了一项关于MBCT对痛苦的癌症患者的(成本)有效性的三组试验(Clinicaltrials.gov no.)。NCT02138513) [22］．患者被随机分为eMBCT组、分组MBCT组和常规治疗组。RCT在一份协议论文中有更详细的描述[22］．本试验的患者主要通过网络媒体(26.9%，66/245)、患者协会(17.6%，43/245)和参与精神卫生保健中心(16.7%，41/245)招募。总共随机选取了245名在医院焦虑和抑郁量表上得分在11分或更高的肿瘤类型和疾病阶段的癌症患者。当地伦理委员会批准了这项研究(CMO Arnhem Nijmegen 2013/542)。

定性评估:半结构化访谈(患者)和焦点小组(治疗师)

研究人员邀请随机进入eMBCT的患者和他们的治疗师讨论以下问题:

• 你是如何经历eMBCT的?
• 是什么促进了你参与eMBCT?又是什么阻碍了你参与eMBCT?
• 你是如何体验与治疗师或患者的关系的?
• 你将如何改进eMBCT?

对上述问题进行了具体的探讨．问题以一种开放的非指导性的方式提出，允许参与者自由地谈论他们的经历。

在eMBCT治疗完成或退出后的3个月内，通过电话或当面采访患者。有目的地对患者进行抽样，以收集完成者与非完成者、乳腺癌与其他肿瘤类型的均匀分布。患者访谈由FC和EJ进行。FC是一名拥有行为科学理学硕士学位的博士生，此前没有质性研究的经验。他是大型随机对照试验的试验协调员[22]，并进行了基线和治疗后研究访谈，进行了治疗后访谈。EJ是一名心理学家和正念教师，拥有心理学理学硕士学位，有质性研究经验。

在完成最后一次MBCT约3个月后的最后一次全体治疗师督导会议中，邀请治疗师进行焦点小组访谈。患者访谈和治疗师焦点小组都以解释访谈的保密性和探索性为开始。AS和ML进行了焦点小组访谈。AS是一名精神病学教授，是大型随机对照试验的主要研究员[22]，曾参与多个工商管理学院的定性研究项目。ML是一名高级研究员和临床心理学家，是大型随机对照试验的主要研究员[22]，曾参与多个有关工商管理硕士的定性研究项目。

数据分析

我们使用传统的定性内容分析来分析编码类别直接来源于文本数据的数据[23］．我们使用阿特拉斯。ti 7.1版本软件(Scientific software Development GmbH, Berlin, Germany)。分析在第一次访谈时就开始了，并在每一次访谈中继续进行。访谈被逐字记录，每一份记录由2名独立研究人员(FC和EJ)编码，以识别促进因素和障碍。编码时尽可能与患者的话语密切相关，以尽量减少主观性。经过5次访谈，FC和EJ对代码进行了比较，形成了一个通用的编码方案。其余的转录本使用这种通用编码方案进行编码，早期的转录本进行编码。当遇到不符合现有编码方案的数据时，会添加新的代码。经过12次访问，一个更大的研究小组(FC, EJ, MS, ML，和AS)讨论了编码方案中的所有数据。 Some codes were combined during this process, whereas others were split in subcategories. After 31 interviews, no new codes were added and it was concluded that saturation had been reached. All codes referring to the same phenomenon were grouped in a hierarchical structure in subcategories, and subcategories in themes by FC and EJ. The group of researchers (FC, EJ, MS, ML, and AS) subsequently discussed this classification until reaching consensus.

干预和治疗

eMBCT是基于Segal等人发表的针对复发性抑郁症的MBCT方案[4］．课程内容特别针对癌症患者量身定制了心理教育(例如，应对癌症相关的疲劳、疼痛、对癌症复发的恐惧，以及癌症对伴侣沟通的影响)和运动练习，以满足他们的需求[24］．

eMBCT主要基于文本，包括与治疗师的异步交互，类似于Bruggeman-Everts等人的研究[12］．患者被允许访问一个网站，该网站被划分为一个包含9次会议(8周+ 1天全天沉默静修)和一个安全的收件箱的工作区。治疗师通过向患者发送欢迎信息来启动eMBCT。当患者登录时，他们会看到所有信息的概述和当周应完成的作业(图1)．每节课都包含一篇介绍性的文本，每日正式的练习(如静坐冥想)和非正式的练习(如日常活动的意识)，并配有引导的录音文件和附带的日记。会议还包括其他家庭实践，如愉快或不愉快的事件日记。eMBCT分别进行。为了证明每个练习的原理和可能的障碍，患者被提供了其他(虚构的)患者的经历(图2)．患者被要求每天练习并完成日记(图3)．治疗师在每周的某一天通过安全的收件箱提供了关于他们进展的书面反馈(图4)．下周的课程只有在完成上一课之后才可以使用。病人总是可以通过收件箱访问他们的治疗师。当患者和治疗师收到通过安全收件箱发送的消息时，他们会通过常规电子邮件收到通知。

我们将坚持定义为参加≥4次会议。为没有eMBCT经验的治疗师提供指导，并由更有经验的eMBCT治疗师监督。看到表1治疗师的特点。所有治疗师都符合荷兰和佛兰德斯正念基础教师协会的高级标准，这些标准与英国正念基础教师培训网络的正念基础课程教学良好实践指南相一致[25］．

‎ 把这个图

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结果

样本

在125例随机进入eMBCT的患者中，45例被邀请进行治疗后的面谈。总共有12例患者病情恶化，2例录音失败。结果有31次访谈被用于定性分析。访谈时间为5 - 25分钟。在受访的患者中，14人参加了4次或4次以上的eMBCT, 10人参加了不到4次的eMBCT, 7人根本没有开始。看到表2对病人的特点。

在完成所有eMBCT后，12位eMBCT治疗师中的11位被邀请进行焦点小组访谈。在这12名治疗师中，7名治疗师同意参加，1名治疗师因日程安排原因同意与FC进行单独面谈。治疗师拒绝了，要么是因为提供的个人在线治疗太少，无法分享经验(n=1)，要么是因为日程安排原因(n=2)。焦点小组访谈持续了90分钟。单个治疗师访谈持续了25分钟。最终的治疗师样本包括在该项目之前有在线正念经验的治疗师(n=4)和在该项目之前没有在线正念经验的治疗师(n=4)。看到表2治疗师的特点。

所有病人辅导员(文本框1)、病人障碍(文本框2)、治疗师及辅导员(文本框3)和治疗师障碍(文本框4)可分为以下四个主题:治疗的设定、治疗的形式、治疗师的角色及病人的特点。首先，根据每个主题呈现患者的促进者和障碍。然后，针对每个主题分别提出治疗师的辅助者和障碍。

病人

患者主题1:治疗设置-辅助者

治疗设置涉及eMBCT外部条件的子主题:时间的灵活性、个体性质和训练的家庭实践环境。

时间管理

人们认为，能够管理自己的时间安排很方便，这增加了治疗的接受度。一名患者陈述如下:

因为你可以在准备好的时候开始，心态平和，你可以更好地吸收它，因为那一刻你真的想要。
[女性乳腺癌患者(治愈)，65岁，完成者]

个人设置

一位病人表示，个人环境促进了一种自主权，有助于照顾自己:

我不想做动作练习。在一群人的环境中，我不得不解释自己的想法，所以你更倾向于附和他们。但现在，我独自一人，我为自己的行为承担了全部责任。得到这个空间让我感觉很舒服，因为有时候治疗真的对我要求很多。在那些时候，我可以让自己停下来，决定什么时候再继续。
[男性前列腺癌患者(姑息性)，65岁，完成者]

此外，它被认为有助于避免面对其他患者的癌症故事。一名患者陈述如下:

这只是我自己的事，我没有必要把精力花在别人的故事上。
[女性乳腺癌患者(治愈)，27岁，完成者]

家设置

能够在自己的家庭环境中完成课程和练习，而不需要旅行，这是值得赞赏的。一个病人说:

对我来说，这是理想的，因为我知道以群体为基础的MBCT将在(精神健康研究所)进行，而且不可能乘坐公共交通工具到达。
[女性乳腺癌患者(治愈)，27岁，完成者]

患者主题1:治疗设置障碍

时间管理

对自己的时间管理负责被认为是一个障碍，因为它需要大量的自律。一个病人说:

我喜欢的是，我可以管理自己的时间，这在最初的几周进行得很好。过了一段时间，一些琐事打断了我，然后在一天结束的时候我意识到:我仍然需要练习。有时我不再做了，有时我做了。所以你必须严格遵守计划。
[女性宫颈癌患者(治愈)，46岁，完成者]

个人设置

患者描述缺乏小组环境是干预的一个缺点。他们在eMBCT中失去了同伴的支持和共同学习的能力。一个病人说:

我是一个理性的人。在一个团体中，总有其他人帮助我解开我的情绪。这可以帮助我。我知道，当我坐在电脑后面时，我的自动驾驶仪打开了，治疗变成了一个理性的、实验性的练习。
[女性乳腺癌患者(已治愈)，54岁，未开始]

家设置

其他患者提到，他们觉得在家锻炼不太舒服，没有他们需要的隐私。一个病人说:

我在我的家庭办公室里练习，但那个房间和我的客厅相连。在我丈夫身边练习时，我觉得很不舒服，尽管他永远不会偷听，但在做某些练习时，我还是觉得受到了限制。
【女性结肠癌患者(治愈)，60岁，完成者】

疾病障碍

一位病人表示，她的癌症类型导致她阅读困难。由于eMBCT主要是基于文本的，这对她来说是个问题。她说:

这主要是身体上的问题，我没有精力，我的视力也很差。即使有药物治疗，我的视力还是很差。我的眼睛又痒又灼痛。
[女性骨髓癌患者(姑息性)，55岁，未发病]

信息的缺乏

此外，患者表示，在培训开始之前，他们希望获得更多关于平台和课程组织方式的信息。一个病人说:

期望管理会有很大帮助，我得到了非常简短的指导。我必须选择把我的精力放在哪里。他们对我的期望是什么?我能应付吗?它是否符合我的计划?
[女性乳腺癌患者(已治愈)，54岁，未开始]

患者主题2:治疗形式-辅助者

治疗格式主题包括关于内部组织和实施eMBCT的手段的促进因素和障碍的代码。

网站

这个网站是可访问的，在整个网站中导航很容易。一个病人说:

打开练习和[网站]引导你通过结构的方式很容易。
[男性皮肤癌患者(治愈)，61岁，完成者]

此外，患者重视隐私预防措施，并表示该网站感到安全。一个病人说:

我觉得这样很好，我可以看到谁访问了我的资料。在我的情况下，根据系统，只有我的治疗师，所以我假设系统是正确的，但它感觉得到了很好的照顾。
[女性黑色素瘤患者(治愈)，33岁，已完成]

日记

日记被证明对病人很有价值，因为它使他们能够回顾并从自己的经历中学习。一个病人说:

在我自己的(日记)中，我会回顾我昨天的经历，或者我是如何处理上次的经历的?
[女性黑色素瘤患者(治愈)，33岁，已完成]

患者也表示必须写下对经历的刺激反思。一个病人说:

写下我的感受和我谈论它的时候是不同的。它更多的是反思，而不是自发的。我注意到，当我寄出邮件时，我一遍又一遍地检查，并添加了一些东西。这确实是一个优势。它真的让我思考我的感受和经历。因为写作本身，这真的给了我很大的冲击。
[女性乳腺癌患者(治愈)，61岁，辍学]

患者主题2:治疗格式障碍

网站

这个网站对一些病人来说很复杂。一个病人说:

这个网站和它的解释并不是真正的用户友好。在你能做你真正要做的事情之前，你必须采取许多步骤。
[女性乳腺癌患者(姑息性)，49岁，辍学]

日记

一位病人提到，写日记很复杂:

我收到消息说有些字段还需要填写。总的来说，我找不到在日记中填什么，这让我放弃了。
[男性前列腺癌患者(姑息性)，78岁，辍学]

病人认为必须写日记是一种负担。一个病人说:

这太重要了。每天填写日记[…]。我报了一个正念课程，因为我感觉不舒服，突然之间，你就有了巨大的义务。
[男性腭癌患者(已治愈)，30岁，辍学]

这些日记有时也被认为是相当正面的。一个病人说:

当你有消极的经历时，写日记会让我回想起消极的时刻。
[女性宫颈癌患者(治愈)，50岁，辍学]

患者主题3:治疗师-促进者的作用

这个主题包括治疗师的角色和治疗师促进或阻碍参与eMBCT的方式的代码。

实际的指导

患者表示，治疗师经常能够澄清不清楚的实际方面。一个病人说:

我总是想把事情做对，一开始我不确定我是怎么做冥想练习的。我应该这样做吗?所以过了一段时间，我就给我的治疗师发了邮件，询问锻炼的方式和内容，大多数时候我都得到了迅速的回复。
[女性黑色素瘤患者(治愈)，33岁，已完成]

正念

治疗师提供反馈的方式丰富了患者对正念潜在价值的理解，比如温和和不评判的态度。一个病人说:

(我的治疗师)很有耐心，给了我所有我需要的空间。她一直都是这样，做什么事都是这样，不是强迫我，而是刺激我。“当你做练习的时候，为自己做。如果你做了，你会受益匪浅。”这让我感觉更有联系。
[女性乳腺癌患者(治愈)，52岁，完成者]

正念价值观的体现，如不评判的态度，支持和激励患者以正确的意图练习。一个病人说:

我的治疗师给我的感觉很温和。“不要强迫自己，要温柔。”这句话显然很引人注目。我不知道如果我没有练习那么多，她会怎么样，但她对我很温柔。
[女性黑色素瘤患者(治愈)，33岁，已完成]

患者主题3:治疗师障碍的作用

异步性

反馈的异步本质被证明是一个障碍。根据患者的说法，治疗师的书面反馈似乎并不鼓励对话，而是似乎仅限于回答问题。一个病人说:

假设我告诉你，我觉得这个练习不舒服。然后我给你发信息说:“我觉得不舒服。”仅仅过了3天，我就得到了一个回复:“什么不舒服?”你能具体说明你的意思吗?”然后我在另一条消息中指定我的意思。你在一段时间内来回发送消息。如果你和某人交谈，你就有了直接的互动。这是一种完全不同的交流方式。在业务上下文中，我认为消息传递很好。在这种情况下，它是没有帮助的。
[女性乳腺癌患者(治愈)，56岁，辍学]

频率

由于治疗师根据过去几周的日记提供反馈，有时问题整整一周都得不到回答。有些病人希望得到更频繁的反馈。一个病人说:

一周两次，三次，一次简短的联系说声"你好吗" ?
[女性宫颈癌患者(治愈)，50岁，辍学]

患者主题4:患者特征-促进者

个体特征似乎影响患者与eMBCT之间的契合度。

写流利

用文字表达自己的能力对一些人来说非常有帮助，他们可以用文字表达自己的主观体验，如果必要的话，可以向治疗师请求澄清。一个病人说:

我是一个容易写作的人，这也许使我的经历有别于其他人。我可以想象，如果你很难表达你所做的事情和你的感受，那就不一样了。
[女性乳腺癌患者(治愈)，61岁，辍学]

好奇心

好奇心激发一些人超越最初的困难，在缺乏动力的时候坚持下去。一个病人说:

我想我对即将到来的练习很好奇。也许这样做会更令人愉快。这让我又坚持了几个星期。
【女性结肠癌患者(治愈)，60岁，完成者】

患者主题4:患者特征-障碍

写流利

对写作技能的过度依赖对一些病人来说是一个障碍。一个病人说:

我喜欢做练习，但必须每天把我的经历写下来。坐下来把这一切都写下来，这让我感到厌烦。我这么做是为了谁?
[女性乳腺癌患者(治愈)，51岁，完成者]

治疗师

治疗师所经历的促进者和障碍描述在文本框3而且4．

治疗师主题1:治疗设置-促进者

时机

治疗师们欢迎这样的事实，因为他们能够选择在什么时候提供反馈，这使他们适应环境。一个治疗师说:

你可以在其他琐事之间提供反馈。有时你计划从9点到10点给出反馈，然后有人进入你的办公室。这就是你的计划。然后我告诉自己[…]］“I’ll have time at another moment.” This is an advantage, you can do it in your own time.
[女性MBCT治疗师，60岁，6年经验，有eMBCT经验]

个人设置

eMBCT的个体化特性允许根据患者的具体情况进行定制，并对现实生活中的个别例子提供反馈，这增加了反馈的相关性。一个治疗师说:

在小组中，你只有有限的时间，在此期间你必须触及最重要的主题。在网上，我有更多的选择来提供反馈，对特定的病人来说自动反应意味着什么，以及出现了哪些个人主题。
[男性MBCT治疗师，40年，10年经验，有eMBCT经验]

eMBCT个体特性的另一个重要优势是，它可以提供给那些原本不适合该群体的患者。另一个治疗师说:

有些病人在一群人中很容易捣乱。他们不明白，只讲自己的故事。有时候你真的希望为小组中的某个人提供单独的在线培训，这样你就可以解决个别的主题。
[女性MBCT治疗师，60岁，6年经验，有eMBCT经验]

治疗师主题1:治疗设置障碍

时机

治疗师表示，提供反馈需要花费相当多的时间，这使得他们很难坚持固定的时间窗口。一个治疗师说:

尤其是在刚开始的时候，我花了很长时间。因为问问题，或者澄清问题。或者参考之前的日记。
[女性MBCT治疗师，54岁，12年经验，无eMBCT经验]

此外，治疗师指出，在线工作需要更多的灵活性，并导致花在eMBCT上的时间碎片化。一个治疗师说:

当病人表示该计划不起作用时，我立即开始寻求帮助。即使我收到这封邮件超出了我的常规反馈时间。
[女性MBCT治疗师，60岁，6年经验，有eMBCT经验]

个人设置

在小组环境中从同伴的经验中学习是非常有帮助的，而治疗师自己在引入同伴的经验方面感到有限。一个治疗师说:

在一对一的接触中，你可以从其他患者那里获得经验，但真正亲自体验他们提供了另一个视角。
[女性MBCT治疗师，58岁，11年经验，有eMBCT经验]

此外，往往很难在阐述个人主题和eMBCT主题之间找到平衡。一个治疗师说:

有些人的个人主题与本周正念主题的结合出现了紧张。有时我想，“这个病人被完全不同的东西占据了。”
[女性MBCT治疗师，54岁，5年经验，无eMBCT经验]

治疗师主题2:治疗格式-辅助者

异步性

治疗师和患者是异步交互的。根据治疗师的说法，这意味着患者有时间进行反思。一个治疗师说:

因为在练习和反馈之间有一段时间，一些经验有时间适应。病人可以思考，再读一遍，检查自己的经历和反应。这段中间的时间或许可以吸引病人。
[女性MBCT治疗师，60岁，6年经验，有eMBCT经验]

此外，非同步接触对治疗师有益。一个治疗师说:

有时我的愤怒会让我切断与病人的联系。在电脑后面，我可以告诉自己:“让我们暂时把这事搁一搁吧。”
[女性MBCT治疗师，54岁，5年经验，无eMBCT经验]

时间表

在治疗师和患者之间保持一个固定的互动计划对防止治疗中途退出非常有帮助。一个治疗师说:

当病人能够每周投入工作，我们坚持这个节奏，一种同步性出现了，任务和我对这些任务的反馈自然流动。
[女性MBCT治疗师，62岁，10年经验，无eMBCT经验]

写作

写下反馈会刺激治疗师自己思考。一个治疗师说:

退后一步，我意识到，嘿，病人写的东西让我很烦。或者我自己想，“来吧，开始练习。”然后我想，“停。”你可以阅读自己的反馈，然后自己思考“我不应该这样做。”
[女性MBCT治疗师，54岁，5年经验，无eMBCT经验]

由于经验的增加，随着时间的推移，他们的反馈变得更加有效。一个治疗师说:

随着时间的推移，我的反馈变得更加简洁了。我倾向于更多地扫描异常或我不认识的日记条目，或我认为“这可能影响辍学”的日记条目。我往往回答得更少，但我说的话就更切题了。
[男性MBCT治疗师，40年，10年经验，有eMBCT经验]

匿名

事实上，病人能够匿名写下他们的经历，这有助于开放他们的经历，这意味着，通常情况下，他们会非常详细地分享他们的经历。而且，它使得治疗师可以使用患者自己的引述。一个治疗师说:

病人认为我看不到他们，他们也看不到我。他们倾向于在日记中吐露更多心事。有时他们对我说:“我不知道是否应该用这种未经审查的方式把一切都写下来。”我鼓励他们这样做。我有时会引用他们自己日记里的话，他们会问我:“哇，我写下来了吗?”他们有时会使用令人印象深刻的词汇。
[女性MBCT治疗师，54岁，5年经验，无eMBCT经验]

治疗师主题2:治疗格式障碍

异步性

治疗师无法对当下的体验作出评论。这使得交流正念是关于什么的变得困难。一个治疗师说:

经验驱动的本质，当病人说了什么或表现出情绪时的接触你可以立即处理，每个人都能立即感受到，这是直接的。它有很大的影响。这就是为什么网上的事情这么慢的原因。你没有直接的工作经验。
[女性MBCT治疗师，54岁，11年经验，无eMBCT经验]

这种异步性使得维持连续性和防止从eMBCT中退出变得更加困难。一个治疗师说:

每当生活中发生大事或我自己生病时……计划很快就开始出错了。病人上交日记太晚了[…]］而且you start hopping from miscommunication to miscommunication. In the worst case, the training gets bogged down and the output is zero.
[女性MBCT治疗师，62岁，10年经验，无eMBCT经验]

技术问题

治疗师指出，技术问题也被证明是治疗连续性的障碍。一个治疗师说:

技术背景可能是他辍学的一个可能原因。我自己也觉得很难。在哪里找到什么，网站是如何建立的，我必须点击哪里。我不认为它是直观的。这花了我一些时间。
[女性MBCT治疗师，54岁，11年经验，无eMBCT经验]

写作

治疗师指出，书面沟通的一个主要缺点是完全缺乏非语言沟通。一个治疗师说:

我更喜欢看别人的非语言情绪。为了表明我敞开心扉。我必须思考这个问题，我如何在书面上写出来?这可能吗?
[女性MBCT治疗师，58岁，11年经验，有eMBCT经验]

此外，他们有时会觉得自己的治疗技能受到了写作的限制。一个治疗师说:

我注意到，有时我的反馈，因为只是书面的，并没有包含我想说的一切。我的表演曲目更丰富，我并不总是能运用我所有的技能。
[女性MBCT治疗师，62岁，10年经验，无eMBCT经验]

有时，因为强调阅读和写作，到后期才发现病人没有完全理解一切。一个治疗师说:

有时病人会提出一些已经解决了的问题。也许是因为训练过于依赖于阅读和写作，病人对训练的吸收方式不同。
[女性MBCT治疗师，49岁，6年经验，无eMBCT经验]

治疗师主题3:治疗师-促进者的角色

反馈

治疗师表示，他们能够提供一个群体环境，这对患者来说是很方便的。一个治疗师说:

你可以举其他病人的例子，也可以举一个有趣的集体案例。
[女性MBCT治疗师，60岁，6年经验，有eMBCT经验]

在他们的反馈中，他们认为非常明确地提供安慰会激励人。一个治疗师说:

在网上的训练中，尽管很累，我还是很乐意做练习，而在小组中我就不太愿意做了。
[女性MBCT治疗师，60岁，6年经验，有eMBCT经验]

治疗师也参与了使训练更个性化的工作。一个治疗师说:

我从一开始就说得很清楚:“我把这些反馈写给你。这不是标准化的反馈，”所以病人知道他或她在和一个真实的人打交道。有人回答说:“很高兴知道另一边还有人。”
[女性MBCT治疗师，54岁，5年经验，无eMBCT经验]

治疗师主题3:治疗师障碍的作用

反馈

缺乏日记记录是治疗师在提供刺激反馈时的一个障碍。一个治疗师说:

我注意到当病人填得很少的时候就不是很刺激了。我认为我自己的反馈也会短得多，我更容易回复说“祝你下周好运”。
[男性MBCT治疗师，40年，10年经验，有eMBCT经验]

治疗师表示，他们认为这是一个障碍，更明确的披露和与患者进行检查是必要的。一个治疗师说:

我会更多地介绍自己，“当我自己做身体扫描时，我意识到这一点”，这比我过去在群体环境中做的要多得多，你必须非常明确，一遍又一遍地检查事情是如何发生的。
[女性MBCT治疗师，58岁，11年经验，有eMBCT经验]

正念

治疗师还表示，他们很难在电脑背后体现正念价值观。一个治疗师说:

当病人开始怀疑，或怀疑训练，你的存在的力量是非常重要的。不是说要说服别人而是用一种有形的非语言的方式说"一切都好"并通过具象来表现这一点。你不能通过个人电脑做到这一点。
[女性MBCT治疗师，62岁，10年经验，无eMBCT经验]

治疗师主题4:患者特征-促进者

自律

治疗师指出，对于一些患者来说，eMBCT在一定程度上是一种自律训练，它支持患者在训练后的自给自足。一个治疗师说:

有些病人接受自律训练。他们不得不这样做，这可能会使他们更有可能继续练习。是的，辍学率更高，但那些完成了培训的人在这样做的时候非常自律，更多的是自己做的，没有群体背景。更加自立，这与正念是一致的。
[女性MBCT治疗师，54岁，5年经验，无eMBCT经验]

治疗师主题4:患者特征-障碍

自我效能感

在eMBCT中，患者需要坚定和决心。这被认为是完成eMBCT的障碍。一个治疗师说:

当病人无法登录时，网站管理员会提供一个链接。然后病人就忽略了这一联系。如果有人帮助你，作为一个病人，你必须接受并说:“好的，谢谢你，我会再试一次，如果没有成功，我会再给你发邮件。”
[女性MBCT治疗师，62岁，10年经验，无eMBCT经验]

写流利

治疗师表示，缺乏写作技巧使他们难以理解患者的信息。一个治疗师说:

有时候，阅读拼写错误并真正理解某人的意思是很困难的，而不是不断地写下“what do you mean?”
[女性MBCT治疗师，58岁，11年经验，有eMBCT经验]

讨论

主要研究结果

本研究的目的是在一个异质性癌症患者样本中获得eMBCT的促进因素和障碍的定性理解。eMBCT完成者和退出者都参与了治疗后的访谈。此外，我们对eMBCT治疗师进行了焦点小组访谈。总之，这项研究增加了eMBIs在癌症中的现有定量证据[7，8通过提供定性的视角。四个主要的主题出现了，这在很大程度上融合了患者和治疗师:治疗设置、治疗形式、治疗师的角色和患者特征。与以小组为基础的MBCT相比，患者和治疗师在何时、何地和如何参与eMBCT方面要灵活得多。然而，大多数eMBCT的优势似乎都是有代价的。当患者和治疗师提到某个方面是便利的(例如，个人环境:不必应对其他患者的故事)，他们也提到这是障碍(没有同伴的支持)。

患者和治疗师报告了时间、个体性质、不同步性(对患者来说，这不利于治疗师反馈的相关性，对治疗师来说，这是对治疗连续性的威胁)、日记以及自律的重要性的相似优缺点。eMBCT的许多方面都被提及为促进因素和障碍因素，这一事实强调了在embi中提供灵活性的重要性[21］．

患者和治疗师之间也存在差异。根据之前一项关于eMBCT的定性研究[21]，承担时间管理的责任对患者来说是一个障碍。对于治疗师来说，eMBCT与基于群体的MBCT相比，似乎需要更多的时间投入。此外，治疗师更关心训练连续性的(脆弱性)。他们还提到，缺少非语言信息使他们无法在早期阶段发现患者的戒断行为，并确定日记空白的原因。此外，治疗师似乎比患者更介意在eMBCT中传达正念价值。患者特别提到异步性是治疗师角色的障碍，因为异步沟通阻碍了对话的出现。

临床意义

尽管迄今为止的研究并没有表明治疗师如何处理与来访者的接触之间的差异可以解释治疗结果的很大差异[16]，应该承认培训和支持网络治疗师的必要性。新的eMBCT治疗师应该理解灵活的可用性和异步交互的动态的重要性，以发现患者戒断的早期迹象。

目前的eMBCT是个体的、异步的、治疗师辅助的。一个重要的适应可能是提供一个同伴支持小组[26］．MBIs中的群体背景支持观点的获取和从个人故事到调查常见的痛苦模式的过渡[6]，并可培养有关重视自我和亲近感的技能，这可帮助参与者减少孤立感[21］．作为一种独立的干预措施，癌症患者的正式在线同伴支持小组干预已显示出初步的可行性和有效性[27］．

另一种考虑可能是采用同步视频会议格式[13］．这消除了与异步传递相关的障碍，并可能促进与治疗师的对话和同伴支持。可能需要注意的是，视频会议并不能缓解集团embi中固有的日程安排问题[13同步视频会议解决方案在技术上要求更高。替代视频会议的方法可能包括与治疗师或训练有素的志愿者进行同步的书面对话(或“聊天”)。聊天正变得越来越受欢迎，作为基于网络的心理健康干预措施本身，并显示出不确定但有希望的证据[28］．

最终，人们可以采用一种混合格式，结合Web和基于小组的治疗的优点[29］．混合型embi可以在课程开始、中间和结束时举行基于小组的小组会议。干预开始时的会议可以用来解决实际和技术问题，治疗中期的会议可以用来解决患者在练习中遇到的常见障碍，结束时的会议可以用来和彼此告别，支持患者为未来继续进行正念练习负责。在以小组为基础的治疗之间，可以为患者提供在线治疗。我们认为，这些切合实际的安排，可大大提高学生对“长者教育”的接受程度和成效。

研究的意义

先前的研究提供了令人鼓舞的定量证据，例如癌症患者的eMBIs [13］．与本研究一起，这些结果为在癌症患者中直接比较eMBCT与基于群体的MBCT的更大的定量试验提供了支持。此外，直接比较个体eMBCT和个体基于群体的MBCT是很有趣的。未来的试验应测试有和没有同伴支持、有和没有同步沟通模式、有和没有治疗师协助的eMBCT在治疗可及性、项目依从性和治疗结果方面的差异[17］．这将使我们能够进一步阐明基于互联网的干预治疗效果的预测因素和中介因素[30.来帮助我们确定哪个病人应该接受基于团体的治疗，哪个病人应该接受基于网络的治疗。此外，上述所有设计更改都可能影响干预措施的成本效益，应予以考虑[31］．因此，未来的研究应该更好地评估不同的eMBCT交付格式如何影响计划依从性、正念技能和治疗结果，以及不同版本的eMBCT交付格式如何在定性和定量上与基于群体的MBCT进行比较。

优势和局限性

这是第一个定性探讨癌症患者eMBCT的促进因素和障碍的研究。相对较大的样本量使我们能够达到数据饱和，并报告了广泛的经验。此外，我们采访了完成者和辍学者。此外，我们有机会从治疗师那里收集数据。然而，我们的结果应该在我们的发现的限制内解释。我们没有进行成员检查以确保逐字记录的有效性。此外，更大的随机对照试验的样本由癌症患者组成，他们自己选择了MBI试验。这意味着我们的发现不能外推到一般的癌症患者。此外，一些参加培训并被邀请参加焦点小组或个人访谈的患者或治疗师拒绝参与，这可能进一步限制了我们的研究结果对所有参与的患者的普遍性。

结论

我们的目的是了解癌症患者的个体、异步和治疗师辅助的eMBCT的促进因素和障碍。患者和治疗师报告了时间安排、个体性质、异步性质、日记和自律的重要性的相似优缺点。未来的研究应该评估不同的eMBCT交付方式如何进一步提高治疗的可及性、项目依从性和治疗结果。