基于网络的认知行为疗法:网站使用和抑郁和焦虑评分变化的分析

简介

认知行为疗法(CBT)是一种有效的抑郁症治疗方法，它可以通过面对面的方式进行，也可以通过自助书籍(阅读疗法)和电脑管理[1，2，3.］．CBT项目也被证明对预防抑郁症有效。4，5，6］．然而，这些治疗和项目对公共卫生的影响受到成本和缺乏训练有素的从业者和项目的限制。

MoodGYM是一种免费的基于互联网的CBT干预，旨在治疗和预防可以上网的年轻人的抑郁症(截图见PowerPoint)多媒体附件)．在无法使用CBT进行面对面治疗或预防的情况下，互联网提供了传播预防性CBT项目的极好方式。这些信息可以广泛获取，可以更新，一天24小时可用，并且是自定节奏的。标准Web浏览器所提供的交互性和多媒体可能性提供了以传统交付方法无法实现的方式吸引目标人群的潜力。互联网能够支持可根据个人需要量身定制的软件应用程序，这种定制的干预措施被认为是成功预防工作的重要组成部分[7］．

迄今为止，心理健康网站一直被用来提供信息[8]，以调查心理健康状况[9]，以协助进行焦虑治疗[10]，并提供支援[11］．然而，它们还没有被广泛用于向所有互联网用户提供具体的心理健康预防干预措施。

我们描述了MoodGYM网站的使用情况，以及第一批访问者和注册人在近6个月的时间内的特征和结果。在本文中，我们从三个方面进行了报道:

1. 网站使用信息，包括在网站上注册的用户数量，记录的会话数量，模块完成的日期和时间，以及在网站上的平均时间;
2. 登记者的特征，包括性别、年龄和戈德堡焦虑和抑郁量表得分[12];
3. 注册者在使用该网站时所经历的焦虑和抑郁分数的变化(因为评估是重复的，所以我们能够检查心理压力是否随着模块的使用而减少)。

方法

参与者

所有浏览人士的资料由网站于二零零一年四月一日推出至二零零一年九月二十七日下载，期间近六个月。访问者是访问过该网站至少一个页面的个人。注册者是在网站上输入有关自己的详细信息的个人，允许他们的数据用于研究，并分配了个人数据库记录。在参与者能够访问网站模块之前，必须进行注册。共有2909人登记。其中，1503人完成了一项或多项在线评估。另外，还对71名参加变态心理学课程的大学生进行了单独的调查。学生们允许他们的服务器数据用于研究目的，尽管他们没有明确地意识到他们的数据将直接与普通用户的数据进行比较。

网站描述

该网站包括一套5个认知行为训练模块，一个个人工作簿(包含29个练习和评估)，记录和更新每个用户的反应，一个互动游戏，和一个反馈评估表。模块1介绍了网站的“人物”(他们为功能失调的思维模式建模)，并使用动画图表和互动练习演示了思维影响情绪的方式。模块2描述了不正常思维的类型，克服它们的方法，并提供了“扭曲”(不正常)思维的自我评估。模块3提供了克服不正常思维的行为方法，包括自信和自尊训练的部分。模块4评估生活事件的压力，愉快的事件和活动，并提供了3个可下载的放松磁带。模块5涵盖了简单的问题解决方法和对关系破裂的典型反应。练习册练习无缝地集成到每个模块中。

每个模块的设计时间从30分钟到45分钟不等，但用户可以选择跳过部分内容。模块1大约有30个“页面”，但其中许多包含浏览器支持的交互功能(创建额外的页面)和补充的弹出窗口。模块3有60多页，但根据用户在早期测试中的分数将他们引导到特定的部分，因此可能无法访问所有页面。

在线评估包括戈德堡抑郁和焦虑量表[12］．每个戈德堡量表包括9个项目。这些量表非常适合在互联网上使用，因为它们简短、被广泛接受、具有令人满意的信度和效度，以前曾在使用手持计算机接口的流行病学调查研究中使用过[13]，在我们的网站上使用它们并不侵犯版权。量表在每个模块之前进行管理。

尽管鼓励用户按顺序完成评估和模块，但他们可以在站点内自由移动。因此，一些注册者从较晚的模块开始，并且不一定按顺序完成它们。每个注册人的数据都记录在独立服务器上的SQL(结构化查询语言)数据库中。

网络数据检索

服务器Web统计数据使用LiveStats处理[14以及为当前分析量身编写的计算机程序。

结果

网站使用率统计数字

从2001年4月1日至2001年9月27日，共记录了17646次会议。会话提供了网站访问者数量的指示。由于访问者可以多次访问网站，会话数是一个很好的但不完善的访问者数量指标。在181天的时间里，该网站获得了817284次点击和297046次页面浏览量。点击是向计算机发送文件的初始请求，是一个网站上网络流量的粗略指标。平均每节课持续9.47分钟。然而，许多访问者在网站上停留的时间不到1分钟，在此期间他们只浏览了1到2个页面。表1显示会话的分解作为一个函数的页面浏览数量和在网站上的时间长度。大约20%的会话持续了16分钟或更长时间，这表明个人与材料的互动时间延长了。会话统计包括回访，因此这些汇总数据可能低估了个人暴露时间。网络分析显示，每个人平均在每个网站上花费0.6至6.7分钟[15］．

在这181天里，每天的会话数量从34到359不等。在可识别访客地点的时段中，最常见的地点是美国(34.9%)，其次是澳洲(33.2%)、亚洲(6.9%)及欧洲(1.3%)。除了5月和7月在澳大利亚进行了一些有限的媒体宣传外，该网站没有直接的营销活动。

提供年龄数据的用户的平均年龄和中位数年龄分别为35.5岁(SD = 13.0，范围= 10至80)和34岁。为了能够向用户返回按性别划分的资料，性别是一个必要的字段。60%的用户是女性。

模块1的焦虑和抑郁得分

在2909名注册者中，1503人完成了至少1项抑郁评估，465人完成了至少2项抑郁评估。一些注册者选择从之后的评估开始，因此只有1145人完成了与模块1相关的评估。共有1049人完成了至少1项焦虑评估，223人完成了至少2项焦虑评估，尽管只有717人完成了模块1的焦虑量表。

戈德堡抑郁量表和戈德堡焦虑量表在模块1中的得分作为性别的函数显示在表2．还显示了来自堪培拉地区的2354名20-24岁年轻人的代表性人口样本的得分[13］．作为一项大型健康和幸福调查的一部分，这个样本在面试官在场的情况下，在手持电脑上匿名完成了量表。

方差分析表明，在网络样本中，女性的抑郁和焦虑得分都明显高于男性(P抑郁症< .0001;P= .006焦虑)，总体样本和大学生样本之间没有显著差异(P抑郁症= .897;P焦虑= .600)，但网络样本的得分明显高于总体样本或大学生(P焦虑和抑郁均< .0001;使用Bonferroni校正的两两比较)，其中临界值(一个)除以比较次数(在STATA -7软件[16])。这些发现表明，该网站的游客比堪培拉社区的游客焦虑和抑郁程度要高得多。注册者的高分是由于使用基于网络的问卷调查方法而不是计算机管理的可能性是不太可能的，特别是考虑到大学生的分数与代表性样本的分数没有差异。

改变焦虑和抑郁的分数

首先分析

我们的第一个分析假设用户按顺序完成各个模块，但并不是所有模块都必须完成。分析包括所有完成至少2个模块的人。为了预测抑郁和焦虑评分，我们使用STATA-7软件中的xtreg程序对重复测量数据(对个体有随机影响)拟合回归模型[16］．xtreg程序在有复杂误差结构的面板数据中估计线性回归。它在数据相关的地方很有用，比如在重复测量设计中。预测因素为性别和模块。由于网络人群和大学生之间存在复杂的显著交互项，我们分别对网络人群和大学生进行了分析。

对于基于网络的人群，随着个人在模块中的进步，抑郁和焦虑得分都显著下降。抑郁评分随模块显著降低(Beta = -0.67;95% CI = -0.80 ~ -0.55;P< .0001)，表明抑郁得分平均下降近3分(2.7;95% CI = 2.2至4.2)，如果完成所有5个模块。女性抑郁得分明显高于男性(Beta = 0.62, 95% CI 0.13,1.11，P= .014)。焦虑分数随模块的增加而显著下降(Beta = -0.82;95% CI = -1.06至-0.58;P< .0001)，平均下降超过3点(3.3;95% CI = 2.3至4.2)。没有非线性的证据，男性和女性的焦虑得分没有显著差异(Beta = 0.53, 95% CI=-0.19至1.25;P= .150)。作为变态心理学课程的一部分，71名大学生完成了这些模块，他们的分数比基于网络的样本的分数要低，而且在整个模块中没有明显的变化。

图1绘制那些完成至少2个模块的抑郁或焦虑评估的个体的实际轨迹(路径)。图1在较粗的线条中，还显示了基于上述统计建模的女性(上线)和男性(下线)的预测轨迹。

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其次分析

我们的第二项分析针对的是有足够数据的个人，包括完成模块的日期和时间。使用来自SPSS-10的重复测量方差分析(ANOVA)比较第一次测量和最后一次测量之间的得分变化，与完成哪个模块无关。17］．自变量为性别和第一次与最后一次评估之间的时间。评估之间的时间被分为3类:在同一天完成(抑郁组n = 869，焦虑组n = 644)，最后一次评估在第一次评估后一周内完成(抑郁组n = 31，焦虑组n = 18)，最后一次评估至少在第一次评估后一周完成(抑郁组n = 78，焦虑组n = 47)。对网络样本和大学生分别进行了分析。对于网络样本的抑郁分数，随着时间的推移有显著的下降(P< .0005)，这对于那些两次评估间隔时间超过一天的人来说更为明显(P< .0005)。同样，焦虑分数显著下降(P< .0005)，并且在很大程度上，两次评估时间超过一天的人(P< .0005)。估计的边际均值显示在表3．由于大学生样本数量较少(未显示)，评估之间花费的时间被分为0天或更多(后者结合了一周内和一周以上的类别)。对于这个样本，抑郁症没有显著变化(P= .852)或焦虑(P= .752)两次评估之间间隔时间超过一天的人与两次评估之间间隔时间少于一天的人的得分。

讨论

在MoodGYM网站上注册的访问者与总体样本相比，焦虑和抑郁症状水平较高。对于选择参加培训计划的社区注册者，有证据表明焦虑和抑郁症状会随着模块的进展而缓解。然而，以低症状水平开始干预的大学生在这段时间内没有表现出变化。为了评估干预的合理性及其“剂量”效应，我们检查了第一次测量和最后一次测量之间的得分变化，独立于完成的模块。观察了三个时期:完成两次评估之间少于一天，最后一次评估在一周内，最后一次评估至少在第一次评估后一周完成。这些分析的结果表明，症状的更大变化与暴露在该部位的时间更长有关，因为完成评估之间的间隔时间较长。然而，考虑到在不到一天的时间间隔内发生的微小变化，这些数据与最近关于一次认知行为治疗干预有效性的报告一致[18，19］．

如果完成所有模块，MoodGYM注册人在5个模块中平均下降3分。更具体地说,表3说明用户的平均初始分数在6.33到4.42之间，干预后的平均分数在3.08到5.24之间。这些变化的意义可以通过检查适当人群样本中焦虑和抑郁分数的分布来确定[13]以及可能成为临床病例的个体得分最高。鉴于澳大利亚临床抑郁症的患病率约为7% [20.]，那些得分达到前10%范围的人可能被视为达到或接近达到临床标准。对于年轻人(20-24岁)来说，分数从6下降到3，意味着从79.4的百分位数排名下降到38.1。对于40-44岁的人来说，这一下降相当于下降90.2至63.8。这些数据表明，年轻用户从高(但不是临床)水平大幅下降，老年人从临床水平大幅下降。

由于目前设计的局限性，我们不能得出这样的结论，即培训计划是导致心理健康症状变化的原因。随机对照试验是必要的，以评估MoodGYM和其他在互联网上的心理干预相对于等待列表对照条件和标准治疗。由于没有采用这种方法，因此很难知道这些变化是否是由于抑郁症状随着时间的推移而消退[21］．均值回归也可以解释这些发现。根据特定时间的高症状进行选择(或自我选择)将导致在第二次测试中恢复到更正常的水平。此外，心理健康问题较少的个体可能更倾向于在网站后面的模块中填写问卷。尽管如此，这项研究的结果证明了其可行性，并强调了互联网在心理健康方面的潜在公共健康影响。从公共卫生的角度来看，在治疗、预防和宣传方面使用网络可能会大大增加，因为它有可能为那些由于成本、缺乏可访问性或与寻求专业帮助有关的感觉耻辱而不寻求或无法从卫生专业人员那里获得帮助的人提供服务。

使用社区收集的Web数据引起了有趣的方法学、流行病学和统计学问题。当没有明确的抽样框架或抽样方法，且没有直接的受试者接触时，很难确定样本所指的总体。需要适当的方法来处理大量不完整和缺失的数据。如果我们可以假设数据是随机丢失的(MAR) [22]如果不是完全随机缺失(MCAR)，我们需要收集数据来描述不完整和缺失的数据，并将其纳入适当的分析方法(例如，全信息最大似然方法)[22］．最后，在大规模社区Web干预的背景下处理分析的意图的适宜性(在这种情况下，坚持培训计划可能既不可取也不可能实现)，需要仔细考虑。

迄今为止，心理健康网站已被发现在使用流行病学研究中心抑郁量表(CES-D)筛查公众抑郁症方面很有用[9］．有证据表明，在临床治疗中，网站可能是一种有用的辅助手段。10，23］．然而，据我们所知，以前没有发表过关于基于网络的治疗干预对社区用户心理健康的影响的证据。

MoodGYM说明了利用互联网来预防抑郁症的方法，该网站的早期结果指出了心理健康网站的公共健康潜力。在撰写本文时，MoodGYM在谷歌的“Mood”子类别中约1790个网站中排名第15位，这表明它很受欢迎，并与其他“高质量网站”有链接[24］．它可能对所有国家的全科医生都有实际的兴趣，因为它提供了一种免费的服务，可以像认知行为阅读疗法一样，用作标准咨询的辅助手段。