国内和国际对免疫和疫苗接种护照态度的预测因素:在线代表性调查

介绍

导致COVID-19的SARS-CoV-2病毒已在全球感染了3.6亿多人，并导致560多万人死亡[1]。随着病毒的继续传播，各国都在寻求重启经济、允许公民自由流动而不会再次引发大流行的方法。疫苗是抗击病毒的最重要工具，各国正在推出“疫苗接种护照”，允许低风险个人在较低的限制下旅行、工作和聚会[2，3.]。然而，国际疫苗接种计划之间仍然存在明显的差距，许多国家(主要是较贫穷的国家)缺乏疫苗，仍在等待接种第一剂疫苗。4]。此外，目前尚不清楚现有疫苗对新出现的病毒变体的有效性[5，6]。在疫苗有限或病毒变异速度超过疫苗效力的国家，可使用免疫护照。

免疫护照通过检测SARS-CoV-2抗体来识别以前感染和现在康复的个体[7]。与接种疫苗的人一样，康复的人被认为感染、传播和出现病毒最严重症状的可能性较低[7]。世界卫生组织最近的一份报告[8]表明，康复后的个体在感染后4周内产生抗体，免疫反应在6-8个月内保持强劲，由于疫苗针对特定刺突蛋白的方式，自然获得的抗体可能对新出现的病毒变体更强劲(疫苗对当前关注的变体有效[例如，德尔塔病毒和欧米克隆病毒])。因此，免疫护照可能在抗击COVID-19的斗争中发挥作用，特别是与疫苗接种护照一起使用时。事实上，欧盟[9正是通过他们的新“绿卡”提出了这一点，这是一种既可以作为疫苗接种又可以作为免疫护照的数字证书。为简单起见，我们将这些疫苗接种和免疫护照统称为“免疫护照”。

免疫护照可能使经济迅速反弹，个人认为，如果其他人康复或接种疫苗，拥挤的商店和工作场所会更安全[10]。同样，商家可能要求免疫证明才能进入其处所或使用其服务[11]，而且各国可能需要免疫接种证明才能跨越其边界[2]。例如，国际航空运输协会开发了“旅行通行证”应用程序[12在用户的手机上存储COVID-19疫苗接种记录，以便在乘坐航班和跨越一国边境之前与政府和运输部门共享数据。

这些应用程序可能会附带额外的隐私措施，就像韩国的“绿色通行证”一样。3.]，一种使用区块链技术使通行证既可共享又可防篡改的疫苗接种证书[13]。澳大利亚采用另一种方法，将国际通行证作为QR码发放，并加盖可见数字印章(不受约束)，只有在个人数据经澳大利亚联邦护照办公室核实后才可办理。14]。这些免疫护照应用程序和二维码是现有疫苗接种要求的技术延伸，例如黄热病疫苗接种时附带的实物“黄卡”，进入非洲和中南美洲的许多国家是必需的[15]。

免疫护照的潜在引入带来了许多科学、法律和伦理问题，例如:康复和接种疫苗的个人是否对新的病毒变体免疫[8] ?这些护照会成为法律要求吗?那些不能冒感染风险或不能接种疫苗的人会受到怎样的影响?如果这样做能带来额外的自由，个人会试图被感染吗?［16这些问题中的每一个都对国家健康政策至关重要，并且一直是最近英国隐私倡导者和政治家之间争论的根源。17]，也是法国公众抗议的原因[18]。世界各国政府和卫生政策决策者需要对两个关键问题给出科学的答案:世界各地的人们会接受和支持使用免疫护照吗?如果是，为什么?

我们将调查范围缩小到世界上六个国家对免疫护照的引进和接受情况，即个人被感染并康复的情况，因为免疫护照可能与有或没有接种疫苗计划的国家有关。当然，这些发现也可能证明是有见地的，并可能延伸到疫苗接种护照接受的必要条件。当前调查的关键是了解影响免疫护照接受的社会、个人和环境因素。

社会因素可能会影响一个人对免疫护照是否有益于整个社会的态度，从而影响护照的接受程度[19]。卫生政策的接受度可能随着对公众福祉的集体(而不是个人)责任感而提高[20.]。同样，接受度可能会随着对共同的社会经历(如呆在家里的“封锁”)的认识而提高或降低[21]和政府COVID-19政策的感知有效性(例如，COVID-19疫苗接种率随着感知到的政府有效性和对政府的信任而提高)[22]。

个人经历也可能影响一个人对使用免疫护照的态度。例如，曾经患有或认识患有COVID-19的人可能会激励人们使用免疫护照[19]。强烈的新自由主义世界观——相信自由市场是公平的，对人民的社会和金融需求敏感——以及回归正常经济活动的愿望也可能影响护照的接受。23]。同样，高等教育可能对形成一个人对豁免护照的平等和必要性的看法很重要，就像它对接种疫苗一样。24]。

最后，接受免疫护照可能取决于与COVID-19病例、死亡和疫苗进展等大流行状况有关的背景因素，这些因素可能因国家和时间而异。在了解影响免疫护照接受度的因素时，我们可以考虑(1)在试图控制每个国家背景影响的同时接受(国际模型)，以及(2)接受取决于每个国家(国家模型)。前者告诉我们各国接受豁免护照的必要条件，使我们的调查结果有可能推广到六个国家以外的国家。相比之下，后者评估每个抽样国家内的接受程度，并可能显示其如何因每个国家的个人背景和文化而变化。

总之，本研究的目的是确定哪些社会、个人和背景因素可以预测六个国家免疫护照的使用情况。国际模型用于提供可概括的发现，而国家模型用于寻找偏离国际解释的因素。贝叶斯统计用于提供支持或反对预测免疫护照摄取的因素的证据。这项工作旨在为医学和卫生研究人员以及政策制定者提供明确的科学发现。

方法

设计

我们调查了澳大利亚、德国、英国、西班牙、日本和台湾这六个在新冠肺炎大流行期间经历不同的国家对免疫护照的态度。使用贝叶斯线性混合模型，我们旨在确定与covid -19相关的社会、个人和背景问题影响免疫护照接受度的因素。我们用两种方法检查我们的数据。首先，我们试图控制每个国家对豁免护照接受的特殊影响(在我们的建模中使用随机效应)，以创建一个豁免护照接受的广义框架。其次，我们评估了每个国家的接受程度，以考虑文化和背景差异。

道德的考虑

在提供知情同意之前，所有参与者都阅读了一份简单的语言声明，描述了在线调查、研究问题，以了解哪些因素有助于采用COVID-19追踪技术和免疫护照，以及研究的好处、风险和数据保护。参与者被告知，数据收集将通过有密码保护的账户进行，通过加密网络传输，并保存在有密码保护的安全服务器上;不会公布或释放任何身份信息;匿名数据将通过开放科学框架(OSF)提供。澳大利亚参与者根据与Dynata的协议获得礼品卡或积分计划，西班牙和德国参与者根据与Lucid的协议，日本参与者根据与Cross Marketing的协议，台湾参与者根据与Gosurvey的协议。英国的参与者每10分钟的调查得到0.85英镑(约1.07美元)的固定报酬。在澳大利亚和日本的数据收集获得了墨尔本大学(批准1955555)、英国布里斯托尔大学(批准103344)、德国马克斯普朗克人类发展研究所(批准L2020-4)、西班牙利兹大学(批准103402)和台湾国立成功大学(批准108-072)的伦理批准。

参与者

表1显示每个国家和样本的人口统计信息。我们对六个国家的13678名参与者进行了抽样调查，以确定他们对豁免护照的态度和接受程度。每个国家收集了一到四个具有全国代表性的在线样本。样本按年龄、性别分层，并根据该国最新的人口普查数据，在可能的情况下按州或省分层。参与者年龄在18岁或以上，他们完成了一项10到15分钟的在线调查，并获得了经济补偿。代表性样本是通过第三方招聘服务获得的，并在进入调查时分配了唯一标识符，以确保匿名。具体国家详情见多媒体附录1．作为审查移动跟踪技术可接受性以应对COVID-19大流行的更广泛国际合作的一部分，数据收集工作已完成[23，25-28]。但是，以前的出版物没有涉及豁免护照的使用。

过程

随着大流行的演变，调查设计随着每个样本的更新而更新;然而，本研究评估的关键设计元素保持不变(见图A1)多媒体附录1)。调查问题旨在解决健康信念模型的主要因素:疾病严重程度(危害)和敏感性(关注)、政策利益和障碍、自我效能和行动呼吁[29，30.]。

每位参与者都提供了知情同意和人口统计信息，然后使用李克特量表报告他们对COVID-19大流行的看法和影响。然后，参与者阅读三种假设场景中的一种，这些场景描述了不同类型的手机COVID-19接触者追踪系统——电信跟踪、政府应用程序或Apple/谷歌暴露通知系统——如果用户与感染者接触过，就会发出警报，然后完成理解检查并回答有关这些场景的问题(按国家分列的这些项目的方法和结果，请参见[23，25-27];请注意，这些研究没有模拟豁免护照项目)。最后，参与者在回答关于他们对豁免护照的态度和新自由主义世界观的问题之前，先阅读了一份对豁免护照的描述。调查以研究汇报结束(表2)。

在对豁免护照项目作出答复之前，每位与会者阅读以下说明:

“免疫护照”表明你曾患过疾病(或接种过疫苗)，并且你有导致该疾病的病毒的抗体。有抗体意味着你现在是免疫的，因此不能将病毒传播给其他人。因此，如果抗体测试表明你患有这种疾病，你可能会获得一张“免疫护照”，随后你就可以自由活动了。有人提议，在2019冠状病毒病大流行期间，发放免疫护照可能是解除行动限制的一个步骤。

调查完成后，数据中加入了具体国家的信息。数据包括国家指数，如世界银行的“政府效能感知量表”(0-100分，数值越高表示效能越高)[31]，以及Hofstede集体主义指数(Hofstede Index of Collectivism)的个性子量表(0-100分，数值越高表明个人主义越强，集体主义文化越少)[32]。数据还包括COVID-19累计病例数和死亡人数[1]，掩码使用(二进制变量:true或false) [33]，呆在家里的“锁定”用法(二进制:真或假)[33]，以及移动跟踪技术的使用(例如，澳大利亚的covid - safe或德国的CORONA-WARN-App) [23，25-28，33]。用于确定国家政策指标(例如，口罩使用和封锁)的新闻文章可通过OSF获得[33]。

数据分析和报告

概述

本研究的匿名数据和分析代码可通过OSF [33]。未答复豁免护照支持项目或未完成调查的参与者被排除在分析之外(剔除n=790;细节多媒体附录1)。报告的分析是基于贝叶斯方法和可信区间来确定数据的影响。贝叶斯方法通过权衡给定观测值的可能性与其在样本中出现的先验概率，对可信值的后验分布(给定我们的数据，真实总体均值为“x”的概率)进行抽样。在参数假设下，后验分布的作用是约束采样数据尾部异常值的影响，允许数据密度最高的区域——数据分布的可信区域——为我们的决策提供信息。实际上，这意味着不是测试显著性阈值(即，P值或贝叶斯因子)，我们可以比较数据分布的95%可信区域，确定它们是否重叠。

豁免护照认知

使用贝叶斯有序概率回归来比较李克特量表的反应MCMCoprobit和HPDinterval函数在R包中MCMCpack［34),Coda［35),分别。这种方法通过假设有潜在的正态分布的连续变量在有序响应的基础上比较李克特项目。然后将这些潜在变量通过响应选项的数量减去1作为阈值分割成有序的李克特响应。为了设置潜在变量的位置，将最低阈值参数固定为零[36]和所有其他阈值的估计值。国家层面的数据一起建模[37]，国家内部的个别样本也没有建模。这种方法使我们能够直接比较各国对豁免护照项目的态度，并提出比直接比较李克特量表的平均值或原始分布更合理的假设[37]。针对正文中所述的豁免护照项目以及COVID-19认知和世界观项目(多媒体附录2)。

国际建模

使用贝叶斯广义线性混合效应模型来评估哪些因素可以或不可以预测对免疫护照的支持。COVID-19的人口统计、认知和影响;按国家分列的COVID-19病例和死亡人数;新自由主义世界观;并将免疫护照条目作为免疫护照支持度的加性预测变量和独立预测变量。随机截距效应包括在内，以解释每个国家在数据中引入的依赖关系。李克特评分被视为数值数据，非分类变量在每个国家内进行缩放，平均值为0，标准差为1。

模型参数的后验分布是通过R包在Stan中实现的哈密顿马尔可夫链蒙特卡罗无u转弯采样来估计的brms［38，39]。使用了四个链，每个链有2000次迭代和1000次老化。截距和随机效应SD参数(柯西分布均以0为中心，尺度参数为2.5)设置非信息先验，从拉普拉斯分布以0为中心，尺度参数为1的弱信息先验估计固定效应。实际上，这意味着能够克服这种强烈的先验偏向于零(即没有影响)的因素是有意义的。

正文中报告的模型在回答豁免护照问题后评估护照支助。结果变量被简化为一个二元反应集:“支持是”(“中等”、“很多”或“极端”李克特量表项目)和“不支持”(“没有”、“一点”或“一些”)。样本顺序(仅存在于两个国家)和性别“其他”或“不喜欢说”被删除，因为小样本导致模型拟合不稳定。其余因素对稳定的模型拟合有足够的响应。包括在回答有关豁免护照的问题之前预测护照支持的模型，以及使用各种顺序反应选项的国际态度模型多媒体附录2．所有相关结果与正文中提出的模型具有可比性。

国家建模

国家模型复制了上述模型程序;然而，只评估了每个国家内部的因素。这允许在国家层面上观察文化和背景差异，这可能为这些国家的读者、研究人员和政策制定者提供信息。每个国家的模型分别报告于多媒体附录3，并在文中概述了与国际模式的主要区别。

结果

豁免护照认知

图1显示了六个国家免疫护照感知的平均有序回归后验分布和相关的李克特式反应。基于二元分类(支持:是=[“中等”，“很多”或“极端”]，否=[“没有”，“一点”或“一些”])的平均免疫护照支持得分显示，支持率最高的是德国(775/1507,51.43%)和英国(759/1484,51.15%);其次是台湾(2841/5989,47.44%)、澳大利亚(963/2086,46.16%)和西班牙(693/1491,46.79%);日本最低(241/1081,22.29%)。所有国家都几乎没有倾向于通过感染自己来获得豁免护照，尽管大多数国家对引入豁免护照只有“一点”关注，但它们通常被认为对社会构成中等危害风险。由于这些是本文主要重点之外的次要分析，因此我们在文章中包含了对COVID-19影响变量和世界观项目的完整描述多媒体附录3．

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国际建模

图2显示了免疫护照支持的贝叶斯广义线性混合效应模型的后验估计，该模型使用人口统计数据、COVID-19认知和影响、特定国家指数(例如，口罩使用情况、政府有效性)、世界观和对免疫护照的态度作为附加因素，每个国家都有随机截距。误差条显示95%的最高密度区间。全球截距平均值为-1.67 (95% CI为-3.14至0.32)。国家拦截手段从低到高依次为日本、西班牙、澳大利亚、英国、德国和台湾;日本的可信区间最低(平均-0.66,95% CI -2.10至0.57)，台湾的可信区间最高(平均0.61,95% CI -0.79至2.31);所有国家的间隔都超过了零中点，表明没有影响。由于后验均值估计相当不透明，我们根据其比值比提供了国际模型变量的解释。

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免疫护照接受度的预测变量(95%最高密度区间不超过零的预测变量)包括对COVID-19的担忧程度增加、认为病毒对自己的严重程度、世界观(认为自由市场最有效，但它在支持社会正义方面的能力有限)和免疫护照项目(喜欢并认为免疫护照是公平的，愿意自我感染以获得免疫护照)。个人喜欢豁免护照的想法是最强的预测变量，比值比为2.8;也就是说，“喜欢”免疫护照的人每增加1个标准差，支持引进免疫护照的几率就增加2.8个标准差。这可能看起来相当重复，但表明对豁免护照的积极态度是他们被接受的最有力的预测因素。

反对采用豁免护照的预测变量包括性别(认定为女性)、世界观(支持政府尽量减少干预)和豁免护照风险项目(对社会的关注和危害风险)。对豁免护照的关注是反对采用豁免护照的最具预测性的项目，其中每增加1个标准差，支持采用豁免护照的几率就增加0.61个因子(相当于不支持采用豁免护照的几率增加1.65个因子)。

国家建模

表3总结了在国际和国内模型中符合我们的效应标准的因素——可信区间不重叠为零。参数显示为几率比，即每个参数增加支持免疫护照的几率的程度，并指示它们是增加还是减少支持免疫护照的可能性。比值比为1表示无影响，小于1表示负相关，比值比大于1表示正相关。在国内和国际参数之间观察到三个显著差异:性别和COVID-19严重程度自我仅在国际模型中被识别，而COVID-19对他人的关注仅在日本的国家模型中被识别。

讨论

主要研究结果

除日本外，六个抽样国家对引入豁免护照的支持程度一般。国际模型显示，接受免疫护照主要是由感知到的个人风险(对COVID-19的关注和严重程度，自我感染的意愿)和利益(喜欢免疫护照并相信它们是公平的)以及社会因素(新自由主义世界观)驱动的。接受度不受新冠肺炎病例和死亡人数、口罩、封锁或追踪技术使用等背景因素的影响。国家模型显示与国际结果几乎没有差异，这表明我们的国际研究结果可以证明对全球社会的推论。

国际建模

国际模型确定了护照支持的几个预测因素，包括世界观、对自己COVID-19的关注以及对自己的病毒严重程度的感知;然而，关键变量是那些直接评估对豁免护照态度的变量。渴望获得护照、认为护照是公平的、愿意感染自己以获得豁免护照都与豁免护照支持呈正相关。尽管对免疫护照的感知表现出对他人的关注大于对自己的关注，但对他人的关注和感知到的病毒严重程度并不能预测护照支持。这些发现突出表明，豁免护照的支持取决于个人利益。在疫苗摄取方面也观察到类似的结果[40以及强调患者自我效能的移动医疗技术[41]。

新自由主义世界观也改善了对豁免护照的支持，特别是认为自由市场是公平的，如果不受政府干预，就会发挥最大作用。相比之下，限制政府干预与性别、对豁免护照的关注以及对社会危害的感知风险呈负向预测关系。这些参数编码影响一个人对豁免护照接受的判断的社会因素。此外，我们假设这些世界观项目可以作为相关态度(如政治世界观)的代理。这在倾向于政治部落主义的国家(如美国)可能很重要。[42在推广豁免护照时需要两党支持，而不是从立法的角度，而是从获得公众支持和"社会经营许可证"的角度[43，44]。

COVID-19政策决定(即戴口罩、居家封锁和引入移动跟踪技术)和国家特定指数(即COVID-19病例和死亡、个人主义、政府有效性)等背景因素不能预测免疫护照支持。这加强了我们的理论，即对获得免疫护照的态度主要是由个人风险和利益驱动的，其次是社会因素。

国家建模

国家模型显示出与国际模型的微小差异。一些国家强调关心他人(如日本)或关心自己(如台湾)，或者与国际模式相比，他们缺乏预测变量。例如，在除联合王国以外的每个国家，免疫护照支持随着自我感染的可能性的增加而增加。相比之下，有些因素在各国之间具有一致的预测性(例如，认为豁免护照是"公平的")。了解国际和国家差异是本研究的关键;没有任何一个国家是一块巨石，可以据此推断出理解或预测。各国的态度模型提供了见解(例如，性别的预测能力和COVID-19对个人的严重程度)，否则在国家层面上就会丢失。相比之下，国民核算提供了一种细致入微的态度观点，使政策制定者能够考虑相对于国际社会，在一个国家内如何看待豁免护照。

限制

目前的调查主要受限于我们的抽样选择。在所有国家进行了有代表性的在线抽样;然而，作为在线样本，它们可能偏向于大规模问题的技术解决方案。此外，样本不具有教育代表性，每个国家的受访者都倾向于比各自的人口受教育程度更高。

我们在调查时也受到公众看法的严重限制。2020年4月至5月，国际疫苗推广尚未开始，重点是抑制病毒的非药物方法。随着媒体开始报道政府寻求引入疫苗接种和/或免疫护照，以及这些文件带来的风险和益处，态度可能已经发生了转变。随着航空公司等企业开始根据个人是否接种疫苗或最近是否康复来限制服务，以及新冠肺炎的长期副作用变得明显，这种讨论只会变得更加激烈。随着各国重新考虑什么是“完全接种”(例如，一次、两次或几次加强注射)以及哪些疫苗被认为适合进入一个国家，讨论也将展开。此外，随着人们体验到免疫护照技术的可用性，作为移动卫生技术采用的主要障碍，公共话语将不断发展[45]。

最后，我们研究的一个关键限制是我们无法直接评估对特定安全和隐私保护数字护照技术的态度，如韩国采用的区块链技术[3.，13]或澳大利亚采用的视觉数字印章(QR码)技术[14]。这一遗漏是由于调查是在使用这些技术之前进行的。无论如何，对免疫护照的担忧仍然是我们建模中的一个关键因素，并且可能包括隐私和安全问题，因为这些问题是采用其他非药物COVID-19干预措施(例如COVID-19接触者追踪应用程序)的现有障碍。[25，46，47]。决策者应解决并尽量减少潜在用户的这些关切。

结论

政府和企业目前正在推出免疫和疫苗接种护照，以迅速使社会和经济恢复正常，同时鼓励公众接种疫苗，以保护自己和亲人。然而，只有在公众支持使用的情况下，这些护照才会生效。政策制定者可以从我们的研究结果中得出一些关于如何有效引入免疫护照的明确结论。通过强调这些护照所带来的社会效益(缩短封锁时间、恢复正常工作和活动、改善社区卫生)和个人健康效益，以及解决和尽量减少引入护照所带来的社会风险(例如，创建“接种疫苗”与“未接种疫苗”的社会阶层)和个人风险(隐私和匿名)，接受护照将受益。在较小程度上，通过将免疫护照定义为有利于经济和劳动力(即新自由主义世界观)，接受也会受益。最后，我们注意到，在国际上，妇女对免疫护照的接受程度较低;但是，在个别国家内没有观察到这种趋势。希望通过在有关豁免护照的政策决策中成功地考虑到这些因素，政府和企业可能会在公众被提示:“请出示文件?”时避免公众的强烈反对。