在资源匮乏的环境中解决抑郁症与糖尿病或高血压并存的问题:一项关于秘鲁护士支持的智能手机应用程序的用户感知的定性研究

简介

精神健康障碍是全世界的主要健康负担之一。在世界上造成多年残疾的20个主要原因中，有9个是精神、神经或物质使用障碍[1];神经精神疾病对以残疾调整生命年(DALYs)衡量的全球疾病负担的贡献为13%至14%，这是由于健康受损时间导致的死亡率和寿命损失[2-4］．在秘鲁，神经精神疾病甚至被认为是造成该国最高疾病负担的疾病，对调整生命年的贡献达16% [5］．此外，单相抑郁症是这一群体疾病负担的主要原因[3.]在糖尿病或高血压等慢性非传染性疾病共病患者中甚至更高[6-12］．考虑到这种高共病，非传染性疾病在低收入和中等收入国家(LMICs)的发病率很高[13，14]，以及这种关系对健康结果可能产生的重要负面影响[6，11，12，14-18]和坚持治疗[8，16]，需要专门针对抑郁症和糖尿病、高血压或两者兼有的患者进行干预。

中低收入国家获得精神卫生服务的机会很差。例如，在秘鲁，大多数健康保险不包括精神保健[5］．此外，秘鲁平均每个居民拥有的心理学家和精神科医生数量远少于其他中高收入国家，而在可获得的心理学家和精神科医生中，85%分布在秘鲁首都利马[19］．利马只有24.3%的精神疾病患者得到任何精神保健[20.]，在安第斯乡村地区，这一比例甚至不到10.4% [21］．面对精神卫生保健系统相关障碍的一种方法是任务转移[22-24］．将卫生保健内的任务从专门的专业人员转移到非同一领域的专业人员，例如，从精神科医生转移到受过全面培训的护士或非专门从事精神卫生的其他卫生工作者，是一种具有成本效益的方法[25，26]及节省成本的方法[27-31］．同样，它在包括精神健康状况在内的各种健康结果方面也显示出有希望的结果[32，33]例如抑郁[29，33]，因此可能是中低收入国家环境扩大获得卫生保健机会的理想选择[34人力资源稀缺的地区。

克服卫生系统障碍和使社区更容易获得精神卫生保健的其他战略[35，36]即移动医疗[35，37-41]和其他数字自助干预措施[42-45]，已被证明可以改善心理健康相关的结果。市场上已经有好几款抑郁症手机应用，但除了独立的、无指导的自我管理应用之外，将干预措施与当地医疗保健系统的现有资源联系起来值得探索。此外，许多的抑郁症的应用目前市场上的药物往往缺乏坚实的理论背景，或不遵循已被证明有效的临床指南[46，47]，此外，大多数都没有西班牙语版本。来自高收入国家的证据表明，当健康应用程序易于使用时，数字干预措施的有效性和依从性更高[39，48，49]，是为个别人士量身定做的[46]，并包括人与人之间的互动[48，50-52］．因此，评估用户的观点和在中低收入地区使用移动健康应用程序的可行性至关重要。虽然它们还不是无处不在，但随着智能手机在发展中国家的普及程度不断提高[53，54]，在不久的将来，移动健康应用程序将变得更加需要。在秘鲁，46岁至50岁的人群中，智能手机的使用率从14.8%上升至30.8%，51岁或以上人群的使用率从6.8%上升至18.0%(2014-2015年)[55]，预计这些百分比将继续增长。

拉丁美洲精神卫生治疗和创新网络(Latin - mh) [56)整合了这些策略，并开发了一款新的智能手机应用程序CONEMO (情绪控制，西班牙语:控制Emocional)，这是一项技术驱动、心理教育和护士支持的干预措施，旨在减轻糖尿病、高血压或两者兼而有之的患者的抑郁症状。本研究来源于在秘鲁利马进行的定性形成性研究，旨在为测试CONEMO有效性的随机对照试验做准备。本研究的目的是探索(1)患者使用CONEMO的经验，包括对健康益处的感知、可用性、对CONEMO的坚持、满意度、对CONEMO的建议，以及对所接受的护士支持的评估;(2)护士支持CONEMO用户的经验，包括一般护士反馈、所接受培训的评估、与研究相关的活动的评估，以及他们对使用这种类型的可行性的感知self-management-plus-coaching在秘鲁公共卫生保健系统内采用这种方法。试验研究的量化结果将在其他地方汇报[57］．

方法

研究设计与理论框架

本研究分析了2个试点研究中对患者和护士的访谈所获得的定性信息。访谈被选为最合适的技术，在他们参与这些研究后应用。使用定性内容分析对数据进行分析，例如Bengtsson [58]，认为它是“一种研究方法，它提供了一种系统和客观的手段，从语言、视觉或书面数据中作出有效的推论，以描述和量化特定现象”[59］．

设置

这两项试点研究于2015年至2016年在利马进行;第一项试点研究在秘鲁卫生部(MINSA)的一家综合医院实施，第二项试点研究在秘鲁社会保障系统EsSalud的两个初级卫生保健中心实施。这是秘鲁两个截然不同的公共卫生保健系统，在组织和功能上有所不同。进行两项试点研究的原因是，首先，在两个不同的国家卫生保健系统中试点测试实施情况，其次，在这项研究中测试与卫生保健系统的工作人员护士合作的可行性，而不是雇佣护士，这在卫生部医院的第一个试点研究中是不可能的。

参与者选择

抽样

该研究整合了两组参与者的数据:患者对CONEMO的经验和护士在卫生保健系统内进行CONEMO的护理支持的经验。

采用便利抽样策略，根据以下标准选择患者:被医生诊断为糖尿病、高血压或两者均有或正在接受治疗，年龄至少21岁，能够阅读和写作西班牙语(所有上述都是自我报告)，并经历临床显著的抑郁症状，由患者健康问卷-9衡量(截分值≥10)[60］．怀孕或出现认知障碍的病人(以痴呆症简易社区筛检仪测量)[61])或精神病症状(以精神病筛查问卷测量[62)被排除在外。

在卫生部的一家医院实施的第一个试点研究中，该项目雇用了一名护士。在第二项试点研究中，从社会保障系统中挑选护士，并由卫生保健中心的管理部门分配到研究中。在一个医疗保健中心，当时在那里工作的所有5名护士都被分配参加研究，而在另一个医疗保健中心，1名在老年人项目中工作的护士被选择。

接近方法

在卫生部医院，招募工作在内分泌科和心脏病科门诊进行，而在两个初级保健中心，招募工作在候诊区或监测非传染性疾病患者的老年人咨询部门进行。一些患者是在定期会诊之前或之后接触的，而另一些患者是由卫生保健提供者介绍给实地工作小组的。患者由4名现场工作人员中的1名进行筛选，他们都是心理学家。如果符合纳入标准，他们将被邀请参加为期6周的研究，并签署一份同意书。

之后，患者被邀请回到医疗保健中心完成基线问卷调查。随后，他们被分配给一名护士，该护士为每位患者安排了单独的预约，对他们进行培训并提供研究材料。在试点期间，智能手机在低收入的秘鲁人中还没有普及，所有患者都获得了一部安装了CONEMO的安卓智能手机以及两本指南:一本是关于如何使用智能手机和CONEMO的，另一本是关于研究项目的。护士对患者进行了技术使用方面的培训，并告知他们，他们的活动可以在基于网络的平台上进行跟踪，在整个干预期间，他们至少会接到2个监控电话，以解决困难(如果适用)。

护士是通过中心的管理部门联系的。在各中心的经理同意参与后，他们挑选了护士，并促成了与研究团队的联系。之后，所有护士都接受了为期3个月的理论和实践培训课程，每周1至2小时的培训课程，以便在开始接诊患者之前执行他们的活动。

样本量和不参与

在两项试点研究中，45名患者签署了参与同意书，但其中12名患者没有返回医疗中心接受CONEMO。在最终接受CONEMO的33名患者中，有29名患者对访谈做出了回应(15名在试点研究1中，由一名雇佣护士监测;14名在试点研究2中，由来自医疗保健系统的工作人员护士监测)。

关于护士，6名在社会保障系统内工作并参加了第二次试点研究的护士在完成试点研究活动后接受了采访。在第一个试点研究中雇佣的护士没有被考虑在面试中，考虑到她不会代表在卫生保健系统中工作的人的观点。

干预:CONEMO(情绪控制)

CONEMO是一种技术驱动、心理教育和护士支持的干预，通过智能手机应用程序提供(见多媒体附件1浏览CONEMO的截图)。基于行为激活的理论框架，进行了文献综述，以开发内容[63-66]，以及CONEMO应用程序的设计和结构。

行为激活旨在通过激励患者识别和完成活动以获得愉悦感和成就感来减轻抑郁症[66］．从这个意义上说，干预的内容包括抑郁症的心理教育，患者可能感兴趣的各种潜在活动列表，刺激活动完成的动机性内容，以及帮助患者完成这些活动的策略。这些内容元素以文本和视频的形式传递。这些视频的主角是一名中年妇女，她代表一名保健医生，没有任何特定的社会阶层或背景。

为参与者提供建议的活动列表也被用于其他基于行为激活的应用程序，以降低抑郁症状[67，68］．之前的行为激活研究提出了11种活动类别的列表，患者可以在这些活动中开始活动[66］．由于我们的干预时间较长，这11个领域被重新分为3类:愉快的活动(例如，基于爱好和娱乐，如读书或见朋友)，健康的活动(基于运动和健康，如遵循他们指定的饮食和锻炼)，以及任务(基于家庭活动，包括打扫房间等活动)。在此过程中，研究团队对活动进行了讨论和调整，以确保所列活动的适当性，同时考虑到目标人群的健康特征和文化。最后，CONEMO还包含了互动元素，比如Android通知和对话弹出，提醒患者完成他们的疗程和活动，并让他们提供反馈，短信服务(SMS)短信提醒他们与护士的约会，以及请求护士帮助的选项。

为了开发CONEMO应用程序的结构，我们考虑了其他行为激活干预大纲，以及现有的移动干预设计。尽管基于行为激活的面对面干预通常持续5至12周，每次持续约45分钟[69，70]，使用技术的干预措施需要通过使其适应所使用的界面来提供治疗的核心要素，而不仅仅是内容的复制[71］．其他使用行为激活的移动干预通常设计为每周8至10次，但也伴随着每周的心理治疗课程[67，68]或药物治疗[72］．考虑到陪同CONEMO干预的护士只会提供技术支持，而且应用程序开发者建议设计“高频率、低强度和短时间投入”的干预措施[71]，并决定共安排18节课，每周三次，为期6周。每个会话的完成时间(不包括建议的外部应用活动)估计在5到10分钟之间。

护士的角色是培训所有患者使用应用程序和智能手机，然后在整个6周的干预期间通过基于网络的平台定期监测患者的参与情况护士指示板．护士-支持协议基于支持性问责原则[52]，目的是维持病人的参与。指导护士定期联系患者积极加强使用，询问患者是否有困难，并解决使用CONEMO可能出现的问题。此外，护士仪表板充当了活动和进度记录，允许护士记录他们的活动，例如完成的电话或他们与患者的其他联系。粗略估计，在6周的时间内，每位患者预计投入的时间总计约为2.5小时(第一次预约为45 - 60分钟用于培训，最后一次预约为15 - 30分钟，剩余每周15分钟用于随访电话)。此外，在干预期间，所有护士都参加了与心理学家的每周监督会议，在会议上解决了特定的病例、任务和困难。这些监督会议预计每周约15至45分钟。

这项研究中使用的技术和干预措施是与秘鲁利马的Peruana Cayetano Heredia大学和巴西São Paulo的São Paulo大学的代表合作创建的。位于美国芝加哥的西北大学行为干预技术中心支持了设计工作并提供了所有软件编程。CONEMO的开发适应了语言和文化，提供了西班牙语、葡萄牙语和英语版本。

数据收集

在6周的干预后，试验经理(LRB)和临床协调员(LH)——两位女性心理学家——对患者和护士进行了访谈。在患者和护士的访谈中，采访者的目标是尽可能准确地记录参与者回答的文字内容，然后将这些笔记传输到计算机上，以减少信息丢失。在部分病人访谈和所有护士访谈中，两位访谈者同时做笔记，并在之后进行比较，发现笔记之间的文字一致性很高。随后，这些数字化的笔记被整合成一个文档。

患者采用半结构式访谈，包括针对6个感兴趣领域的30个问题，考虑到随后将实施的随机对照试验，这些问题被认为是最重要的指标:感知健康益处、可用性、对CONEMO的依从性、对CONEMO的满意度和建议，以及对所接受的护士支持的评估(见多媒体附件2为患者的访谈指南)。满意度是指患者对他们喜欢和不喜欢CONEMO的事情的评价。每次访谈时间在45到60分钟之间。

对护士进行半结构化访谈，包括22个问题，以检索有关一般护士反馈、所接受培训的评估、与研究相关的活动的评估以及他们对将CONEMO纳入初级护理的可行性的看法的数据(见多媒体为护士访谈指南)。这里的可行性是指护士对在类似的医疗保健中心扩大护士支持的CONEMO并由护士实施的可行性的看法。每次访谈时间约为40分钟。所有访谈均在一次访谈中进行，不进行重复访谈。

数据分析

内容分析的4个阶段——去语境化，再语境化，分类化,编译-如Bengtsson所描述[58]，由两名研究人员(他们也进行了访谈)进行，以增加有效性并减少偏见，正如不同作者所建议的[58，73，74］．首先，对患者和护士的数字化访谈记录进行审查，从而生成代码(decontextualization)．两位研究人员讨论了他们对每种编码的理解，并在实际编码数据之前相应地进行了调整。然后，他们将这些代码与原始数据进行比较，以控制代码的完整性(recontextualization)．代码是为完整的数据集创建的，因此一个人所做的每一个陈述都将被分配到至少一个代码。其目的是为每个语句至少有一个代码，其含义不会与其他代码重叠。因此，最初没有考虑任何信息渣滓［58，73］．在编码过程结束后，研究人员修改了对方的编码，并讨论和调整差异，以控制不同的解释，增加兼容性。

基于这一原则，首先将患者的定性资料分为14个主码和39个子码(见多媒体附件4完整的患者代码本)。经过全面检讨后，11个主码及27个子码的资料汇集至6个感兴趣的范畴(分类)．其余代码的数据被认为与研究目标不相关，因此为渣滓（recontextualization)．表1提供用于描述每个域的主码和子码的说明。护士的定性数据被编码为9个主码和18个子码(见多媒体对于完整的护士码本)，其中来自所有9个主码的16个子码的数据被选择用于分析，随后被分类到4个感兴趣的域，描述在表2．

之后，在每个域内分析数据(编译)．舱单分析技术[58，59，74]被选来描述告密者叙述的经历。尽管我们的分析是基于定性内容分析的，但为了从检索到的信息中得出结论，也应用了定量内容分析的元素来接收关于某些观点在该人群中有多普遍的信息，正如其他作者所建议的[58，75，76］．

道德的考虑

形成性研究及其材料得到了秘鲁利马的秘鲁卡耶塔诺埃雷迪亚大学机构伦理委员会以及美国国家精神卫生研究所数据和安全监测委员会根据适用条例的批准。所有参与者在参与研究前，经过筛选以满足纳入标准，并对研究和参与的所有影响进行了彻底的解释后，获得了知情同意。患者没有得到报酬，但他们被报销了与这项研究相关的交通费用。

结果

参与者的特征

病人

在29名接受采访的患者中，平均年龄为60岁(SD 9.6，范围:47-85岁)，69% (N=29)为女性。近一半的患者被诊断为糖尿病和高血压(45%，N=29)，而31%的患者被诊断为单纯糖尿病，24%的患者被诊断为单纯高血压。不到一半的患者，即45% (N=29)报告有使用智能手机的经验。有关患者的人口统计学变量的概述，请参见多媒体附件6．

护士

所有参与的护士都是女性，平均年龄为38岁(标准差6.2，范围:31-46岁)，在目前受雇的卫生保健中心工作的平均时间为6.6年(标准差5.3，范围:3-16年)。所有护士都受过高等教育并持有护理执照，1名护士拥有博士学位，大多数护士以前有使用智能手机(83%，N=6)或平板电脑(67%，N=6)的经验。在这两个卫生保健中心中的一个，一名护士监测了7名患者，而在另一个中心，5名护士监测了10名患者，每人2名，他们参加了第二个试点研究。

CONEMO患者的经验

CONEMO的感知健康益处

几乎所有患者(93%;如果没有特别提到，本文中所有频率的分母为患者总数，N=29)表示CONEMO在情感上帮助了他们。大多数患者认为使用CONEMO后，他们更平静，更开朗，更热情，更有动力，更少担心和压力。尽管超过一半的患者(59%)提到了做新的活动或重新开始他们有一段时间没有做的活动，但三分之一(34%)的患者将他们情绪健康的改善归因于更积极。人们不仅增加了健康活动，还增加了愉快的活动，如读书、探亲访友、与他人踢足球或遛狗。正如一位患者所表达的那样:

[CONEMO]给了我机会重新发现我们在生活中拥有的东西。
[患者32474，女性，65岁，引用#1;看到多媒体获取西班牙语原文和之前使用智能手机的经验。]

一位患者解释说，更积极的活动可以分散自己的消极思想，因此改善心理健康。

另一个与感知改善相关的重要因素是CONEMO给了他们不孤独的感觉(34%)。CONEMO被视为一个有意识的朋友，作为个人心理学家，或就像一个人给了他们建议，一个人他们在他们的生活中没有，这让他们感到不存在被遗忘的关于或被遗弃的，就像他们之前假设的那样。有趣的是，有2人(7%)也提到在使用CONEMO后更有自尊，如下所述:

CONEMO，是的，它改善了我的情绪健康，因为我觉得我很重要，我必须为自己分配一些时间，没有人比我更重要。我的情绪越来越好，越来越自由。我觉得我不需要依赖任何人，我可以为自己做事情。
[患者12406，女性，51岁，引用2，多媒体．］

一些患者还积极评价研究安全程序(这不是干预本身的一部分)，以激励患者寻求专业帮助，将他们转移到卫生保健系统内的精神卫生专业人员，在出现严重抑郁症状的情况下，甚至帮助他们比平常更快地接受治疗(14%)。一些患者认为这对他们的心理健康也有积极的贡献。然而，2人(7%)认为干预的时间不足以实现突破性的改善，另外2人认为CONEMO没有改善他们的心理健康。

由于干预建议的许多活动都是非传染性疾病患者可以完成的健康活动，一些患者(34%)也认为CONEMO帮助他们改善了身体健康。例如，一些人提到因为更健康的饮食而减肥，另一些人则因为增加锻炼而获得了行动能力。

此外，大多数患者提到改变了他们的日常习惯，使之更健康(62%)。他们中的大多数人报告说，他们锻炼得更多，饮食更健康，骑自行车去买杂货，更多地散步或跑步，更有规律地服药。有人还说，CONEMO促使她去看医生，而她以前尽量避免看医生。

在这方面其他好处， 6例患者(25例中的24%)表示CONEMO帮助他们更好地组织日常生活，进行不同的活动。一些人(25人中的20%)还提到，通过CONEMO，他们更加意识到自己的慢性疾病，更加关注自己的健康和身体。CONEMO还改变了一些患者与家人和朋友的关系(25人中有16%)，例如，通过实施CONEMO的建议，以每周家庭排球比赛的形式锻炼。

可用性

大多数患者在使用CONEMO或智能手机时遇到了某种困难(72%)，希望接受更多的培训。有些病人记不住护士的解释(14%)。虽然约有一半的患者承认他们一开始不知道如何使用这项技术(48%)，但大多数有困难的患者(21人中有71%)解释说，这些困难通常发生在一开始，随着时间和练习，使用CONEMO和智能手机变得更容易了。此外，14名患者(48%)提到在使用CONEMO时得到过他人(如家庭成员)的帮助。绝大多数患者报告说，他们审阅了研究团队提供的指南(90%)，并发现它们很有帮助(23人中有74%)。

患者提到的CONEMO和智能手机的具体困难描述在图1而且2,分别。关于CONEMO，最困难的是通过使用上下箭头改变数字来选择安排活动的时间和日期。关于使用智能手机本身的困难，患者大多提到了担心手机被偷。

此外，许多人在使用本次干预中使用的互动工具(如短信、Android通知和对话弹出)时遇到了困难。在这项研究中，短信作为预约的提醒，Android通知通知患者新的会议已经到来，对话弹出窗口被设计用来检索关于活动完成的反馈，通过屏幕上出现的消息征求患者的回应。有一些技术和连接问题，例如，人们没有及时收到短信。然而，大多数人(51%的24人)不查看或使用Android通知，而是直接从主屏幕打开CONEMO(71%的24人)查看是否有新的会话到达，有些人不知道如何打开短信或只能在其他人的帮助下阅读短信(21%的24人)。弹出对话框的想法——对活动完成情况进行反馈——得到了积极的评价;然而，当被问及这些问题时，一些人(24人中有25%)不记得了。

遵守CONEMO

本节涉及访谈中自我报告的对CONEMO的遵守情况。LATIN-MH团队发表的另一篇文章阐述了试点研究的定量依从性数据[57］．遵守CONEMO在这里定义为(1)审查的CONEMO会议的数量和(2)完成CONEMO建议的活动的数量。关于对会议回顾的坚持，大约一半的患者表示，他们不仅阅读了CONEMO的所有会议(20人中有65%)，而且还重读了许多会议(20人中有50%)。此外，有2人甚至在将智能手机归还给研究团队之前，将整个干预过程重新阅读了一遍。一些人解释说，他们重读会话是为了更好地记住内容，或者因为它可以提醒他们做某些活动，特别是在会话之间或在没有新的会话的时候。相反，一些人还透露，他们没有完成所有的课程(20个中的30%)。在对活动表现的坚持方面，9人(23人中的39%)表示完成了他们在本次干预期间选择的所有活动，其他9人(23人中的39%)完成了大部分活动。因此，绝大多数人似乎都非常坚持干预。完成率最高的活动是愉快的活动，如外出会见朋友和家人，以及健康的活动，如散步，而待办任务，如整理账单或支付账单，似乎不太经常完成。然而，5人(23人中的22%)很少或根本不参加这些活动。

据报告，在执行委员会建议的活动方面的主要障碍是使用者的健康状况(占14人的36%)，例如行动不便或记忆问题。时间(占14人的29%)和经济限制(占14人的21%)也是开展活动的重要障碍。其他被提及的困难包括做活动的动机低(23人中有9%)，以及由于外部因素而突然改变计划(14人中有14%)，例如接到电话或有人需要帮助。

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CONEMO的满意度

满意度是指患者对应用程序和会话的喜欢和不喜欢的陈述，可以推断满意度的评论，以及患者对使用技术进行干预的看法。

大多数患者对CONEMO表示非常满意(24例中96%)，一些患者没有对他们的满意度做出任何陈述(29例中17%)，1例患者不满意(24例中4%)，因为他觉得自己的健康状况太差，无法遵循所有的指示。当患者被问及他们最喜欢CONEMO应用程序及其会话的什么时，最欣赏收到的信息和建议(27人中有37%)，例如:

[…]重要的指导方针是[一步一步地做事情]，而不是一次做所有的事情。
[患者32433，女性，60岁，引用3，多媒体］

此外，26%(27名)的患者最喜欢CONEMO中包含的视频，15%(27名)的患者最欣赏CONEMO提醒他们注意饮食、锻炼或服药，11%(27名)的患者最重视提供的活动类型，如一位患者所述:

在活动清单中，有些事情引起了我的注意，我能够去做。这为我打开了一个全新的领域，我可以做其他我以前没有做过的活动。
[患者32444，女性，64岁，引用4，多媒体］

此外，2名患者甚至在他们的电脑上转录了整个干预措施，以便在归还智能手机后能够再次阅读。值得注意的是，三分之一(27名患者中的33%)的患者特别重视由CONEMO和护士陪同，并接受研究团队的监测电话，这些电话是作为研究中的安全程序而不是治疗活动实施的。这些接触传递了一种被照顾的感觉，有人对他们和他们的健康特别感兴趣，并信任他们使用一种技术设备:

我没有人可以说话，所以我看着视频里的女人，[…]
[患者12266，女性，76岁，引用5，多媒体］

我很惊讶，心想:“我做了什么，应该受到这样的待遇?”此外，他们还给了我10索尔(秘鲁货币)作为交通费。[…］This is the first time in my life that I have received this kind of attention. [...] No one has ever been concerned about me, but now there was someone there, who was worried about my health [...].
[患者22131，男性，70岁，引用6，多媒体］

对于CONEMO，很多人(28人中54%)没有自发地表达出消极的一面，尽管这是特别要求的。发表的声明各不相同，没有多少共识(见图3)．

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大多数患者(21人中的95%)对使用智能手机进行干预表达了积极的态度，48%(21人)的人明确提到了移动性方面的优势，使用智能手机取代了不得不去医疗保健中心预约或看专家。这可能会减少花在健康咨询上的时间，并可能“清理医疗中心的环境患者22116，女性，52岁，多媒体，引用#7)，正如一位患者解释的那样。此外，4名患者(21名患者中的19%)还强调了能够进行干预的实用性，可以重新进行会话，特别是能够选择干预的地点和时间:

这很方便，因为我们离医生或心理学家不那么近……在这里，没关系，无论你在哪里，你仍然可以使用它。
[患者32433，女性，60岁，引用#8，多媒体］

对CONEMO的建议

患者表达的改善CONEMO的建议范围广泛，可分为两类:(1)对应用内容和设计的建议，(2)与研究团队的沟通。

关于对应用程序的内容和设计，大多数患者建议延长干预时间(28例中68%)。其他建议显示在图4．在信息传递的偏好方面，如果可以选择，大多数人更喜欢通过音频(43%的28人)或同时拥有音频和文本(36%的28人)，而其他人更喜欢只阅读文本(21%的28人)。

在这方面与研究团队沟通，患者的期望也更多。部分患者建议增加所有患者的集体活动和不同主题的培训或讲座(28人中14%)。其他人则希望与研究团队进行面对面的抑郁症监测，而不是电话或通过电话或音频信息进行专门的心理护理(28人中有11%)。

护士支持评估

大多数患者对护士对如何使用CONEMO的解释感到满意(59%);然而，一些患者提到仍然难以理解(14%)或他们在训练后一开始无法直接使用CONEMO(17%)。各种人的说法大致如下:

护士解释得很好，只是可能我很笨或者什么，因为当我回到家，我不知道如何使用它。
[12073号病人，男性，66岁，引用9，多媒体］

然而，一些由卫生系统护士陪同的患者认为护士在培训期间很匆忙(10%)或对解释干预措施没有兴趣(7%)。比较两项初步研究，80%(15人)由聘请护士陪同的患者认为培训课程是有用的，具有积极的知识转移，而只有50%(14人)由专职护士监护的患者对培训质量表示积极或中立的评价。

根据研究方案，所有患者都应至少接到2个护士电话，以了解CONEMO是否有任何困难，并根据患者的依从性和困难情况再打一些电话。评估接触的数量，当与雇佣护士一起工作时，大多数患者报告在干预期间接到3到4个护士的电话(15人中有53%)，而大多数由工作护士陪同的患者报告接到1到2个电话(14人中有36%;看到图5)．

在两项初步研究中，大多数患者认为电话是积极的(26人中有81%)，因为护士帮助他们坚持干预(26人中有19%)，帮助他们解决使用CONEMO的困难(26人中有19%)，关注他们的健康(26人中有15%)，帮助解决其他问题(26人中有8%)，并向患者表示她的关心(26人中有15%)。

通过请求帮助病人可以向护士寻求技术支持。大多数患者表示他们在CONEMO中没有使用帮助请求按钮(28人中的68%)，一些人声称他们不需要它，另一些人则因为他们感到尴尬，不记得这个功能，或者认为护士无论如何都会很忙。一些患者也会错误地求助(占28人的7%)。此外，有4人(28人中的14%)表示他们确实寻求过帮助并得到了帮助，而另外3人表示他们按了按钮但没有人打电话给他们。

关于改善护士支持的建议，几乎一半的患者希望接到更多的电话(27人中有44%)，最好是有一个谈论自己情绪状态的空间，而不仅仅是接受护士的技术支持。另一些人建议放大或提高训练的质量或深度，以便在使用CONEMO时更有信心(27人中有11%)。

从患者访谈中检索的主要结果的摘要可以在表3．

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护士支持CONEMO用户的经验

一般护士反馈

大多数护士(5/6)认为CONEMO是一种创新和有用的干预措施。他们认为，这是一个好主意，不同的东西，一个与病人交谈的机会和对他们有益的东西。部分护士反映参与该项目对自己也有好处，因为他们参与了改善患者健康的工作(3/6)，参与研究项目获得了经验(1/6)。然而，大多数护士(5/6)提到难以将CONEMO活动与工作流程结合起来，并感到这增加了他们的工作量。所提到的困难与以下事实有关:在实施之前，保健中心管理层同意为护士预留参与干预的时间;然而，由于后勤和行政方面的限制，一旦研究开始，护士不得不在日常工作中适应这些额外的活动，而不调整现有的工作量，正如一名护士所描述的:

一开始，我觉得它很乏味，因为我们没有足够的时间来完成这项任务。我承担了更多(任务)，因为我有更多的空闲时间。[…］When the [chief] doctor saw that we were having trouble, she said that when we were in the clinic, we should ask the auxiliary nurse to cover for us for a moment [to do our tasks related to CONEMO].
[护士306，女性，38岁，引用10，多媒体］

所有护士都强烈认为，实施包括护士支持在内的CONEMO必须严格保留工作时间，按预期执行。

接受培训评估

大多数护士(5/6)表示他们接受的培训是合适的。然而，他们中的2人认为，由于在训练过程中缺乏练习或注意力不集中，他们在研究开始时无法记住所有的步骤。

我学会了大约80%的程序，因为在培训期间很难集中注意力，因为我们在医疗保健中心有很多任务要做。
[304名护士，女性，33岁，引用#11，多媒体］

关于研究技术，6名护士中有3名报告说，使用平板电脑中的护士仪表盘来监测患者比学习和解释如何使用CONEMO更困难，他们建议在培训期间增加练习时间。值得注意的是，与来自公共卫生保健系统的护士的培训相比，雇佣护士的培训时间密集得多，因为出勤率波动很大，很难同时召集所有人，保持他们的注意力和积极性，并且在护士不得不再次离开之前有足够的时间进行完整的练习。

与研究相关的活动评估

为了完成他们的任务，护士应该使用护士仪表板来查看和记录他们的任务，以及监控他们的病人。只有两名护士每隔一天定期修改仪表盘。另外4人在他们监测患者的2 - 3个月里只修改了2 - 3次仪表盘，因为他们没有足够的时间(3/6)，他们忘记了(1/4)，或者因为平板电脑存放在主任办公室，他们并不总是能拿到(1/4)。

护士最重要的职责之一是在最初的预约中培训患者如何使用CONEMO。大多数护士(4/6)强调，他们的病人在理解技术方面有一些困难，但他们能够在事后再次解释，或者病人得到了家人的帮助。一些护士(2/6)在培训过程中遇到了困难，因为她们自己忘记了某些东西是如何工作的，还有1名护士报告说时间限制迫使她尽快完成培训。

护士也应该完成监测电话;询问患者在使用CONEMO时是否有困难;如果需要，鼓励他们增加依从性;回答帮助请求。一半的护士是主动打电话的，而另外3名护士是在临床主管的提醒下才打电话的。此外，一些护士在接触到一些患者时遇到了很大的困难(2/3)。

由心理学家主持的监督会议应该每周进行一次。在一个医疗保健中心，护士对监督非常满意，因为她觉得研究团队解决了她的疑问。然而，在另一个医疗保健中心，护士们对召开这些监督会议感到压力很大(4/5)，主要是因为他们的工作量太大了:

你们(研究团队)不是问题所在，而是我们这里的工作负担。我们只是不能这样做，这很不舒服，因为我们没有时间像我们应该的那样接待你。[…］It felt like “another thing” that I have to do.
[304名护士，女性，33岁，引用12，多媒体］

在初级保健中纳入CONEMO的可行性

考虑到扩大CONEMO加护士支持的可能性，所有护士都认为缺乏时间执行相关活动是在医疗保健系统内实施的主要问题。所有护士都认为有必要将护理支助活动列入每月时间表和带薪工作时间，这一决定取决于社会保障制度的管理:

你必须把CONEMO作为一个独立的项目，因为这里每个护士都负责一个项目。它不能干扰其他活动。
[护士301，女性，38岁，引用#13，多媒体］

与此相关的一个因素，抑制护士坚持干预，是他们的工作不安全感(5/6):每个护士都被要求达到一个生产力目标，如果没有实现，他们的雇佣合同可能不会再次续约。

当护士被问及激励措施是否可以提高他们在CONEMO活动中的表现时，6名护士中有3名表示他们会考虑激励措施，例如课程或定期用餐;然而，其中一人解释说，她参加CONEMO的主要兴趣是基于对她的病人有益的看法。另外2名护士表示，激励措施可能会激励同事，但由于个人时间有限，她们自己不确定是否会再次参与CONEMO护士支持活动，1名护士表示，即使她能拿到报酬，她也不会再次参与干预活动。

护士的结果总结在表4．

讨论

主要研究结果

在这项研究中，我们旨在探索初级保健患者和护士使用CONEMO的经验，CONEMO是一种技术驱动的、护士支持的干预措施，用于减轻糖尿病、高血压或两者兼有的患者的抑郁症状，以获得为未来适应提供信息的经验教训，并评估在LMIC环境中使用该技术的可行性。几乎所有的患者都认为CONEMO帮助他们改善了心理健康，使他们更积极，增加了他们的自尊，并使他们感到有价值。许多患者还经历了与健康饮食和更多体育活动相关的身体健康状况的改善。自我报告的依从性相对较高。尽管大多数人在刚开始使用这项技术时遇到了一些困难，并建议加强训练，但大多数人认为随着时间的推移，它会变得更容易。人们普遍认为，使用智能手机进行干预递送既实用又节省时间。主要的建议是包括更多的会议和视频，增加个人接触，并使其更加个性化。大多数患者认为护士的支持是积极的，尽管对雇佣护士的支持的评价往往比工作护士的支持更积极。参与试点研究的大多数护士认为干预对患者是有价值的，但CONEMO的活动与他们的日常工作冲突。

反思及与以往工作的比较

越来越多的研究旨在利用技术的发展及其潜力，引入针对心理健康的新工具，表明基于网络的、短信和电话支持干预的潜在有效性[77］．然而，在中低收入国家环境下进行的研究很少[78]，这使得我们的研究非常相关。

多种疾病(定义为患有2种或2种以上疾病，包括非传染性疾病和精神疾病)构成日益严重的健康威胁，特别是在中低收入国家。然而，大多数现有的治疗方法通常只关注一种健康状况，而不是以更综合的方式处理多种疾病[79，80］．因此，非常需要解决多种疾病的具有成本效益的治疗方法，未来的研究应旨在测试针对多种疾病的移动健康干预措施的有效性。然而，在为患有多种健康状况的人设计的技术干预措施中，如CONEMO，需要特别考虑到具体的目标人群。例如，一个挑战，特别是在行为激活干预中，可能是平衡活动建议，考虑到完成它们的身体活动需求，以便健康状况较差的人仍然可以参与，而不感到沮丧。一般而言，特别是在中低收入国家环境中，在创建活动选择时还必须考虑经济限制。其他研究也建议研究人员注意慢性病患者的其他挑战，如移动识字能力有限[81]，这与我们的发现一致。尽管我们的研究显示了令人满意的结果，但考虑到这一人群中有很大比例的人不熟悉设备，可用性可以通过改进和放大训练来优化。

尽管大多数人认为这些指南很有用，并认为护士们一般都很好地解释了如何使用技术，但大多数人在开始时都报告了一些困难，并建议延长或改进培训。尽管随着智能手机的普及，许多困难很可能会消退，但对CONEMO设计的一些改变也可以提高可用性。尽管大多数患者没有提供更多关于如何改进培训或设计的信息，但有一种假设是，更现实的演示(使用接近实际CONEMO会议的内部培训课程)以及培训视频可能对护士和患者都有帮助。通过这种方式，培训将比护士更有条理、更标准化，此外，还将让患者有机会在仍然与护士在一起的情况下练习两次:第一次是在进行培训课程时，第二次是在完成第一次真正的课程时。然而，在这项研究中，以及在其他研究中[82-86]，似乎有一个自然的学习曲线，对大多数患者来说，这导致了使用CONEMO的能力。对于一些人来说，这种学习性曲线在接受其他家庭成员的帮助时被强化了。这表明，一方面，在这个人群中，阅读关于如何使用智能手机应用程序的内容似乎不如听取其他人的解释和如何使用的演示有效，另一方面，朋友或家人经常在一定程度上参与干预。

虽然这种干预措施是专门为糖尿病、高血压或两者兼有的人设计的，但一些结果也可能与不同人群的其他心理健康干预措施相关。其他研究表明，可接受的智能手机健康应用程序的主要特征似乎是自助建议和对患者反应的反馈，它们应该易于使用(简单明了的)，并不要占用太多时间(每次最多10分钟)[39，49］．Baker等人的研究[46]为开发心理健康智能手机应用程序建立了16条建议，其中12条似乎适用于CONEMO，例如，鼓励非技术活动，记录患者的行为，记录患者使用应用程序的日志，应用提醒来吸引他们，并使用简单而直观的界面。来自高收入国家的其他研究也表明，当健康应用程序易于使用时，效果、动机或依从性更高[39，48，49]，是为个别人士量身定做的[46]，并包括人与人之间的互动[48，50-52］．尽管大多数关于抑郁症应用程序的研究都是在高收入国家完成的[39]，我们的结果似乎与先前的发现一致。

然而，我们的一些交互功能显示出较低的实用性，并且遇到了一些技术问题。例如，大多数人不会查看Android通知，看看是否有新的会话可用。考虑到他们的平均年龄，这些通知符号对这个人群来说太小了，这是合理的。另一种假设是，考虑到大多数人都是新手用户，他们还没有将智能手机融入日常生活，因此只使用智能手机上的一个应用程序——conemo——他们不会对智能手机上已经安装的默认应用程序的其他Android通知感兴趣。因此，直接从主屏幕打开一个感兴趣的应用程序似乎更容易。其他交互元素，如短信和弹出对话框，由于遇到的技术问题，很难评估其效用。考虑到在测试阶段没有遇到这些困难，有些困难可能与该领域的信号变化有关，包括技术平台在内的大型研究的形成性研究似乎非常重要。

关于健康应用程序的另一个重要考虑因素是与特别强调犯罪率的设置有关。考虑到不安全感和担心被抢劫的可能性，许多患者不愿意向研究团队借用智能手机。这种恐惧可以通过解释如果发生抢劫病人将不会被收取电话费来减少。然而，作为一个结果，许多人没有把它作为一个移动装置，在他们家外面。这表明，与安全相关的社会经济条件可以对用户的移动医疗干预体验产生影响。尽管如此，在试点研究结束后，只有1部智能手机被盗，1部未归还，损失率为6%，远低于预期。考虑到可扩展性，在可能的情况下，在患者自己的手机上安装CONEMO，因此，减少对借来手机的感知责任可能是减少这种不情愿的一种方法，此外还可以不让患者对可能的抢劫或智能手机丢失负责，并承担这些费用。

有证据表明，在只有技术的干预措施中，人们只能单独使用移动自助干预措施，参与者的依从性较低[37，50-52]以及缺乏参与该项目的动力[87]而不是由专业人士或教练陪同或进行其他形式的面对面互动作为干预的一部分。在这一形成性研究中，护士体现了这一角色。大多数患者报告对CONEMO非常满意，他们重视所提供的建议和信息，但一些患者特别赞赏在研究中得到的关注。这是意料之外的，考虑到护士的角色是基于提供技术支持，但显然，他们的陪伴被认为超出了这一角色。与这一发现一致，其他研究强调，支持性问责制增加了对任何干预的坚持，影响程度的特点是"用户与支持个人之间的联系、问责感以及用户认为支持个人具有合法性和专业知识" [50］．与其他类似研究相比，在这些研究中，技术与现场监测的结合也影响了略高的自我报告坚持率(65%至78%)和较低的辍学率(12%)，而其他类似研究发现平均坚持率为50%至70%，辍学率为1%至57% [88］．

除了护士支持外，CONEMO还包含一个中间技术和个人成分之间的特征，这是相关的考虑:CONEMO会议中的视频是由一个真正的这个人在整个干预过程中都被维持着。虽然病人从未见过这个人，但有些人觉得她和她有一种联系，并想象她是医生技术背后的面孔他们直接与他们交谈，监督他们，并在指导这项干预中发挥主导作用。因此，一些人对视频中的女人产生了个人感情。

患者建议加入更多视频，这也凸显了视频的重要性。然而，在设计这种类型的干预和考虑视频数量时，开发人员需要优先考虑视频的大小(特别是在功能齐全的离线应用程序中)，这影响了安装速度，而不是依赖稳定的互联网连接在网上观看视频。这些技术考虑需要与研究优先事项相一致。

与卫生系统内的护士合作监测患者的可行性很低，因为他们的日常活动与时间的利用相冲突。尤其是考虑到工作的不确定性，许多护士感到压力很大。在非常相似的背景下进行的其他研究也确定工作量和时间限制是实施的最重要障碍，特别是考虑到研究活动是现有任务之外的额外活动，而没有考虑更多的带薪时间[89］．因此，当在公共卫生部门内扩大这些类型的任务转移干预措施时，必须考虑具体的资源分配，如工作流程调整或激励措施，以克服这些障碍。开展成本效益研究和评估潜在的成本节约也是至关重要的，以解决实施基于技术的干预措施的组织层面的利益，并使相关的资源分配对卫生保健系统更具吸引力。

对研究活动的坚持也可能受到医疗保健中心设置的其他特定因素的影响。例如，在我们的研究中，依从性似乎在某种程度上与护士对研究的态度有关(积极的态度-较高的依从性，反之亦然)。反过来，这可能是受保健中心管理风格的影响;来自一个医疗保健中心的5名护士每人监测2名患者，他们都是由上级指派参与这项研究的，尽管大多数人最初都不愿意参与。工作负荷最高的一位护士监测7名患者，她有参与不同健康项目的经验，事先被上级询问，她对干预的态度最积极，积极性高，最终受CONEMO工作量的影响较小。因此，尽管一些医疗保健中心的经理最初对这项研究很有热情，但每个医疗保健中心不同的一些重要因素，如员工管理、工作环境和条件，也可能影响实施的成功。此外，尽管理想情况是找到对这种干预措施充满热情的积极护士，但这可能在整个利马或秘鲁都不可行，这对可扩展性提出了挑战;因此，应该将结构化资源放在适当的位置。

Latin - mh受益于在拉丁美洲大首都利马的2个不同的医疗保健提供者系统中进行的详细的形成阶段。进行定性的形成性研究阶段以形成心理健康干预措施也有利于其他研究[90］．在我们的案例中，这种方法为修改和适应干预措施奠定了基础，以构建一个适合患者需求的应用程序，然后在大型随机对照试验中部署复杂的干预措施，如CONEMO，正如其他研究所推荐的那样[45，46，50］．

限制

虽然这项研究在评估非传染性疾病和抑郁症状患者的移动健康干预方面提供了重要的见解，但这项研究也有一些局限性。例如，尽管所有患者都接受了相同的干预和会话次数，但所有患者的干预摄取可能并不相同，这取决于他们是否坚持回顾会话。然而，本研究中纳入的患者数量足以表明CONEMO干预的积极和消极经历[58］．因此，我们有足够的信息来改进CONEMO临床试验的未来设计。

本研究的另一个局限性是，在卫生部医院的第一个试点研究中，聘请了一名护士，而在社会保障系统的第二个试点研究中，来自卫生系统的护士陪同患者。因此，虽然获得了来自两个公共卫生系统的患者的观点，但只分析了社会保障系统内护士的观点。此外，患者的经历可能取决于在整个干预过程中陪伴他们的护士类型，超出了这里所确定和描述的内容。然而，与护士一起进行的第二次试点研究对于探索与护士一起工作的可行性和了解他们遇到的挑战是非常有益的，这可能与其他公共卫生系统类似。因此，在第一次经验之后，为了这个目标进行第二次试点研究是至关重要的。

此外，没有对访谈进行记录，因此有可能丢失了参与者的一些信息。然而，进行访谈的两个人旨在逐字记录口头陈述，并在一些访谈中同时做笔记，之后进行了对比，显示出高度的文字一致性。这使我们确信笔记可靠地代表了参与者的陈述。

下一个步骤

尽管泛化性有限，但所有这些发现都是相关的和至关重要的，为未来对精神健康状况、多病的复杂干预措施的发展提供信息，特别是在更可控的设计下进一步设计和测试CONEMO的功效;事实上，CONEMO将在2个平行随机对照试验中进行测试。其他研究表明，移动应用程序可以有效地改变行为;然而，考虑到迄今为止证据有限、长期影响的不确定性以及这些研究在高收入国家的主导地位[39]，该随机对照试验将为LMIC环境下的这类干预提供重要的见解。

此外，考虑到秘鲁目前的精神卫生改革，这项研究尤其具有重要意义。在过去12年里，秘鲁采取了多项努力，通过初级卫生保健中心等以社区为基础的办法，改善秘鲁公民免费和普遍获得精神卫生保健的情况[19，91］．在这项努力中，任务已经转移到不专门从事同一领域的人员，将精神卫生保健整合到各种不同的医疗环境中。这一发展为扩大具有成本效益的移动医疗干预创造了机会，在公共卫生保健系统中使用任务转移组件。

结论

在中低收入国家，智能手机应用程序是克服卫生系统障碍并将精神卫生保健扩展到广大人口的一个具有潜在成本效益的机会。根据患者的经验和意见，在秘鲁，将这种由护士支持的移动健康干预用于患有慢性疾病和共病抑郁症状的人似乎是可行的。CONEMO被认为有助于改善心理健康，但它需要根据具体情况进行调整，特别是在公共卫生保健系统内实施任务转移方法;在利马的公共卫生系统中，只有在护士的时间得到保护的情况下，使用任务转移的方法与护士合作才可行。这项研究的结果将为开展一项更大规模的研究提供重要信息，该研究旨在测试该项目对患者健康和心理健康结果的有效性。