以用户为中心的适应现有的心脏衰竭远程监测程序，以确保可持续性和可扩展性:定性研究

简介

背景

荟萃分析表明，对心力衰竭(HF)患者进行远程监测可以改善患者的健康结果并降低医疗保健利用率[1-4］．然而，如果考虑到HF直接影响100万加拿大人[5而在2013年，所有疾病类型中只有5000名患者参加了远程监测项目[6]，很明显，远程监测的普及是滞后的。这在一定程度上可以解释为实施这些项目的成本高于预期，以及缺乏用户对这些干预措施的概念的投入[7］．此外，尽管元分析通常得出积极的结果，但在个别研究层面的不一致，特别是在经济影响方面，利益相关者很难忽视[8］．我们在以前的工作中提出，这种异质性是由(1)登记的患者，(2)干预措施(例如，使用的远程监测系统，临床医生的参与和支持的卫生服务)，以及(3)干预措施在一段时间内实施的保真度差异造成的[8］．

可伸缩性需要适应性

尽管远程监测干预方式的差异可能导致相互矛盾的证据，但了解这些差异以及它们如何影响结果可能是可扩展性的关键之一。这是因为创新扩散理论表明，要想持续和规模化，干预措施必须能够适应当地的情况。9，10］．这种适应性的概念是大规模提供数字卫生干预的研究中的一个突出主题，这加强了一种观点，即a放之四海而皆准的方法无效[11］．挑战在于如何在不影响程序保真度的情况下进行必要的调整。12］．

理论家用来讨论适应性概念的一个有用的类比是健康干预有一个影响核心和一个软边缘［13-15］．核心代表了干预的本质，换句话说，在干预的变化理论中，产生预期健康结果的中心机制[12］．在考虑远程监测时，核心可以被定义为一种干预措施，它利用技术使患者生物特征数据的收集和传输能够被远处的临床医生查看和采取行动[1］．

相比之下，可适应的软周边代表了这种干预在实践中可以实现的不同方式。这种软周边对当地环境的适应性使创新得以传播，而不会对干预产生理想结果的能力产生负面影响[15]，从而保持干预的保真度。由于涉及到远程监护，软外围的要素可能包括使用的硬件的差异，临床医生监护的强度，远程监护计划的持续时间，以及培训或技术支持服务的格式。然而，这些程序组件中的许多对于远程监控程序的运行是必不可少的。因此，划定复杂干预措施(如远程监测计划)的硬核和软外围之间的界限尤其困难。尽管面临这一挑战，实施和扩展需要明确定义项目的核心组件，以确保在进行调整以确保实施和扩展成功时保持保真度[10，12］．

维持和扩展基于智能手机的心脏衰竭远程监测程序

2016年秋季，加拿大多伦多一家城市医院的心功能诊所向患者提供了心衰远程监测计划。之前的一项研究得出结论，基于临床内的整合程度、纳入的患者数量以及作为护理标准一部分的项目交付的保真度，初步实施是成功的[16］．然而，这项研究也发现了与设备成本和支持人力资源相关的重要障碍，这些障碍可能会阻碍该项目的可持续性和可扩展性[16］．本文的目标是(1)了解远程监测计划的哪些组成部分可以进行修改，以降低成本并适应其他当地环境，同时保持计划的保真度;(2)描述对计划所做的更改，以使其在初始实施地点的可持续性和对其他卫生组织的可扩展性。

方法

研究设计

这项定性研究旨在从最终用户那里获得见解，以便更好地了解现有远程监测程序的硬核和软外围。这些见解将为降低干预成本所需的调整提供信息。半结构化访谈是在一个更大的质量改进项目评估的背景下进行的[17]，该研究得到了大学卫生网(UHN)研究伦理委员会(16-5789)的批准。

现有的心脏衰竭远程监测计划

在护理标准内的整合

的地中海该项目作为多伦多UHN心功能诊所护理标准的一部分实施，该诊所为复杂和晚期心衰患者提供服务。目前嵌入诊所的其他服务包括临床工作人员对心衰慢性性质的深入教学，必要的生活方式改变，以及如何管理复杂的药物时间表。通常情况下，病情相对稳定的患者每6个月进行一次定期随访，更急性的患者根据需要更频繁地进行随访。患者在就诊间隙通过电话或电子邮件向诊所工作人员咨询也是很常见的。的地中海该方案旨在加强这些现有的卫生服务，而不是取代它们。

Medly远程监控系统和服务

中央地中海Program是一款基于算法的智能手机应用程序，患者在醒来后立即使用该应用程序记录每天的体重、血压、心率和症状。如果病人的健康有恶化的迹象，医生就会地中海算法触发的自我护理信息显示给患者地中海此外，警报被发送给护士执业者(NP;通过安全的基于网络的临床仪表板)和最负责任的医生(MRP)通过自动邮件(图1)．MRP是全面负责指导病人医疗护理的医生;在的背景下地中海计划，这是指工作人员心脏病专家负责纵向护理的病人在心脏功能诊所。通常，NPs负责在工作日对警报采取行动，而MRP则负责更重要的警报，并在非工作时间(晚上和周末)响应所有警报。该干预措施的早期版本在100名患者的随机对照试验中进行了评估，与对照组相比，该试验表明患者的自我护理和生活质量有所改善[18］．

纳入患者的决定是基于临床医生与患者合作的判断。为了决定一个人是否是一个好的候选人，临床医生会考虑疾病严重程度(通常是纽约心脏协会[NYHA]分类2级或3级)，对自我护理支持的需求，以及他们是否能够坚持每天进行测量，并足够投入地遵循远程监测系统或护理团队提供的自我护理指示。同样，决定终止参与地中海方案由患者和临床医生共同确定。与许多其他远程监测干预措施不同，目前没有指定的结束日期;只要患者被认为是受益的，他们就可以留在该项目中。

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该项目是通过向患者提供一种地中海工具包，其中包括安装了智能手机地中海app、蓝牙体重秤和血压袖带，可以自动将数据从这些设备传输到地中海在UHN的远程医疗部门内创建了一个远程医疗分析师(THA)角色，通过电话、电子邮件或亲自向患者和临床医生用户组提供技术支持。此外，THA的角色还包括库存管理和每个新用户的现场面对面培训。该计划的进一步细节已在其他地方发表[16，17］．

面试指南制定

为患者和临床医生制定了单独的访谈指南，通过更好地了解项目的软外围，为降低成本和提高项目效率提供可能的策略。具体地说，参与者被要求对中提出的主题发表评论表1．在他们的回答中，参与者被鼓励在一般情况下考虑HF远程监测，而不仅仅是地中海程序。的地中海软件(嵌入基于规则的算法)是围绕程序的变化理论开发的[19］．因此，它被认为是项目核心的一部分;因此，不包括与此组件相关的探测。

招聘

患者(n=23)通过基于年龄、性别和入组时间的有目的抽样确定地中海程序保证了多种视角。这包括在入组后立即接受采访的患者，因此之前没有在该项目中监测的经验。对患者进行访谈，直至主题饱和(数据中没有发现新的主题或视角)[20.］．这是通过设定20例患者访谈的先验目标来实现的。另外进行了三次访谈，没有新的发现，从而证实主题饱和。所有临床医生积极监测患者使用地中海系统采访时(n=4)均被邀请参加。此外，还采访了UHN心脏功能诊所尚未开始使用该系统的4名临床医生，以获取非用户的意见。所有参与者均获得书面知情同意。

访谈程序与分析

患者可以选择在UHN心脏功能诊所的一个私人房间里进行定期访问或通过电话进行面谈。临床医生在他们的私人办公室接受采访。访谈持续15至60分钟，并逐字记录和转录。使用常规内容分析法分析转录本[21];PW和KG各自独立编码成绩单，然后会面讨论结果和与主题的差异。一旦最终确定了编码方案，在对主题进行最终分析之前，就用它来编码文本。使用NVivo version 11 (QSR International, Doncaster, Victoria, Australia)组织数据分析。

适配远程监控业务

在定性结果的基础上，PW和KG解释了每一个的程度地中海访谈中探讨的程序组件可以在不影响程序保真度的情况下进行调整。在两周一次的运营会议上讨论了重新设计的想法，并根据它们(1)通过降低成本和优化临床资源影响可持续性和可扩展性的潜力，(2)实施变更的可行性，以及(3)对项目保真度(以及最终有效性)产生负面影响的感知风险，对其实施进行了优先级排序。

结果

人口统计资料

受访患者的人口学特征具有代表性地中海程序。平均年龄60岁(标准差15)，男性占74% (17/23);参见其他人口统计学特征和临床变量(NYHA左心室射血分数)在表2．

在访谈时，13%(3/23)的患者已入组12个月;48%(11/23)入组6个月;9%(2/23)注册时间为1个月。此外，22%(5/23)的人在第一天接受培训后立即接受了面试，因此他们之前没有接受培训的经验地中海程序。在参与的8名临床医生中，2名NPs和2名心脏病专家有9到12个月的监测患者的经验地中海系统。其余4名心脏科医生没有监测患者的第一手经验地中海程序。

采访中发现

以下是参与者对调整现有项目组成部分以降低成本和优化诊所资源的机会的看法的讨论。包括的主题如下:(1)自带设备(BYOD)，(2)技术支持，(3)临床医生角色，(4)患者入组时间，(5)监测强度。

自带设备

当地中海项目启动后，意图转向自带设备模式;然而，在采访时，只制定了实施这一改变的最低限度的计划。访谈强调，临床医生普遍支持患者使用自己的设备，因为这对确保项目的可持续性是必要的:

我认为(自带设备模式)非常好。事实上，有病人问过我这个问题……我认为，这肯定会有帮助，当然也更有成本效益，因为我们显然不能给每个人都提供工具包。
(临床医生3)

一些人担心患者当前设备的质量有问题，而且在没有蓝牙数据传输的情况下，患者可能会不小心手动输入错误的值。4名临床医生提出了患者故意输入不准确信息的可能性，但最终认为，各方之间的相互信任是任何远程监测项目有效的先决条件:

我猜你唯一需要确定的就是他们正确地输入信息。人们会犯错别字，但我想肯定会有一些因素需要反复检查……我不相信人们会在他们的数字上撒谎。如果我认为人们会撒谎，那么不，这将是荒谬的，我不想参与其中。但我愿意相信，如果你愿意花足够的时间去阅读这些书籍，每天都去阅读，那么我认为你做的是正确的。
(临床医生3)

尽管临床医生认为BYOD模式是该项目财务可持续性所必需的，但他们认为需要提供一些工具包，以确保公平地参与该项目。普遍的意见是地中海工具包应根据患者的社会经济状况、认知障碍程度和灵巧程度提供分发:

我认为混合模式仍然可以发挥作用，即为一些人提供(完整的Medly工具包)，而为一些人提供较便宜的干预。你选择你的战斗，你会非常谨慎地给一个有灵巧问题的人提供BYOD。
(临床医生6)

大多数病人接受了完整的地中海Kit作为程序的一部分，表示他们更喜欢下载地中海应用到他们的个人智能手机。常见的原因包括使用多部手机带来的不便，对所提供的智能手机不熟悉，以及觉得如果将健康数据存在个人设备上，可以更方便地传输:

我只是希望我能通过我的[个人]手机对它有更多的控制，因为[n]…我可以自己从Medly那里调出所有的报告，把它交给医生，随便什么地方……有人给了我一部我不熟悉的手机……所以我花了一段时间来学习和熟悉它。
(HFpro064)

一位没有智能手机的患者表示，他们更希望能有智能手机地中海应用程序可用于平板电脑:

我懒得买iPhone的唯一原因是我有iPad……我喜欢我的iPad，因为它的屏幕又大又漂亮……对我来说，拥有一部功能齐全的手机从来都不重要。
(HFpro159)

少数接受采访的患者表示，他们更喜欢分开治疗地中海电话，因为他们喜欢把所有设备放在一起。虽然他们更倾向于使用单独的手机，但所有患者都表示，如果这是唯一的选择，他们会使用自己的设备。许多患者都理解其经济意义，并认为这是合理的:

我认为把(手机、体重秤和血压袖带)放在一起要容易得多……我知道这可能更划算，但这对你的精神来说要容易得多，你进去做你必须做的事情。(但)你做了你必须做的事。
(HFpro052)

绝大多数患者更喜欢蓝牙数据传输的便利性，但他们也表示，如果现有的外围设备没有启用蓝牙，他们将手动输入生物特征数据:

这整个系统的好处是蓝牙…输入数字，你会感到厌倦……对我来说，如果我看自己的健康，这不会困扰我一点，但我和别人不同。
(HFpro089)

我喜欢(数据传输)为你完成的事实。如果我别无选择，那你也别无选择。
(HFpro154)

大约一半的患者参与者表示他们会自掏腰包购买蓝牙设备，但一些参与者认为这种选择是不公平的，这与临床医生对可访问性的担忧相呼应:

我可能会(购买设备)……［but] I’m not sure it’s really fair to ask people to do that because you’d automatically filter out a lot people who either couldn’t claim it on insurance or weren’t going to do that...(the) system would all go wrong; it would just be upper middle-class people.
(HFpro061)

技术支持

临床医生没有对病人进行培训和提供技术援助的直接经验，对技术支持的形式没有强烈的感觉。然而，1名临床医生表示，有机会将患者入职所需的资源降至最低:

如果能尽可能地将入职培训的各个方面自动化就好了……because I think actually paying somebody to be there to onboard people will be difficult to scale.
(临床医生1)

另一位临床医生表示，尽管培训的形式需要适当，但同样重要的是，患者可以在做出决定后立即开始培训，而不是将培训安排在未来的日期:

当你作为一名临床医生进入医院时，你会和病人讨论护理计划和远程监护的作用，它能提供什么，为什么它很重要。你(需要)立即……“好的，这是你的系统，你已经立即接受了训练，你已经设置好了，”而不是他们回家，2-3周后(病人会想)“哦，也许这并没有那么重要。”
[医生2]

所有患者都描述了面对面入职的积极体验，但当被问及这是否必要时，许多人认为这可能不是因为系统使用起来很直观。即使是那些不懂技术的人也表示，他们可以自己在家或在家人的帮助下解决这个问题，尤其是如果他们能跟着视频学习的话:

我认为面对面很好，因为我看着(THA)她把东西放进去，我是一个视觉学习者……如果我看到了，就完全说得通了……我总是告诉人们，如果你被困在什么事情上，YouTube上有一个视频…我的意思是，面对面交谈很好，但这并不总是一个选择。
(HFpro159)

尽管大多数患者对打电话给技术支持服务有积极的看法，但也有一些患者在寻求帮助前犹豫，因为他们担心成为负担，不知道该给谁打电话:

我没有联系技术支持，因为我不想打扰任何人。
(HFpro064_6m)

它的蓝牙功能不太好，我也不知道该打给谁。我可能有那个号码，但那有点麻烦。
(HFpro106_6m)

临床医生的角色

临床医生认为，注册护士(RN)或NP的执业范围非常适合分诊和处理许多远程监测警报。所有临床医生都认为需要有HF经验的MRP参与，特别是在处理更严重的警报时:

我认为第一道防线是完全合适的，因为Medly是一个基于规则的系统，因此关键警报应该升级到医生。我绝对相信第一道防线可以是护士，执业护士，医师助理，所有人都是合适的。
(临床医生1)

这对执业护士来说是一个非常重要的角色，因为你需要一个能够评估并做出临床决定的人，比如改变用药或紧急送人去诊所看病。
[医生2]

无论所涉及的专业类型如何，大多数受访者认为，如果接收和响应警报的临床医生是患者护理团队的一部分，而不是将警报发送给第三方远程医疗临床医生，那么远程监控程序将是最有效的:

我认为Medly的问题之一是…你仍然需要让Medly最负责任的人以某种方式参与到实际病人的临床护理中。
[医生2]

患者普遍同意这一观点，表示他们更希望接收远程监控警报的人能够立即采取行动。一位病人通过对比地中海与他们以前使用其他远程监测程序的经验进行编程:

我接受了注册，因为他们说[我的健康信息]会直接送到[UHN]…我认为(用我以前的远程监测系统)他们把它发送给(不同的人)，最终(我的医生)会看到它。但他可能会排在第四或第五。
(HFpro159)

患者入组时间

临床医生认为，如果患者不再积极受益(例如，已经学会如何自我护理或病情已经稳定)，他们最终可能会从远程监测项目中移除。但是，无法确定可概括的登记期限:

有些(病人)可能只是喜欢这样的安慰:知道(他们)被捆绑在一个临床团队中，如果你需要帮助，这个团队仍然在那里。但我认为你必须从更大的团队来考虑，因为你不能无休止地让人参加这个项目，你可能必须在某个时候有一个上限……我认为，如果一个人已经稳定了6个月，他们没有太多的警报，他们对自己的目标体重很有信心，他们需要在生活方式方面做什么改变，他们需要注意的症状，那么他们已经学会了在这6个月里需要学习的东西，他们不需要[项目]。
[医生2]

我认为可能有一个改善自我照顾的最佳时机……可能会有一个曲线和一个曲线平台，除了知道有这个基于规则的系统在关注他们之外，可能对自我护理没有任何进一步的增量好处。所以你可能会在3个月内优化自我护理……但患者(可能)希望继续使用它。再说一次，如果你真的能证明你的价值，我对此没有意见。
(临床医生1)

许多患者说心衰是一种终身疾病，他们希望尽可能长时间地留在这个项目中，或者直到发生一些事情，使这个项目变得不必要，比如接受心脏移植:

我认为对我来说，HF现在是一种生活方式。我想如果不使用Medly，我就是个傻瓜，我想这就是总结。我病得很重，死了，所以我非常认真地对待我的康复……如果我不好好利用，那我就是傻子了。
(HFpro107)

我有一种终身的疾病，所以我真的没有看到结束的时间，除非我最终去做心脏移植，我希望不会很快就必须这么做。所以，是的，我认为(我的参与)将会持续下去。
(HFpro019)

监测强度

临床医生认识到，要求临床医生随时可以接收和响应远程监控警报是不可扩展的。然而，他们也强烈认为，如果有人每周7天监测警报，这些干预措施是最有效的:

对一个人来说，全天候待命是不公平的。你必须考虑到这一点考虑到医生的职业倦怠和所有这些事情。应该有一种机制来处理这种情况，无论是去找随叫随到的医生还是类似的人。但我确实认为，为了使其有效，一个24/7的工具将比一个营业时间的工具更合适，因为人们不像只有在营业时间才会生病。
(临床医生6)

尽管参与的临床医生表示，他们将努力每周7天监测警报，但他们的回答也强调，监测强度的要求取决于远程监测系统本身。例如，许多临床医生强调，基于规则的算法地中海系统为患者提供临床验证的信息，即使临床医生不总是可用，也允许24/7的反馈形式:

我可能在一个我无法接近的地方露营。但我认为，Medly系统的整体特点是，它不依赖于我(看到)警报，患者(通过算法)被指示做事情。我们已经制定了一个计划，他们必须相应地行动。他们不需要等我回复(遵循指示)。
(临床医师8)

有或没有经验的病人地中海该计划认为，应该有人每周7天随时响应警报，但这也可能取决于参与该计划的患者的疾病严重程度:

如果有人不是病得很重，只是心脏有点问题，我不知道他们是否会喜欢这种大哥大姐大姐的事情，(临床医生)周日早上第一件事就是打电话……我喜欢这部分。我认为这就是这个系统的本质……我的医生是一位世界知名的心脏病专家，她周日早上7点打电话给我，因为我的读数有点高。真不敢相信，这是终极专业。如果她不这么做，我也不会伤心，但我只是觉得她在用这个系统。
(HFpro107)

Medly计划的可持续性和可扩展性的重新设计

定性结果涉及到机会修改的组成部分地中海程序被解释和分类，根据他们可以适应的程度，同时保持程序的保真度。如图2，技术支持的格式和使用的外围设备被认为是高度适应性的，因此，显然是地中海程序的软外围。临床医生的参与(监测的作用和强度)和对患者的长期监测是任何远程监测计划理论变化的核心组成部分，表明与干预的核心部分有一些重叠。然而，访谈表明一定程度的适应性取决于上下文因素，这就解释了为什么监测强度、临床医生角色和入组时间被归类为适度适应性和a的一部分模糊的边界在硬核和软外围之间。这些发现为适应环境的决定提供了依据地中海程序，如表3．

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讨论

主要研究结果

这项定性研究首次描述了对现有高频远程监测计划的适应性，旨在使其可持续性和可扩展性。重新设计是通过与临床医生和患者的访谈来确定哪些程序组件可以在保持程序保真的同时进行调整。用户的看法有助于确定所使用的外围设备的类型和技术支助的形式具有很强的适应性，使它们成为降低费用措施的理想目标。这导致决定推进混合BYOD模式和低接触技术支持服务，这将大大降低诊所提供项目的成本负担。此外，与临床医生角色相关的调查结果证实，一线警报管理应由患者直接护理圈子内的人完成，而不是外包给异地远程医疗临床医生。因此，使用注册护士取代现有的注册护士作为远程监测警报的前线经理，并吸收以前由该处执行的技术支持功能，是一种更具成本效益的模式。在远程监护服务中，注册护士扮演中心临床和操作角色的概念在文献中得到了支持[22，23］．在这种情况下，由于现有的程序结构涉及到将警报升级到MRP，因此雇用RN作为资源优化措施是有意义的。在没有医生的地方，有能力改变药物的专业人员(如NP)可能更适合领导远程监测服务。

由于无法确定与登记持续时间和监测强度相关的一般剂量，因此在现有的项目地点没有进行任何更改。然而，这些组件的适度适应性可能揭示了扩展的机会，因为它们可能被量身定制，以允许在具有不同患者群体、资源和目标的站点内进行项目集成。例如，尽管临床医生的快速反馈经常被描述为远程监护服务最重要的组成部分[24]，为疾病严重程度较低的患者服务的临床站点可能不需要每周7天的监测。此外，资源有限的站点可能希望优先改善患者的自我护理，在这种情况下，3- 6个月的持续时间可能代表了最佳的注册时间。或者，拥有可用资源和不同组织价值观的站点除了改善自我护理外，可能希望优先考虑患者的体验，并决定无限期地监测患者。最后，尽管本研究中的临床医生在非工作时间接收警报感到很舒服，但持续监测的法医学影响必须在每个站点的基础上考虑。例如，可能每周7天的监测被认为对特定的患者群体很重要，但在非工作时间收到警报代表了一个法医学问题，不能通过雇用额外的工作人员或随叫随到的人员来解决。这种情况可能会让站点别无选择，只能提供一个工作日的远程监控程序，但要理解该程序的影响可能不是最优的。

与之前工作的比较

若干研究探讨了实施远程医疗系统的障碍和促进因素[25，26]，但很少有人描述对现有项目进行调整以确保其可持续性和可扩展性的过程。Taylor等人的一个多案例研究描述了一种参与式方法来实施扩大远程医疗计划的解决方案[27]，但对这些活动的描述仍然很高，没有具体的例子，导致成果的可转用性有限。

许多作者认为智能手机的普及是一个以较低成本提供远程监控服务的机会[28，29］．然而，大多数基于手机的远程监护研究都为患者提供了这种移动设备[30.]，而且对临床医生和患者对BYOD模型的看法知之甚少。从可用性的角度来看，患者有明显的偏好，无论是在文献中[24，31，32]以及在本研究中，用于使用蓝牙支持的外围设备。然而，似乎最重要的是，患者可以使用他们最熟悉的设备(即个人智能手机和平板电脑)访问远程监护服务[33-35]而且远程监测程序的感知优势大于手动输入生物特征数据造成的任何可用性不便[36-38］．据我们所知，我们的研究是第一个确认BYOD被临床医生和患者用户视为提供远程监测服务的可行选择的研究，但需要注意的是，必须确保普遍可及性。

临床医生认为患者在病情稳定或获得自我护理技能后可以退出远程监护项目，这一发现得到了其他研究的支持[39］．在这项研究中，我们在临床医生中发现了类似的观点，但我们也发现，许多患者已经习惯了远程监控，并希望继续进行更长的时间。到目前为止，对远程监测干预持续时间的考虑主要是由成本驱动的。然而，这种观点忽略了心衰的自然史，尽管患者可能会稳定一段时间，但很少会改善[40］．因此，随着机会被利用，以更低的成本(包括临床医生的时间，通过开发更复杂的决策支持能力)提供远程监测干预，可以想象，提供某些远程监测项目的成本将变得足够低，从而消除对其使用的定量需求。因此，未来的工作应该寻求答案(从患者、临床医生和卫生系统的角度):(1)当患者病情稳定时，将他们从低成本的远程监测计划中移除，当他们的病情恶化时，才让他们重新加入该计划，或者(2)让他们无限期地参加该计划。

限制

首先，虽然参与者被要求考虑他们对一般远程监测的反应，但他们的反应很可能受到他们使用远程监测的经验的影响地中海程序。在说明这一局限性时，我们强调我们的目的是描述对特定远程监测计划的适应，而不是提供在任何特定临床环境下实施所有HF远程监测干预的详细蓝图。我们认为，实施复杂干预的环境依赖性质使得创建这样一个蓝图是不可能的。相反，我们试图为远程监控程序的开发人员和希望将现有远程监控程序维持和扩展到其他临床场所和医疗保健组织的实施科学家提供基本考虑。其次，本研究的实用性意味着患者可以参加地中海在未经同意的情况下参加评审活动，使其没有资格参加面试。我们无法有目的地对这些患者进行取样，这可能导致了选择偏差。第三，制定访谈指南，以调查用户对特定程序组件的意见。我们认识到，我们划分和定义这一复杂干预的各个组成部分的方法是主观的和具体的情况;在确定结果可转移到其他设置时，应考虑这一点。最后，尽管预期由此产生的用户引导的适应将保持干预的保真度，但这些变化的真正影响在本研究中没有经过实证检验。这一重要问题将作为关于气候变化的全面影响的后续出版物的一部分加以评价地中海以及患者对干预措施的接受和坚持。

结论

创新扩散理论表明，扩大卫生干预措施规模的关键之一在于调整其提供的要素，以更好地适应实施背景。然而，只有在能够维持干预的保真度并且不损害其潜在效果的情况下，这才是正确的。这一概念为现有高频远程监测计划的成本降低措施的实施提供了信息，以确保其可持续性。我们的研究结果表明，远程监控程序中使用的外围设备和技术支持的格式具有很强的适应性，使其成为降低成本措施的理想目标。登记时间和监测强度是远程监测干预不可分割的组成部分，但产生预期结果所需的这些组成部分的剂量高度依赖于环境。我们的努力提供了一个以用户为中心的例子，说明如何采取必要的行动来提高远程监测程序的可持续性和可伸缩性。