基于网络的认知行为疗法与面对面治疗师支持对抑郁症初级护理患者的临床效果:随机对照试验gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

抑郁症是一种非常普遍的疾病，通常会导致日常生活中严重的功能障碍，生活质量下降，以及医疗服务使用率增加[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba-gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．有几种有效的抑郁症心理和药物治疗方法[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．然而，很大一部分患有这种疾病的人接受的治疗不足或根本没有治疗[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．认知行为疗法(CBT)已被证明在治疗轻度至中度抑郁症方面与药物疗法一样有效，并具有降低复发率的好处[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba，gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

基于互联网的抑郁症治疗gydF4y2Ba

CBT的原理和技术已经通过自助书籍和基于电脑或互联网的程序广泛传播。大量研究表明，基于互联网的CBT可以有效地治疗抑郁症(例如，[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba-gydF4y2Ba15gydF4y2Ba])。研究还表明，与面对面治疗相比，这种干预措施具有成本效益，因为它们可以减轻患者的症状和疾病负担，并减轻临床医生的时间和资源需求[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba-gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

自助可以由治疗师自行管理或指导，尽管治疗师在指导自助中的积极参与不如传统的心理治疗广泛。研究通常表明，自我管理的、无指导的CBT在治疗抑郁症方面有轻微到中等的效果[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba-gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]，尽管在一些研究中，非指导干预产生了很大的治疗效果[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．尽管如此，越来越多的研究指出了在基于互联网的干预措施中支持的重要性，在治疗期间提供一定程度专业支持的干预措施通常比很少或没有专业支持的干预措施显示出更大的治疗效果[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba-gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．然而，这一结论主要是基于元分析结果;少数直接比较有指导和无指导干预的研究的结果是混合的[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．总体而言，引导式干预对抑郁症表现出中等至较大的治疗效果，而引导式自助的平均效应大小与有时间限制的面对面治疗的效果相当(例如，[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba-gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba])。最近的一项荟萃分析进一步支持了这一点，该分析发现，引导自助和面对面治疗之间的效果没有显著差异[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

MoodGYM是一个免费的基于网络的CBT程序，旨在预防和治疗轻度至中度抑郁症[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．研究已经证明了MoodGYM在减少公众注册者、试验参与者、国家热线服务的呼叫者、英国国家卫生服务门户网站的用户、青少年学校人群以及澳大利亚和挪威学生样本中抑郁和焦虑症状方面的有效性[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba-gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．积极的效果已显示持续超过12个月[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．然而，以前很少有试验调查MoodGYM结合治疗师支持的效果。一项研究发现，结合MoodGYM和面对面治疗优于单独的MoodGYM，在某些结果衡量方面，优于单独的有时间限制的面对面治疗[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．此外，一项集群随机试验的结果表明，与单独的全科医生护理相比，MoodGYM和全科医生的支持相结合具有积极的作用[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

初级卫生保健中的抑郁症治疗gydF4y2Ba

大多数有心理问题的患者将在初级保健中接受大部分或全部的心理保健，研究结果表明，许多患者更愿意咨询他们的全科医生治疗抑郁症[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2Ba-gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．临床实践指南主要建议使用社会心理干预治疗轻度至中度抑郁症[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba，gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]，这也符合报告的患者偏好[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba-gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．然而，在一般实践中，结构化的心理干预很少被提供[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba-gydF4y2Ba48gydF4y2Ba]因为时间有限[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba-gydF4y2Ba51gydF4y2Ba]以及全科医生在提供循证心理干预方面缺乏知识和能力[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba，gydF4y2Ba52gydF4y2Ba］．基于cbt的自助资源的使用可能是改善一般实践中心理干预的一种方式。这将允许短时间的咨询和临床医生是一个促进者，而不是一个认知治疗师。这些特点可以提高全科实践的可行性，在全科实践中，患者数量很大，干预措施必须简短而实用。gydF4y2Ba

研究目的gydF4y2Ba

目前的研究旨在试验一种适用于全科实践的抑郁症治疗程序。该项目计划作为该治疗的第一阶段研究，第二阶段重点是在日常全科实践中进行进一步评估。目的是评估在有轻度至中度抑郁症症状的初级保健患者样本中，结合MoodGYM计划和简短的面对面治疗师支持的指导自助干预的有效性和可接受性。这在一项随机对照试验中进行了调查，该试验将引导自助干预与延迟治疗对照条件进行了比较。主要的假设是治疗师支持的基于网络的CBT会比对照条件更大程度地减轻抑郁症状。为了确定干预是否可被患者接受，对治疗的满意度、依从性和退出的原因进行了调查。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

研究设计gydF4y2Ba

该研究是一项平衡随机(1:1)的随机对照试验。参与者被随机分配到一种治疗条件，包括在治疗师的支持下进行6周的基于网络的CBT治疗，或者在同一治疗的6周等待名单中，在此期间他们也可以照常接受治疗。这项研究是在特罗姆瑟大学心理学系进行的，那里建立了一个小型自助门诊诊所。该研究方案得到了挪威北部研究伦理区域委员会(2011/2163)和澳大利亚国立大学人类伦理委员会的批准。该试验已在澳大利亚新西兰临床试验注册中心注册(ACTRN12610000257066)。该试验根据consortium - ehealth报告[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba)(见gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba-gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

参与者gydF4y2Ba

参与者(N=106)在2010年10月至2012年10月期间从全科医生、初级护理护士和2个精神科门诊诊所的初级护理转诊等候名单中招募。所需样本量的计算基于。80的幂，0.05的显著性水平(双侧)，以及对后测抑郁症状的预期效应量为0.6。估计需要每组45名参与者的样本量。据报道，计算机化或基于网络的治疗项目的中位数辍学率在17%至19%之间[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba，gydF4y2Ba55gydF4y2Ba］．在预期退出率为20%的情况下，需要108个样本量才能获得足够的能量，从而产生54个参与者的小组规模。gydF4y2Ba

当地的全科医生和初级保健护士在实践会议上通过口头和书面信息被告知这项研究。他们根据临床评估和/或筛查仪器，向他们认为患有轻度至中度抑郁症的患者提供了有关该项目的书面信息。临床工作人员确定了精神病门诊治疗候补名单上可能符合条件的患者，随后通过研究小组的邮件收到了信息。在通知患者该项目时，所有招聘人员都被要求使用预付信封向研究小组发送通知。该通知只是通知研究人员，患者已被告知该项目，而没有透露患者的任何信息。向患者提供了关于治疗和项目目的的一般信息，以及关于处理隐私和匿名问题的方法的详细信息。他们被告知，他们有望在初次接触后的6周内开始治疗。为了参与，患者发送了一份签署的知情同意书，提供联系方式。研究纳入标准为:(1)年龄18-65岁，(2)能上网，(3)贝克抑郁量表ii (BDI-II)得分在14 - 29之间，表明有轻度至中度抑郁症状。在研究的头几个月里，研究方案发生了变化，将BDI-II的纳入标准扩大到包括得分在10到40之间的参与者。 This change was because of insufficient recruitment and the clinical appraisal that patients with scores above 30 could possibly benefit from the treatment based on their daily functioning and motivation. In addition, their depression was too mild to assure them other public treatment options. Furthermore, several patients with a BDI-II score below 14 reported a need for treatment. Based on this revised criteria, 7 eligible patients were falsely excluded in the initial phase of the trial. Individuals currently undergoing CBT were excluded, whereas individuals who used antidepressant medication were stabilized for 1 month prior to evaluation of diagnostic eligibility. To maximize the external validity of the trial, a heterogeneous group of patients with depressive symptoms was included, independent of a particular diagnosis. Therefore, medical or psychiatric comorbidities only restricted inclusion when there was a need for immediate treatment of these comorbid conditions (suicidal ideation, current psychosis) or if the conditions were expected to markedly interfere with treatment of the depressive condition (alcohol or drug use disorders).

措施gydF4y2Ba

所有结果测量均基于自我报告。所有参与者在基线、治疗后和治疗后6个月使用纸笔问卷完成抑郁、焦虑症状和生活质量的评估(在线问卷)。对照组在进入在线治疗(等待后)之前也完成了这些清单。BDI-II在干预阶段的每次咨询前进行。gydF4y2Ba

主要结局指标为BDI-II，这是对过去2周内抑郁症状严重程度的21项衡量指标[gydF4y2Ba56gydF4y2Ba］．每个项目都有4分的评分，从0到3。研究一致支持BDI-II是一种可靠的、内部一致的、有效的量表，用于评估精神科门诊患者、普通人群和初级保健机构的抑郁症[gydF4y2Ba56gydF4y2Ba-gydF4y2Ba58gydF4y2Ba］．几项研究发现，纸笔和计算机化/在线版本的BDI-II之间存在高度相关性[gydF4y2Ba59gydF4y2Ba-gydF4y2Ba62gydF4y2Ba］．在本研究中，内部一致性(Cronbach alpha)预处理为0.78，治疗后为0.93，随访6个月时为0.94。gydF4y2Ba

次要结局指标包括贝克焦虑量表(BAI)、医院焦虑和抑郁量表(HADS)、生活质量满意度量表(SWLS)和EuroQol组5维自我报告问卷(EQ-5D)，以及治疗满意度量表。在试验的初始阶段纳入了生活质量测量，考虑到将结果扩展到症状测量之外将加强研究。gydF4y2Ba

BAI是对焦虑症状严重程度的21项测量。gydF4y2Ba63gydF4y2Ba］．根据过去一周的症状严重程度，每项评分从0到3。该量表具有较高的内部一致性和信度，以及鲁棒的收敛效度和判别效度[gydF4y2Ba64gydF4y2Ba-gydF4y2Ba66gydF4y2Ba］．纸笔和在线形式的问卷调查显示了相同的心理测量特性，并且这两种形式高度相关[gydF4y2Ba59gydF4y2Ba，gydF4y2Ba67gydF4y2Ba］．本研究中Cronbach α值在预处理时为0.93，治疗后为0.88,6个月随访时为0.92。gydF4y2Ba

HADS量表包含14个条目，其中有2个分量表，每个分量表7个条目，分别测量抑郁和焦虑[gydF4y2Ba68gydF4y2Ba］．每一项都有0到3分的评分。量表具有良好到很好的结构效度和内部一致性[gydF4y2Ba68gydF4y2Ba-gydF4y2Ba70gydF4y2Ba］．大多数因素分析证实了一个由抑郁和焦虑分量表组成的2因素解决方案[gydF4y2Ba69gydF4y2Ba］．纸笔和网络管理的测量方法产生了类似的心理测量特性，但网络管理可能高估了分数[gydF4y2Ba70gydF4y2Ba，gydF4y2Ba71gydF4y2Ba］．在本研究中，抑郁和焦虑分量表的Cronbach alpha在预处理时分别为0.68和0.82，治疗后分别为0.82和0.84，随访6个月时分别为0.87和0.86。gydF4y2Ba

EQ-5D是一份评估健康相关生活质量的通用问卷[gydF4y2Ba72gydF4y2Ba］．受访者在5个维度(行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁)的每个维度上标记自己的功能水平(没有问题、有问题、极端问题)，并在视觉模拟量表(EQ VAS)上对自己的健康状态进行评分，终点分别标记为可想象的最佳健康状态和可想象的最差健康状态。对于这5个维度，使用基于偏好权重的评分算法(MVH_A1费率)来汇总指数得分(EQ指数)[gydF4y2Ba73gydF4y2Ba］．运行状况状态“完全健康”(在任何维度上都没有问题)和“死亡”分别被赋值为1和0。该仪器已被证明可以区分精神疾病严重程度不同的亚组患者，并捕捉随着时间的推移与精神健康改善相关的生活质量变化[gydF4y2Ba74gydF4y2Ba］．使用纸张和计算机管理模式获得的分数之间没有发现显著差异[gydF4y2Ba75gydF4y2Ba，gydF4y2Ba76gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

SWLS将整体生活满意度作为一个认知-判断过程来衡量，在这个过程中，个体根据自己的标准来评估他们的生活质量[gydF4y2Ba77gydF4y2Ba］．受访者在李克特7分制量表上评价他/她对5个陈述的同意程度。多项研究证实了量表的单维结构，并支持其良好的心理测量特性，包括内部一致性，测试重测信度，以及收敛和判别构念效度[gydF4y2Ba78gydF4y2Ba-gydF4y2Ba80gydF4y2Ba］．研究表明，在这方面的互联网数据与纸笔数据一样可靠有效[gydF4y2Ba81gydF4y2Ba］．本研究的Cronbach alpha在预处理时为0.79，治疗后为0.87,6个月随访时为0.93。gydF4y2Ba

迷你国际神经精神病学访谈(MINI)是一个简短的、结构化的诊断访谈，用于确定精神疾病的诊断gydF4y2Ba精神疾病诊断与统计手册gydF4y2Ba(第四版;gydF4y2Badsm - ivgydF4y2Ba)及gydF4y2Ba《国际疾病分类》第十版gydF4y2Ba（gydF4y2Baicd -gydF4y2Ba)．它由17个模块组成。MINI与其他结构化临床访谈的比较显示，大多数诊断的敏感性和特异性高于0.70 [gydF4y2Ba82gydF4y2Ba］．优秀的评分者之间的可靠性已被报道。MINI访谈被用于确定精神病共病，并排除目前有精神病或自杀意念的参与者，自杀意念模块的得分为17分或更多。gydF4y2Ba

“酒精使用障碍识别测试”(AUDIT)是一项筛检工具，由10道题组成，内容涉及过去12个月的饮酒情况、酒精依赖症状及与酒精有关的问题[gydF4y2Ba83gydF4y2Ba］．8个项目在5分制(0-4)中评分，2个项目在3分制(0、2、4)中评分。大量研究证实了良好的内部一致性、可靠性和标准效度[gydF4y2Ba83gydF4y2Ba-gydF4y2Ba85gydF4y2Ba］．在这项研究中，该量表用于筛查酒精使用问题。选择20分作为临界值，以排除需要进一步诊断评估酒精依赖的患者[gydF4y2Ba85gydF4y2Ba］．对于得分在16分以上的参与者，在治疗期间监测酒精的使用情况。gydF4y2Ba

“药物使用障碍识别测试”设有11项测试项目，量度过去12个月的药物使用情况，以及各种与药物有关的问题[gydF4y2Ba86gydF4y2Ba］．9个项目在5分制(0-4)中进行评分，2个项目在3分制(0,2,4)中进行评分。在吸毒者样本中，该量表显示出良好的可靠性，它预测药物依赖的敏感性为0.90，平均特异性约为0.80 [gydF4y2Ba86gydF4y2Ba］．在本研究中，DUDIT被用于筛查药物使用障碍。25分的临界值被用来排除高概率药物依赖的患者。gydF4y2Ba

对治疗的满意度由9个问题来衡量，受访者在5分制(1-5分，非常消极到非常积极)中进行打分。这些问题涉及他们对整个干预的满意度，以及自助计划和后续会议的各个方面。问题的一般内容受到其他研究中使用的患者满意度问卷的影响[gydF4y2Ba87gydF4y2Ba-gydF4y2Ba89gydF4y2Ba］．然而，确切的内容是为挖掘治疗方面被认为对目前调查的目的很重要而量身定做的。“结果”部分详细描述了这些问题。gydF4y2Ba

治疗变量包括模块完成、会话次数、治疗持续时间、会话持续时间(以分钟为单位，不包括筛查)和治疗师花费的总时间(在咨询之外花费的时间没有登记)。关于模块完成的用户数据是在线注册的，用0到4之间的数字表示，0表示没有使用，4表示模块完成。对于治疗师花费的可变时间，缺失的数据量相当大(51.9%用于筛查的时间，14.6%用于总时间);因此，这些数据只能被视为估计值。总时间通过计算筛查时间缺失数据的平均筛查时间和每个个体治疗时间缺失数据的平均疗程时间来估计。gydF4y2Ba

过程gydF4y2Ba

在获得知情同意后，通过面对面的会议对参与者进行筛选。计算机化随机数发生器随机识别(ID)数字2组(由KL生成)。符合条件的参与者按照时间顺序获得身份证号码。为了确保相同的组大小，使用可变块大小的阻塞随机化。患者不能对分组分配盲化，但作为对照条件，对等待名单的状态盲化。gydF4y2Ba

筛查、入组和治疗由2名持有执照的临床心理学家(RSH和KL)进行，他们具有基本的CBT技能和对MoodGYM项目的良好了解。他们都有不到2年的临床实践经验，之前也没有基于互联网的治疗经验。治疗师并非对参与者的分组分配视而不见。然而，通过确保后测由研究助理执行而不知道参与者的分配分配，采取了步骤来盲目评估结果。gydF4y2Ba

干预gydF4y2Ba

两组参与者都可以免费接受常规的初级保健治疗，包括抗抑郁药物、非正式的支持性治疗或转介到专业精神卫生服务。gydF4y2Ba

引导自助干预包括3个部分:(1)挪威版基于网络的CBT项目MoodGYM版本3 [gydF4y2Ba90gydF4y2Ba(2)简短的面对面治疗师支持，以及(3)在治疗之间发送定制的电子邮件。MoodGYM最初由澳大利亚国立大学开发，用于预防15至25岁年轻人的抑郁症。然而，使用英文版程序的个人数据显示，大多数用户的年龄在25岁至44岁之间，与普通人群相比，用户的平均抑郁和焦虑得分有所提高[gydF4y2Ba91gydF4y2Ba］．因此，该计划似乎对年龄较大的群体比最初的目标有用，以及对抑郁和焦虑症状水平升高的个体有用。该课程包括5个模块和一个包含练习和评估的个人练习册。模块1至3侧重于认知模式，功能失调思维的典型模式，识别和重构功能失调思维的练习，以及增加积极活动参与的行为策略。模块4侧重于压力和减压，并介绍放松技巧。模块5涵盖了简单的问题解决方法和对破裂关系的典型反应。完成每个模块大约需要45到60分钟。看到gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba用于该程序的截图。gydF4y2Ba

在筛选后的第一个阶段，参与者被介绍到该项目，获得他们的试用用户名和密码，并被指示每周在家工作一个模块。每个模块结束后，参与者接受面对面的支持(15-30分钟)。治疗师在每次咨询中遵循一个包含3个必修主题的指南脚本:(1)监测抑郁症状和讨论变化，(2)关注每个模块所涵盖的重要主题和练习以及参与者的工作经验，以及(3)介绍下一个模块并激励参与者坚持治疗计划。治疗师的主要重点是加强参与者所做的努力，帮助他们与材料联系起来，并将项目中的技术应用到他们的日常生活中。如果时间允许，参与者还可以提出其他他们认为与抑郁症有关的重要话题。在总结会议上，讨论了治疗的经验和结果。治疗师的目标是每周与参与者见面，并在7周内完成干预。但是，届会之间的间隔和届会的次数允许有所不同，以便灵活地满足个别需要。在会议间隙，参与者会收到专门定制的电子邮件，旨在激励他们参与自助计划。这些电子邮件介绍了下一个模块，其中一些包含了如何克服抑郁症状的简短建议(例如，行为激活的重要性)。 Participants did not get a mental health record at the clinic, but a short case summary was sent to their GP (with consent from the participants). Participants considered in need of more extensive treatment throughout or after completing the trial were assisted in the process of referral to specialized mental health services. The Web-based program did not store any personally identifying information about users.

统计分析gydF4y2Ba

所有分析均使用IBM SPSS Statistics version 19 for Windows (IBM Corp, Armonk, NY, USA)进行，除功率计算使用G* power (Heinrich-Heine-Universität, Institut für Experimentelle Psychologie, Düsseldorf, Germany)进行。gydF4y2Ba

对类别变量进行卡方检验，对连续变量进行单向方差分析(ANOVA)，以检验组间基线特征的差异。采用后向逐步logistic回归分析探讨干预后缺失数据(未完成干预后措施)是否可以被参与者特征显著预测。gydF4y2Ba

使用意向治疗(ITT)分析分析BDI-II和BAI的结果，在ITT分析中，无论治疗依从性如何，参与者在随机分组中进行分析。由于其余次要测试在预测时数据缺失(HADS中缺失3%，SWLS和EQ-5D中分别缺失17%和19%)，对所有至少完成一次测试的参与者进行了修改的ITT分析。通过使用限制性最大似然(REML)估计程序和非结构化协方差矩阵进行线性混合模型分析来检验效果。由于线性混合模型分析可以处理不完全数据，因此分析中没有对缺失数据进行归因的方法[gydF4y2Ba92gydF4y2Ba］．为了分析治疗阶段的BDI-II，估计了参与者的随机截获量，干预组包括了每个治疗阶段的BDI-II。基线的时间编码为0，所有后续测量的时间编码为距离基线的周数。为了控制治疗持续时间的差异，在主要分析中仅包括干预组基线后7周(完成干预的计划时间框架)的测量，使各组之间的时间框架具有可比性。对于次要测量和包括BDI-II 6个月随访数据的分析，以场合(基线、后测、6个月随访)为重复因素进行重复测量线性混合模型分析。这一程序被认为是可接受的，因为线性回归分析没有发现治疗持续时间是干预组治疗阶段任何次要措施(beta=-)症状变化的显著预测因素。16到。28，gydF4y2BatgydF4y2Ba_{29-35gydF4y2Ba}= -0.91到1.58，gydF4y2BaPgydF4y2Ba=点.92)。完成5周或以上治疗但缺少正式测试后数据(n=8)的参与者的最后一次BDI-II评分被纳入分析，因为这被认为可以更准确地估计随时间的变化。gydF4y2Ba

对于完成者，以症状后评分为因变量，以干预前症状评分和治疗持续时间为协变量进行协方差分析。效应大小(科恩的gydF4y2BadgydF4y2Ba)根据估计的平均值或beta系数计算组内和组间的变化[gydF4y2Ba93gydF4y2Ba］．对于ITT分析，计算基于混合模型分析中每个组的方差参数的平方根计算出的汇总标准差:随机截距过程的单一方差估计，以及重复过程中每个感兴趣时间点的方差估计之和减去2倍这些时间点之间的协方差估计[gydF4y2Ba94gydF4y2Ba，gydF4y2Ba95gydF4y2Ba］．对于完整分析，使用了均方误差的平方根，相当于合并的标准偏差。科恩的gydF4y2BadgydF4y2Ba0.2为小影响，0.5为中等影响，0.8或以上为大影响[gydF4y2Ba96gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

使用Seggar等人为BDI制定的可靠变化标准和截止点来评估BDI- ii的临床显著变化[gydF4y2Ba97gydF4y2Ba]，根据Jacobson和Truax的定义[gydF4y2Ba98gydF4y2Ba］．恢复定义为可靠的改善(BDI-II变化超过8.5分)和终点症状水平低于临床临界值14.3的组合。对于基线时有亚临床症状的患者，可靠的改善需要变化大于4.6点，恢复需要可靠的改善加上终点小于4.1 [gydF4y2Ba97gydF4y2Ba］．干预组采用基线和治疗7周之间的评分变化。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

样本特征gydF4y2Ba

图2gydF4y2Ba显示了参与者在试验中的流程。在筛选的128个人中，106人(83%)被发现符合条件。大多数参与者，包括干预组52人中的49人(94%)和延迟治疗组54人中的48人(89%)，都是从全科医生中招募的。其余参与者分别来自2个门诊诊所的候补名单(n=3)、初级护理护士(n=4)和一个低门槛的青年诊所(n=2)。干预组和延迟治疗组分别有71%(37/52)和87%(47/54)的参与者完成了干预后的措施。干预组42名参与者(81%)和对照组34名参与者(63%)完成了6个月的随访评估。gydF4y2Ba

群体和教育水平是干预后辍学率的重要预测因素。干预组参与者在后测前退出的几率明显高于延迟治疗组参与者(OR 3.03, 95% CI 1.08-8.47，gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.04)，且受教育程度较高的参与者显著低于受教育程度较低的参与者(OR 0.36, 95% CI 0.13-0.99，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .048)。没有其他人口统计学或临床变量预测干预后的辍学率。gydF4y2Ba

表1gydF4y2Ba显示样本的描述性特征。对于大多数人口统计学和临床变量，两组在基线时无显著差异(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .10 .90)。然而，两组在年龄方面存在显著差异(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.045)，干预组年龄略大于对照组。各组在可变共病焦虑方面也存在差异(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.03)，与干预组相比，对照组患有焦虑障碍的参与者数量显著增加。各组间所有症状和结局测量的基线评分具有可比性(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 13 .87点)。gydF4y2Ba

通过BAI对两组焦虑水平的进一步研究表明，与干预组相比，尽管对照组中有中度或重度焦虑症状的比例更高，但在轻度、轻度、中度和重度焦虑类别中的分布没有显著差异(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 29)。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

流失和坚持gydF4y2Ba

在干预组的52名参与者中，31人(60%)坚持了治疗计划，他们完成了MoodGYM，并参加了至少7次治疗。总不依从率为40%(21/52)。不坚持的原因总结在gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba．总体而言，样本开始治疗(n=50)平均完成了5个模块中的3.8个(SD 1.7)，平均参加了7.2个(SD 2.3)会话，平均会话持续时间为27.7 (SD 6.2)分钟。平均治疗周数为11.3 (SD 7.2)。治疗师花费的总时间为70 - 506分钟(平均242.1分钟，标准差96.6分钟)。之前的一项研究发现，包含模块2(扩展CBT)的MoodGYM项目版本比不包含该模块的版本有更大的改善[gydF4y2Ba91gydF4y2Ba］．这表明模块2可能是一个特别重要的治疗组成部分。在开始治疗的50名参与者中，86% (n=43)完成了2个或更多的模块，这表明他们可能已经完成了足够的治疗计划以产生有益的结果。gydF4y2Ba

抑郁和焦虑症状gydF4y2Ba

表2gydF4y2Ba描述每组干预前、干预后和6个月随访的均值和标准差，以及组内和组间效应量。ITT对主要结局指标BDI-II的分析显示，治疗组相互作用的显著时间(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1244 .83点gydF4y2Ba}= 9.55,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .002,gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.65)。时间也有显著影响(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1245 .37点gydF4y2Ba}= 11.87,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=措施)。在干预阶段，两组患者的抑郁症状都有显著改善，但干预组的改善明显大于延迟治疗组。由于大多数干预组在7周时尚未完成治疗，因此使用干预组的评分重复分析，直到8周、10周、12周和14周。相互作用项仍然显著(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1268 .81点- 333.62gydF4y2Ba}= 6.34 - -10.88,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 01措施,gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.54 - -0.67)。重复线性混合模型分析也发现各组在测试后和6个月随访期间的时间趋势有显著差异(gydF4y2BatgydF4y2Ba_{81.17gydF4y2Ba}= 2.88,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .005)。在此期间，延迟治疗组接受了治疗，两两比较表明该组症状显著减轻(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.001)，而干预组的抑郁症状水平保持稳定(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 56)。gydF4y2Ba

ITT对BAI的分析显示，治疗组和场合之间没有显著的相互作用(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1、84.31gydF4y2Ba}= 0.37,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= i)。两两比较显示两组在基线和后测之间均有显著改善(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。007一个ndPgydF4y2Ba=。02for the intervention and control group, respectively; see表2gydF4y2Ba)．在测试结束后至6个月随访期间，对照组病情进一步改善(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.04)，而干预组保持不变(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 36)。对HADS子量表的分析得出了抑郁症子量表(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1、78.05gydF4y2Ba}= 14.68,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)和焦虑分量表(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1、78.07gydF4y2Ba}= 8.10,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=措施)。两个分量表的两两比较发现，干预组，而不是对照组，在测试前和测试后显著降低了他们的分数(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<。001一个ndPgydF4y2Ba=。46，respectively, for the depression subscale andPgydF4y2Ba<。001一个ndPgydF4y2Ba=。44，respectively, for the anxiety subscale;表2gydF4y2Ba)．在测试结束后和6个月的随访期间，对照组的抑郁和焦虑症状均显著减轻(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。001一个ndPgydF4y2Ba<措施,respectively), whereas scores did not change significantly for the intervention group for the depressive subscale (PgydF4y2Ba=.07)或焦虑分量表(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .80)。gydF4y2Ba

对于所有报告的ITT和修改的ITT分析，基线焦虑症状对BAI和年龄的影响被作为协变量纳入，除了基线BAI评分不作为BAI分析的协变量。BAI评分的影响始终显著(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。02toPgydF4y2Ba<措施)。年龄的影响在8个模型中有2个显著(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .008 03)。gydF4y2Ba

更彻底的分析gydF4y2Ba

ANCOVA的结果显示了同样的结果模式。用BDI-II测量抑郁症状的测试后水平，组间有显著影响(n=84;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,gydF4y2BadgydF4y2Ba=1.09)和HADS (n=76;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .002,gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.95)，焦虑焦虑水平(n=76;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .002,gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.97)，在控制了基线症状和治疗时间的影响后。BAI对焦虑的测量结果不显著(n=83;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=点,gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.20)。因此，对于用HADS测量的抑郁和焦虑，在控制干预前得分和治疗持续时间的差异后，两组在测试后得分上存在显著差异。基线症状与所有测试后症状显著相关(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)，而治疗时间对结果无显著影响(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .19 .92)。gydF4y2Ba

生活品质gydF4y2Ba

对于SWLS，修正的ITT分析显示治疗组和场合之间存在显著的相互作用(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1、75.75gydF4y2Ba}= 8.49,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。两两比较发现，从测试前到测试后，干预组的满意度显著增加(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)，但延迟治疗组没有这种变化(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=点;看到gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．在测试结束后到6个月的随访期间，对照组的生活满意度显著增加(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.01)，而干预组没有显著变化(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。08)。情商指数的分析显示各组之间的时间趋势总体上有显著差异(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1、67.42gydF4y2Ba}= 3.55,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 03)。在前测与后测之间，治疗组与场合之间无显著交互作用(gydF4y2BatgydF4y2Ba_{68.82gydF4y2Ba}= -1.00,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.32)，随着时间的推移，两组的改善速度相当。然而，在测试后和6个月随访之间存在着显著的群体交互作用(gydF4y2BatgydF4y2Ba_{63.96gydF4y2Ba}= -2.66,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。01，with the control group showing significant improvement (PgydF4y2Ba=.02)，而干预组无显著变化(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=)。对于EQ VAS，群体和场合之间的整体交互作用不显著(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1、71.32gydF4y2Ba}= 2.25,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=厚)。在前测和后测之间，干预组(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)和对照组(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.03)自我报告的健康状况显著改善(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)，但群体与场合的交互作用不显著(gydF4y2BatgydF4y2Ba_{66.07gydF4y2Ba}= -1.94,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0。06)。在测试后和6个月的随访期间，两组比较显示对照组有轻微但不显著的改善(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.06)，而干预组的得分保持稳定(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .74点)。gydF4y2Ba

更彻底的分析gydF4y2Ba

在完整分析中也发现了类似的结果，在控制了生活满意度基线水平和治疗持续时间后，ANCOVA显示了组对SWLS的显著影响(n=66)。gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .006,gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.86)。后测组对健康相关生活质量无显著影响，EQ指数(n=63;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 56,gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.18)，或测后健康状态，EQ VAS (n=61;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=厚处,gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.52)，尽管后者的效应大小适中。基线评分对所有测量的影响均显著(gydF4y2BaPgydF4y2Ba≤.002)。治疗时间无显著影响(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .14点0)。gydF4y2Ba

抑郁症状改变的临床意义gydF4y2Ba

表3gydF4y2Ba根据干预组7周时的评分，提供BDI-II临床显著变化的数据。使用ITT程序(将所有未开始治疗或未完成等待期的患者分类为无应答者)。全样本和BDI评分高于临床临界值的样本卡方检验结果显示，干预组与延迟治疗对照组相比，恢复的参与者明显更多。相反，干预组在干预期间没有变化的比例明显较小。对于在基线时满足重度抑郁发作标准的样本，同样的趋势是明显的，但恢复率的差异没有达到显著性。在所有分析中，两组的改善和恶化率相似。在排除了在等待名单或干预期间开始或增加抗抑郁药物剂量或开始其他心理治疗的参与者(n=8)后，进行了相同的分析，得出了类似的结果。在治疗7周时，干预组52名参与者中有37人(71%)完成了2个或更多模块，而15% (n=8)完成了治疗。gydF4y2Ba

治疗师的影响gydF4y2Ba

通过观察干预组治疗师和时间之间的相互作用来研究治疗师效应。分析表明，在分析治疗7周和8周的BDI-II评分时，两名治疗师之间存在显著差异(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .04点03)。当包括治疗10周、12周和14周时，这种影响不再具有显著性(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 05收)。对HADS抑郁子量表(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.87)，也没有任何其他结果测量(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 50总收入)。探索性线性回归分析显示，干预组的症状变化没有被治疗师为任何结果测量所花费的总时间(beta= -)显著预测。12到。26，gydF4y2BatgydF4y2Ba_{29-48gydF4y2Ba}= -0.81到1.52，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .14点.96点)。gydF4y2Ba

治疗满意度gydF4y2Ba

表4gydF4y2Ba显示关于治疗满意度问题的回答频率。报告了两组参与者的结果(干预组:n=39;延迟治疗对照组:n=26)完成全部或部分治疗的患者。对治疗的总体满意度很高，89%(58/65)对整个干预措施的评分为4或5分(5分表示非常满意)gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba)．大多数参与者还表示，他们会向有类似问题的朋友推荐联合干预。MoodGYM项目的评分是积极的，但在某种程度上比较温和，在50%到60%之间给出了明确的积极评分(5分制量表上的4或5分，见gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba)对节目的益处、练习的有用性和主题内容的相关性，并且没有人认为节目是无用或不相关的。超过90%的参与者(分别为60/65和64/65)对治疗过程的益处和与治疗师的关系给予了积极的评价。gydF4y2Ba

服务使用及治疗后的工作状态gydF4y2Ba

在完成随访评估的76名参与者中，干预组45%(19/42)的参与者和对照组38%(13/34)的参与者在6个月的随访期间接受了精神健康问题的治疗。2名参与者(3%)曾住院，19名参与者(25%)曾使用抗抑郁药物(15名目前正在使用)，26名参与者(34%)曾单独或集体接受心理治疗，16名参与者(21%)曾接受全科医生的治疗。在19名报告使用抗抑郁药的参与者中，只有6人在随访期间开始了这种治疗。gydF4y2Ba

在工作状态方面，干预组42名受访者中有6名(14%)报告说，他们在随访期间曾因感到疲劳、压力大或遇到心理健康问题而请过病假，而对照组34名受访者中有9名(26%)报告在此期间请过病假。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

本研究的结果表明，结合MoodGYM项目和面对面治疗师支持的有指导的自助干预，可以有效地减轻从初级保健中招募的轻度至中度抑郁症患者的抑郁症状。干预对焦虑焦虑的症状也有显著的积极影响，参与者对生活的总体满意度也有显著提高。在6个月的随访中，抑郁和焦虑症状的减少在很大程度上保持了积极的进展，而生活满意度的改善在一定程度上保持了。不坚持的比率(40%)是中等的，对整个治疗的评价主要是积极的。gydF4y2Ba

这些发现与之前的研究一致，即结合MoodGYM和专业人士的面对面支持，治疗效果良好[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba］．然而，这些试验并不完全具有可比性，因为目前的研究使用了延迟治疗的对照条件，而之前的两项试验都使用了接受更积极治疗的对照组。这使得直接比较组间效应大小变得困难。然而，使用其他基于互联网的项目对轻度至中度抑郁症进行引导自助的效果一般在中等至较大的范围内[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba27gydF4y2Ba］．在本研究中，用BDI-II测量的抑郁的组间效应量的大小在这个范围内，但略低于平均水平，而用HADS测量的对SWLS和对抑郁和焦虑的影响与以前用类似测量发现的影响相当[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba-gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba27gydF4y2Ba，gydF4y2Ba99gydF4y2Ba，gydF4y2BaOne hundred.gydF4y2Ba］．此外，恢复率和改善与恢复的综合比率(分别为33%和48%)与先前的调查结果很好地一致，其中临床显著改善和恢复在25%至50%之间变化[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2BaOne hundred.gydF4y2Ba］．这些研究中提供的指导的性质有些不同，一些研究，如本研究，将指导定义为治疗过程中的积极参与，而其他一些研究主要侧重于提供反馈和鼓励。然而，到目前为止，没有迹象表明根据指南的性质有显著差异的治疗效果[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2BaOne hundred.gydF4y2Ba］．本研究的组间差异较小，必须与对照组中相对较高的积极变化程度相关，几个测量的效应量在小到中等范围内(见gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．几乎一半的样本在试验登记时不符合重度抑郁发作的标准，以前对轻度抑郁症的研究表明，初级保健患者的安慰剂反应率很高[gydF4y2Ba101gydF4y2Ba]以及一般人群自发缓解的可能性很大[gydF4y2Ba102gydF4y2Ba］．在本研究中，对照组在等待期间也可以免费接受常规治疗。此外，在进入研究之前，对照组参与者参加了一个筛选环节，在这个环节中他们有机会描述他们的问题，这本身可能有治疗效果。这些因素可能部分解释了延迟治疗组的积极进展，因此，两组之间的结果存在适度差异。gydF4y2Ba

6个月随访的结果也令人鼓舞，抑郁和焦虑症状的改善在很大程度上得到了维持，与基线相比，随访期间报告因心理健康问题而请病假的参与者数量大大减少(分别为20%和53%)。在基线和随访期间使用抗抑郁药物的参与者比例相当，但在随访期间接受心理治疗的参与者数量(34%)与基线(10%)相比有相当大的增加。然而，这并不令人惊讶，因为许多参与者在进入项目时已经接受了这种治疗，但仍可能有助于进一步改善和维持症状减轻。对于某些测量，特别是HADS和SWLS的抑郁分量表，在随访期间有症状增加和生活满意度降低的趋势。在积极治疗阶段结束后加入助推器，可以作为继续使用有益技术和技能以及预防症状复发的一种措施。需要进一步的研究来澄清这个问题。gydF4y2Ba

目前试验的结果也与研究结果一致，即尽管MoodGYM主要关注抑郁的思想内容，但它对焦虑症状有显著的积极影响[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba，gydF4y2Ba103gydF4y2Ba］．在本研究中，对HADS测量的焦虑症状发现了显著的治疗效果，但BAI没有。HADS的问题主要集中在焦虑、紧张和无法放松等症状上。这与戈德堡焦虑量表的核心症状是一致的。gydF4y2Ba104gydF4y2Ba)，它已在MoodGYM的几项研究中使用。相比之下，BAI包含了这些主观焦虑症状，以及3个更多的躯体症状:神经生理、自主和恐慌[gydF4y2Ba63gydF4y2Ba］．MoodGYM项目主要专注于重构功能失调的思维，不包括焦虑生理学的介绍或其他焦虑治疗技术。因此，目前的结果是，该计划对焦虑焦虑有效果，但对更多的生理症状没有效果，这似乎与该计划的主题重点是一致的。gydF4y2Ba

本研究中的坚持率与其他在线指导干预中观察到的坚持率相当，在其他在线指导干预中，坚持率在55%至75%之间变化[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba23gydF4y2Ba，gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba99gydF4y2Ba］．依从率也与其他心理治疗研究和常规临床实践中的依从率相当[gydF4y2Ba105gydF4y2Ba-gydF4y2Ba107gydF4y2Ba］．目前研究中的这种依从性水平，以及高比例(89%)的完成者报告对治疗满意，表明了干预的可接受性。对MoodGYM项目的评价比较温和，50%到60%的人对该项目的效益和相关性给予了明确的积极评价。目前成人样本中这种中等水平的满意度可能是因为MoodGYM计划最初针对的是年轻人和年轻的成年人。虽然治疗师在介绍干预时强调了这些原则对所有年龄组的适用性，而且许多参与者很好地利用了内容，但参与者经常认为该计划“太年轻”。由于这些方面的治疗没有正式测量，这些因素需要进一步调查才能正确阐明。gydF4y2Ba

优势与局限gydF4y2Ba

目前的研究旨在在全科实践评估之前对治疗程序进行试验。因此，我们试图在确保高水平的内部效度的同时，通过反映真实临床实践中患者的异质性来提高外部效度。这项研究的一个优点是，就抑郁和焦虑症状的范围而言，参与者的样本相对不同。还有大量的焦虑症共病，尽管低于以人群为基础的研究[gydF4y2Ba108gydF4y2Ba，gydF4y2Ba109gydF4y2Ba］．事实上，83%的筛选参与者被发现符合条件，也表明样本是那些选择这种治疗选择的代表。gydF4y2Ba

设计干预措施的首要重点是在一般实践中实施的可行性。研究显示，全科医生可能会觉得实施认知行为疗法太费时[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba，gydF4y2Ba110gydF4y2Ba］．因此，会议主要是支持和基于网络的计划。为了考虑到灵活性和增加可行性，每次咨询都采用指南脚本而不是更全面的手册来指导。缺乏严格的标准化可能导致了治疗保真度的变化。gydF4y2Ba

在本试验中，由于明显的原因，不可能对参与者进行盲视。然而，作为对照条件，对照组对等待名单的状态视而不见。等待治疗是挪威精神卫生保健的常态，与其他治疗方案相比，目前治疗的短暂等待可能使对照组的负面影响(“反安慰剂效应”)最小化。gydF4y2Ba

目前的研究也有几个需要解决的局限性。首先，只有一个干预组接受复合干预元素的研究设计不允许测试MoodGYM和面对面咨询的具体贡献。其次，缺乏分配隐藏和盲法，以及试验中第一和第二作者作为治疗师的角色引入了可能夸大治疗效果的偏倚风险。不幸的是，资源限制阻碍了独立治疗师的使用。使用自我报告而不是治疗师评估在一定程度上缓解了这个问题。通过确保一名不了解参与者病情分配的研究助理收集测试后数据，进一步防止了有偏见的结果评估。第三，完全依赖自我报告本身就是一种限制。由一名无视病情分配的临床医生进行独立的前评估和后评估将是更好的，并将加强结果。第四，在干预前，两组之间在诊断焦虑方面缺乏可比性，对照组中符合焦虑障碍标准的比例明显更高。尽管在诊断焦虑方面存在差异，但在两种不同的焦虑量表(HADS和BAI)上的得分没有显著差异，这表明两组的焦虑水平相当。 To minimize the effect of differences in anxiety, all primary analyses were controlled for anxiety level as measured with BAI, for which the observed difference was most significant. Fifth, the use of an unequal number of assessments of depressive symptoms in the 2 groups, with the intervention group having weekly assessments and the control group only completing a pretest and posttest, may have resulted in more favorable effects in the intervention group because of measurement effects. Previous studies of nonclinical samples have indicated that scores on the BDI tend to decrease with repeated administration [111gydF4y2Ba，gydF4y2Ba112gydF4y2Ba］．这是否适用于临床样本尚不确定。在本研究中，重复测量的效果与治疗效果不能明确区分。然而，两组仅在干预前和干预后评估的症状也发现了类似的效果。这表明治疗的有益效果超过了可能的测量效果。尽管如此，鉴于这一局限性，必须谨慎地解释这些结果。第六，使用不同的管理格式来评估治疗阶段和随访(分别是纸笔和在线问卷)可能会引入测量偏差。虽然这两种格式高度相关，但之前的一项研究报告称，BDI-II和BAI的平均分存在显著差异，这使得转换格式成为问题[gydF4y2Ba59gydF4y2Ba］．尽管存在这种局限性，但大多数测量结果不应被认为是减弱的，因为差异的方向通常表明，在线版本倾向于夸大症状严重程度的估计，并降低生活质量的评级[gydF4y2Ba59gydF4y2Ba，gydF4y2Ba71gydF4y2Ba，gydF4y2Ba76gydF4y2Ba]，但BAI除外，其中Carlbring等[gydF4y2Ba59gydF4y2Ba]的调查结果显示，网上调查的结果比纸笔调查的结果要低。因此，BAI的6个月随访结果的可靠性可能受到限制。第七，结果的多样性增加了第一类错误的风险。然而，当采用Bonferroni校正时，本试验的主要发现仍然是重要的。这表明了研究结果的稳健性。最后，虽然样本的异质性和初级保健招聘是一个优势，但结果的概括性是不确定的，因为样本是一个自我选择的群体。根据全科医生在告知患者该研究时的通知，估计的摄入量(见面进行筛查)为39%(收到信息的325人中有128人)，略高于计算机化CBT的中位数摄入量[gydF4y2Ba55gydF4y2Ba］．考虑到研究活动带来的额外障碍，这一吸收率相对较高，表明抑郁症初级保健患者可能接受这种治疗。它还通过表明自我选择的群体可能代表初级保健患者目标群体的相当大比例，加强了结果的概括性。gydF4y2Ba

潜在的临床意义和进一步研究gydF4y2Ba

在本研究中发现的干预的积极治疗效果是令人鼓舞的，并表明这种干预可能有潜力用于阶梯式护理方法。对心理健康治疗的需求高于目前受过训练的临床医生数量所能满足的需求[gydF4y2Ba113gydF4y2Ba］．为了增加治疗的可获得性，必须尽可能有效地为尽可能多的人提供有益的干预措施。目前的干预是有时间限制的，因为CBT元素主要是由该计划提供的，初级保健治疗师在CBT和MoodGYM方面受过一些培训，应该能够提供足够的指导。事实上，研究表明，不仅训练有素的临床医生可以有效地提供指导，经验有限的精神卫生工作者和计算机技术人员也可以有效地提供指导[gydF4y2Ba114gydF4y2Ba，gydF4y2Ba115gydF4y2Ba］．因此，将目前的干预措施推广到常规初级保健可能是向增加心理治疗途径迈出的一步。然而，成人对基于网络的课程内容的益处和相关性的中等评分，表明需要各种基于网络的工具，以使这种治疗为更广泛的受众所接受。gydF4y2Ba

出于实际原因，我们选择了心理学家进行第一次评估。因此，需要进一步的研究来确定目前的干预措施在由全科医生或其他初级保健治疗师提供的常规临床实践中是否同样有效和可接受。还可以注意到，目前的干预比大多数其他有指导的自助干预需要更多的时间。然而，由于临床医生的角色主要是支持和促进，主要的治疗输入是通过标准化的治疗方案提供的，因此干预在概念上被视为一种指导自助干预[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba］．在低强度和高强度的网络引导心理治疗中也发现了类似的效果[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．进一步的研究应该调查目前的干预和更有限的治疗师支持是否能产生类似的效果。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

尽管存在局限性，但目前的研究表明，在初级保健患者样本中，结合MoodGYM计划和治疗师支持的干预措施可以有效治疗抑郁症。干预不仅能减轻抑郁症状，而且对焦虑焦虑症状和总体生活满意度也有积极显著的影响。在6个月的随访中，抑郁和焦虑症状的减少在很大程度上保持了积极的进展，生活满意度的改善在一定程度上保持了。中度的不坚持率和对整个治疗的主要积极评价也表明干预的可接受性。该干预措施的设计适合在初级卫生保健中实施，并有可能用于阶梯式护理方法。然而，还需要进一步的研究来确定在常规初级卫生保健中提供该药物是否同样有效，以及是否将加强疗程纳入可以进一步改善症状维持。还需要进一步的研究来调查干预是否真正为更广泛的初级保健患者群体所接受，以及全科医生或其他初级保健治疗师是否认为它是可行的和可接受的。gydF4y2Ba