将基于技术的精神健康筛查项目纳入秘鲁初级卫生保健服务的常规实践(Allillanchu项目):发展和实施

简介

精神障碍和身体状况的共病

在世界范围内，精神健康障碍非常普遍，并导致残疾[1］．在秘鲁，五分之一的人患有精神障碍，是疾病负担的主要原因[2，3.］．某些人口亚群体，如初级卫生保健服务使用者，精神障碍负担更重。例如，在秘鲁，结核病患者中抑郁症的患病率高达50% [2]， 40%在怀孕期间[3.-5]， 68%的女性感染爱滋病病毒或感染爱滋病[6]，而糖尿病患者的比例则高达57.8% [7-9］．除了这种高共病，对于患有身体疾病的人来说，抑郁症与治疗依从性降低、预后差、残疾加重和死亡率升高有关[10-12］．在孕妇中，抑郁症与产前保健服务利用不足、早产、出生体重过低有关，是产后抑郁症的主要危险因素[13-16］．尽管抑郁症和其他精神疾病的患病率很高，对患者的生活也有负面影响，但它们在很大程度上得不到充分诊断和治疗。2，6］．事实上，在报告需要精神卫生保健的人中，高达85%的人声称没有得到任何护理[17，18］．

治疗共病的策略

处理共病的身体和精神状况，特别是在初级保健内，提供了减少现有精神卫生治疗差距的机会[19］．因此，世界卫生组织建议将精神卫生服务与一般卫生保健相结合，作为解决这一差距的关键办法，即使在低收入和中等收入国家也是如此[20.］．此外，越来越多的证据表明，任务转移在管理包括精神障碍在内的一些慢性疾病方面是有效的。21］．

移动通信在改善保健方面也显示出越来越大的潜力[22］．一些移动医疗(mHealth)战略已被证明有助于提高医疗保健服务的效率，包括通过技术平台为身体状况管理提供干预措施[23-25]、精神障碍[26-28]，以及作为临床决策支持工具[29-32］．此外，使用短消息服务(SMS)作为定期提醒和信息信息的策略对药物依从性、预约出席率、症状监测、对卫生服务的满意度和促进健康行为产生了积极影响[27，33，34］．

秘鲁和类似的中低收入国家环境需要包装和部署务实战略，在现有初级保健平台中引入心理健康筛查和治疗[35］．在本文中，我们描述了该系统的设计、开发和实现Allillanchu项目并讨论其在更大范围内实施的可行性和挑战。

方法

学习描述

的Allillanchu项目旨在设计、开发和测试一种干预措施，以促进在秘鲁利马参加公共PHC服务的常见精神障碍患者的早期发现、及时转诊和获得治疗。Allillanchu,这意味着你好吗？你感觉怎么样?在盖丘亚语选择秘鲁土著语言，是为了强调将精神卫生保健纳入初级保健提供者的日常实践的必要性。该干预措施结合了三个关键策略:(1)培训phcp使用筛查工具来检测和管理抑郁、焦虑、精神病、惊厥性障碍和酒精中毒;(2)将精神障碍的检测和转诊任务转移到phcp;(3)移动健康组件，包括筛查应用程序和给患者的激励和提醒短信。

研究设计

该项目包括三个阶段:第一阶段，干预前活动;第二阶段，干预成分的设计;阶段3，实现(参见程序)．在每个阶段，我们收集了定量和定性的信息。该项目采用了混合方法，通过多阶段设计[36］．这种方法通常用于可行性研究。该设计包括顺序数据收集和并发数据收集。阶段1和阶段2依次收集数据;在第三阶段，定性和定量数据同时收集(见图1)．

设置

在秘鲁，有两个主要的公共卫生系统:卫生部和社会保障系统。该干预措施部署在五个不同的公共初级保健中心:三个来自卫生部，两个来自EsSalud。所有这些项目都为居住在秘鲁首都利马北部地区的低收入人群提供服务。该研究涉及PHCPs和来自这五个健康中心的患者，这些健康中心至少包括以下一种健康服务(见表1):产前控制(3项服务)、结核病(4项服务)、慢性病(2项服务)和艾滋病毒或艾滋病(1项服务)。每个保健服务机构有1至4名初级保健cps，每人每天照顾15至20名病人，轮班工作6小时。

所有参与的保健中心至少有一名心理学家作为工作人员;初级保健一级唯一的专门精神卫生专业人员。精神病专家在普通医院和精神病医院工作;患者必须从PHC转介到这些专业人员。

此外，社会保障系统的保健中心为转诊患者提供补充医学(即太极)服务，以改善他们的身体健康状况或情绪健康。

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参与者

初级卫生保健提供者

在这些机构工作的29名phcp中，共有22名phcp(12名助产士，8名护士和2名护士助理)(76%)同意在9周的研究期间将筛查和转诊阳性病例作为他们日常工作的一部分。

病人

年龄≥18岁并参加参与服务的成年患者被邀请参加研究，并必须同意参加研究。PHCPs建议筛查呈阳性的参与者寻求精神卫生保健，收到一套量身定制的短信，以激励他们寻求这种护理，并由研究团队联系进行后续评估(见阶段3:实现)．

程序

的Allillanchu项目涉及三个不同的阶段(见图2)：

1. 干预前活动:探索实施设置，以制定合适的和具体的干预措施
2. 干预措施组成部分的设计:制定实施干预措施所需的关键组成部分，包括对初级保健cps的培训和监督
3. 实施:对初级保健中心理健康筛查和转诊的整合进行了测试，将移动健康战略、任务转移和PHCPs的培训相结合。

第一阶段:干预前活动

政策制定者、卫生中心经理和初级卫生保健提供者的参与

这一阶段包括与决策者和保健中心人员举行为期一年的会议，包括中心主任(n=5)、服务部门负责人(n=10)和初级保健cps (n=29)。这些会议的目的是介绍这项研究，评估其可行性，并确保管理人员接受，以获得必要的批准，在其设施中实施这项研究。

定性形成研究

2014年9月至12月，我们进行了定性研究，以确定实施障碍和促进因素。研究小组采访了稍后将实施干预的卫生中心的患者和工作人员，包括22名phcp、4名临床心理学家和37名患者。访谈采用半结构化指南进行，持续时间约为45分钟。所有访谈均被记录、逐字转录，并由研究团队使用Atlas进行分析。Ti，版本7(科学软件开发有限公司)。

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本定性形成性研究的主要结果如下:(1)精神障碍筛查并不是服务机构的日常做法，(2)phcp愿意将筛查纳入其日常工作，但预计时间有限，(3)虽然他们很少这样做，但许多患者愿意在得到建议的情况下寻求精神卫生保健，(4)参与的健康中心缺乏精神卫生专家，(5)受访临床心理学家认识到在初级保健中引入精神障碍筛查的价值，但对PHCP的能力和意愿表示担忧。定性研究的结果将在其他地方详细报道。

阶段2:干预组件的设计

我们建议将一种基于技术的筛查工具纳入经过培训的phcp的日常工作中，并辅以一组自动短信短信，鼓励筛查呈阳性的患者寻求专业护理，并就在哪里寻求帮助提出建议。

技术组件开发

该技术由三个集成组件组成:筛选应用程序、基于web的数据收集平台和自动短信发送应用程序。

的检查应用程序，安装在平板电脑上，使用了自我报告问卷(SRQ)。指导原则是开发一个应用程序(1)在症状学上产生即时结果，可能需要专业帮助，(2)向PHCPs提供指南，建议患者如何以及在哪里寻求帮助，以及(3)要求PHCPs报告对阳性病例采取的行动(即建议参加心理服务)。SRQ [37]是世界卫生组织开发的一种筛查工具，秘鲁目前的精神卫生改革建议将其作为初级保健的工具。秘鲁卫生部使用的SRQ版本由28个“是”或“否”问题组成，其中18个用于筛查抑郁和焦虑，4个用于筛查精神病，1个用于筛查惊厥性疾病，5个用于筛查酒精中毒多媒体附件1)．秘鲁社会保障系统当时正计划在其服务中实施一个较短的SRQ;因此，这些中心使用了一个简短的版本，其中包括评估抑郁和焦虑的前18项。研究小组进一步增加了两个问题来评估自杀风险。只有当患者对SRQ的第18题做出肯定回答时，才会询问这些问题，该问题确定了自杀意念的存在。每个PHCP都有一个个人登录，显示他们的卫生系统、卫生部或EsSalud的SRQ版本。

我们通过一个小型试点收集了用户对筛查应用程序的反馈，该试点涉及来自不同卫生服务机构(n=4)和中心(n=3)的5个PHCPs，为期2周。飞行员发现phcp使用筛查应用程序没有困难;他们发现它很容易使用，并能够将其纳入日常生活。在为期2周的试验中，PHCPs共筛查了47名患者。

的基于web的数据收集平台使用筛选应用程序存储PHCPs收集的所有信息，使研究小组能够实时监测进展(参见干预评估)．在对患者进行筛查时，该应用程序通过移动数据连接将结果实时上传到基于web的数据收集平台。此外，在招募过程中，患者提供的信息(姓名、手机号码、接收短信的时间)也被上传到网络平台，并整合在患者ID下。因此，基于筛查结果，Web平台能够将指定ID下的阳性筛查与患者的个人数据相匹配，并自动发送SMS文本消息(参见图3)．

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短消息服务集的设计与验证

研究小组开发了一套5条短信，以进一步激励患者寻求心理健康护理。筛查呈阳性并转诊到专科治疗的患者在两周内每周收到三条短信。在每隔一天发送的五条短信中，一条旨在提醒患者何时何地可以找到精神保健服务(提醒短信)，而其他四项旨在鼓励病人寻求帮助(励志短信)解决获得精神卫生保健的障碍或促进因素。两周内的短信发送模式相同:第一天:提醒短信，第二天:激励短信，第三天:激励短信。由于提醒短信发送了两次，在2周的时间内，每位患者总共收到了6条短信。

所有的短信都是通过2014年12月至2015年1月进行的两项试点研究设计和验证的，共有63名患者具有与实施阶段患者相似的特征。第一个试点研究旨在探索(1)患者使用手机和短信(2)寻求精神卫生保健的障碍和促进因素。在这些结果的基础上，我们开发了7条短信，在第二项研究中由患者进行了验证和排名[38］．因此，为实施阶段选择了一套5条短信，(1)简单直接，(2)避免提及健康状况(如抑郁症)，(3)量身定制，以患者的姓名和健康中心的名称作为签名，(4)解决了障碍(即缺乏时间和金钱)，并强调寻求专业精神卫生保健的积极影响(即感觉更好，有人可以交谈，并接受指导)，根据受访患者的报告。

培训初级卫生保健提供者

为了参与实施，22名phcp接受了使用筛查应用程序的培训。该培训包括两节8.5小时的课程，由项目团队开发和提供，其中包括心理学家、一名社会学家和一名具有心理治疗背景的咨询师。这项活动旨在向初级保健cps提供知识、技能和动机，以便能够按照应用程序的指示，对患者进行常规筛查并将其转介到现有的精神卫生服务机构。精神卫生内容基于mhGAP培训模块[39］．它包括演讲、角色扮演和实践练习。

阶段3:实现

患者招募

从2015年9月到2015年11月，一个由10名招募人员组成的团队招募了患者(见研究参与者描述)．招募工作在患者预约之前的候诊室进行，患者知情同意参与研究，并提供个人数据上传到基于web的数据收集系统。知情同意书解释说，如果在他们的常规咨询中筛查呈阳性，他们将收到短信，并与研究团队进行随访访谈。

筛选实施和短消息服务交付

从2015年9月到11月，22名训练有素的PHCPs被邀请在9周的定期咨询中使用筛查应用程序，并根据每个中心的协议，将结果呈阳性的患者转介到心理健康护理(心理服务、补充医学或全科医学)。这些药片是由Allillanchu项目并包括一个移动数据计划，将信息实时上传到基于web的数据收集平台图4)．

初级卫生保健提供者的监督和支持

在9周的时间里，研究小组为phcp提供电话和面对面的支持和监督，以确保筛查工作的正确实施。基于web的数据收集平台每天进行监测，以确定没有按照预期使用应用程序的phcp，并与他们联系以评估和解决情况。

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所有PHCPs每周至少与研究团队举行两次监督会议。在这些会议中，通过解决有关平板电脑或应用程序使用的任何问题或疑虑，以及陪同PHCPs管理潜在的困难情况，提供了支持。还评估并解决了SRQ管理方面的问题。PHCPs可以通过安装在应用程序中的“帮助”功能或电话与研究团队联系。

干预评估

为了评估干预是否以及如何促进精神障碍患者的早期发现、及时转诊和获得治疗，我们使用了以下方法和信息来源:

1. 基于web的数据收集平台自动收集信息。该平台收集并提供了按卫生中心、服务机构、PHCP、患者和时间分类的筛查进展信息，包括筛查次数(已完成和未完成)、按障碍类型和自杀风险分类的阳性病例数，以及卫生提供者对每个患者采取的行动(例如，转介给心理学家)。它还包括所有筛查患者的人口统计学数据。
2. 患者随访访谈（多媒体附件2）．我们对患者进行了面对面的结构化干预后访谈。访谈探讨了患者在被PHCP转诊后是否寻求和接受了精神卫生保健，他们寻求或不寻求专业护理的动机，短信是如何鼓励他们这样做的，以及他们所感受到的障碍和他们对所接受的护理的看法。研究小组在筛查呈阳性3周后对患者进行了采访。
3. 对phcp进行中期和干预后访谈（多媒体）．在干预的中途和结束时进行面对面的半结构化访谈。中期评估评估了phcp在筛查方面的个人经验(例如，技术的使用和向患者提供结果)，旨在发现和解决问题。干预后评估探讨了参与筛查的phcp的经验和意见，以确定障碍并接受改进建议，并评估继续实施筛查的可行性和意愿。

数据分析

通过报告频率和百分比的描述性分析，将存储在基于web的数据收集平台中的患者数据的筛选和转诊导出并使用用于Windows 23.0版(IBM Corp)的社会科学统计包(SPSS)统计数据进行分析。

以类似的方式记录和分析来自患者和PHCP访谈的信息。所有的采访都被录音，转录，并总结在一个矩阵中。定性信息按参与者(行)和每个访谈指南的主题(列)组织[40) (多媒体附件4)．每个主题都包括一个受访者经历或观点的总结单元，以及语录。在标准和实践标准化的初始阶段后，研究团队的三名成员组织和编码了数据。封闭式问题的答案(例如，“你是否按照建议从全科医生或心理学家那里寻求治疗?”)被分析，报告频率和百分比。

道德

研究方案、知情同意书和文书由秘鲁卡耶塔诺埃雷迪亚大学机构审查委员会批准。这项研究也得到了五个参与的PHC中心主任的批准。参与的PHCPs签署了一份同意书，其中描述了项目目标和程序，以及他们的承诺、参与的好处和激励(包括培训援助证书)，并在研究结束时为他们选择的一个学分的短期课程提供最高30美元的资金支持。

患者就以下内容提供了口头知情同意，仅在其定期会诊期间筛查结果呈阳性的情况下才会实施:(1)在2周内收到6条短信，(2)进行随访访谈，(3)同意记录访谈。在设计和验证SMS文本消息集的过程中，个人数据(姓名和手机号码)的收集也获得了伦理批准。

结果

研究参与者描述

共有22名PHCPs(12名助产士、8名护士和2名护士助理)，均为女性，参与了这项研究。在招募期间，2580名患者(22.4%为男性)被邀请参加选定机构的研究，1772名患者(68.7%)接受了研究表2)．入组参与者的平均年龄为42.8岁(SD 20.3)。

筛选的实施

PHCPs对733名患者进行了762次筛查，其中29人在随后的会诊中进行了第二次筛查。在干预期间，平均每周筛查次数为85次(SD 38)。然而，每周放映次数各不相同，并有逐渐减少的趋势，分别在干预的第二周(159次)和最后一周(52次)达到最高点和最低点。

慢性病服务的筛查次数最多，占762次筛查的近一半(49.9%，380/762)，其次是产前保健服务(36.7%，280/762)、结核病服务(12.1%，92/762)和艾滋病毒或艾滋病服务(1.3%，10/762)。

阳性病例发现和转诊

在筛查的733例患者中，159例(21.7%)的SRQ结果为阳性。在这159人中，150人(94.3%)筛查出一种疾病阳性，9人(5.7%)筛查出两种疾病阳性。

根据SRQ，按卫生服务分类，艾滋病毒或艾滋病服务的患病率最高，10名筛查患者中有7人呈阳性(70%)，其次是慢性病服务(90/364,24.7%)、产前保健服务(49/ 274,17.9%)和结核病服务(13/ 88,15.3%)。

最常见的精神障碍是抑郁或焦虑，在SRQ中被归类为单一疾病，125/733例患者至少筛查出其中一种疾病(17.1%)。在实施SRQ的28项版本的卫生部中心，41/194名筛选患者(21.1%)对精神病四项中的至少一项有肯定回答，2人(1%)对酒精中毒呈阳性反应。未发现惊厥病例。此外，733名筛查患者中有22人(3%)报告目前有自杀意念。

根据phcp的报告，在发现的159个病例中，绝大多数被转介到精神保健中心。这些转诊包括建议病人到他们的保健中心寻求专门护理。在这159例患者中，107例(67.3%)转介到心理服务;27例(17%)的病例是在PHCP陪同下获得保健服务(心理学、全科医学)的便利;4(2.5%)的建议涉及在不同的服务(补充医学，全科医学)寻求护理;11例(6.9%)是已经接受专科治疗并被建议继续治疗的患者;6人(3.8%)报告采取了其他行动，即提供了一张写有转诊卫生服务的书面文件，并在PHCP上签字;4家(2.5%)公司遗漏了所采取的行动。

寻求帮助和获得精神卫生保健

在筛查阳性的159例患者中，143例患者之前同意参加随访访谈，127/143例患者(88.8%)接受了访谈。受访参与者的平均年龄为49岁(SD 19)， 101/127(79.5%)为女性，92/127(72.4%)报告在接受PHCP的建议后寻求了专业护理。此外，70/127(55.1%)接受了护理，筛查后至少有一次专门服务咨询图5)．

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所有筛查呈阳性的患者在两周内总共收到了6条短信。然而，127名受访者中只有35人(28%)有资格回答关于短信感知效果的问题，因为许多参与者在收到第一条短信之前已经寻求了专业护理，因此未能达到他们的激励目的。其他人没有寻求专业护理，不同意接收短信，或报告他们的手机有问题。在35名适合讨论接收短信的感知效果的患者中，30/35(85.7%)认为一组短信可以有效地促进寻求治疗的动机。

在访谈中，患者倾向于关注他们面临的困难和症状，但也提出了进一步支持实施筛查的观点，并展示了获得心理健康专家的好处，如下所示:

我认为助产士询问病人感觉如何是很好的[…]］for example, when I came I was going through a deep depression and I wasn’t accepting my pregnancy. After the midwife asked me some questions, she sent me to the psychologist of the health center and he instantly saw me. We had a conversation of at least an hour and a half, he helped me a lot. Thanks to them, my depression has decreased, now I feel better, calmer.
【产前护理患者，女性，29岁】

心理医生对我很好，他让我注意到一些事情，并告诉我，我的妻子也有必要来看他，因为我的大部分问题都是由于我们的矛盾关系造成的。现在我感觉好多了，我试着尽我所能，我试着停止消极的想法，把我淘汰掉……］I want to have another appointment with the psychologist, because with the help of a professional I can receive guidance to think in a different way.
[慢性病科患者，男性，64岁]

初级保健提供者对项目的评估

在22个PHCPs中，21个进行了中期评估，22个进行了最终评估。

培训

作为培训的一部分，进行了测试前和测试后的评估，每次测试的最高可能得分为20分。前测平均得分为12.1 (SD 2.3)，后测平均得分为16.5 (SD 1.35)，在训练结束时增加了4.4分。

此外，参与的PHCPs在课程结束时和9周干预后评估了训练情况。他们认为，培训使他们更加意识到关心人们心理健康的重要性，为他们提供了心理健康方面的知识和技能——这是他们专业教育中尚未得到充分研究的课题——教会他们如何使用筛查工具来评估患者的心理健康，并为他们提供了帮助患者的必要技能。然而，几乎一半的PHCPs建议分配更多的时间来讨论SRQ(筛查工具)的问题。

筛选

当要求评估他们按预期执行任务的能力时，答案显示不同所涉卫生服务的初级保健cps之间存在很大差异。具体而言，来自产前护理服务的大多数助产士报告称，由于目前的工作工作量大，文书工作量大，无法将筛查作为日常工作的一部分，如下文所示:

有几天我在做筛查，我真的很兴奋，但当我和第三个筛查的孕妇在一起时，我看了看手表，已经是上午10:30了，到中午我必须看12个女人。这意味着我必须停止使用平板电脑，并赶着按时完成我当班的所有12次咨询。
[助产士、产前护理服务]

慢性病服务中心的护士报告说，在与患者进行每周疾病管理教育研讨会时，无法进行筛查。相反，结核病服务的护士能够与患者一起安排筛查。一名护士助理说:

我们有一份患者名单，他们已经同意接受筛查，所以我们会安排在他们来服用结核病药物的特定日子进行筛查。
[结核病科护士助理]

此外，由于干预措施是在PHCP的日常活动中进行测试的，由于其他职责、轮换到其他服务、假期和社区活动，他们无法在所有轮班中实施筛查。此外，卫生服务机构之间和内部组织筛查任务的方式差别很大。事实上，在整个咨询过程中，即使在同一服务的PHCPs之间，进行筛查的时间也有很高的可变性。虽然有些人报告说在咨询开始时就这样做了，但其他人在咨询结束时也这样做了。尽管存在这种差异，但大多数人都同意，如果他们的工作量较低，或者在咨询期间有同事减轻工作量，他们最有可能进行筛查。

主要的挑战与筛选测试的具体问题有关。关于精神病的问题PHCPs很难得分，因为一些患者不理解关于妄想信念的问题(见多媒体附件1，第19和20项)。关于身体症状的问题很有挑战性，因为很难辨别这些症状是由他们的身体状况还是潜在的精神问题引起的。然而，PHCPs能够通过使用在培训课程中学习到的策略来克服这些挑战，例如向患者解释问题，转述，并添加后续问题以澄清问题。

在技术方面，尽管PHCPs对平板电脑的使用知识不同，但未报告使用困难。此外，他们还指出，与打印版本相比，这款应用程序更方便完成任务，因为他们的文书工作负担过重，而且他们认为新的纸质表格会增加他们目前的负担。

总的来说，当被问及筛选任务时，PHCPs给出了非常积极的反馈。大多数人认为，他们能够通过解决他们可能已经发现但不知道如何处理的问题来提供更全面的护理。除此之外，他们还提到能够通过倾听和更多地了解患者来与他们建立联系。一些phcp还报告说，由于患者的心理健康对其身体健康和个人生活的影响，他们更加意识到患者心理健康的重要性。此外，一些phcp宣称，即使在干预结束后，他们仍继续询问患者的情绪状况。一名护士说:

我们已经能够改善我们的咨询，让患者感到我们想要做更多的事情，这不仅仅是检查，给他们药片，仅此而已。我们让他们知道我们关心他们，我们可以给他们更多，这是我们的意图，即使有时我们有局限性。
[护士、慢性病服务]

成果交付和转诊

作为筛查结果传递的一部分，各phcp所传达的信息差异很大;尽管如此，他们中的大多数都围绕着寻求专业护理的重要性。

在22个PHCPs中，17个(81%)报告在提供筛查结果方面没有困难。然而，一些人报告说，他们在处理心理健康问题方面存在困难。一些phcp发现自杀风险案例特别具有挑战性，不确定如何处理。其他不太常见的挑战是感觉受到患者故事的情感影响，没有准备好提供支持，如下文所示:

对我来说，管理有自杀风险的病人有点困难。知道一个病人有这个问题让我很惊讶，因为显然，她是一个坚强的女人。病人在整个怀孕期间都有这个问题，直到检查我才意识到这一点，这让我感觉很糟糕。也许更多的病人有同样的情况，而一个人没有意识到这一点。
[助产士、产前护理服务]

PHCPs表示在转诊过程中没有困难，大多数患者愿意寻求专业护理。PHCPs报告能够通过应用程序报告阳性筛查后采取的行动。此外，一些PHCPs报告转诊患者，尽管筛查结果为阴性，但显示出他们认为相关的症状。

不同服务机构的转诊程序不同。最常见的方法是亲自陪同患者去心理服务，为患者安排预约，并给患者一份推荐文件，让他们寻求与心理医生的预约。在患者较少的服务中，如结核病和艾滋病毒或艾滋病，phcp护送患者到心理医生办公室更常见，而在产前护理和慢性病服务中，更常见的是提供书面转诊文件，在这些服务中，只有自杀风险等严重病例才按照研究方案的要求被护送。

尽管PHCPs也能够将患者转介给全科医生，但大多数人不愿意这样做，只有5名PHCPs报告将患者转介给全科医生。这是因为人们认为全科医生更适合治疗身体疾病，而心理学家更适合治疗心理健康。

整合心理健康筛查的可行性

大部份的初级保健服务提供者表示愿意继续在其服务中进行筛检。不过，他们也指出，时间限制将是定期这样做的一个主要障碍。此外，筛查活动不能在医疗记录中报告，这意味着这些不会计入他们的生产力评估。大部分专科医生表示，当他们的工作负担较轻或有同事在工作时间提供支援时，他们很可能会进行筛检。一名护士说:

我们被要求每小时完成四次会诊，你可能觉得这并不多，但看四个病人会占用你很多时间。如果永久实施筛查，我认为我们必须将每小时的咨询次数减少到三次，这样我们就有更多的时间。另一种解决方案是，我们的6小时轮班，我们只安排病人5小时，如果需要，可以用多余的时间来延长病人的会诊时间。有很多可能的解决方案;找到他们只是性格的问题。
[护士、慢性病服务]

另一个障碍是phcp认为没有足够的心理学家来照顾所有需要帮助的患者，而且服务时间是有限的——那些有时间的人可能不会整天都在他们的服务中，因为他们要进行咨询以外的活动，一些服务只在上午进行，从而限制了可用性。

针对这些障碍，phcp提出了3个主要建议，以提高筛查的可行性和可持续性:(1)8个phcp(36.4%， 8/22)建议将筛查作为正式程序纳入其服务，并分配时间，从而改善条件，以适应这项新任务，而不会负担过重，即提高每次咨询的时间限制，降低患者每日工作量;(2) 8位PHCPs建议对筛查测试进行修改或改进，以简化问题，使患者更容易理解;(3) 3名专科医生(14.3%，3/22)建议安排足够专科医生照顾转介病人。

讨论

主要研究结果

的Allillanchu项目旨在开发和测试一种多成分干预措施，以改善在秘鲁利马低收入地区接受公共初级保健服务的精神障碍患者的早期发现、及时转诊和获得治疗的机会。在9周的时间里，研究人员在真实环境中完成了750多次筛选Allillanchu项目展示了将心理健康筛查作为常规程序纳入初级保健服务的可行性。使用简单的筛查工具被认为是将精神卫生保健纳入现有初级保健服务的重要第一步[41]并与任务转移某些精神卫生保健活动的建议相一致，该建议已在其他中低收入国家环境中成功测试[42］．

有了基本的培训、监督和一个易于使用的筛查应用程序，phcp就可以在定期咨询期间，愿意也能够识别患者的精神障碍症状，并将他们转介到专门的护理。培训对于提高phcp对患者心理健康状况的敏感性和加强他们进行筛查的能力至关重要，这反映在测试前和测试后分数的提高上。同样，监督在需要时提供支持，通过筛查和技术使用解决疑问也很重要。有趣的是，筛查不仅在许多服务中有效，而且患者也很受欢迎，他们接受了筛查，而且，大多数人根据作为项目一部分实施的建议寻求精神卫生保健。筛查和健康寻求的结果与现有证据相一致，这些证据证实，对非专业卫生工作者进行持续监测和监督的短期培训可以提高"精神障碍患者的信心、检测、治疗以及治疗的坚持程度" [42］．干预措施的一个相关组成部分是筛查应用程序，该应用程序被证明是优化检测和转诊流程以及监测其执行情况的成功工具。技术简化和缩短卫生系统程序的好处已得到广泛报道[26-32］．

然而，将筛查纳入PHCP常规也存在定性和定量差异。从性质上看，各军种以不同的方式组织实施筛选工作，这是一种适应和灵活完成任务的积极迹象[43，44］．在数量上，一些卫生服务机构筛查的病人比其他机构多得多。造成这种情况的原因之一是，一些服务机构，例如结核病和艾滋病毒或艾滋病，患者比其他服务机构少。解释初级保健中心之间表现差异的最重要因素是每次咨询分配的时间有限，加上患者工作量巨大，以及只有一些服务(如产前保健)的文书工作负担过重，导致饱和，这在发达国家的初级保健中心环境中已经出现[45］．这是实施定期筛查的两个主要障碍，在产前保健服务中尤其重要。通常，每项服务都有既定的时间来完成一套标准程序，并将其登记在临床记录中。因此，执行一项新任务将涉及在同一时间段内做更多的工作。观察到在那几周内筛查数量的下降可能与引入筛查是一项与许多其他任务竞争的活动有关。虽然总的趋势表明，筛查确实是他们日常做法的一部分，但它也表明，这种任务并不是长期不变的，因此需要在未来不断监测这些努力。

筛查的准确性受到卫生部建议的有28个项目的SRQ精神病分段的一些项目含糊不清的挑战。尽管PHCP易于使用，但患者发现一些项目难以理解，因此在进行测试时使PHCP的评分复杂化。这种难以理解的问题可能解释了意料之外的患者数量的测试积极的通过回答来治疗精神病症状是的对于四个精神病问题中的任何一个(例如，你觉得你能做别人做不到的事情，或者你是一个特别重要的人吗?)，表示情况为正。这突出了改进筛查工具的文化验证的重要性[41]，以及持续训练的重要性，以提高专科医生提出问题的能力，以及评估病人所提供的答案是否符合问题所描述的症状。

在本项目中，筛查的实施显示，在经常参加PHC服务以治疗身体疾病的患者中，有相当一部分人同时有心理症状，而这些症状在咨询期间可能被忽视。这种流行，再加上患者的定期就诊和更密切的患者-提供者关系，证实在初级保健中进行筛查是早期发现和及时转诊需要护理的患者的机会[41对40项国际研究的回顾提供了一个在初级保健中进行良好筛查的潜在好处的例子，这些研究表明，平均每4名自杀受害者中就有3人在自杀一年内接触过PHCP, 45%的人在自杀前一个月接触过PHCP [46］．

现行指引建议对一般成年人进行抑郁症筛查[47，48］．我们研究的一个主要目标，除了将筛查引入PHCP的日常工作之外，是增加获得心理健康治疗的机会。值得注意的是，推荐过程的结果比预期的要好。在10名患者中，7名患者积极寻求专业护理，5名患者与心理健康专家进行了咨询，从而显示出这类干预措施的良好效果。我们的结果与利马的现有做法形成鲜明对比，在利马，只有32.8%的需要心理健康治疗的人报告获得了这种治疗[49]，以及在非洲和欧洲医院进行的研究，在这些医院中，只有2%至20%的精神障碍患者真正接受过专业咨询[50-52］．这一成功有两个原因。首先，phcp为阳性病例提供了及时的建议，并作出了巨大努力，确保在筛查当天为一些患者提供专门咨询。其次，在寻求专业治疗之前收到短信的参与者非常重视短信，这转化为一种廉价的方式来重申PHCP给出的建议。

然而，一些卫生系统障碍仍然存在:关于精神卫生服务和费用的信息不足，预约时间有限，精神卫生专家稀缺，等等，这些都与当地研究的结果一致[53-58]，以及在形成性学习中我们自己的。

对公众健康的影响

最重要的优势之一Allillanchu项目它是通过严格的多阶段设计开发和测试的，设定在秘鲁卫生系统的现有组织内，并与国家精神卫生改革相一致[59］．这在创新的可持续性方面是积极的，使我们能够针对实际情况提出具体的解决方案。

将精神障碍患者的检测和转诊转移到非专业卫生保健提供者，似乎是用稀缺的专业资源减轻卫生系统负担过重的正确途径。然而，要使其可行和可持续，还需要改善一些条件。首先，公共卫生系统必须承认检测和转诊是PHCP任务的一部分，在定期会诊中为这一活动分配和保护时间，并将其纳入患者的临床记录中。其次，为了确保转诊患者获得适当的治疗，需要解决主要障碍:让患者了解服务的可用性、时间和成本;延长咨询时间;提供免费的基本精神保健;将循证治疗转移到非专业的phcp;增加心理健康专家的数量。其中一些改进已被确定为秘鲁精神卫生改革的目标[35，59］．第三，必须让政策制定者、卫生服务提供者、精神卫生专家和使用者参与努力，将精神卫生保健作为常规保健的一部分，照顾潜在的问题，并抵制这些群体的创新。

使检测和转介流程适应每个服务的工作动态(根据资源和工作负载的不同而不同)也很重要。这种调整可能包括，例如，为每个服务确定筛查频率或对精神障碍高风险患者亚组的筛查优先级。

培训和监督对于维持任务转移战略都是必不可少的。的基础上Allillanchu项目应定期向初级保健cp提供精神障碍检测和管理方面的培训，并应侧重于培养管理高危患者的技能，以保证更准确地应用筛查工具，并计划如何在每个初级保健cp的卫生服务中引入筛查。此外，由于一些phcp报告担心患者的账户对他们的影响，在培训课程中包括自我保健策略将是重要的。考虑到PHCPs所面临的时间限制和SRQ精神病项目的挑战，考虑使用更短的工具关注较少的疾病，如抑郁和焦虑，可能是合适的，因为这些疾病在秘鲁人口中患病率较高[49，54-57］．此外，在未来的研究中探索解决这一问题的替代方法，例如对患者进行自我管理的筛查测试，可能有助于克服这些障碍。

就公共卫生系统中基于健康的筛查的可持续性而言，考虑到其提高卫生系统效率的潜力，以及将患者信息集中起来并与其他基于技术的健康计划(例如电子健康记录)相结合的潜力，开始大规模使用基于健康的筛查是明智的。

研究的优势和局限性

我们的研究的一个主要优势是它在现实环境中的设计和实施，通过适应决策者的偏好，适应phcp和卫生服务的结构和组织，并在需要专业护理的患者与现有护理之间建立联系。这种力量与实施阶段的准实验研究设计相匹配，通过使用混合方法，表明没有其他外部因素可以同时影响有发展精神障碍风险的参与者的筛查、转诊和获得治疗。

然而，一些局限性是值得注意的。例如，在筛查后，患者在随访访谈中自我报告了寻求帮助的反应和获得专业精神卫生保健的情况。由于我们无法获得卫生系统记录，自我报告信息是收集此类信息的最佳方式。另一个限制是，只有一部分筛查呈阳性的参与者有资格报告短信对他们寻求帮助行为的感知影响，这主要是因为他们中的许多人在收到短信之前就已经寻求和接受了护理。这一意想不到的“积极”结果，虽然在受访者数量方面对SMS短信组件的评估不太有利，但揭示了一个非常有希望的方向，即在非专业服务中筛选和转诊的有效性。

结论

在基本培训和监督的支持下，由非专业的PHC cps使用筛查应用程序是一种可行的程序，并证实在PHC服务的定期用户中未诊断的心理症状的患病率很高。然而，要使其成为常规，卫生系统需要正式将其作为PHCP的一项任务，并消除其主要障碍，特别是时间限制和专业精神卫生人员的可用性。为提高其有效性和可持续性，应根据每项服务的工作量、资源和组织情况对病例的发现和转诊进行调整。在定期会诊中及早发现心理症状，并给予充分的建议和激励，可使相当一部分患者寻求和获得专科治疗，从而优化现有资源的利用，缩小精神障碍的治疗差距。