本科医学教育中的远程医疗培训:混合方法综述

简介

美国远程医疗的背景

在过去的几十年里，远程医疗在美国呈指数级增长。目前，大多数医疗保健机构都在使用它，预计2018年其市场规模将超过400亿美元[1，2］．美国目前的医疗保健状况同样为加速这一增长提供了理想的条件。全国医生劳动力短缺、初级保健的地理分布不均衡、专科医生以及高得离谱的国家卫生保健支出，这些都激励了远程医疗企业。

远程医疗是一个广阔的领域，与远程医疗、电子医疗和移动医疗不同，但又有重叠。在任何课程开发之前的一个基本问题是在定义远程医疗时如何划定界限。Sood等人发现，远程医疗最根本的定义是通过使用电信技术在空间距离上提供医疗保健服务，目的是为患者或人群提供福利[3.］．这些利益包括“三重目标”的主要方面，例如改善医疗服务的普及、降低病人和社会的医疗成本，以及提供更方便和更高质素的医疗服务[4］．

随着越来越多的医院系统、大型雇主和医疗保险公司、单个州和联邦政府本身越来越多地转向远程医疗作为医疗保健解决方案，这些好处正在迅速实现。1，5，6］．在一个乡村退伍军人事务医院实施远程医疗访问计划发现，在9年的时间里，为1859名患者减少了超过82万英里的旅行时间[7］．还产生了充分的证据，支持远程医疗在改善一系列不同环境和条件下的医疗保健结果方面发挥的影响[8］．

在美国，远程医疗的发展是伴随着社会和文化趋势的出现。84%的美国成年人称他们使用互联网，92%的美国成年人称他们拥有手机，美国社会的科技装备比以往任何时候都要多。9］．在回答健康问题时，依赖这类技术的意愿越来越明显，70%的美国成年人报告称，他们获取医疗信息的第一个来源是搜索互联网。这些趋势标志着远程医疗的成熟机会，以满足一个愿意并能够利用现代技术的日益数字化的社会的医疗保健需求。

尽管存在这一现实，在广泛采用远程医疗作为与传统医疗一样普遍的卫生保健交付范式方面仍然存在几个障碍。一项市场创新中心消费者选择调查描述了消费者对远程医疗使用的一些担忧。其中最主要的是对通过远程医疗提供的护理质量的怀疑;其他主要问题包括数字空间中的健康信息安全，以及在远程医疗访问中可能缺乏与医疗保健提供者的个人联系[10］．

本科医学教育在远程医疗中的作用

培训医生通过远程医疗提供高质量、安全和个性化的医疗保健有助于缓解这些问题，并促进全民采用远程医疗。事实上，在本科医学培训期间与远程医疗互动的医学生发现，它有助于培养患者护理、医学知识和基于实践的学习方面的核心能力;有趣的是，与研究生医学教育相比，在本科医学教育期间进行远程医疗接触，这些益处往往更强[11］．

最后，在提供者一级以及全系统一级阻碍采用远程医疗的一些问题日益明显。其中包括对法律和责任不确定性、牌照要求和新成立的偿还机制的关注[12］．虽然这些问题正在政府和结构层面逐步得到解决，但本科医学教育可以使未来的医生对其所在地区的远程医疗空间有更全面的了解。尽管远程医疗领域内的许多不确定性将需要时间来界定，但有效和不断发展的远程医疗课程可以在鼓励未来的医生与远程医疗互动方面发挥很大作用。

随着远程医疗在我们国家的医疗保健服务系统中变得越来越普遍，现代医生必须接受有效利用这种技术的培训。在这方面，本科医学教育为培养未来医生的这些能力提供了宝贵的机会。美国医学协会(AMA)同样阐明了对医学院学生和住院医生进行远程医疗培训的必要性，并随后鼓励医学院和其他机构采用这种培训[13］．

医学教育联络委员会(LCME) 2015年至2016年的年度医学院问卷显示，全国四分之一以上的对抗疗法学位授予医学院已将远程医疗培训内容纳入其课程的临床前阶段，近一半已将其纳入实习阶段[14，15］．这些机构所产生的学习是令人鼓舞的，并值得进行更深入的投资，以培养未来的医生，使他们能够利用远程医疗技术。

本综述的目的是定性和定量地描述医学院和其他卫生保健机构为在本科医学教育中实施远程医疗培训所采取的各种方法，并使人们更好地了解美国本科医学教育中远程医疗能力建设的现状。这将使医学院和其他利益攸关方能够以尽可能有效、系统和循证的方式进一步开发其远程医疗能力建设课程。

方法

文献综述

使用术语和布尔运算符对Scopus进行了文献回顾远程医疗和医科学生或本科医学教育或医学院共发表期刊论文274篇。在Jefferson数字共享资源中还有2篇同行评议的期刊文章，其中包括远程医疗教育项目。在这276篇文章中，有107篇文章被排除在外，因为它们要么年龄超过10岁，要么没有涵盖检查远程医疗相关课程或项目的实施或评估纳入本科医学教育的标准，无论是在医学院校的临床前还是临床阶段。其余169篇期刊文章的文本被阅读，以确定它们是否符合纳入标准;其中9例符合纳入标准并纳入文献综述。在谷歌Scholar上进行了类似的搜索，但没有发现任何与该研究相关的其他期刊文章。

文献综述的主要目的是提取每个机构远程医疗培训课程的组成部分，而不是评估研究设计。因此，没有对期刊文章进行正式的质量评价。相反，每篇期刊文章都被仔细分析，以确定所描述的远程医疗培训组成部分的特征，何时被纳入课程，以及如何实施。

网上查册及调查

此外，还获得了来自AMA的LCME数据，其中包括有关美国对抗疗法学位授予医学院远程医疗课程实施的统计数据。利用这些信息，所有这些被标记为拥有某种形式的远程医疗课程的学校都通过网络搜索进行了研究远程医疗，远程医疗，医学院，医科学生,医学教育在他们的课程中寻找有关远程医疗培训的公开信息。下载并分析了任何公开的文件，以确定所描述的远程医疗培训部分的特点，何时将其纳入课程，以及如何实施。

此外，对于每一所向AMA报告的医学院，他们的课程中都有远程医疗的组成部分，他们通过电子邮件确定了适当的联系人，并通过电子邮件联系他们，解释研究项目，要求对话以了解更多关于该机构的远程医疗课程，并为那些无法通过电话交流的人提供调查链接。该联系人是在医学院或相关医疗保健系统中被列为负责远程医疗的行政或教职员工。如果没有这样的人，就会确定并联系副院长或课程主任。分布式统计调查的网上电子调查结果报告核对表载列于多媒体附件1．

调查结果综合

总体而言，通过在线搜索公开文件和对负责远程医疗和/或医学院课程的教职员工的横断面调查，联系和研究了70个机构，产生了7次访谈，4篇同行评审的研究论文，6篇在线文档和3份完整的调查回复。对这些信息来源进行了主要分析，以了解各医学院远程医疗培训部分的特点、何时将此类培训纳入课程，以及如何实施。在7次访谈中，还询问了其他问题，使利益相关者能够分享他们认为在本科医学教育中实施远程医疗的加速因素和障碍。

从最初的文献综述、定性研究和定量信息收集收集的信息，然后综合成一个一致和全面的综述，在本科医学教育领域的远程医疗能力发展的当前趋势。

结果

临床前阶段的远程医疗

本科医学教育的临床前几年是远程医疗培训和接触的一个重要机会窗口。目前，全国许多医学院都在学习如何将远程医疗培训纳入本科医学教育的临床前阶段。

抽样调查的17所开设远程医疗课程的医学院中，有12所(71%)实施了某种形式的教学(图1)．此外，17所抽样医学院中有9所(53%)和10所(59%)分别利用患者见面会或标准化患者见面会来培养医学生的远程医疗能力。

此外，在抽样调查的17所医学院中，有5所(29%)已将远程医疗接触纳入医学生选择在结构化但独立的框架内进行的学术项目中。

远程医疗课程的性质也已被证明有助于多用途实施。在17所设有远程医疗课程的抽样医学院中，有7所(40%)将远程医疗能力与某种形式的跨专业培训和接触相结合(图1)．

此外，许多医学院发现，远程医疗培训是让学生了解在农村环境中提供保健背后的考虑和概念的天然工具。对于那些在农村保健方面有既得利益的医学院来说，尤其如此，特别是那些为农村社区的医学生服务的医学院。在这方面，半数以上抽样医学院以某种形式将远程医疗能力与农村医学结合起来。

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实习阶段的远程医疗

在本科医学教育的实习阶段，大部分医学院都投入了最大的精力来对医学生进行远程医疗培训。这是远程医疗在临床医学实践中日益增加的结果;将临床轮转期间所经历的远程医疗暴露正式化是一个自然过程，特别是在远程医疗更常用的领域，如精神病学、神经病学、皮肤病学和放射学，以及在远程医疗越来越依赖的地理区域，如中西部。难怪美国60多所对抗疗法医学院在他们的实习课程中提供某种形式的远程医疗经验。

这些见习工作的范围从仅在日常实践过程中接触远程医疗的轮岗，到为医学生提供更有针对性的机会培养远程医疗能力的独特远程医疗选修课。

随着远程医疗越来越多地纳入现代医疗保健交付范式，在医学生实习期间，它在病房中的存在将会增长。因此，大多数医科学生将至少获得基本的远程医疗作为提供医疗保健的工具。此外，以远程医疗为重点的选修课的出现为有动力的学生提供了进一步接触远程医疗和培养更强相关技能的机会。通过这种方式，高质量的远程医疗培训可以提供给那些感兴趣的人，但不是强制性的。

地域分布趋势

目前，美国不同州远程医疗课程的实施率之间存在很大差异，特别是在临床前本科医学教育方面。有许多州的大多数学校已经实施了某种形式的远程医疗课程(图2)．在这些州中值得注意的是加利福尼亚州，宾夕法尼亚州和密歇根州，这三个州加在一起，全国每7所医学院中就有1所以上。然而，在包括纽约和德克萨斯州在内的一些大州，在临床前教育中实施远程医疗课程的学校是少数。更令人震惊的是，在美国的大片地区，没有一所医学院将任何形式的远程医疗培训作为临床预科本科医学教育课程的一部分。这尤其令人担忧，因为这些地区往往是那些从远程医疗中受益最多的地区，因为这些地区有大量的农村社区，比如北达科他州、堪萨斯州和俄克拉荷马州。

考虑到在本科医学教育课程的临床阶段实施了某种形式的远程医疗暴露或实习的学校，美国医学院的数量和分布显著增加(图3)．这通常是因为学生在远程医疗更常见的环境中操作时，通过遥测、远程专家咨询和农村护理，自然地接触到远程医疗。西海岸的大部分地区在临床课程中展示了高水平的远程医疗经验实施，以及全国其他地区。然而，在一些州，这些学校是少数，包括佛罗里达州和宾夕法尼亚州，仍然有一些州缺乏将远程医疗纳入课程的学校，如明尼苏达州，威斯康星州和俄克拉荷马州。

总的来说，这些发现描述并阐明了在全国本科医学教育中仍然存在的需要，将远程医疗能力和暴露纳入既定的医学院课程。事实上，这些努力将对医学院、专业组织以及地方、州和联邦政府目前为改善向农村和其他服务不足的人口提供医疗保健而开展的工作起到补充作用。

远程医疗教育空间的背景力量

美国医学协会已明确阐述了远程医疗培训在本科医学教育领域的重要性，并宣布了鼓励美国各地医学院采用远程医疗课程的政策。然而，随着这些远程医疗能力被更多的医学院纳入，应注意项目的系统实施和生成的学习的科学评估和传播。

需要促进医学院将远程医疗培训纳入其课程和涉及最佳做法的论述的努力的透明度。目前，只有12所在其临床前课程或实习课程中设有远程医疗内容的对抗疗法医学院公开提供有关此类内容的格式和内容的信息(图4)．

此外，这些医学院中研究并发表了这种培训对医学生的影响的比例甚至更小。这种文献的缺乏阻碍了在本科医学教育中确定和传播远程医疗培训的最佳实践方法。美国大部分地区远程医疗教育的新生性质特别说明有理由重新致力于知识的系统化和传播;随着远程医疗领域在未来几年的迅速发展，所有医学院都需要发展他们的远程医疗能力组成部分，因此所有医学院都可以从开放和知识丰富的交流渠道中受益。

影响医学生在本科医学教育期间接受远程医疗的另一个趋势是强大的远程医疗机构和区域远程医疗网络的出现。这些组织通常被命名为远程医疗或远程医疗中心、远程医疗计划或远程医疗项目，使相关机构的医学生有能力见证远程医疗企业的活力和范围。

例如，在新墨西哥州启动的ECHO项目，使专家能够通过远程医疗协助初级保健医生，为医学生提供了一个宝贵的机会，使他们得以了解远程医疗在全人口一级为病人护理作出贡献的能力。同样，亚利桑那州远程医疗计划是支持远程医疗发展和教育的强大区域资源。随着医疗机构越来越多的远程医疗项目的发展，这些学习机会中心有望在本科医学教育的远程医疗培训中发挥更大的作用。

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讨论

远程医疗培训的现状

本科远程医学培训目前处于萌芽期，发展前景广阔;超过四分之一的医学院以一种或多种不同的方式进行临床前远程医疗培训，近一半的医学院已经找到了将远程医疗接触纳入学生实习课程的有机方法，这是有希望的。在实施远程医疗培训方面存在的地理差异以及远程医疗暴露与区域远程医疗机构发展之间的关系将是未来几年的一个重要重点领域。

医学专业的学生在毕业时感到没有准备好有效地利用远程医疗，并且对管理远程医疗使用的法律一无所知[16］．与此同时，医科学生越来越认识到，这种培训对他们今后的工作既相关又重要。[17］．因此，加快将远程医疗培训纳入美国本科医学教育课程具有至关重要的意义。这是通过多种依赖于机构的途径来实现的，包括教学学习、培养远程医疗能力的真实患者和标准化患者接触，以及允许深入了解远程医疗技术的学术项目。

例如，马里兰大学(University of Maryland)在授课时间涵盖了远程医疗的基本概念，而内布拉斯加大学(University of Nebraska)则将远程医疗纳入了其博士课程。俄勒冈健康与科学大学已将远程医疗纳入客观的结构化临床考试，允许学生使用远程医疗技术练习临床技能，同时以一种对医学院经济可行且深受学生欢迎的方式获得形成性反馈[18］．

这些都意味着在本科医学教育中实现更大远程医疗曝光的需求的多样化方法。然而，与此同时，具有远程医疗能力的医学院以有意义的方式将远程医疗纳入其课程越来越重要。被调查的利益攸关方最关心的问题之一是有意义地使用远程医疗培训，并确保将远程医疗纳入本科医学教育课程不仅仅是粗略的。

远程医疗教育的未来

为了实现这一目标，本科医学教育中的远程医疗培训应超越简单地让医学生接触远程医疗技术，并寻求通过至少对所涉及的复杂的政府、社会经济和文化原则的基本理解来增加这种接触。鉴于远程医疗领域技术创新的快速步伐，这一点尤其重要;未来的医生不仅要接受使用远程医疗的培训，而且要以专业、安全和基于证据的方式这样做[19］．

许多医学院已经在探索这个问题的可能答案，他们正在寻找方法，将不同的课程目标结合和巩固为多方面的教育组成部分。通过将远程医疗培训与现有能力(如农村护理接触和专业间培训)相结合，医学院能够使未来的医生接触远程医疗，而没有显著的额外负担。与其努力将远程医疗纳入已经过多的课程，医学院最成功的做法是将远程医疗能力纳入现有课程的组成部分。

例如，克利夫兰诊所已将远程医疗纳入伦理课程，允许一组二年级医学生通过直播视频流采访透析患者，以了解专业精神、患者体验和医疗伦理[20.］．在亚利桑那大学(图森)和北达科他州大学，远程医疗被用于促进来自不同卫生专业的学生之间的专业间培训和合作[21］．

本科医学教育课程实习阶段的远程医疗是另一个非常重要的重点领域，也是在以有意义的方式纳入远程医疗培训方面发展最深刻的领域。参加远程医疗选修课的医学生认为远程医疗是一种重要的教育工具，并高度评价远程医疗对他们的医学知识、病人护理技能和基于系统的实践的贡献[11，22］．

在新墨西哥大学，医科学生轮岗实习时接触到远程医疗，表现出兴趣的学生能够开发利用远程医疗的研究项目和社区干预措施。这些项目的范围甚至包括在全球卫生背景下与在国外工作的学生进行远程医疗。因此，医学教育见习阶段的远程医疗培训也为学生提供了一个宝贵的机会，让他们学习如何与对全球卫生的真正贡献相互交织[23］．

托马斯杰斐逊大学、德克萨斯大学医学分校(加尔维斯顿)、德克萨斯大学(休斯顿)和南伊利诺伊大学等医学院都实施了独特的远程医疗实习。在托马斯杰斐逊大学，三年级和四年级的医科学生可以参加一项选修课，帮助病人和医疗团队进行虚拟查房，病人家属可以通过远程医疗参与查房。24］．

在德克萨斯大学医学分校(加尔维斯顿)，医学生通过在多个不同的实践环境中学习和接触，了解远程医疗领域。所有参与的同学都认为这段经历有助他们集中未来的职业目标，并表示会向同学推荐这门选修课[25］．

广泛采用远程医疗培训需要克服的障碍

尽管从探索美国本科医学教育中远程医疗的现状中可以获得大量的知识，但也有一些重要的障碍和限制需要考虑。在许多机构中，远程医疗暴露只是隐性地存在于课程中，这阻碍了定量分析，而在其他机构中，远程医疗能力可能正式包含在课程中，但实际上并未在实践中实施。此外，由于美国的医学院数量众多，17所的低样本量足以对远程医疗教育的现状进行大致了解，但并不能全面了解。事实上，在本科医学教育中，关于远程医疗的进一步研究和分析可以获得大量的知识。

未来的研究领域无疑将涉及比较现有远程医疗培训组成部分的效果，研究在没有远程医疗培训的机构中实施远程医疗的最有效方法，以及改进医学院目前正在开展的远程医疗培训。重要的是，州和地区在将远程医疗培训纳入本科临床前和实习课程的比率上的地理差异是一个重要的现象，肯定会影响未来一代医生的教育，必须更好地理解。

与此同时，了解美国远程医疗培训存在的全球背景也很重要。与澳大利亚等由于地理限制而严重依赖远程医疗的国家相比，美国还有很大的发展空间。但是，与法国等其他国家相比，远程医疗培训在本科医学教育中的普及程度和覆盖范围较先进[26］．因此，在一个国家内远程医疗本身的状况与有效利用远程医疗所必需的教育系统的发展之间似乎存在着重要的相关性。

随着远程医疗在美国医疗保健系统中越来越重要，将其纳入未来医生的培训也变得越来越必要和重要。医学院在培养医学生远程医疗能力方面采取的各种方法是这一领域加速增长的一个有希望的迹象，但各机构今后还需要作出努力，使这种培训有意义和全面。进一步研究本科医学教育中的远程医疗培训将是这一过程的重要组成部分，并将是未来几年需要的一个领域。