医学互联网研究杂志-电子健康增强慢性护理模式:一个理论推导方法

原始论文

¹美国爱达荷州立大学健康科学部护理学院，波卡特洛，ID

²糖尿病项目协调员，萨特医学基金会，萨克拉门托，加州，美国

^3.医疗政策与研究中心，加州大学戴维斯分校卫生系统，加州大学戴维斯分校，萨克拉门托，美国

⁴贝蒂·艾琳·摩尔护理学院，加州大学戴维斯卫生系统，加州大学戴维斯，萨克拉门托，美国

⁵美国加州大学戴维斯分校人类发展研究中心人类生态学

通讯作者:

Perry M Gee，注册护士，博士

护理学院

健康科学部

爱达荷州立大学

南8大道921号

波卡特罗，身份证号码83209

美国

电话:1 208 282 2182

传真:1 208 282 4476

电子邮件:geeperr@isu.edu

背景:慢性疾病对个人来说意义重大，对社会来说代价高昂。经过系统实施，久经验证的慢性护理模式(CCM)可改善慢性病患者的健康状况。自从最初的CCM发展以来，已经建立了巨大的信息管理、通信和技术进步。有机会通过临床有效的电子健康工具来改善历史悠久的CCM。

摘要目的:本文的第一个目标是回顾使用CCM支持慢性疾病自我管理的电子健康工具的研究。第二个目标是提出一个修订的模型，即电子健康增强慢性护理模型(eCCM)，以展示如何使用电子健康工具来提高患者管理自己的慢性疾病的效率。

方法:使用理论衍生过程，我们确定了一个“母体理论”，即慢性护理模型，并使用CINAHL、Medline、OVID、EMBASE PsychINFO、Science Direct以及政府报告、行业报告、使用搜索词“CCM或慢性护理模型”和“电子健康”或特定的确定的电子健康组件的立法进行了全面的文献回顾。此外，“慢性疾病自我管理支持”和“技术”以及几个确定的电子健康工具也被用作搜索词。然后，我们使用文献回顾和CCM的特定组件来创建eCCM。

结果:我们确定了技术、慢性疾病自我管理支持、CCM和eHealth交叉领域的260篇论文，并使用CCM、自我管理支持、交付系统设计、临床决策支持和临床信息系统的组件组织了一个高质量的子集(n=95)。总体而言，结果表明电子健康工具对慢性护理和CCM做出了重要贡献，但该模型需要在几个关键领域进行修改。具体而言，(1)电子健康教育对自我保健至关重要，(2)电子健康支持需要置于社区环境中，并利用社区或虚拟社区的好处加以加强，(3)需要一个完整的反馈循环，以确保患者和提供者之间基于技术的生产性互动。

结论:修订后的模型eCCM为电子健康工具在慢性病患者自我管理支持中的作用提供了深刻的见解。对eCCM的进一步研究和测试是合乎逻辑的下一步。

中国医学医学杂志，2015;17(4):e86

doi: 10.2196 / jmir.4067

关键字

慢性疾病；移动健康；电子健康；远程医疗；个人健康记录；社交网络；患者教育

背景

慢性病是个人和社会的负担;近一半的美国人至少有一种慢性疾病，占美国医疗支出的四分之三以上[1，2］．慢性护理模型(CCM)是一个完善的和经过验证的框架，它说明了一种全面的方法来护理慢性疾病，支持增加功能和临床结果。该模型包括六个相互依赖的关键组成部分:(1)社区资源，(2)卫生系统支持，(3)自我管理支持，(4)交付系统设计，(5)决策支持，(6)临床信息系统(图1)．

CCM将慢性护理置于患者将接受卫生保健服务的社区背景下，并与参与该护理的卫生系统一起进行。CCM强调了“自我管理支持”的重要性——给予患者自我管理病情的知识、信心和技能。“交付系统设计”对于促进以患者为中心的跨学科团队护理方法也很重要。需要“决策支持”，以确保提供者和患者能够获得最新和相关的基于证据的护理指南。最后，该模型强调了“临床信息系统”的作用，以提供改善健康所需的数据、信息和知识。有效和富有成效的患者和提供者互动是CCM的核心，也是改善结果的关键[3.］．

在过去的十年中，CCM已经在国内和国际研究的各种环境中实施和评估。CCM已被证明是患者赋权、自我管理支持以及改善临床和行为结果的有用框架[4-9］．本次审查的目的是用新兴的电子卫生技术更新CCM。这一目标与《平价医疗法案》(ACA)和《卫生信息技术促进经济和临床健康法案》(HITECH法案)中建议的利用技术工具对慢性疾病进行自我管理的支持是一致的[10-12］．

图1。慢性病护理模式。由麦克科尔研究所开发，©ACP-JSIM期刊和书籍，经ACP-ASIM期刊和书籍许可转载。

慢性病电子保健

全球范围内的领导人和决策者都大力鼓励使用电子卫生技术。澳大利亚、欧洲、韩国和美国都有强有力的电子卫生倡议，正在制定利用信息技术改善健康和卫生保健系统的政策。华盛顿智库“电子健康倡议”(促进以电子健康研究和教育为重点的政策)、医学研究所(IOM)和医疗保健研究和质量局(AHRQ)也建议使用电子健康作为支持慢性疾病自我管理的工具[13-15］．AHRQ进行的大型系统综述确定，电子健康工具可以改善患者的参与度和健康结果，然而，还需要更多的研究[14，15］．吉米森等[14]还确定，电子卫生技术干预措施必须包含一个封闭或完整的反馈循环(CFL)，才能对慢性疾病的结果产生影响。一个完整的反馈循环包含五个阶段:(1)传递有关消费者健康状况的数据和信息，(2)使用先前建立的知识和/或智慧和循证标准解释数据和信息，(3)解决单个消费者的具体需要，(4)及时向消费者反馈以满足其要求，以及(5)定期重复反馈循环[14］．

尽管大力推动电子健康，但没有标准的定义，这阻碍了研究和实施。全面的系统综述已经在文献中确定了多达51个不同的电子健康定义[13，16-18］．总的来说，文献描述了电子健康的定义是非常广泛和包容的，从非常以商业为导向到更专注于临床。本文作者为慢性疾病自我管理制定了电子健康的定义:通过使用一种新的心态，在完整的反馈循环中结合信息和通信技术，并能够使用数据和信息，产生健康管理知识和智慧，促进积极的健康结果。

Eysenbach和Eng之前的eHealth定义，以及Staggers和Thompson的信息学语言[19-21影响了这个定义。在文献中，电子健康的组成部分通常包括使用互联网、远程医疗和通信[16］．在国际移民组织的报告中健康知识普及、电子健康和沟通:消费者至上，圆桌会议成员注意到，电子健康倡议以Wagner的CCM愿景为指导，并被用作电子健康支持慢性疾病的"蓝图" [13］．为了增强CCM的使用，作者建议信息技术和通信文献中强调的特定组件，包括使用互联网获取健康信息、社交网络、远程医疗、移动医疗(包括可穿戴设备)、电子健康记录(EHRs)和电子个人健康记录/患者门户(PHRs)。

利用互联网进行自我管理支持

Internet作为自我管理支持的管道，将提供者和消费者连接到安全门户、健康应用程序、社交网络和大型数据库。大约80%的成年人在互联网上寻求过健康信息，其中62%的成年人患有慢性疾病;在接受调查的慢性病患者中，75%的人表示，他们最近的互联网经历影响了他们关于自我管理病情的决定。22-24］．互联网也是许多成年人访问社交网站的工具。

社交网络或电子健康社区

社交网络或虚拟社区是eHealth较新的组成部分。最近发表在《美国医学会杂志》上的一项关于糖尿病在线社区(DOC)“TuDiabetes”的研究发现，社交网络的使用增强了该虚拟社区成员的低血糖监测[25］．迄今为止，大多数关于社交网络影响的研究都是描述性的，但也有少数研究表明，社交网络改善了健康结果;迄今为止，没有研究显示对消费者/患者有不良影响[26］．一项随机对照试验(RCT)跟踪了超重和久坐的成年人，发现使用在线社区有助于保持对该计划的坚持，并且参与者在研究中的损失率较低[27］．在最近的描述性研究中，患有糖尿病和心脏病的虚拟社区成员发现，该环境对于提问、报告个人经历甚至支持电子健康素养很有用[28，29］．社交网络可能是鼓励消费者赋权和促进以患者为中心的护理的有效工具[30.，31］．

远程医疗

电子保健的一个经过充分研究的组成部分是远程保健领域，有时被称为远程医疗，它已被广泛用于保健的许多方面的干预。远程保健(电信、视频会议、远程监测等)的范围可以从同步或异步进行详细的身体检查，到使用视频会议(音频/视频技术)在远程环境下向个人或群体提供课程或培训[32，33］．

远程保健领域面临着一个明确定义的挑战。Doarn等人最近的研究[34发现美国政府对远程医疗有7个定义。必须制定远程保健的标准定义，以促进电子保健工具的使用和研究。为了增强这一运动的力量，联邦电信(FedTel)成立了一个联邦远程医疗组织，最近还向国会提出立法，以建立联邦远程医疗标准[34，35］．

远程保健在糖尿病管理方面特别有效。最近一项评价15项随机对照试验的系统综述指出，当远程医疗干预纳入更多的结构化血糖自我监测元素时，测量过去2-3个月平均血糖的实验室检查——糖化血红蛋白(A1c)得到改善[33］．远程保健也可供保健团队的所有成员使用。在最近的RCT中，Tang等[36]发现护士主导的多学科远程医疗干预在改善A1C预后方面有效。在另一项为高风险透析患者设计的由护士主导的远程医疗干预中，参与者报告说，他们更有能力和更好地提供所需的疾病自我管理[37］．在最近的一项随机对照试验中，Young等人发现，对糖尿病患者采用远程医疗护士指导模式后，对照组的自我效能得分高于接受常规护理的患者[38］．卫生保健领导者、临床医生和政策制定者将远程医疗视为改善健康结果、医疗质量和促进患者参与的强大资源[15，39，40］．

移动健康

电子健康的移动健康(mHealth)组件涉及广泛的技术。移动医疗包括无线、移动的技术[41]或可穿戴设备(如传感器、药物泵或监测身体活动的腕带)。mHealth还包括数千个为移动设备设计的健康应用程序。移动医疗应用市场预计将以每年25%的速度增长，目前还看不到尽头。42］．移动健康是一项“颠覆性创新”，为以前使用这些工具有障碍的群体提供entrée到基于互联网的健康资源;60%的美国人使用笔记本电脑、平板电脑或手机上网。43］．老年人、西班牙裔和非洲裔美国人采用移动技术的速度比普通人群要快。43］．手机短信领域的进步使得使用这一工具进行健康自我管理的人数激增。最近的几项研究和系统综述报告称，使用短信作为有针对性的干预措施，健康结果有一定的改善[44-46］．

电子健康记录/个人健康记录(EHR/PHR)

电子病历是关于护理和病人信息的纵向电子记录，可在多个卫生保健机构之间共享[47］．栓系PHR或患者门户是EHR的一个组件，用于与提供者的EHR通信或集成在提供者的EHR中，并为患者/消费者和/或护理人员提供对健康记录的访问。马克尔基金会[48]将PHR定义为“一种电子应用程序，个人可以通过它在私密、安全和保密的环境中访问、管理和共享自己的健康信息，以及获得授权的其他人的健康信息”(第14页)(马克尔基金会，2008年)(马克尔基金会，2008年)。

卫生保健领导人和政策制定者强烈建议使用PHR作为慢性疾病的管理工具[49-52］．然而，包括与使用和健康结果相关的系统综述在内的PHR文献是不确定的，对PHR干预措施进行的少数rtc未能证明其有效性[53］．虽然科学证据没有证明使用PHRs可以改善健康结果，但文献确实支持与自我管理支持相关的次要结果的影响[36］．在一项8705名受试者的观察性队列研究中，Sarkar等[54他们发现，使用PHR补充处方的糖尿病患者有更好的服药依从性。尽管有一些证据表明PHR在优化护理方面的有效性，但PHR文献，包括与使用和健康结果相关的系统综述，一直没有定论[53，55］．

随着国家和国际推动在当前的护理环境中实施电子卫生技术，有机会通过集成电子卫生技术组件来增强已建立的CCM。本文的其余部分将描述向CCM添加eHealth组件如何为慢性病患者提供更多的自我管理工具。

理论推导

利用理论推导过程将相关的电子健康概念结合起来，并掌握使用电子健康工具进行慢性疾病自我管理这一相对较新的现象[56］．理论推导是一套结构化的程序，其中一个人选择一个父理论或模型，用于指导一个新模型或理论的发展，并对当前文献有全面的理解[56］．在本文中，对CCM进行了仔细的检查，并对支撑部件进行了外推，以开发一个新模型。此外，还对广泛的文献进行了系统的回顾。然后，通过继续审查新的文献和评价订正模型的既定和新组成部分，制定和扩大了框架草案。

使用CINAHL、Medline、OVID、EMBASE、PsychINFO、Science Direct，以及包括政府报告、行业报告、立法等在内的“灰色”文献，对2000年以来发表的文献进行了彻底的回顾。审查涉及使用搜索词“CCM或慢性护理模式”和“电子健康”，然后我们搜索电子健康和慢性疾病自我管理支持的特定确定组件(虚拟社区”、“虚拟健康社区”、“电子社区”、“在线社区”、社交网络”、“远程医疗”、远程健康”、“健康互联网使用”、“移动健康”、“电子健康记录”、“个人健康记录”、“患者门户”、“用户培训”、“技术”、“慢性疾病”、“慢性疾病”和“自我管理支持”)。选择标准包括综述论文、随机对照试验、队列研究、横断面研究和定性研究。研究人员根据框架、设计、样本、测量和自我管理支持和慢性疾病的适合度独立确定论文。在文献中仔细研究了CCM，然后使用当前CCM的关键组件为新模型构建提供了框架。

总结

我们确定了260篇论文，但由于研究设计、样本量和/或方法的考虑，排除了63.5%(165/260)。总体而言，除远程保健干预外，所使用的方法和途径明显存在差异。我们将文献整理为CCM的组件，强调电子健康工具和概念在每个组件中可以发挥的作用，在需要的地方修改和添加组件，以获取新兴的电子健康文献。

添加社区和信息学框架

CCM有两个主要组成部分:社区和卫生系统(图1）．社区在CCM中的作用是为患者参与或激活以及自我管理提供支持[57］．根据文献，社区的概念应扩大到包括在线社区和健康相关的社会网络，或ecomcommunity (图2)．在使用互联网的美国成年人中，共有72%已经在使用社交网络。58］．在皮尤最近的一项民意调查中，26%的受访者表示，他们会上网查看关于他人健康状况的健康帖子，16%的人会上网搜索有相同健康问题的其他人[59，60］．胡、贝尔、克拉维茨及奥兰治[61在一项对505名在线支持小组参与者的调查中发现，成年成员进入小组为即将到来的医疗预约做准备。包括“TuDiabetes”或“PatientsLikeMe”在内的虚拟社区已经在帮助成千上万的慢性病患者;两个小组都有活跃的研究活动[25，62］．医疗保健技术领导者和政策制定者正在吹捧新的PHR 2.0，预计未来3年将增长221% [63］．PHR 2.0的概念将包含当前PHR/患者门户系统的典型组件，但增加了社交网络、游戏和电子访问[63］．

被激活、受过教育、参与和赋权的慢性病成年人或电子患者已经在使用电子健康工具[64，65］．电子患者与他们的提供者、社区和社会网络一起，有能力产生关于其医疗自我管理需求的集体知识和智慧，这比任何单独工作的患者都要大[65，66］．图2，即eHealth增强型CCM，包含术语数据、信息、知识和智慧(DIKW)。这些话表明，DIKW框架正在支撑用于创造新知识并最终凝聚集体智慧以改善卫生结果的数据和信息进程[65，66］．

图2。电子健康增强慢性护理模式。Gee, P M;格林伍德，D A;帕特尼蒂，D A;病房里,D;Miller, L M S (JMIR, 2015)。改编自慢性护理模式(见图1)．

卫生系统增强

文献中指出，卫生系统的设计必须支持各组织和提供者，使他们能够做好准备和积极主动，并促进与消费者的有效互动;这对改善健康结果至关重要[67］．Kaiser Permanente和退伍军人健康管理局已做出战略努力，实施电子健康技术(PHRs、移动健康、远程医疗和互联网使用)，以改善医疗服务的可及性，降低成本，并增强患者的权能[68-71］．在2003年至2010年期间，凯泽医疗集团设计了一个系统，患者可以使用PHR更好地管理自己的健康。69，72］．Kaiser的研究显示，由于使用PHR，在初级保健中面对面的办公室就诊次数减少了25.3% [73］．这些发现表明，有意识地实施和鼓励使用电子卫生技术的卫生系统可能会获得更高水平的患者参与、满意度和自我管理支持。

提升派递系统设计

“有意义的使用”要求重新设计医疗保健服务系统，以满足将在全国范围内实施的新兴电子医疗技术。有意义使用要求规定，医疗服务提供者有资格从医疗保险和医疗补助服务中心获得最高44,000美元的付款，以实施医疗服务提供者电子健康记录系统[10，74］．第二阶段有意义使用进一步要求提供者和卫生保健组织在2014年之前实施患者/提供者通信门户系统。

访问和控制个人健康数据是一些医疗保健消费者描述的主题。这是文献中确定政策变化和互操作性的一个实例，即在医疗保健系统之间以电子方式交换数据和信息，以便为消费者提供对其健康数据和信息的更多自主权[75-77］．对个人健康数据的访问和控制是类似于Tang及其同事在其有影响力的基础PHR文章[50］．互操作性、提供者层面的资源缺乏、PHR设计和政策问题都是个体参与者无法控制的因素，目前由提供者或卫生保健系统控制。首先，卫生系统或提供系统的决策者应制定政策，以促进纠正PHR中不正确或缺失的数据。这些政策将使患者能够与他们的提供者合作，以确保患者记录是正确和最新的。一些卫生保健组织对消费者开放获取整个电子病历/医生病历(包括提供者说明)有积极的经验[78］．同样，这是一个可能促进富有成效的互动、接触和相互信任的政策问题。

卫生系统领导人可以通过推动鼓励提供者更早发布结果的政策来改善消费者的获取问题。有意义使用政策目前鼓励更多地实施EHR/PHRs。卫生保健领导者正在致力于跨卫生保健系统和各个提供者之间的这些记录的集成和互操作性[79］．

自我管理支持增强

对文献的回顾有助于作者确定患者参与和健康自我管理的核心思想，赋予个人权力，以及影响自身健康的工具和知识。对PHRs的研究表明，改善患者参与对自我管理支持至关重要[80］．PHR通过促进预约准备、跟踪实验室结果和诊断研究、鼓励参与预防保健和筛查，以及鼓励消费者向他们的提供者建议一个疗程来鼓励参与[81，82］．

知情的、“活跃的”患者是CCM的关键组成部分。患者激活是指一个人在管理自己的慢性疾病时所拥有的技能、知识和信心水平[83］．因此，高度活跃的患者参与其中，见多识广，并对自己管理病情的能力充满信心[84］．希巴德，斯多卡德，马奥尼，图斯勒[85他开发了一种患者激活测量(PAM)来确定患者的激活水平。使用PHR可以增加患者的激活。一项随机对照试验(RCT)显示，与对照组相比，接受PHR治疗的患者PAM得分更高，尤其是那些一开始就得分较低的患者[86］．远程保健和移动保健应用程序等其他电子保健组件也可用于自我管理支持和促进患者参与[33，87］．研究结果表明，PHR的使用可以促进知情的、活跃的患者，并在自我管理支持和有效互动方面增强CCM。

临床决策支持增强

最初，CCM将临床决策支持(CDS)确定为一种方法，以确保提供者能够获得最新的循证临床指南、协议和护理标准[67］．一项文献研究表明，CDS的eCCM组件应包括以下患者/消费者的特定需求:(1)数据的可视化访问，(2)协议的访问，(3)自我管理的护理标准和证据，(4)访问临床指南的信息按钮，以及(5)患者和提供者的提醒。Holbrook等人的随机对照试验[88他们发现，当2型糖尿病患者的干预包括患者和提供者共享的基于网络的临床决策支持系统时，他们的结果会更好。福克斯(22，23研究发现，患有慢性疾病的成年人经常上网访问健康网站，以帮助他们做出自我管理病情的决定。医学研究所[13，89，90]在三份独立的报告中建议纳入电子健康工具，以促进患者和提供者的CDS，以提高安全性和自我管理支持。

增强临床信息系统

最初，CCM的临床信息系统(CIS)元素主要关注注册中心、数据库和支持获取方案和当前护理标准的系统。随着EHR/PHR的eHealth组件的快速扩展，部分原因是有意义使用的实现，存在机会参与和评估这些工具作为CCM的一部分。2001年，18%的服务提供者办公室已实施电子健康档案;截至2013年，这一数字高达78%，其中约一半的实现符合有意义使用标准[91］．栓系患者门户/PHRs是有意义使用阶段II需求的一部分，并依赖于EHR实现，成为增强CCM的有用部分[50］．远程医疗和移动设备等其他电子医疗组件也在增加。将这类工具作为独联体要素的一部分纳入CCM是合乎逻辑的下一步，而且已被证明可以改善健康结果[14］．与PHRs的增长一样，移动健康应用程序和移动电话预计在未来六年内将以47.6%的速度增长[92］．

在CCM中增加电子健康教育

根据文献中的发现，对CCM的另一个主要改进建议是增加支持元素“电子健康教育”(图2)．随着卫生系统提供电子卫生工具和消费者寻求电子卫生解决方案，需要向慢性病成年人提供电子卫生技能[13］．卫生知识普及对电子卫生至关重要。卫生知识普及程度低是当前医疗保健系统长期存在的问题[13];9千万美国人的健康素养很差——难以理解和管理自己的健康状况[93］．Jacobs等人(2014)在对电子卫生干预措施的系统回顾中发现，使用电子卫生工具来提高整体健康素养是可行的。老年人占慢性疾病患者的绝大多数。而且，虽然老年人越来越多地使用互联网、社交网络和移动电话，但文献中对老年人电子健康素养的评估存在差距[94］．Choi和DiNitto对居家或贫困的老年人进行了研究，发现有机会提供设备和培训，以提高电子健康素养[95］．

卫生知识普及的一个组成部分对许多人来说是有问题的，那就是卫生数学能力——人们在卫生保健管理中理解数字和数学原理的能力[96］．Lipkus, Samsa和Rimer的发现[97还指出，受过高等教育的人有计算问题。更复杂的是，电子健康工具使患者能够获得更多可能令人困惑的数据、信息和知识。电子健康的变化如此之快，以至于研究人员建议我们重新评估我们应该如何衡量电子健康素养，包括它的计算部分[98］．

对消费者和提供者进行培训，了解如何构建和发送基于网络和文本的消息，以促进有效的互动，这可能是有用的。关于选择和使用健康相关网站的培训可能也会有所帮助。成年人已经在使用网络在互联网上寻找健康信息，但不知道如何确定谁在提供信息，以及如何评估信息的质量[99，One hundred.］．随着移动健康应用程序的快速扩展，患者和提供者可能都需要培训如何选择可以促进健康结果的应用程序[101，102］．

电子卫生培训已被证明可增强使用工具的信心和自我效能，但在向公众推广新技术方面培训滞后[15，103］．事实上，在远程保健应用中，缺乏培训经常被报告为使用障碍[15］．在一项混合方法研究中，接受过PHR训练的低收入人类免疫缺陷病毒(HIV)患者在随访中具有更好的自我效能、患者激活和疾病知识[104］．为了促进知情、活跃的患者和准备充分、积极主动的实践团队之间的有效互动，本文作者还建议提供者团队在使用电子健康工具方面进行培训。在一项涉及随机分配的小组实践的研究中，接受电子健康工具使用培训的提供者在其信息管理技能的有效性方面有可衡量的变化[105］．对消费者和提供者进行培训可以提高电子卫生工具的使用效果，应在今后的研究中予以考虑。

交流与完全反馈回路(CFL)

文献中的研究结果表明，需要包括完整反馈循环的干预措施，以促进改善慢性病患者的健康状况[14］．CCM的一个关键因素是患者和提供者之间富有成效的互动。被激活的病人最适合参与合作。在一项针对不同程度患者激活的慢性病患者的定性研究中，发现控制病情并与提供者合作的患者与PAM得分最高的患者一致[84］．这一发现与Yellowlees的研究结果相似。106“相互参与”的定义，即患者以平等、信任和合作的方式使用互联网促进交流(第117页)。PHR中的安全患者-提供者电子邮件消息门户是这种相互参与和合作将发生的领域。一项横断面研究发现，与医生合作、制定非常具体的目标并注重自我监控的患者PAM得分更高[107］．PHR、移动设备和短信都是电子健康工具，可以让消费者控制消息的时间和内容。

提供者对消息的响应时间对患者非常重要[108，109]，会对节能灯的传播周期产生负面影响。研究了患者对提供者对患者信息和请求的响应时间的满意度。一项研究指出，使用患者门户电子邮件系统的患者满意度因较短的消息响应时间而受到积极影响[108］．Reti等人发现，各医疗机构的响应时间各不相同，通常的患者门户电子邮件消息响应时间从24小时到72小时不等[110］．鉴于CFL对于自我管理支持和生产性交互的重要性，我们建议通过将CFL正式插入模型来增强CCM。围绕生产性交互的模型中CFL的可视化表示可能会提醒电子健康工具的研究人员和开发人员，他们需要将这一元素纳入他们的干预和研究中(参见图2)．

主要研究结果

本文的目的是利用理论推导过程来回顾慢性护理和电子健康文献，并阐明如何将CCM扩展到包括电子健康工具。研究清楚地表明，与各种慢性疾病相关的电子卫生技术可用于加强自我管理和修订CCM [87，111］．证据还表明，电子健康工具可以支持富有成效的患者-提供者互动，并改善健康结果[112，113］．

该综述和模型开发突出了文献中的几个空白。首先，需要对电子医疗、远程医疗和PHRs进行明确定义，以推进制定适当的研究问题。其次，在使用在线健康社区进行自我管理支持的有效性方面，文献存在差距。虽然社会支持本身已被证明可以改善患有慢性疾病的成年人的参与度和健康结果[114，115]，目前还不清楚在线健康社区提供的社会支持是否具有同样的效果。有必要对这一领域的文献和研究进行综述。第三，需要识别和评估CCM元素与CFL结合使用的研究结果。Jimison等人(2008年)发现，包括CFL在内的电子健康干预措施改善了结果[14］．格林伍德、杨和奎因发现，对糖尿病患者的远程医疗干预是一种可以促进CFL的电子健康干预[33］．与电子卫生干预措施有关的CFL是确保电子卫生干预措施成功的一个重要组成部分，需要今后进行研究[14］．最后，需要健康教育和技术专家制定课程，培训患者/消费者使用电子健康工具，这些工具已被证明可以改善慢性病患者的健康状况。此外，卫生保健提供者还需要就如何实施电子卫生干预措施以及如何教育慢性病患者使用这些工具进行培训。

限制

这一理论推导过程的局限性始于这样一个事实，即没有对每个eHealth组件或添加到eCCM的新元素完成详尽的文献回顾。此外，新的和重要的文献每天都在增加，由于这个项目的范围如此之大，对新知识的集中关注是很难跟踪的。对于研究人员来说，现在有机会集中于文献的系统回顾，并进行专门针对新eCCM模型的各个组成部分的研究。

结论

总之，有强有力的证据表明，电子健康工具可以加强和提高已经成功的CCM。明确测试新的eCCM及其组件的研究是合乎逻辑的下一步。

致谢

作者要感谢Robert Bell博士在提供知识和文献支持医患沟通方面的帮助。我们还要感谢戈登和贝蒂·摩尔基金会对加州大学戴维斯分校贝蒂·艾琳·摩尔护理学院的慷慨支持。

作者的贡献

PG概念化项目，回顾文献，构建最初的eCCM，并准备手稿草案。DG为慢性病患者提供了电子保健、CCM和自我管理方面的卓越知识，并协助了项目设计。DP在概念，模型，发展和理解病人的需求方面提供了帮助。DW用她丰富的护理知识和智慧，以及她在卫生政策领域的专业知识提供了帮助。LM提供了她在老年人需求方面的知识，以及与使用技术、卫生扫盲有关的人类和认知因素，以及项目设计和起草和修改部分手稿方面的知识。

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糖化血红蛋白:糖化血红蛋白

ACA:平价医疗法案

AHRQ:医疗保健研究和质量机构

CCM:慢性护理模式

cd:临床决策支持

节能灯:完整反馈回路

顺式:临床信息系统

DIKW:数据、信息、知识、智慧模型

道格:糖尿病在线社区

抗干扰:电子健康增强慢性护理模式

电子健康档案:电子健康记录

高科技:卫生信息技术促进经济和临床健康法案

艾滋病毒:人类免疫缺陷病毒

国际移民组织:医学研究所

帕姆:患者激活测量

PHR:电子患者健康记录/患者门户

个随机对照试验:随机对照试验

G·艾森巴赫(G Eysenbach)编辑;提交21.11.14;同行评议:K Jiggins Colorafi, D Baker;对作者01.01.15的评论;订正版本收到21.01.15;接受07.02.15;发表01.04.15

©Perry M Gee, Deborah A Greenwood, Debora A Paterniti, Deborah Ward, Lisa M Soederberg Miller。最初发表于《医疗互联网研究杂志》(//www.mybigtv.com)， 2015年1月4日。

这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0/)的条款发布，允许在任何媒介上无限制地使用、分发和复制，前提是正确引用最初发表在《医学互联网研究杂志》上的原创作品。必须包括完整的书目信息，//www.mybigtv.com/上的原始出版物的链接，以及此版权和许可信息。

本文内容如下e-collection /主题问题:

电子健康强化慢性病护理模式:理论推导方法