通过智能手机治疗成人多模式慢性疼痛:随机对照临床试验gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

背景gydF4y2Ba

据估计，疼痛是对卫生支出和卫生保健资源负担最大的十大疾病之一，并对患者的生活质量产生重大影响[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．疼痛被定义为“与实际或潜在的组织损伤相关或类似的不愉快的感官和情感体验”[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．影响一个或多个解剖区域;持续>3个月;与干扰工作、社交和家庭生活的情绪(焦虑或抑郁情绪)和功能性痛苦有关，疼痛被认为是慢性的。gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．虽然疼痛本身不是常见的死亡原因，但许多人在经历疼痛时死去，甚至更多的人生活在疼痛中[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．由于慢性疼痛在一般人群中非常普遍，因此应将其视为一个健康问题。gydF4y2Ba

有大量关于成人慢性疼痛多学科治疗方案的研究，包括临床证据的综述，疼痛治疗的有效性，以及门诊慢性疼痛方案的成本效益[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba8gydF4y2Ba］．Hauser等人的系统综述[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba报道称，多学科项目在减少慢性疼痛和改善患者的生物心理社会状况方面是有效的，而且还可能减少处方药的使用。同样，加拿大健康药物和技术机构发现，多模式疗法和单一疗法都有利于治疗慢性疼痛。然而，需要进一步的研究来确定哪种类型的治疗或组合可以为这些患者提供长期的益处[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba10gydF4y2Ba，gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

由于慢性疼痛是一个复杂和多方面的问题，仅靠药物治疗是无法控制的。因此，包括接受与承诺疗法(ACT)、正念、体育锻炼和健康资产等心理疗法在内的多维治疗可以在减轻灾难化、提高疼痛接受度和减少精神药物的使用方面发挥重要作用[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba12gydF4y2Ba-gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

现有的证据支持几种干预措施对门诊患者慢性疼痛的自我管理的有效性。这些干预措施的一些关键组成部分是根据疼痛类型和患者合并症给药慢性止痛药[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba10gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba];为治疗多种肌肉骨骼疾病而进行的治疗性运动及病人教育[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba16gydF4y2Ba，gydF4y2Ba17gydF4y2Ba];病人教育及辅导[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba，gydF4y2Ba19gydF4y2Ba];ACT作为慢性疼痛强度和抑郁症的循证治疗方法[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba21gydF4y2Ba];正念(gydF4y2Ba22gydF4y2Ba来缓和灾难对日常疼痛的影响[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba，gydF4y2Ba24gydF4y2Ba];自我管理[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．平衡活动与休息、压力管理、情绪调节和适当的体育锻炼也可以改善这些患者的生活质量[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba］．治疗的一个重要部分是早期发现灾难性思维、心理不灵活和抑郁，因为对这些因素的修正可以减少残疾，减少疼痛干扰和强度，提高慢性疼痛患者进行日常生活活动的能力[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

除了针对慢性疾病的面对面干预外，越来越多的干预措施通过移动应用程序或互联网提供，因为这些技术已经成为人们日常生活的重要组成部分，并且随时待命。在对慢性病患者使用信息和通信技术(ict)的系统回顾中，15.4%的研究发现ict对患者赋权或自我管理具有积极影响，14%的研究显示身体状况和生活质量得到改善，5.1%的研究报告在管理疾病方面有更高的自我效能[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba-gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．在保健领域，新技术正用于各种目的，其中包括症状评估、心理教育和治疗依从性。这些技术已被证明有利于提供卫生保健，因为它们可以改善患者的可及性和卫生保健反应，是即时和实时发生的[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba-gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

目标gydF4y2Ba

本研究的目的是使用基于网络的智能手机或移动设备应用程序评估多模式干预计划的有效性。该应用程序通过相关变量评估疼痛感知，如灾难化、疼痛接受程度和慢性疼痛患者的生活质量。gydF4y2Ba

这项研究基于这样的假设:被分配到干预组的参与者表现出更少的灾难和情绪困扰，更多地接受痛苦，并根据自我管理价值观提高日常生活活动的能力。此外，他们将体验到更好的生活质量和更少的症状，疼痛强度，焦虑和抑郁。这些结果将在干预期结束后和3个月随访时进行测量，并与对照组进行比较，以符合慢性疼痛研究中的推荐结果[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

研究设计gydF4y2Ba

采用平行治疗组进行了随机对照临床试验[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba］．采用分组随机法以确保每组和干预阶段的参与者数量相似(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

基于移动应用的多模式治疗gydF4y2Ba

为了开发移动设备应用程序的多模式治疗内容，在第一阶段按照苏格兰校际指南网络进行了系统的文献综述。gydF4y2Ba

作为旨在改善疼痛管理的更广泛研究计划的一部分，我们首先找到了描述慢性疼痛的多专业治疗的基本概念的文章，提供了建议，并为选定的感兴趣的主题包括发表的证据。目的是通过文献检索和文献阅读、结果综合和证据评估，确定不同环境下慢性疼痛患者的药物和非药物干预的特点。在我们研究的第二部分，采用参与式方法优先考虑从回顾文献中选择的慢性疼痛自我管理建议。具体来说，我们设计了一个多模式干预方案，结合了体育锻炼、心理教育疗法、健康资产和使用移动设备提供的药物治疗。干预措施的成效随后由一项临床试验评估[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在移动应用程序中提供的干预措施包括ACT和正念练习，以促进更大的疼痛接受度，减少与疼痛相关的厌恶成分，并帮助患者冷静地识别和观察疼痛及其相关的思想和情绪。另一组活动旨在透过一系列活动，提高个人对自身价值的认识，让他们重拾有意义的人生[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba23gydF4y2Ba，gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．锻炼部分为患者提供工具和资源，以改善他们的身体、心理和情感健康。本节中的活动包括赋权、拉伸、放松、散步和低强度运动，以帮助患者养成良好的习惯，并了解改善日常生活的替代方法[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．药理学部分的活动旨在帮助患者更好地理解减轻疼痛强度的药物。对于每一种药物，都描述了最常见的副作用和与缓解疼痛相关的特征，以及哪些药物最适合患者当前的健康状况，服用超过推荐剂量的药物的风险，以及如何识别警告信号[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba-gydF4y2Ba43gydF4y2Ba］．健康资产部分的活动旨在提高患者的自尊和健康，方法是让患者确定其社区中可用的个人、物质、机构、协会、经济和文化资产和资源，以帮助他们更好地应对脆弱和压力状况[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba，gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

移动应用程序的开发gydF4y2Ba

我们的研究团队开发了一款名为NO+Dolor (NO+Pain)的应用程序，它包含Android或iOS用户界面。该应用程序包含多个多媒体资源(主要是音频和视频)的链接，基于游戏动态(游戏化)设计，以提高用户的注意力、注意力和积极性。应用程序的说明部分提供了如何使用应用程序和正确执行措施的说明。关于应用程序的技术特点，信息技术部分要求设计一个使用MySQL Community Server 5.6实现的关系数据库。在服务器端，采用Java 1.8通信应用程序编程接口，在患者移动应用程序和数据库之间使用客户机-服务器模式进行代表性状态传输。在客户端，混合移动应用程序实现了Android和iOS操作系统。应用程序集成了Apache Cordova 9.0和jQuery Mobile 1.4.5框架，并使用HTML5和CSS3技术作为表示层[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

参与者gydF4y2Ba

研究人口包括西班牙安达卢西亚卫生服务局科尔多瓦南卫生区所属各市镇的居民，他们在卫生服务用户数据库中登记。患者由两名合作者从该地区的11个初级保健中心招募:一名护士和一名在慢性疼痛患者随访方面有经验的医生。gydF4y2Ba

样本来自使用Diraya电子医疗记录的数据库。纳入标准是由初级保健医生和护士参加。数据库检索于2019年6月30日进行，确定了297例诊断为慢性肌肉骨骼疼痛的患者，其中205例(69%)为女性，92例(31%)为男性。接受一个gydF4y2BaαgydF4y2Ba误差是。05和agydF4y2BaβgydF4y2Ba在2尾检验中误差为。2(统计幂度为80%)，估计随访损失为15%，需要296名参与者在我们的结果变量的3个点上检测2个平均值之间的统计显著性差异，估计SD为12。gydF4y2Ba

所有参与者均按照其初级保健医生的指示接受慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗(止痛剂、抗炎药、抗抑郁药、抗惊厥药或阿片类药物)，并被要求签署知情同意书。本研究参与者的纳入和排除标准见gydF4y2Ba文本框1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

伦理批准gydF4y2Ba

该研究得到安达卢西亚公共卫生系统科尔多瓦研究伦理委员会(CIF G-14825277;协议代码PI-0447-2017)。知情同意由科尔多瓦研究伦理委员会批准并由参与者完成。该研究已在ClinicalTrials.gov上注册(NCT04509154)。gydF4y2Ba

随机化和盲法gydF4y2Ba

使用块大小为4的块随机化。唯一的分层标准是患者的参考健康中心。REDCap(研究电子数据捕获;利用科尔多瓦迈蒙尼德生物医学研究所的范德比尔特大学(Vanderbilt University)平台，通过简单地点击一个按钮，对患者进行随机分组。使用数据输入管理器系统将数据传输并记录在电子笔记本上。评估研究结果的统计学家(Ipek Guler Caamaño和Juan Antonio Marín Sanz)、首席研究员(YM-M)和共同研究者(AJS-G、SC-F和MIB-P)没有参与患者招募，也不知道分组分配。2019年，来自科尔多瓦南卫生区11个初级保健中心的22名招聘人员招募了患者。他们还负责对患者进行随机分组(通过点击自动招募表格上的按钮)，并且没有失明。gydF4y2Ba

治疗程序gydF4y2Ba

所有患者都收到了他们的初级保健医生或护士的书面邀请，以参加这项研究。在他们的参考健康中心举行了两次8小时的面对面会议，由一名护士和一名在慢性疼痛患者随访方面有经验的初级保健医生领导。在小组会议上，同意自愿参与研究的患者被告知，他们将通过电子邮件收到关于如何下载包含治疗内容的移动应用程序的指导。患者还被告知，如果他们被选中参加干预组，治疗将持续6至8周。对照组只能访问gydF4y2Ba了解更多gydF4y2Ba部分，其中包含从自助方式管理疼痛的视听材料，例如关于慢性疼痛起源的信息，以及疼痛治疗和放松练习的建议。gydF4y2Ba

干预组在完成两次面对面治疗后，通过智能手机接受了为期6周的治疗。当参与者访问应用程序时，疼痛强度每天以11分的数值评分量表进行测量。gydF4y2Ba

为了评估治疗效果，通过电子邮件向参与者发送自我报告问卷，并在三个时间点收集问卷:进入项目时(T1)、干预第6周(T2)和干预后3个月(T3)。参与者在家完成所有3份问卷，并通过电子邮件返回。gydF4y2Ba

分享服务干预gydF4y2Ba

干预包括实施标准的互动式心理社会治疗活动。疼痛管理应用程序支持自动监测、技能培训、社会支持、教育、目标设定和实现四个组成部分:心理健康、运动、药物治疗和健康资产。每周，参与者通过NO+Dolor应用程序接受上述每种成分的3次活动，直到完成6周的治疗。除了每天进行的步行挑战外，所有的活动都被设计成每周进行一次。参与者第一次完成一项活动，就会获得一颗星。参与者可以按照自己的意愿进行多次活动，但直到下一周才会获得奖励。他们完成的活动越多，获得的星星就越多，患者每周达到目标的百分比也就越高(gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba)．该应用程序也有一个gydF4y2Ba咨询gydF4y2Ba部分提供联系表格，参与者可以在其中发送任何问题或意见。然后，表格通过电子邮件发送给研究人员，以便他们对询问做出回应。gydF4y2Ba

评估措施gydF4y2Ba

西班牙语的改编[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba，gydF4y2Ba48gydF4y2Ba]疼痛灾变量表[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba]用于衡量本研究的主要结果变量[gydF4y2Ba50gydF4y2Ba］．PCS的总分是通过对13个项目的回答的总和来计算的，范围从0到52。PCS分量表包括三个维度:(1)反刍，得分从0到16(难以抑制与疼痛相关的重复想法和无法寻求解决方案);(2)放大性，得分从0到12(倾向于夸大痛苦的痛苦和消极方面，以及认为自己无法控制疼痛);(3)绝望或无助，得分从0到24(无法有效地应对疼痛)。分数越高，灾难化程度越高。≥30分被认为是临床上显着的灾难性水平的临界值。西班牙语版本的PCS已被证明具有足够的内部一致性(CronbachgydF4y2BaαgydF4y2Ba=.79)、收敛效度和分类值、重测信度(类内相关系数=0.84)、对大小变化的敏感性(效应量>2)。gydF4y2Ba

西班牙语的改编[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba]的“慢性疼痛接受问卷”[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba用来衡量在疼痛的情况下对生活活动的投入程度;愿意经历痛苦而不试图控制、改变或避免它;识别慢性疼痛的能力;以及避免或控制疼痛的需求。CPAQ是一份20个项目的自我报告问卷，根据李克特式7点量表对疼痛接受程度进行评分，范围从0 (gydF4y2Ba从来没有真正的gydF4y2Ba)至6 (gydF4y2Ba总是正确的gydF4y2Ba)．CPAQ的最高得分为120分，得分越高表明疼痛接受程度越高。对CPAQ的接受和适应的初步研究表明，CPAQ与身体功能和心理困扰的测量具有足够的内部一致性和预期相关性。随后的研究评估了问卷的内容和维度，并确定了两个因素:活动参与(CronbachgydF4y2BaαgydF4y2Ba=.82)和疼痛意愿(CronbachgydF4y2BaαgydF4y2Ba=尾数就)(gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

EQ-5D的西班牙版本[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba用来衡量与健康相关的生活质量。这一版本既可用于相对健康的个体(一般人群)，也可用于不同病情的患者群体。个体首先通过不同维度的严重程度(描述性系统)评估自己的健康状态，然后使用更通用的欧洲生活质量视觉模拟量表(EQ-VAS)，从0到100 (gydF4y2Ba最糟糕的健康状况gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba可以想象的最佳运行状况gydF4y2Ba分别)。EQ-5D的第三个组成部分是该工具为每个健康状态获得的社会价值指数，该指数根据五个维度描述了受访者的健康状态:流动性、自我管理、日常活动、疼痛或不适以及焦虑或抑郁。关于仪器的心理测量特性，测试-重测信度在0.86 - 0.90之间，大量研究证明了其有效性和对变化的敏感性[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba］．我们纳入了一个由EQ-VAS评分从0到100的主观整体改善问题:gydF4y2Ba我们想让你在这个量表上指出你今天的健康状况有多好或多坏gydF4y2Ba．疼痛强度的测量采用11分数值评定量表，范围从0 (gydF4y2Ba没有痛苦gydF4y2Ba)至10 (gydF4y2Ba你能想象到的痛苦gydF4y2Ba)．该评级的格式是在最新的《临床试验方法、测量和疼痛评估倡议》中建立的，该倡议建议慢性疼痛临床试验的核心结果测量[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

数据分析gydF4y2Ba

用均值和标准差对定量变量进行描述性分析，用重计数(n)和比例(%)对定性变量进行描述性分析。使用Shapiro-Wilk检验确定正态分布的拟合优度，使用Levene检验评估方差的齐性。采用Mann-Whitney量表比较治疗组和对照组的定量变量gydF4y2BaUgydF4y2Ba定性变量与Fisher-Freeman-Halton描述性分析比较采用Pearson卡方检验。此外，使用以2为底的对数重新缩放的百分比变化来评估不同阶段之间的变化。定量变量之间的相关性是用双变量(Pearson线性相关系数或Spearman)确定的gydF4y2BaρgydF4y2Ba)和控制年龄和性别变量的偏相关。gydF4y2Ba

线性混合效应模型[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba，gydF4y2Ba55gydF4y2Ba]随后用于评估在对照组和治疗组之间的3个时间点反复测量疼痛问卷评分的时间变化。线性混合效应模型解释了参与者之间的变异性以及同一参与者的重复测量之间的变异性。为了获得每个组(实验vs对照组)随时间的不同轨迹，我们将截距和斜率效应作为随机效应，将时间、组和相互作用项(group×time)作为固定效应。方差-协方差结构固定为非结构化矩阵，随机效应和误差项假设为正态分布。此外，科恩gydF4y2BadgydF4y2Ba根据线性混合模型的结果进行计算。R项目gydF4y2BanlmegydF4y2Ba软件包(3.5.0版本;R Foundation for Statistical Computing)对所有回归模型进行估计。确定的统计显著性水平为gydF4y2BaPgydF4y2Ba< . 05。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

参与者gydF4y2Ba

一开始共有297名参与者(n=205, 69%为女性，n= 92,31%为男性)被邀请参加这项研究。在这297名参加者中，1人(0.3%)因不符合纳入标准而被排除，67人(22.6%)因没有出席会议而被排除，20人(6.7%)因拒绝参加而被排除。共有209名参与者被随机分为2个研究组中的1个。随机分组后，2.4%(5/209)的参与者被排除在外，因为他们拒绝参与、在干预前退出或不知道如何使用这些技术。在干预组，15%(15/98)的患者没有完成干预。对在基线、干预结束时和干预3个月后完成所有3份问卷的患者进行分析(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

表1gydF4y2Ba按组显示样本的人口统计数据和基线特征。结果变量显示了PCS的测量(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.20)， cpaq (gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.07)、EQ-5D (gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.26)在干预开始时(基线)，两组参与者在疼痛灾难化、生活质量或疼痛接受方面没有差异。在社会人口统计学变量或药物使用方面没有发现差异(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

主要结果:灾难化gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

对照组和干预组之间关于基线、治疗完成后和随访期间巨灾化措施差异的描述性结果载于gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba．组间主要结局变量随时间的变化见gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

群体间的影响gydF4y2Ba

治疗结束后(T2)，干预组在灾难化方面立即观察到有统计学意义的改善(20.86 vs 31.82;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.001)和无助感的灾难化分量表(8.91 vs 14.22;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.001)，反刍(4.05 vs 6.32;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.004)，放大倍率(8.29 vs 11.29;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .007)。然而，在3个月的随访中，平均值仍然较低(25.78 vs 31.41;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.09)，但差异无统计学意义(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

会影响gydF4y2Ba

在不同的处理时间，以对数为底2重新缩放的百分比变化为正效应。具体而言，干预组(T2-T1)在基线期和治疗后阶段之间的灾难化方面有积极影响(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)和无助感分量表(−0.72 vs 0.1;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.002)和反刍(−1.59 vs−0.53;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)，尽管在放大倍数上没有发现显著变化(0.2 vs 0.77;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .14点)。在3个月的随访中，与基线相比，灾难性的结果也有显著性(−0.59 vs 0.2;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.006)和无助感分量表(−0.65 vs 0.01;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.07)，反刍(−1.23 vs−0.59;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.04)，以及放大倍率(0.1 vs 0.86;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.02)，治疗结束3个月后均有改善(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

我们还通过应用线性混合效应模型测量了对照组和治疗组在3个时间点之间疼痛问卷得分的变化。仅两组间PCS评分随时间的变化有统计学差异。此外，时间与干预组之间的交互效应为−6.47 (gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.001)，因此，与对照组相比，干预组的PCS评分随着时间的推移显著下降(gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

二次结果gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

表5gydF4y2Ba为接受度(CPAQ)、生活质量(EQ-5D)和整体健康状态(EQ-VAS)变量的结果，而gydF4y2Ba表6gydF4y2Ba显示了次要结果随时间的变化。gydF4y2Ba

群体间的影响gydF4y2Ba

治疗后，两组患者疼痛接受度(CPAQ)差异无统计学意义(68.23 vs 63.82;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.14)或干预后3个月(64.48 vs 65.67;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=)。gydF4y2Ba

在生活质量(EQ-5D)方面，干预组在治疗结束时表现出显著改善(0.55 vs 0.41;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.008)，尽管这些差异在3个月的随访后没有保持(0.43 vs 0.39;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .30)。gydF4y2Ba

日常记录中登记的总体健康状态评估(EQ-VAS)显示，干预组与对照组相比有显著改善(52.68 vs 38.68;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.02)，随着时间的推移，这些差异保持不变(51.05 vs 39.96;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点;gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

会影响gydF4y2Ba

关于不同阶段之间的差异，在干预(T2-T1)后立即观察到接受的积极影响(0.38 vs 0.05;gydF4y2BaPgydF4y2Ba生活质量(0.43 vs - 0.01;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.002)，但对整体健康满意度的积极影响没有保持(0.25 vs - 0.27;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 13)。gydF4y2Ba

在CPAQ随访期间未发现显著差异(T3-T2:−0.22 vs 0.08和gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .14点;T3-T1:−0.1 vs 0.12 andgydF4y2BaPgydF4y2Ba=.30)， EQ-5D (T3-T2:−0.09 vs 0.04和gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。;T3-T1: 0.08 vs 0.12和gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.48)，或整体健康状态(T3-T2:−0.05 vs−0.08和gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 49;T3-T1: 0.18 vs 0.18和gydF4y2BaPgydF4y2Ba=点;gydF4y2Ba表6gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

表7gydF4y2Ba根据EQ-5D分量表，对治疗后立即出现临床显著改善的参与者比例进行Fisher-Freeman-Halton描述性分析。在干预组，疼痛强度的临床改善范围从中度疼痛的37%到重度疼痛的22.7% (gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .04点)。准确的测试结果显示，接受多模态治疗的参与者在移动性分量表(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.04)和日常生活活动，如上班、休闲和家庭活动(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.045)。这些改善在干预3个月后不显著。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

我们进行了一项小型随机对照临床试验，样本主要为女性(205/ 297,69%)。研究人群的社会人口学特征和研究变量的随机化是同质的。gydF4y2Ba

研究结果清楚地表明，干预组在干预后和随访3个月时，主要变量巨化对对照组有显著的正向影响。这可能是由于认知或适应不良行为的改变改变了错误的信念，减少了灾难性的想法。值得注意的是，以前的研究已经考虑了多模式治疗在减少灾难和恐惧方面的有益效果。因此，这些结果与干预组中发现的更明显的效果一致[gydF4y2Ba55gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

这些结果也与使用ACT的单一疗法效果的研究结果一致[gydF4y2Ba56gydF4y2Ba]，正念[gydF4y2Ba57gydF4y2Ba]、体力活动、药理治疗和健康资产方法。结果分析表明，干预组在灾难化、心理灵活性、运动回避、日常生活中的疼痛干扰、疼痛强度和生活质量等方面均有所改善[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba，gydF4y2Ba58gydF4y2Ba-gydF4y2Ba62gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

分析表明，干预组在治疗后的生活质量和疼痛接受度都有所改善。这一发现表明，能更好地接受疼痛的患者表现出更大的心理灵活性(即较少的活动回避)，较少的心理困扰和较少的残疾。此外，我们发现疼痛接受度(心理灵活性;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.001)的生活质量有所提高(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .002)。这与其他研究一致，这些研究表明，接受疼痛是更好的生活质量的一个很好的预测因素[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba61gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

然而，最后两个变量的结果是不确定的。具体而言，虽然干预组在治疗前到治疗后生活质量和疼痛接受程度的影响大小显著，但治疗3个月后没有观察到变化。这种缺乏意义的原因可能是，感知生活质量是一个多维现象，因此一些指标可能对这一变量有更大的影响，例如样本的低教育水平和低年收入。这些结果与其他研究一致，即低教育水平和低收入与较差的健康状况有关[gydF4y2Ba63gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

关于这项工作的主要目的，我们假设被分配到干预组的参与者会经历更少的灾难化思想和情绪困扰，更多地接受痛苦，并根据自我管理价值观提高日常生活活动的能力。结果是令人鼓舞的，因为随着时间的推移，治疗的效果在很大程度上得以维持，并减少了灾难化和PCS的三个维度(无助、反刍和放大)。这可能表明，至少在中期，这些干预措施的组合可以提高导致行为改变的技能。gydF4y2Ba

先天地，这种关系可以用心理教育疗法、运动、药物治疗和健康资产的联合成分的加性效应来解释。这也可以用恐惧回避模型来解释，因为锻炼有助于对疼痛的重新概念化，减少灾难性思维和与功能限制相关的疼痛的威胁价值[gydF4y2Ba55gydF4y2Ba］．同样地，锻炼可能有助于转移人们对沉思的注意力，因为它需要注意力和情绪的影响，而将锻炼作为一种自我管理工具可以提高自我效能，从而减少无助感。gydF4y2Ba

体育活动可能有助于我们研究的参与者了解日常散步和低强度拉伸等活动，以改善他们的身体、心理和情感健康，并培养新的习惯，找到提高生活质量的替代方法[gydF4y2Ba64gydF4y2Ba］．这些结果与最近的研究和荟萃分析相一致，这些研究和荟萃分析表明，间歇性或定期的治疗性运动可以降低疼痛的感知和敏感性[gydF4y2Ba65gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

ACT和正念也是我们研究中的一个治疗目标[gydF4y2Ba60gydF4y2Ba］．在干预组中，两种疗法都对疼痛接受(心理灵活性)、改善健康感知和干预后立即降低灾难程度有积极影响。这一发现与现有证据一致，表明面对面或基于技术的ACT是一种有效的慢性疼痛自我管理干预措施，它可能对慢性疼痛的治疗有效[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba66gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

疼痛灾难化已被确定为预测对慢性疼痛的适应的心理社会因素，并可能有助于其发展和慢性。在这方面，几项研究[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba67gydF4y2Ba]研究了疼痛灾难化与患者功能之间的关系，并提出遗传和人际因素、家族史、疼痛持续时间和共病可调节疼痛，并可能影响疼痛灾难化效应的关联强度。gydF4y2Ba

然而，我们的多模式治疗效果的另一种解释可能与患者-治疗匹配有关。具体来说，广谱多模式治疗更有可能将至少一种治疗成分与患者的力量或缺陷相匹配[gydF4y2Ba68gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

干预组自我报告的整体健康状态在干预后有所改善，尽管这种效果没有随着时间的推移而保持。这可以解释为，在治疗期间，由于投入的精力和时间，参与者在进行拟议的每周活动时，他们的健康状况有所改善，这被称为霍桑现象[gydF4y2Ba69gydF4y2Ba］．动机，或者被观察和关心的感觉，也可能起了作用。重要的是要记住，改变生活方式和习惯需要时间，并看到改变的好处。gydF4y2Ba

此外，EQ-5D维度的描述性分析显示，与对照组相比，五个核心结果域(疼痛强度、活动能力和日常生活活动)中至少有三个得到改善。这一发现证实了态度和信念的影响，这些影响可能会影响被动应对机制(如休息和药物治疗)的发展，而不是采取积极策略(如身体活动和疼痛接受)的能力[gydF4y2Ba70gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

优势、限制和未来方向gydF4y2Ba

这项研究有几个优点。首先，我们开发了一个多模式项目，涉及多种治疗活动，可以标准化，并在未来用于其他慢性疼痛患者。在这方面，一个令人鼓舞的发现是，治疗的益处在随访时基本保持不变，这可能表明，这些干预措施至少在中期会导致行为改变的技能的获得。其次，在门诊环境中，ict与药物和非药物治疗结合使用，以评估其对疼痛灾难化、疼痛接受和生活质量的影响。第三，患者在自然环境中进行程序化活动这一事实可能会促进自我效能感，从而支持了这种类型干预中自我管理成分的重要性[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

我们的研究最重要的局限性之一是通过电子邮件发送的自我报告问卷的回复率很低。还应该指出的是，样本量很小。这可能影响了干预的结果，并可以解释两组之间发现的显著差异。然而，我们不能排除在干预组中治疗巨化的有益效果，作为疾病的良好预后，从长期来看，这些干预措施(体育活动、心理教育疗法、药物疗法和健康资产)是多专业治疗的一部分，以达到预期的效果。然而，由于我们使用了多模态治疗，我们无法真正了解每种干预措施对结果的影响，需要更多的研究来确定特定干预措施对慢性疼痛患者的影响。因此，在将我们的发现外推到一般人群时，必须谨慎。gydF4y2Ba

关于治疗依从性[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba71gydF4y2Ba，我们无法得出可靠的结论。虽然没有分析参与者参与和完成活动的电子记录，但我们知道85%(83/98)的参与者完成了干预计划。参与者的损失可能是因为自我报告的评估是通过电子邮件进行的。因此，我们的治疗设计可以通过相同的手机应用程序管理问卷，与主治护士面谈，或通过电话随访来改进。gydF4y2Ba

根据我们的研究结果和现有证据，当药物治疗是综合多学科疼痛管理计划的一部分时最有效，该计划还包括心理、物理和预防成分[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba72gydF4y2Ba-gydF4y2Ba74gydF4y2Ba］．显然，慢性疼痛患者应该被告知和教育，使他们能够就最有效的循证策略做出决定，并确保他们的疼痛以最好的方式得到治疗和管理。gydF4y2Ba

针对基于信息通信技术的干预措施进行了大量研究，以促进慢性疼痛患者的自我管理[gydF4y2Ba75gydF4y2Ba-gydF4y2Ba77gydF4y2Ba]，并有证据显示市民对资讯及通讯科技的接受程度及满意度较高[gydF4y2Ba72gydF4y2Ba，gydF4y2Ba73gydF4y2Ba］．的确，由于技术可以在日常生活和一天中的任何时候帮助和支持人们[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]，智能手机已经成为一种非常有效的医疗工具。在我们的智能手机应用程序中，我们选择了基于证据的活动来解决慢性疼痛的各个方面。这些活动在许多环境和卫生保健领域易于再现，并可作为持续性疼痛患者综合治疗的补充疗法。尽管如此，应该指出的是，疼痛的自我管理只有在多学科方法实施时才有效，因为治疗反应是个体的，没有一种方法对所有慢性疼痛患者都有益。因此，对于基于智能手机的应用程序，要想成功地促进慢性疼痛的自我管理，我们认为它们应该包括自我监控、目标设定、技能培训、社会支持和教育成分[gydF4y2Ba78gydF4y2Ba］．此外，这些应用程序中的许多似乎都是在没有患者和医疗保健专业人员参与的情况下开发的，而且据我们所知，很少有应用程序经过随机试验来评估它们对健康的影响。gydF4y2Ba

在未来的研究中，还应该更多地关注参与者的性别，因为这可能会影响我们的研究结果。众所周知，性别与获得护理和治疗反应密切相关，尽管许多经历疼痛的患者是女性，但许多耻辱感与男性疼痛有关。因此，我们必须更好地理解性别在医疗保健获取中的作用，以及诊断、患者-专业人员互动和治疗中的性别偏见。gydF4y2Ba

进一步的研究可以提高基于新技术的多模式慢性疼痛干预的疗效，例如改进治疗方法，确定可能影响心理社会变量的调节因素，及其与治疗依从性的关系。为了评估哪组患者更有能力自我管理，基于技术的多模式干预将是理想的。同样，值得一提的是，在我们的研究中，我们没有具体评估与技术使用相关的满意度，这可能是未来研究的一个有前途的方向。gydF4y2Ba

在未来的研究中，分析本研究中不包括的数据可能会很有趣，例如使用加速度计、陀螺仪和其他传感器的移动传感器数据来监测参与和评估活动的时间。gydF4y2Ba

结论和对实践的启示gydF4y2Ba

我们的研究结果表明，对患有慢性疼痛的成年人进行多维治疗后，治疗后立即改善了大灾化、生活质量和心理灵活性，并且在治疗后至少3个月内，大灾化的主要结果仍能保持这种效果。这项研究还表明，包括物理和心理教育疗法在内的非药物治疗，以促进积极参与，与药物策略相结合，效果很好，这种干预措施提高了慢性疼痛患者的自力更生能力，帮助他们建设性地应对疼痛。gydF4y2Ba

我们开发的NO+Dolor应用程序使用游戏化来教授患者分散注意力的方法，将他们的注意力从疼痛上转移开来，以及正念技术，以提高对疼痛的接受程度。它还为患者提供节奏良好的锻炼计划和正确使用药物以避免副作用的信息，并帮助他们确定健康资产，以从事愉快的活动或找到他们所需的资源。此外，我们在这里介绍的基于应用程序的移动干预是灵活和自我导向的，促进慢性疼痛患者的自我管理，并可用于补充面对面的疼痛治疗。gydF4y2Ba

从有益健康的方法设计的慢性疼痛患者的预防性干预措施，对于促进福祉和防止一生中健康状况的进一步下降至关重要。gydF4y2Ba