农村人群的随机对照试验:糖尿病自我管理教育和支持干预的适应性

简介

糖尿病是一种慢性进行性疾病，影响超过3400万人，是美国第七大死亡原因[1］．糖尿病可导致严重的微血管和大血管并发症，导致残疾和生活质量差[2］．糖尿病自我管理是避免或延缓糖尿病并发症的基石。自我管理行为包括具有挑战性的日常饮食、药物、锻炼和血糖监测方案。糖尿病自我管理教育和支持(DSMES)是帮助糖尿病患者采取自我管理行为所必需的，并被美国糖尿病教育者协会和美国糖尿病协会推荐为护理标准[3.］．DSMES可以改善1型糖尿病(T1D)和2型糖尿病(T2D)的结果，包括低糖化血红蛋白(HbA_{1 c})、改善生活质素及健康应对[4-7］．然而，在获得高质量DSMES方面的差异受到健康社会决定因素的影响，导致糖尿病结果的下游健康不平等。值得注意的是，对于那些生活在农村地区和不会说英语的人来说，缺乏文化上合适的当地dsme，这导致了这一人群中糖尿病相关并发症的发病率高于生活在城市地区的人[8，9］．

为了解决改善dsme的需求，一个由护士-从业者研究员领导的团队开发了糖尿病一天(D1D)计划，这是一个跨学科的dsme计划，针对糖尿病患者及其护理伙伴，通过多种策略增强糖尿病痛苦和糖尿病自我护理行为。为期1天(8小时)的DMSES干预提供了一个混合教育计划，包括由跨学科糖尿病专家(如认证糖尿病护理和教育专家、药剂师、注册临床社会工作者、厨师)提供的个人和小组会议。主题包括病理生理学、药物、体重管理、运动和积极、健康饮食、排除血糖水平、糖尿病技术和应对糖尿病。每个参与者都被鼓励带一个照顾伙伴(家人或朋友)。会议是互动的，允许同行支持。与会者还收到了书面和数字教育材料。D1D已被证明是可行的，可以通过远程团队交付，并显著减少HbA_{1 c}在学术内分泌学中心的参与者中[10］．

在科罗拉多州东部农村地区，糖尿病的平均发病率为12.3%，而该州的平均发病率为7.3% [11］．高原研究网络(HPRN)和HPRN社区咨询委员会(C.A.C.)的临床医生和实践工作人员一致认为，在实践访问和年度研究会议期间，糖尿病和缺乏糖尿病管理支持是健康优先事项。HPRN C.A.C.将D1D计划确定为帮助解决科罗拉多州东部农村糖尿病患病率和预后差异的潜在资源。然而，现有的DSMES项目可能依赖于农村地区无法获得的资源。影响方案适合农村初级保健和社区的因素包括:获得受过培训的实践工作人员、资源和时间来提供dsme;患者教育材料不能反映社会和物理环境(例如，通往人行道、健身中心、各种餐厅和大型杂货店的通道);以及文化和科技基础设施需求。因此，HPRN C.A.C.和学术研究团队试图对科罗拉多州东部农村地区的D1D计划进行审查和调整。训练营翻译(BCT)是一种基于证据的参与性社区参与方法[12]不同人群用来将科学的循证指南转化为新的、与当地相关的信息、材料和利用当地资产的传播策略[13-18］．在这项研究中，社区-学术合作伙伴使用BCT对现有的D1D项目交付方法和材料进行了调整，以帮助科罗拉多州东部农村地区说英语和西班牙语的患者、护理人员和初级保健实践增加有效的D1D项目的获取机会。

我们描述了使用BCT来适应D1D以及由此产生的信息和材料，从而创建了农村糖尿病一天(R-D1D)计划。结果对于全美其他缺乏dsme的农村地区的患者、临床团队和研究人员是有用的，因为这些适应可能适用于科罗拉多州农村以外的其他农村社区，特别是美国西部地区。

方法

背景和设置

这项研究是在科罗拉多州东北部进行的，这里是HPRN的一部分。HPRN是科罗拉多州东部农村16个县的初级保健和社区研究网络。该网络设在科罗拉多大学家庭医学系。在HPRN区域的16个县中，有15个县处于地理上或基于收入的初级保健卫生专业人员短缺地区，大约27%的人口是西班牙裔，12%的人口在家说西班牙语[19］．HPRN的整个16个县只有5名糖尿病护理和教育专家[20.，占地3万平方英里。

糖尿病一天计划

D1D计划是针对糖尿病患者及其护理伙伴的跨学科dsme计划。D1D最初的设计是在一天内超过8小时亲自交付。中概述了程序组件文本框1．

使用训练营翻译进行改编

BCT已被全国各地社区成员、学术研究人员和卫生专业人员在一系列健康主题上的合作伙伴使用，将医疗信息和临床指南转化为概念、信息和材料，这些概念、信息和材料对社区成员和患者来说是可理解的、有意义的、有吸引力的，并在可测试的健康干预措施中传播[21］．关于标准BCT过程的完整描述已在之前的报道中报道过[22］．在本研究中，我们使用BCT过程来修改和调整现有的D1D计划，以便在农村初级保健实践和社区中实施。

社区伙伴由来自不同背景的15人组成。合作伙伴包括HPRN C.A.C的成员，包括牧场主，一名教师，一名退休社会工作者，一名农业企业经理，一名学校支持人员，一名实践管理员，以及当地HPRN社区研究联络人/实践促进者。补充了临时成员，以完善专业知识和观点，包括4名患有T1D或T2D的人。HPRN主任(在其中一家参与的初级保健诊所执业)和联合主任促成并参与了所有BCT会议。在这些成员中，5人照顾糖尿病患者，5人是西班牙裔或拉丁裔，后者都是说英语和西班牙语的双语。参与者还包括来自犹他大学的3名研究合作伙伴，他们开发了D1D项目。一位具有糖尿病专业知识的拉丁裔和说西班牙语的临床医生在整个过程中提供了教育演示和临床指导。

BCT过程持续了6个月。由于2019冠状病毒病(COVID-19)大流行，BCT采用虚拟方式(使用Zoom)进行，为了适应这种形式，传统的会议和电话周期进行了轻微修改。该过程以一个4小时的启动会议开始，专家介绍了有关糖尿病的信息，dsme的循证指南，以及当前D1D计划的描述。4个2小时的会议，中间穿插5个45分钟的会议，以确定内容(项目信息和材料)和背景(项目交付模式、结构)的改编，并开发招聘材料。

伦理批准

已经制定了必要的机构审查委员会批准和参与组织之间的数据使用协议。研究程序已于2020年10月28日由犹他大学多机构审查委员会批准(批准号00133179)。

结果

BCT过程产生了新的招生材料和策略;为讲英语和西班牙语的患者提供新的和改编过的信息和材料;以及适应DSMES干预的交付、结构和内容。

招聘讯息及资料

D1D计划最初提供给在学术内分泌中心就诊的患者。本研究旨在在农村初级保健环境中实施该计划。由于许多农村社区只有一个初级保健诊所，因此C.A.C.开发了一些材料，以便在诊所和更广泛的社区中分发。材料包括多功能的“插页”——书签大小的大传单，放在台面(如诊所值机区)、检查室、教堂布告上，附在药房和其他零售袋上，以及其他地方。“插入”被修改为11x17的海报，悬挂在实践和社区的不同地点。根据与COVID-19相关的社交距离线索，为考场和其他区域创建了地板贴纸。招聘材料是为说英语和西班牙语的患者设计的。C.A.C.建议将招聘材料放置在多个不同的地点，包括杂货店、一元店、肉店、药房、墨西哥面包店、学校、教堂、社区中心和受雇于许多说西班牙语的糖尿病患者的肉厂。

招聘材料上有引人注目的信息。为了家人而照顾自己的需要被认为是西班牙语社区的一个关键信息，因此产生了“Porque mi familia importa!”西班牙语招聘材料中常用的术语“azúcar”指糖尿病。社区合作伙伴指出，当地农村文化通常包括一种“照顾好自己”的健康方法，对于糖尿病等某些疾病，人们认为自己做错了什么，并感到内疚。作为回应，为讲英语的参与者提供的材料宣传了这样的信息:“科罗拉多东部值得!”以及“糖尿病患者应该过健康的生活。”来自当地的景观和人的图像被用来给材料一个真实的乡村外观和潜在的人脸识别。多媒体附件1提供开发材料的描述、分发工作和图像。

参与项目资料

D1D计划为参与者提供多种资源。这些包括卡路里王的书，由疾病控制和预防中心(CDC)开发的健康餐盘讲义，SMART目标的讲义，项目期间的演示文稿(如PowerPoint幻灯片)的副本，以及糖尿病管理杂志的副本。ccac确定了一些对现有材料和新资源的改编，他们认为这些信息将提高文化相关性，进而提高该项目在研究地区的实用性。下面几节将描述这些适配。

食谱书

《卡路里之王》一书中的许多食物和餐馆在科罗拉多州东部都没有，而且这本书也没有西班牙语版本。中国烹饪协会将这一概念改编成一本介绍当地食谱的书。“从我们的家到你的家”包含了从中国烹饪协会和朋友那里收集的食谱，以及一系列基于循证指南和他们的生活经验的建议，供参与者在杂货店购物、准备饭菜和吃饭时使用。食谱使用了科罗拉多州东部容易买到的价格实惠的食物，反映了当地农村和西班牙/拉丁美洲文化。所有食谱都由一名认证营养师审查，并建议根据需要进行轻微修改，以减少碳水化合物或脂肪含量和份量。书中还介绍了碳水化合物的概念。中国民航写了这篇文章，希望在招聘材料中包含激励信息。这本书有英文和西班牙文两种版本。

健康餐盘餐垫

这个农村地区大部分是牧场，牛肉是该地区相当一部分人的常见食物和收入来源。中国牛肉协会没有推广该地区不太常见的食品，而是与学术合作伙伴合作，提供比人们通常做法更健康的牛肉消费策略。原来的健康餐盘里鲑鱼的形象被瘦牛肉取代了。食谱书中的健康生活方式建议和个人故事被添加到健康盘子周围。“讲义”格式被转换为一个餐垫，目的是增加信息的曝光。新的健康餐垫包括餐盘和提示在一边和科罗拉多州东部的图像在另一边。

糖尿病困扰/情绪问题讲义和情绪追踪器

D1D计划包括一个关于心理健康的会议，强调现实的糖尿病管理目标和应对策略。C.A.C.认为，R-D1D需要加强与心理健康以及与糖尿病相关的内容。由此产生的彩色讲义特别指出了糖尿病和抑郁症之间的联系以及糖尿病痛苦的现实。C.A.C.选择使用“情绪”这个词，是为了让参与者更容易理解抑郁症的概念，并可能减少他们的污名化。标题为“情绪很重要”的讲义包括了与临床护理团队谈论情绪变化的可操作策略。例如，对一些人来说，把情绪变化与身体状况联系起来讨论，可能比单纯把它当作心理健康问题更容易。这些材料包括了cacc审查的文献中基于证据的痛苦应对策略，以及合作的临床糖尿病专家审查的基于自身经验的建议。R-D1D材料包括一本带有提问性问题的杂志，鼓励参与者(和护理伙伴)跟踪他们的情绪，并与他们的医疗团队讨论情绪的变化，以及这可能如何影响他们的糖尿病。

表示施舍

cacc确认了每个参与者拥有一份演示幻灯片副本的重要性。彩色副本被打印出来并包含在参与者的信息包中。

有把握的袋子

实验材料装在一个大手提袋里，一面写着“我值得拥有”，另一面写着“Yo valgo la pena”。这个袋子的目的是增加参与者对这一简单信息的了解，并有可能引发社区中其他人关于糖尿病和R-D1D计划的对话。

程序交付、结构和内容

D1D的设计是在一天内超过8小时亲自交付。D1D团队向该国其他地区的广泛传播需要一个虚拟平台(例如Zoom)。C.A.C.认为，只要虚拟平台易于使用，向参与者家庭提供远程医疗干预是可以接受的。此外，该项目还提供了这样的服务，参与者可以在家中参与，也可以在他们获得护理的初级保健诊所加入其他参与者，使用该实践的视频会议技术。最终的项目遵循了实践的COVID-19协议，并允许参与者根据自己的喜好或需求进行选择。

C.A.C.担心，如果R-D1D是8小时的虚拟课程，学生的流失率会很高。他们还担心，如果没有足够的时间花在自我照顾和应对等被认为特别重要的主题上，4小时的课程将提供不完整、不令人满意的教育体验。因此，该项目被调整为持续5.5小时，包括休息时间，并保持多个互动和经验分享部分。

文本框1描述了对原始D1D节目内容的改编。具体来说，C.A.C.建议增加“应对糖尿病”部分的时间，强调糖尿病和抑郁症之间的联系，糖尿病痛苦的现实，以及新的“情绪问题”讲义和“情绪追踪器”。农村人口接受抑郁症和其他情绪障碍心理健康治疗的频率低于城市人口[23，而C.A.C.认为，社区中的许多人并不了解糖尿病与抑郁症或糖尿病困扰之间的联系。因此，C.A.C.建议在R-D1D开始时，除了延长在这个主题上花费的时间，还包括一个关于自我照顾行为的额外会议之外，还包括一个关于“应对糖尿病”的会议。食物选择和饮食行为成为成功的糖尿病自我管理的一个特别相关的组成部分。因此，健康饮食环节被保留下来，并增加了新的食谱和健康餐垫。尽管理解碳水化合物的概念被确定为重要，但该小组删除了碳水化合物计数部分，并指出对低碳水化合物和高碳水化合物食物的一般理解与他们的经验更相关，对该项目更有优先级。HPRN C.A.C.重视支持治疗糖尿病药物有效性的证据。由一名临床医生(执业护士或医生)共同进行1小时的医疗访问，取代了与3名提供者单独会面。基于在犹他州的积极经验，他们选择保留D1D的小组形式，进行公开讨论。尽管参与者分享他们的健康信息可能会感到不舒服，但C.A.C.建议采用这种形式，以挖掘他们农村社区“邻里互助”的文化，并明确表示，R-D1D临床医生允许参与者选择退出小组讨论。锻炼的重要性并没有被选为R-D1D中单独的DSMES策略。相反，新的食谱和健康餐垫包含了与体育活动有关的鼓励信息和建议。 The C.A.C. also advised the R-D1D training team to eliminate references to gym memberships due to the severe limited number of gyms in the region. Given the delivery of R-D1D during the COVID-19 pandemic, the C.A.C. recommended the addition of a session on Sick Day Management. To highlight the partnership between R-D1D and local primary care practices, it was recommended to include a session on How to Work With Your Healthcare Team and that referral notes summarizing patient goals and medication recommendations be sent back to the primary care clinician after their patient attended R-D1D.

讨论

主要研究结果

我们的社区-学术伙伴关系成功地利用BCT流程对原始的D1D DSMES项目进行了调整，以优化农村初级保健和社区的适合度，同时保留了干预措施的基本要素。

基于基于社区的参与性研究原则，BCT重视并要求社区成员、学术研究和临床医生参与者公平地交换观点和专业知识[24］．这就创造了一个共同学习的环境。HPRN C.A.C.和工作人员了解了更多关于糖尿病、dsme证据以及原始D1D计划某些方面背后的原因。D1D研究小组了解了这个农村地区可能影响患者接受健康信息和遵循健康指南的意愿和能力(文化规范、当地资源)以及接受信息的能力(获得技术、识字、当地语言)的因素。有了这些信息，D1D研究团队就可以理解cacc建议和决定背后的基本原理。

这种共同学习的环境允许小组协商多种适应性。例如，cacc想知道参与者在多个较短的课程中是否会比在一个较长的课程中记住更多的信息。该小组回顾了实施情况和临床证据(如出勤率、HbA的变化)_{1 c})，支持1天的D1D结构，并讨论了在多会式课程中，上座率如何经常大幅下降。1天制减少了出席的障碍，例如需要多次调整工作时间表，寻找儿童保育，如果在当地的实践中参加，则需要多次寻找交通工具或长途驾驶，这在农村地区很常见。结果，该组织同意测试为期一天、时长5.5小时的课程的可行性。会议确定了编写面向生活在农村地区的讲英语和西班牙语的糖尿病患者的招聘和项目材料的重要性。因此，独立的信息和材料被创造出来，这些信息和材料是根据上下文进行改编的，而不仅仅是从英语翻译成西班牙语，其中包括当地地区和生活在科罗拉多州东部的人们的图像。D1D研究小组进一步了解了农村地区抑郁症和其他情绪障碍发病率的增加，而C.A.C.也了解了糖尿病与抑郁症或糖尿病困扰之间的证据。作为这种共同学习的结果，制定了内容和交付以及补充材料的变化，以减少病耻感和提高认识。支持以证据为基础的指南翻译的另一种策略是让认证营养师审查社区成员提交的食谱。食谱是使用当地可获得的廉价食材，承认——实际上是挖掘——当地农村和西班牙和拉丁美洲/a文化，而且通常是健康的。然而，营养学家并没有改变原来的食谱，而是在适用的情况下，提供了替代配料和份量的建议，这些都被添加到原来的食谱中。 The relationship between people with diabetes and their primary care practice in rural areas was discussed. As a result, a session was added to foster communication with the health care team, as well as development of materials to convey information back to the primary care clinician after R-D1D attendance.

限制

虽然其他社区、初级保健实践、公共卫生教育工作者和农村社区的其他人可能会发现这些具体结果是有用的，但这些结果的一个局限性是它们可能不能提供广泛的概括性。然而，在一个新的社区中进行干预时要考虑的适应类型应该更广泛地适用。

与之前工作的比较

我们的研究结果响应了在整个研究过程中对社区参与的研究活动的过程和结果进行更彻底描述的呼吁。此外，本报告建立在先前研究的基础上，旨在更彻底地描述在广泛的现实环境中实施干预措施时对干预措施的适应[25-27］．我们的发现为干预措施提供了透明的改变，并可应用于未来R-D1D的实施和传播工作。远程医疗越来越受欢迎，部分原因是它能够覆盖广泛的地理区域。虽然覆盖面是必不可少的，但健康计划的研究人员、开发人员和教育工作者应该考虑影响计划实施和有效性的因素。生活在农村社区的糖尿病患者不容易获得大型内分泌中心和糖尿病护理和教育专家，他们严重依赖初级保健来管理他们的护理。自我管理资源，如R-D1D计划，可以支持患者-提供者关系和有效的糖尿病管理。然而，科罗拉多州东部农村地区的糖尿病教育需要考虑到与农村、西班牙裔和拉丁裔/a文化和资产相关的当地背景因素。R-D1D项目开发是一个例子，它最大限度地利用农村社区人民的医疗专业知识和现实世界的专业知识，并在项目传播目标与“重新发明轮子”的地方相关性之间取得平衡[12］．这些结果对患者、家庭、初级保健实践、公共卫生教育工作者和农村社区的其他人都很重要，因为良好的糖尿病护理不应该依赖于你生活的地方。

结论

BCT的使用带来了独特的、与背景相适应的招聘和项目材料和策略，以及项目结构和交付方式的变化，用于向科罗拉多州东部农村地区说英语和西班牙语的糖尿病患者提供R-D1D dssme干预，同时保留了原始项目的概念。研究小组正在实施R-D1D项目。关于其可行性和临床结果的报告将另行报告。