认知行为治疗网站自发使用者和试验参与者焦虑和抑郁症状变化的比较

简介

互联网日益被视为传播自助和基于临床的心理健康干预措施的资源。迄今为止，已经有6个发表的试验评估了使用互联网治疗焦虑和抑郁的认知行为疗法(CBT) [1-6]，其中4个报告有正面结果[1，2，4，5］．然而，到目前为止，还没有评估这些被评估的网站是否对公众用户和试验参与者一样有用。开放网站用户的体验不如随机对照试验(RCT)参与者的体验结构化。例如，试验管理者会亲自或通过电话鼓励RCT参与者。在试用期间，他们会被跟踪和监控，并可能通过电话或互联网被要求完成问卷调查。干预的这些方面可能对这些站点的有效性负责，或者直接通过向参与者提供个人支持，或者间接地通过这种支持带来的更大的坚持。

在本文中，我们比较了使用MoodGYM网站(一个认知行为治疗网站)的公众注册者和试验参与者的心理健康结果[1，7］．公众注册人使用搜索引擎和相关网页的链接直接访问该网站。试验参与者是澳大利亚堪培拉社区的互联网用户，他们的抑郁症状加重。之前对该网站的研究已经在随机对照试验(后来称为“BlueMood试验”)中证明了该网站的有效性[1]和网站用户的症状变化[7］．然而，之前的研究没有直接比较两个样本的治疗结果，也没有评估年龄或初始抑郁严重程度对治疗结果的影响因素。

方法

样本

除71名通过辅导招募的学生外，所有参与者都是在2001年4月至2003年9月期间从MoodGym注册用户中招募的[7］．注册人是在网站上注册(通过提供姓名和密码)并在我们的数据库中创建记录的个人。BlueMood试验的参与者是通过调查招募的，随后随机分配到MoodGYM网站，作为三组试验的一部分(另一组是心理教育干预和注意力安慰剂条件;参见[1])。试验参与者在凯斯勒心理压力量表上得分超过12分[8]并且在招募时没有接受心理学家或精神病学家的临床护理。后一项要求是强加的，因此试验包括了自助干预的目标受众，并排除了可能已经接受CBT的个体。因为在这篇论文中，我们的中心目标是评估在MoodGYM训练计划过程中症状评分的变化，所以只包括那些在网站上完成多项评估的两个样本中的个体。

在2001年4月至2003年9月期间，共有19789人注册，其中182人是BlueMood随机对照试验的参与者，19607人是在线注册的公众成员。在公众注册者中，12141人(61.9%)完成了至少一项测验，但只有3055人(15.6%)完成了至少两项戈德堡抑郁量表。在BlueMood随机对照试验参与者中，157人(86.3%)完成了至少一项测试，而121人(66.5%)完成了2项或2项以上的戈德堡抑郁症评估。

也就是说，3176名参与者提供了足够的数据来评估抑郁评分的变化(见表1)．戈德堡焦虑评分的变化可以评估1668人，他们都完成了2个或更多的焦虑量表。附录A为主要分析提供准确的参与者人数。

网站描述

该网站包括一套5个认知行为训练模块，一个个人工作簿(包含29个练习和评估)，记录和更新每个用户的反应)，一个互动游戏，和一个反馈评估表。模块1介绍了网站上的“人物”(他们为功能失调的思维模式建模)，并使用动画图表和互动练习演示了思维影响情绪的方式。模块2描述了功能失调的思维类型和克服它们的方法，并提供了自我评估“扭曲”(功能失调)思维的量表。模块3提供了克服不正常思维的行为方法，包括自信和自尊训练的部分。模块4评估生活事件的压力、愉快的事件和活动，并提供了三个可下载的放松磁带。模块5涵盖了简单的问题解决和关系破裂的典型反应。练习册练习集成到每个模块中。

每个模块的设计时间为30到45分钟，但用户可以选择跳过部分内容。模块1大约有30个页面，但其中许多包含浏览器支持的交互功能(创建额外的页面)和补充的弹出窗口。模块3有60多页，但用户会根据他们在先前测试中的分数被引导到特定的部分，因此可能无法访问所有页面(见多媒体演示[7])。尽管鼓励用户按顺序完成评估和模块，但他们可以在站点内自由移动。因此，一些注册者从较晚的模块开始，不一定按顺序完成它们;然而，之前进行的将日志文件与用户配置文件相匹配的研究表明，大多数人确实是按顺序使用这些模块的[7］．在最初的MoodGYM网站上，没有强制性的评估。然而，自2003年9月以来，安装了一个新版本的软件(Mark II)，包括强制性的核心评估和要求按顺序完成模块。

MoodGYM网站为抑郁症提供了5个CBT模块。用户在线完成5个模块中的焦虑和抑郁量表。这使我们能够评估焦虑和抑郁分数是否会随着培训计划而变化。

评估

在线评估包括戈德堡抑郁和焦虑量表中的焦虑和抑郁项目[9］．每个戈德堡量表包括9个项目。这些评估是在每个模块开始时引入的，因此个人有可能完成1到5个评估。其他在线评估还包括“扭曲思维测验”(Warpy Thoughts Quiz)，这是一个包含42个项目的量表，用来衡量功能失调的思维。10];生活压力问卷(经Tennant & Andrews量表授权改编，用于测量生活事件的压力)[11];父母教养方式量表(MOPS，经G. Parker授权使用)[12];及愉快活动时间表[13］．这些额外的评估在本文中没有报道。在注册时收集年龄和性别变量，并在模块1开始时使用戈德堡量表测量抑郁的初始水平。

分析策略

用logistic回归分析反应率的差异。采用SPSS软件进行重复测量的方差分析(ANOVA)分析症状改变评分的差异。预测最终抑郁评分的模型占初始评分的线性回归模型。采用SPSS 11.5软件[14］．

结果

人口统计变量

三分之二的登记人为女性(66.1%)。在已登记的患者中，女性比男性更有可能完成至少2个戈德堡抑郁量表(控制样本[公开或试验]的优势比[OR] 1.24;95%置信区间[CI] 1.14-1.34)，而完成至少两个焦虑量表的性别之间没有差异(OR 0.97;95% ci 0.87-1.1)。附录A提供完整的与会者号码。

抑郁和焦虑的初始分数

最初的抑郁水平，由戈德堡抑郁量表在模块1中测量，显示在表1。样本间差异不显著(F[1,10004]=1.25;P(F[1,10004]=2.661;P=.10)完成一个以上模块的学生得分显著较高(F[1,10004]=15.7;P<措施)。附录B提供完整的分析细节。

焦虑的初始水平显示在表1。样本之间的差异不显著，样本、性别或完成的模块数量之间也没有任何相互作用(见附录B)．

抑郁和焦虑分数的变化

有3176人可以比较最初和最终完成的抑郁量表，尽管只有138人的5个模块的轮廓可以追踪。使用重复测量方差分析分析了尝试的第一个和最后一个模块之间抑郁评分的变化，控制样本、性别、完成模块的数量(1到5)和所有交互项。样本数显示在附录C。样本(公开或试验)不显著，任何交互条件也不显著。最终模型包括性别和完成的模块数量;参数估计显示在表2。

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随着完成的模块数量从2个增加到4个，改进也在增加，但完成4个和5个模块之间的估计改进没有显著差异。在第一个模块中，女性的抑郁得分高于男性，但在最终的抑郁得分上，性别之间没有差异。图1按性别和完成的模块数量显示完成的第一个和最后一个模块的估计边际均值。

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对于1668人来说，可以比较第一次和最后一次完成的焦虑量表，尽管只有76人的5个模块的情况可以追踪。采用重复测量方差分析(ANOVA)对样本(公开或试验)、性别、完成模块数量(1至5)和所有交互项进行控制，分析初始和最终尝试模块之间焦虑评分的变化。无论是样本类型还是任何相互作用项都不显著。

最终模型包括性别和完成的模块数量;参数估计示于表2。随着完成的模块数量从2个增加到4个，改进也在增加，但完成4个或5个模块之间的估计改进没有显著差异。女性的得分高于男性。图2按性别和完成的模块数量显示完成的第一个和最后一个模块的估计边际均值。

预测干预结束时的抑郁评分

我们还研究了不同抑郁起始水平的最终得分的预期幅度。在因变量等于最终分数，自变量为性别、模块数(作为3个虚拟变量)、初始分数、初始分数中有二次项的线性回归中，所有自变量以及初始分数与模块数的交互作用均显著。在控制初始水平和模块数量的情况下，男性预期比女性高0.193 (SE = .095)。对于超过2分的初始分数，预计最终分数将表明改进，改进随着尝试的模块数量的增加而增加。图3说明了戈德堡抑郁量表的这些关系。

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讨论

本研究通过与使用同一网站的RCT试验参与者进行比较，评估了使用MoodGYM在网站上公开发布的公众注册者的结果。我们发现，样本中抑郁或焦虑的初始水平没有差异，性别平衡没有显著差异，两个样本的症状变化率也没有差异。公众注册者和试验参与者均表现出明显的症状改善。

我们的研究结果表明，MoodGYM可以在社区中有效地使用。如果我们在BlueMood试验参与者中发现了更强的影响，我们可能会得出结论，结构化的每周人际接触是该网站提供有效结果的必要条件。然而，我们得出的结论是，该网站的社区用户在性别分布和抑郁症严重程度上是相似的，并且网站暴露导致类似的显著症状改善。

虽然留在项目中并完成至少2个模块的参与者在结果上没有差异，但我们确实发现社区用户比试验参与者更不可能坚持完整的治疗计划。因此，社区用户很少会超越程序的第一个模块。在公众中，只有15.6%的人完成了2个或更多的模块，而超过66%的试验参与者完成了2个或更多的模块。这一发现表明，试验的正式结构可能对依从性很重要。Merrill等人报告了基于临床的CBT的类似发现:社区客户参加的疗程明显少于随机对照试验的客户，但“仍显示出相似的改善水平”[15］．只有15%的人完成了2个或更多的模块，这一发现可能反映了网站的可用性、CBT类型干预的可接受性、对改变的承诺、症状水平、用户偏好或其他因素。诸如此类的因素也可能影响非基于互联网的服务的采用，尽管目前还没有关于标准保健服务潜在用户的比较公开数据。对于免费互联网服务来说，低完成率并不是主要问题，因为免费互联网服务不会根据用户数量而产生具体的成本(大量的非完成率几乎不会产生额外的成本)。

目前的研究有一些局限性，需要承认。就像使用基准策略的研究一样，考虑到选择偏差的操作，所涉及的样本可能会有很大的不同。试验参与者来自堪培拉，并来自高教育和职业水平的人口样本。相比之下，用户样本是国际性的，参与者来自超过62个国家。存在选择性减员，许多来自公共样本的参与者在完成前退出，而试验样本的留存率更高(尽管试验参与者在随机化之前有很多机会被排除或退出)。这些样本差异很难描述。然而，应该承认它们有可能掩盖结果的差异。其他样本特征，如同时使用除心理治疗以外的循证治疗(抗抑郁药、其他药物、体育活动)，没有测量，但不排除参与任何一个样本。

不能排除社区用户在该项目中得到了临床医生或其他咨询师的协助。如果这种情况发生在大多数社区用户身上，那么我们关于试验参与者得到更大帮助/支持的声明将是无效的。然而，我们认为大多数公众参与者不太可能得到辅导员或其他人的协助。

临床医生和研究人员认为，尽管治疗功效需要建立，这是至关重要的示范有效性在现实世界中的治疗[15］．现实世界有效性的证明通常采用基准测试策略，选择随机对照试验将结果与社区环境进行比较[16］．我们在本研究中采用了这一策略，使用了我们自己的随机对照研究的结果。与临床环境中的基准测试不同，在临床治疗的应用中可以有相当大的灵活性，互联网站点具有转移治疗的优势，因此试验和现实世界站点之间可能存在的差异可以更可靠地归因于外部因素，如人际接触程度、保持依从性的能力、样本特征和监测强度。

本研究的结果证明了基于互联网的干预在抑郁症早期治疗和预防中的有效性。发达国家的卫生系统预计将在今后10年发生根本变化，卫生自助和自我责任将形成卫生系统的一个新层次[17］．像MoodGYM这样的网站很可能既提供自我提供循证预防/治疗的工具，也提供作为专业管理初级保健的辅助资源。