数字引导自我康复装置结合远程康复监测对帕金森病患者的评价(TELEP@RK):开放、前瞻性观察研究

简介

帕金森病是一种神经退行性疾病，以进行性运动和非运动症状为特征。没有根治性的治疗，但有对症治疗，包括药物(多巴胺能治疗)和手术(脑深部刺激)。即使采用最佳治疗方法，患者的自主能力也会逐渐恶化(敏感的非多巴胺症状:姿势、行走和平衡)，从而影响患者的生活质量[1］．

康复治疗在帕金森病的治疗中起着重要作用，被认为是药物和手术治疗的补充。因此，尽快为病人提供康复护理非常重要[2，3.］．已有研究表明，运动(如有氧运动、拉伸运动、强化运动、平衡运动、舞蹈、阻力训练和步行)对患者的生活质量有积极影响[4改善运动和非运动症状[5，6］．此外，回顾文献[7的研究表明，体育活动可以提高日常生活的能力，尤其是在帕金森病的早期阶段。自我康复，包括在家自主练习，正变得越来越普遍，最经常的是作为医院护理的转接性护理或作为门诊护理的补充，似乎至少与中心康复一样有效[8］．在帕金森病患者中，受益于门诊康复护理的患者生活质量似乎有所改善[9］．

同时，由于日常生活中使用的新技术的发展，一些研究[10，11他们评估了旨在通过康复游戏提供独立家庭康复的工具。这个词严肃的游戏指游戏软件结合了严肃的内容(例如具有教育、资讯、通讯、营销、意识形态或培训目的的软件)与电子游戏的互动和好玩的方面[12］．使用这类工具对运动症状似乎有效[13-15］．一些严肃的游戏程序已经经过测试，帕金森病患者似乎可以使用它们。14，16-18］．超越你的动作(BYM)工具是一款通过数字平板电脑上的应用程序与动作传感器连接严肃游戏的工具。

我们也见证了远程康复的发展，它被定义为一种使用电信技术提供远程康复服务的服务。文献综述[19强调远程康复后多发性硬化症患者的功能活动、症状(疼痛、失眠)和生活质量的改善。研究表明其应用于脑卒中患者的可行性和安全性[20.］．自2020年初以来，COVID-19大流行导致更多地使用远程医疗提供的数字工具，以确保护理的安全连续性。在这一卫生紧急情况下，颁布了新的法令，以促进这些工具的使用，特别是通过远程医疗和远程会诊的医疗保险，以与面对面程序相同的方式进行报销[21］．

新技术的使用是日常生活的中心。这种使用与这些工具的接受程度密切相关。研究使用的目的是评估人们如何在一段时间内通过三个不同的过程来使用产品:可接受性、接受性和挪用性。可接受性是指在使用技术工具之前对其使用的主观表现。接受度是指个体在引入和使用产品后的体验(判断和行为反应)。因此，挪用对应于个人对产品的投资过程，以及该产品在多大程度上符合他们的个人和文化价值观，使他们想要对该产品采取行动或使用该产品，而不仅仅是受其使用[22］．因此，我们可以说这些不同概念之间的连续统一体，从使用之前开始，一直持续到长期使用[23］．这一可接受性过程一直是众多理论的主题，其中一些理论已经形成了解释性的理论模型。技术接受与使用的统一理论[24]是一个综合模型(对8个理论模型的综述)，它综合了这些不同的方法。共有7个构念被认为是使用意图的重要决定因素，它们被分为4个决定因素:(1)性能预期(个体相信使用产品将帮助他们实现目标的程度)，(2)努力预期(与使用产品相关的轻松程度)，(3)便利条件(个体感知存在帮助他们使用产品的组织和支持的程度)，(4)社会影响(个体感知对他们重要的人相信他们应该使用该产品的程度)。除了这些构造之外，还有诸如年龄、性别、经验和唯意志论等调节因素。这些不同构念作用于行为意图，在调节变量的影响下导致使用行为。该模型的结果显示，对使用行为意图的解释力约为70%。2012年还提出了UTAUT的新版本UTAUT 2 [25]并有3个额外的构念，即享乐动机、价格价值和习惯(图1) [25］．

这项研究(TELEP@RK研究)的目的是评估两种快速发展的方法(严肃游戏和远程康复)在帕金森病患者和他们的物理治疗师中的使用。

‎ 把这个图

方法

研究计划

这是一项开放的、前瞻性的观察性研究，于2017年至2020年在法国布列塔尼(布列塔尼)5卫生区进行。图2) [26］．随访12个月。

主要评价标准为基于2个月UTAUT的专业人员对工具的接受和使用情况的问卷调查。

‎ 把这个图

次要判断标准为:

• 基线时专业人员和患者(以及患者亲属)接受度问卷调查。
• 2个月时以UTAUT为基础的患者对工具的接受情况问卷。
• 罗森伯格自尊评分，这是社会整合的一个因素，在基线，2个月和12个月。

Pôle Saint Hélier是雷恩的一家物理医学和康复中心，赞助了这项研究。

人口研究

入选标准因学科类型而异。对于卫生专业人员，纳入标准如下:物理治疗师、物理和康复医学医院医生，或同意参与研究的法国布列塔尼(Brittany)卫生领域5的独立从业人员。对于患者，样本包括18岁以上的男性和女性，他们患有特发性帕金森病或相关综合征，在有或没有技术帮助的情况下，提出关于平衡和/或在至少100米的周长内行走的抱怨，在Hoehn和Yahr量表上处于4级或以下，并以书面形式表达其自由和知情的同意。这些患者之前没有在康复中心接受过康复治疗。样本排除了可能妨碍测量执行的骨科和风湿病患者或可能妨碍方案执行的理解障碍患者。第一批样本于2018年5月开始，研究于2020年6月结束。

数字工具

交互式数字工具(平板和惯性传感器;图3) [27]由医生或物理治疗师选择，以支持帕金森病患者在家中的自我康复，并在本研究中提供给患者。这个工具是一个数字支持工具，包括配有运动传感器的手镯和一个带有视觉和听觉反馈的严肃游戏应用程序的平板电脑，用于自我康复和自主努力。这是一个指导病人积极工作的平板电脑应用程序。特别是，参数化允许应用程序根据预定义的难度级别工作，但以一种自我学习的形式:根据患者的进展，难度根据几个参数(会话的持续时间、练习的频率、指针的大小等)增加。它被连接到一个使用惯性控制单元的微型运动分析设备上，患者可以单独使用魔术贴，根据练习指示，放置在关节的任何一侧。患者在规定的速度下以尽可能大的幅度重复运动，并通过看到一个容器接住硬币和星星的视觉反馈和根据所做的运动的听觉反馈。该练习旨在针对运动症状，如运动迟缓和运动减退。与现场专业人员的联系是通过用于远程医疗的安全平台进行的。预期自我康复的监测和管理将通过远程康复(远程医疗管理框架的一部分)远程进行。

‎ 把这个图

进行研究

通过邮件或电子邮件联系物理治疗师，并邀请他们参加一个信息会议，在会上他们可以同意参加这项研究。经过同意的物理治疗师可免费使用BYM工具1年。物理治疗师从他们的病人中招募患有帕金森病的病人。Pôle Saint Hélier调查医师为患者提供了医疗咨询，以验证纳入和排除标准，并在获得患者知情同意后将其纳入研究。物理治疗师可以选择在他们的办公室或病人的家里使用这种药片。

评价采用问卷调查的形式进行。研究对象，以及他们的亲属和照顾他们的专业人员，被要求在研究开始后的基线、2个月和12个月填写这些问卷。

UTAUT问卷

收集数据后修改各项目和结构的分布进行统计分析。需要注意的是，在随访开始时，没有询问独立物理治疗师关于价格的项目。

统计分析

我们使用统计软件R (R Foundation for statistical Computing)对数据进行分析。首先用定性变量的数量和百分比以及定量变量的平均值、标准差、范围和中位数进行描述性分析。Wilcoxon检验用于比较各种方法。通过使用评价问卷(UTAUT)获得的主要判断标准是定量的。该标准的分析包括基线和2个月时使用Wilcoxon检验获得的平均值的比较。所有试验均以5%的显著性阈值进行(P< . 05)。我们在必要的时候应用了缺失数据的归责模型。

患者自愿、知情、书面同意参与研究。2017年12月13日，CPP Sud Est II Lyon Bron伦理委员会提交并接受了该研究方案和一份信息和无异议说明(2017- a02834 -49, RIPH 2)。

结果

研究人群

根据通过神经布雷塔尼协会在Réseau公园参加培训课程的专业人员目录，总共联系了72名独立的物理治疗师。在联系的物理治疗师中，有13名回应了参与研究的邀请，并被预先纳入。然后，通过联盟Régionale des Professionnels de Santé联系了380名独立的物理治疗师。380人中有2人做出了回应。在预先纳入的物理治疗师中，有5名被排除在外，因为他们没有招募任何患者参与研究。10名物理治疗师中，3名(30%)为男性，7名(70%)为女性。平均年龄39.3岁(SD 10.2岁)。独立从业人员的平均工作年限为12.7年(SD为10.7年)。

共有31名患者由他们的独立物理治疗师纳入研究，包括17名男性(55%)和14名女性(45%)。平均年龄69岁(标准差8岁)。在31例患者中，28例为特发性帕金森病，2例为进行性核上麻痹，1例为病因不明的锥体外系综合征。疾病进展的平均时间为7年(SD为5年)。Hoehn和Yahr量表的平均阶段为1.87 (SD 0.86)，表明这些患者均居住在家中，疾病影响中等。没有参与者植入了脑深部刺激电极。运动统一帕金森病评分量表(UPDRS)的平均得分为10.9 (SD 6.97)，日常生活体验运动方面(UPDRS M-EDL量表)的平均得分为10.4 (SD 7.3)。在31名患者中，共有17人(55%)已经有平板电脑，16人(52%)有智能手机，27人(87%)有互联网接入。在那些拥有智能手机和/或平板电脑的人中，19人中有17人(89%)经常或每天使用他们的设备。31例患者中有4例(13%)独自生活，27例(87%)与家庭护理人员生活在一起，2例(6%)有专业护理人员。 For 27 of the 31 patients (87%), shifting was considered easy with or without aids. Out of the 31 patients, 12 patients (39%) said they lived far from a physiotherapy practice and 7 (23%) were far from a rehabilitation center. See表1而且表2为患者的基线人口统计和临床特征。

最初，预期将根据独立物理治疗师的要求，远程监测和调节自我康复。然而，在研究过程中没有独立物理治疗师要求远程会诊。

主准则的结果

关于在专业人员中通过UTAUT问卷对使用的评价，在研究开始时，各种决定因素的均值在全球范围内都很高，平均得分(总分5分)如下:预期绩效4.19 (SD 0.33)，预期努力3.88 (SD 0.57)，社会影响3.95 (SD 0.60)，便利条件4 (SD 0.62)，使用意愿3.97 (SD 0.66)。

随着时间的推移，不同决定因素和构造的平均值有所下降。

有明显下降(P=.03)在随访开始和结束之间的感知有用性的手段。第0个月平均值为4.25 (SD 0.38)，第12个月平均值为3.76 (SD 0.45)。这种下降主要发生在第2个月至第12个月之间(P= .049);第2个月的平均值为4.1 (SD 0.34)。这尤其涉及到该工具在办公室的用途(P=.04)和在病人家中(P= 0.04)。工作适合度，如在日常实践中使用，在随访开始到使用12个月期间显著下降(P=.001)，在使用0至2个月期间，下降更为明显(P=.02)(第0个月平均4.1，标准差0.45;第2个月平均值为3.56,SD为0.47;第12个月平均3.04，标准差0.71)。

使用的意愿也会随着时间的推移而下降。第2个月平均值为2.84 (SD 0.88)，第12个月平均值为2.14 (SD 0.63);第0个月与第2个月有显著性差异(P=.007)，第0个月至第12个月(P<措施)。

对于社会影响决定因素，物理治疗师认为患者越来越不喜欢使用该工具，有显著差异(P=.04)。第2个月平均值为3.92 (SD 0.6)，第12个月平均值为3.47 (SD 0.57)。

信度建构的手段在随访的开始和结束之间有所下降(P=.005)，特别是在使用2至12个月期间(P= . 01)。第0个月平均值为3.9 (SD 0.88)，第2个月平均值为3.8 (SD 0.52)，第12个月平均值为3.23 (SD 0.55)。

努力预期和价格价值决定因素的平均值是稳定的。第0个月的平均努力期望为4 (SD 0.61)，第12个月的平均努力期望为3.71 (SD 0.25)P=点。第2个月平均价格为2.53 (SD 0.96)，第12个月平均价格为2.32 (SD 0.87)P >获得。

二级标准的结果

关于患者UTAUT的决定因素和构建的评价，平均值最初也很高，平均(5个)性能预期为4.14 (SD 0.55)，努力预期为4.22 (SD 0.69)，社会影响为4.21 (SD 0.66)，便利条件为4.18 (SD 0.59)，价格为2.84 (SD 0.97)，使用意愿为3.53 (SD 0.96)。

随着时间的推移，各种结构和行列式的平均值有所下降。

在整个研究过程中，绩效预期决定因素的平均值有所下降(P=.004)，特别是在开始研究至使用2个月之间(P= .02点)。第2个月平均值为3.81 (SD 0.64)，第12个月平均值为3.75 (SD 0.55)。可以观察到，患者发现这种工具越来越不实用;感知有用性构念的均值在第0个月为4.09 (SD 0.60)，在第12个月为3.71 (SD 0.56)。这种工具感知有用性的下降在高强度运动中尤其明显(P<.001)，让病人看到自己的进展(P=.01)及在家中使用(P=.002)，从研究开始到12个月。另一方面，对听觉反馈有用性的感知较好(P=.002)，与研究开始时的均值3.58 (SD 1.03)相比，2个月时的均值为4.16 (SD 0.82)。

使用意愿下降(P= 0.02)，特别是在第2个月之间，当平均值为2.54 (SD 1.08)，和第12个月之间，当平均值为1.95 (SD 0.73)。

此外，在研究过程中，各种决定因素和结构都是稳定的。

最初，患者的自尊自我评价较低，平均为25.5;在研究结束时，得分被认为非常低，平均为24.3 (表3）.

讨论

UTAUT问卷获得的分数在全球范围内都非常高(大多数决定因素都高于4分(总分5分))，这意味着该工具具有良好的可接受性、可接受性和挪用性。随着时间的推移，各种分数呈下降趋势，这可以用许多因素来解释。

工具的重要期望

事实上，表现预期最初是高的是物理治疗师的高期望的代名词。这必须放在神经退行性疾病的背景下，在这种情况下，物理治疗师有时会对患者病情的不可避免的退行性变化感到无力。随着时间的推移，他们可能会感到失望，这可能与他们对应用界面的厌倦有关(游戏邦注:在研究期间，为原型开发的严肃游戏并未发生变化)。这种现象可以被描述为“哇效应”。在市场营销中，这种现象对应于对新技术的最初狂热，非常频繁，描述得很好。28］．

患者使用该工具的意愿下降可以解释为这样一个事实:wow效应在慢性病患者中更明显，因为他们通常在等待一种能阻止疾病恶化的治疗方法。定期更新、不同的游戏界面和不同患者之间的网络挑战可以提高长期依从性。

自尊的下降在统计上是显著的，但这与临床无关，因为它平均只下降了1点。只有一个低极值不能单独解释平均值从低(25到30之间)到非常低(<25)。此外，帕金森病是一种神经退行性疾病，其自然发展不能通过使用康复工具来阻止。

一种容易使用的工具，用于治疗帕金森病，并一直如此

在研究期间，努力预期是稳定的，这表明该工具提出的活动是容易和可获得的帕金森病患者的这一人群。

社会影响决定因素和形象建构的平均值随着时间的推移而下降的事实是相当积极的。一旦这种令人惊叹的效果结束，挪用就会发生，因为患者认为这种工具是他们日常生活的一部分，并无例外。

视觉和听觉反馈的有用性得分(在第0个月到第2个月之间显著增加)非常好，这证实了使用反馈控制对帕金森病患者步态和肢体运动障碍康复的重要性[29］．

练习解释得很好，活动很容易理解(稳定且得分很高)，使工具易于使用。它反映了康复和体育活动的积极形象。它是一个有趣的、具有适应性的工具，具有可适应的进步性(便利条件的分数非常高且稳定)。

患者在使用BYM工具时，相比于纸上练习和单独练习，体验到更大的好处。(相对优势结构的分数非常高且稳定)。

BYM的经济背景影响研究

BYM公司在研究过程中遇到了财务困难，这阻碍了产品的发展和发展。这解释了游戏性方面(对提议的练习的厌倦)和可信性(缺乏进步性)的减少。

关于价格的分数是有偏见的，因为这些设备在研究期间是免费的。

使用意愿的下降可以用工具缺乏进化和售后服务的缺失来解释。该研究历时2年(1年的招聘和1年的随访)，考虑到初创企业的经济背景，这是一个重要的时间长度。这些结果提出了法国临床研究方法对经济模式的适应性问题，这些经济模式日益快速和灵活，为卫生保健部门带来创新。

健康环境的最近变化

针对患者及其私人理疗师的最后一份问卷是在2020年6月填写的(即在COVID-19大流行背景下法国人口被封锁时)。在封锁期间和封锁后，远程医疗的需求有所增加，以防止病毒传播，同时继续为慢性病患者提供必要的护理。在此背景下，2020年4月颁布了一项关于远程通信的申请法令，并于2020年4月23日发表在《la Officiel Journal République Française》上，旨在通过对远程通信的实施和定价进行立法，促进其使用[21］．

鉴于这种前所未有的健康状况，通过远程康复与监测组织相联系的BYM工具等技术设备在对慢性疾病患者的护理途径进行创新反思中占有一席之地。这种数字引导的自我康复装置可以通过维持医院和私营部门和患者家庭之间的联系，实现对自我康复的实时监测。长期体育活动在减缓神经退行性疾病患者自主能力丧失方面的有效性已得到充分证明[30.，31］．研究人员将开发工具，通过促进动机来减缓自主性的丧失，而动机在帕金森病患者中往往缺乏，这与多巴胺能系统的损伤有关。这些工具可以补充治疗性康复武器库，补充其他康复技术而不取代它们。

值得注意的是，在所有联系到的独立物理治疗师中，很少有人对参与这项研究的建议作出回应。这表明私人物理治疗师对使用这一工具的热情较低，因此不愿意改变他们的做法。已有研究表明，对帕金森病患者进行多学科管理是有益的，可全面改善运动技能、改善生活质量和日常生活活动的功能独立性[32］．因此，重要的是能够通过与远程医疗相关的技术设备将这一多学科实践锚定在卫生领域网络中。在研究期间，许多独立的物理治疗师并没有利用这种远程医疗服务，但他们的态度在过去几个月里可能已经改变了。33］．

结论

总之，尽管在研究过程中该工具缺乏进化，但私人物理治疗师和患者对BYM工具的接受度、接受度和挪用度都非常高。BYM是一种康复和运动训练工具，而不是物理治疗管理的替代品，这一点很重要。这意味着对新技术在患者护理途径中的位置进行全球反思，这是医院部门、私营部门和家庭之间的实时链接。最近的卫生环境要求对慢性病患者的护理途径的组织进行深刻的改变，这种技术工具可以伴随远程医疗的增加使用。