在基于网络的正念项目中提高依从性和保留率的参与策略:系统回顾

介绍

背景

正念是以一种不加评判和接受的方式将意识带到当下的行为[1］．正念计划越来越受欢迎，作为非药物替代方案来管理与健康状况相关的生理和心理结果[2］．在包括癌症在内的各种疾病中，心理上的好处都很明显[3.]和精神疾病[4]，并通过改善血压控制观察到身体健康的结果[5]并改善糖尿病患者的血糖控制[6］．

有证据表明，正念技能可以通过更多地参与冥想、家庭练习、与调解人面对面接触以及每周更多的会议来提高[7］．高度坚持面对面和基于网络的正念计划会显著改善幸福感[8，9］．

正念课程越来越多地适应于基于网络的平台，与传统的面对面会议相比，它为更多的人提供了参与的机会[10］．通常，网络干预的依从性很低，无论是项目依从性还是研究损耗[11］．项目依从性定义不明确，但需要在研究中标准化;然而，它通常被概念化为登录次数或程序中完成的会话或模块的数量[12］．

在之前的报告中，网络项目的依从性在39.5%到92%之间变化[9]与坚持面对面交流相比，面对面交流的比例在26%到100%之间[13(基于100%项目完成的定义)。正念课程的持续时间通常为8周[9]，更高的依从性对改善参与者的结果有影响[14］．有必要探讨参与策略是否可以提高对无节制网络干预的依从性。远程医疗干预的高流失率很常见，并可能破坏项目的潜在影响[15］．坚持以正念为基础的干预措施在研究中往往定义不清，也不一致[16］．促进长期坚持和参与基于网络的干预可以最大限度地提高潜在的结果[17］．

参与度是指使用干预措施的频率和持续时间，例如登录和退出程序[18］．支持参与的策略用于鼓励和吸引人们回到干预措施中来[18］．可以通过基于网络的干预措施的设计和功能来提高参与度，包括使用游戏化，将内容分成可管理的块，以及使用各种格式来提供内容，如视频和视觉效果[19］．其他提高员工敬业度的考虑因素包括由训练有素的人员进行有指导的互动[18]，异步电子邮件[20.]，或基于网络的功能，如提醒[18］．行为改变技术是将参与策略纳入干预措施，以促进行为的可持续变化[21］．行为改变技术，如通知和半自动跟踪，之前已经在基于应用程序的干预中被采用，并显示出对提高用户粘性的积极影响。22］．在正念项目中，参与包括定期的冥想和日常意识练习，以及意图动机和对练习的承诺[23］．自我反思等技巧被纳入正念计划，并已被证明对焦虑和压力患者的症状有积极影响[24］．最近的技术，如机器学习[25]也可用于根据用户的具体需要调整干预措施，从而最大限度地提高用户的临床效果。

参与策略对项目依从性的影响尚未在研究中进行比较;然而，在设计和实施基于网络的干预措施时，这是一个重要的考虑因素。在这篇综述中，我们探讨了应用于基于网络的正念计划的参与策略，并评估了这些策略是否对计划的依从性和保留性有影响。

研究问题

研究中使用了以下研究问题:如何将参与策略纳入基于网络的正念计划，以提高依从性和保留率?

目标

本研究的目的是:(1)为基于网络的正念项目制定一份参与策略清单;(2)评估参与策略对依从性的影响。

方法

搜索过程

是次系统检讨以系统检讨及荟萃分析的首选报告项目(PRISMA)框架为指引[26］．在以下数据库中搜索了与正念、基于网络的程序和参与策略相关的术语:MEDLINE Complete、CINAHL Complete、APA PsycINFO和Embase。文献检索的重点是确定2015年1月至2020年3月之间发表的论文。选择了5年的时间来捕捉最近的基于网络的干预措施。见表S1多媒体附录1以获取应用于MEDLINE数据库的搜索策略示例。检索相关文章和系统综述的参考文献列表，寻找其他文章。

合格标准

为了指导资格和筛选过程，PICO(人口、干预、比较者和结果)框架[27]被使用:

人口

年龄≥18岁、诊断为慢性健康状况或自我报告焦虑或抑郁的成年人被纳入研究。

干预

通过互联网或智能手机技术在网上提供的正念干预也包括在内。正念项目被定义为专注于以正念为基础的实践，包括使用正念和认知行为疗法(正念认知疗法)相结合的项目。

为了分析参与策略和依从性，干预的持续时间必须至少为2周。关于干预应该持续多长时间才能保证纳入参与策略的研究有限。在此之前，用户粘性是通过对前两周的反思来衡量的[23］．因此，我们确定干预措施必须持续至少两周才能纳入本综述。

比较物和背景

研究需要有一个随机对照试验(RCT)或先导RCT设计的对照组。

研究小组为特定人群开发的正念计划或商业上可用的正念计划在对照试验环境中进行了测试。

结果

项目依从性、学习保留率(%)和策略，如基于网络的项目特征和促进者主导的特征被包括在内。

筛选

检索到的文章由Endnote X9 (Clarivate Analytics)上传和管理。删除重复，并由1位作者(NH)筛选标题和摘要。全文文章上传至Covidence允许作者之间进行交叉核对[28］．全文由2位作者独立审阅，任何分歧均通过讨论解决。

数据提取

在Microsoft Excel中开发了数据提取工具，实现了数据提取的标准化。数据由1位作者(NH)提取，10%由第二作者(PL)交叉核对。

研究特点

提取研究数据，包括作者、发表年份、国家、设计、参与者人数、干预类型、干预持续时间、随访测量、既往正念体验、招募方法、经济补偿、商业应用程序名称、主要结局和主要发现。

参与者的特征

提取了性别、年龄、种族、民族、慢性疾病或状况类型以及患者和护理者状况。

依从性

当研究报告了每个方案和意向治疗分析时，它们被纳入综述。由于报告干预的差异，依从性根据现有数据以三种不同的方式进行评估:

1. 作为干预方案的依从性百分比。例如，一些作者将依从性定义为80%的方案完成，在本综述中，我们记录了80%方案完成的依从性样本的百分比。
2. 在研究作者定义的小组中。例如，在一个为期8周的计划中，一些作者报告了坚持0- 3次，4- 6次和7-8次的人的百分比。在本综述中，我们记录了最高完成组的样本百分比，例如，7-8个疗程。
3. 总结了使用频率和持续时间的调查结果。

保留

在干预后测量和随后的随访点报告干预组的保留率。

参与策略

参与策略可分为以下3类:

1. 程序功能，包括聊天室、讨论板、日记和反思过程、自动提醒、社会支持、目标设定、情绪跟踪、内容定制、冥想练习演示和冥想练习的即时反馈;
2. 辅导员主导的策略，包括研究团队提醒继续实践，与研究团队联系讨论实践或监测，以及在整个干预过程中对幸福感得分的反应;和
3. 项目特点与引导者主导策略的结合。

数据分析

使用描述性统计分析研究特征、参与者特征、依从性和保留率。

数据分析包括以下内容:

1. 探索依从性:如何定义依从性，依从性对结果的影响，经济补偿对依从性的影响，以及干预时间对依从性的影响。
2. 描述干预后测量和最后数据收集点的保留率。
3. 描述参与策略(项目特征、引导者主导的策略或组合):使用频率统计对参与策略进行分类和总结。
4. 评估参与策略对依从性的影响:通过比较参与策略的类型(项目特点，辅导员主导的策略，或组合)与达到项目依从性的人的百分比或坚持最高组的人的百分比(例如，那些在8周的项目中完成7-8个疗程的人，根据研究作者的定义)来分析参与策略和依从性之间的关系。

• 评估粘性策略对留存率的影响:通过比较粘性策略类型与干预时间、干预后测量的留存率和最后随访点的留存率，来衡量粘性策略与留存率之间的关系。

结果

研究特点

从数据库和参考文献表中共检索到1922篇文章。剔除重复项后，按标题和摘要筛选共计1265篇文章。检索到126篇文章的全文，其中19篇被纳入综述(图1)。大多数研究是在美国进行的(9/19,47%)[5，24，29-35]，为随机对照试验(16/19,84%)[5，14，24，29，31-33，35-43]、网络(11/19,58%)[3.，14，33-35，37-43]，并特别关注正念或冥想(15/ 19,79%)[3.，5，14，29-32，34-36，39-43[表2多媒体附录1) [3.，5，14，24，27，29-41，43］．更多的研究(10/19,52%)排除了以前或最近有正念经历的人[24，29-31，37，39，42，43[6/19, 31%]3.，14，32，34，35，38，40，41］．超过一半的研究使用了网络和面对面招聘策略的结合(10/19,52%)[5，29，31，32，34，35，37，39，40，42］．商业上可用的正念应用，包括Headspace (n=3) [30.，32，36]，平静(n=1) [29]和Pacifica (n=1)，有5项(26%)研究使用了Pacifica [24］．共有3项(16%)研究为参与提供了金钱补偿[29，30.，33]， 3个(16%)提供付费正念应用程序[30.，32，36］．干预时间从2周到12个月不等，超过一半(10/19,53%)的研究干预时间为8周[29，30.，32，33，36，37，39，40，42，43］．

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共有8项(47%)研究将心理测量作为主要结果[29，31-34，37-39，42]， 3例(16%)采用生理测量[5，14，41］．共有7项(37%)研究没有报告主要结局[3.，24，30.，35，36，40，43］．次要结局主要是心理测量和项目评价(8/19,42%)[16，24，30.，32，34，38，39，42］．大多数(17/19,90%)的研究表明，正念可以显著改善心理或生理结果[3.，5，14，24，29-34，36，37，39-43[表3]多媒体附录1) [3.，5，14，27，29-41，43］．

参与者的特征

共有34601名参与者参与了试验。平均样本量165例(SD 134;21 - 500)范围。平均71%的参与者是女性(SD 18;范围46-100)和46岁(SD 13;21 - 76)范围。共有8项(42%)研究报告了参与者的种族[24，29-35，39]， 4例(26%)报告种族[29，31-33］．平均而言，白人占样本的74%(标准差为14%)，90%(标准差为10%)是非西班牙裔。正念课程被提供给患有各种慢性疾病的人，其中最常见的疾病与心理健康有关(8/ 19,42%)[24，29，31，33-36，38]和癌症(4/ 19,21%)[3.，30.，32，37］．大多数(17/21,81%)的研究是针对患者进行的[3.，5，14，24，29，31-41，43］．

参与策略

共有8项(42%)研究仅使用项目特征来鼓励依从性，5项(26%)研究仅使用引导者主导的策略，6项(32%)研究使用两者的结合(表1)。

在引导者主导策略内(n=13) [5，30.，31，33-38，42，43]，鼓励坚持最常用的方法是通过辅导员的联系和提醒来使用该计划(10/13,77%)[30.，31，33-36，38，42］．与主持人联系讨论内容或幸福感得分的程度较低(4/13,31%)[5，37，38，43］．在7项(37%)研究中，每周与辅导员进行接触[34-37，42，43］．

程序内部特征策略(n=14) [3.，5，14，24，29，30.，32，33，37-42]， 57%(8/14)的研究参与者收到了自动提醒[3.，5，14，29，30.，32，40，41］．一半的节目提醒每周至少收到一次[3.，14，32，41]，其余的则是临时派遣的[29，30.]或参与者能够个性化他们是否收到通知[5，30.］．其他用于鼓励坚持的项目功能包括个性化正念课程内容的能力(4/ 14,29 %)[5，25，26，28]、作业活动(3/ 14,21%)[33，37，38]、自我反省(2/ 14,14 %)[37，42]、社会交往(3/14,21%)[5，24，33]，个性化的应用程序外观(2/ 14,14 %)[5，24]、课程总结(1/ 14.7%)[38]，正念练习的进度跟踪(1/ 14.7%)[24]，对实践的即时反馈(1/ 14.7%)[5]、示范视频(1/ 14.7%)[39]、目标设定(1/ 14.7%)[24]，追踪心理结果(1/ 14.7%)[24]和跟踪身体健康状况(1/ 14.7%)[24](见表S4多媒体附录1) [3.，5，14，24，29-35，37-41，43］．

由引导者或项目提醒发起的联系最常通过电子邮件发送(9/14,64%)[3.，14，33，36-38，40-42]或电话(7/ 14,50%)[30.，31，33-35，38，43］．

依从性

近三分之二(12/19,63%)的研究提供了方案依从性的定义[3.，5，14，30.，33，36-42］．当将依从性定义为项目完成的百分比时，不同研究中依从性的定义在50%到100%之间变化。当对依从性进行分组时，研究中最高的完成率从50%到100%不等。共有6项(32%)研究没有提供依从性的测量方法，也没有描述性地分析方案的使用[24，29，31，32，34，35］．此外，1项(5%)研究没有报告依从性或方案使用[43］．符合作者定义的依从性的百分比从27%到79%不等，平均依从性为56%(标准差为15%)。

参与策略对依从性的影响

在仅使用程序特征的研究中(n=8) [3.，14，24，29，32，39-41]， 4个记录的依从性在50%至72%之间(平均58%，标准差8%)[14，39-41[表3]多媒体附录1)。在仅使用引导者主导策略的研究中(n=5) [31，34-36，43]，只有1例报告了27%的依从性[36］．在将项目特点与引导者主导策略相结合的研究中(n=6) [5，30.，33，37，38，42]， 7个记录的依从性在39%至79%之间(平均59%，SD 13) [5，30.，37，38，42］．

在检查使用程序特征的研究时，使用1种策略的研究(n=6) [3.，14，39-42]， 5测量的依从率在50%到72%之间(平均58%，标准差8%)。使用两种策略的研究中(n=8) [29，30.，32，33，37，38]， 3测量依从性在56%至79%之间(平均67%，标准差9%)。共有5项研究在其项目中没有包括任何参与策略[15，34-36，43]，和2 [5，24]采用≥5种策略;这些研究中只有2项记录了依从性，而且低于40%。仅将计划提醒作为参与策略的研究(n= 4,3项研究记录了依从性)[3.，14，40，41]的平均依从率为54% (SD为3%)，而使用提醒和其他策略的研究的平均依从率为48% (SD为8%)(n=4，只有2项记录了依从性)[5，29，30.，32]，在那些不使用程序提醒而只使用其他策略的研究中，69%的平均依从率(n= 6,4个记录的依从性)[24，33，37-39，42］．

依从性如何影响结果

共有10项(53%)研究分析了结局变量与依从性之间的关系[14，24，30.，32，34，36，38-40，42］．其中，有4项研究发现，坚持正念项目的人在结果上的改善明显更高[30.，36，40，42];一项研究发现，基线抑郁得分较高的人不太可能坚持或完成正念计划[39];我发现血压读数较高的人更有可能顺从[14];我发现基线生活质量得分越高，依从性越好[32］．共有3项研究发现基线评分与依从性或依从性与结果变量之间没有关系[24，34，38］．

经济补偿和项目遵守

在提供任何类型补偿的6项研究中，2项测量了依从性，平均为42% (SD 15%;范围27-56)[30.，36］．在没有提供经济补偿的研究中，大多数(8/13,62%)测量了依从性，平均为60%(标准差为11%;范围39-79)[5，14，37-42］．

干预时间和方案依从性

分析干预时间对依从性的影响。在干预时间<8周的5项研究中，没有记录依从性。接受8周干预的患者的平均依从性为58%(标准差为16%)(6/ 10,60 %的研究测量了依从性)[30.，36，37，39，40，42];干预8周的患者平均有52%(标准差9%)的依从性(4/4,100%的研究测量了依从性)[5，14，38，41］．

保留

大多数(10/19,53%)研究进行了前后分析并附加了随访点[14，24，29，32-34，36，38，39，42］．随访时间为干预后4 ~ 36周，最常随访时间为干预后12周(3/ 10,30 %)[38，39，42］．干预后，大多数(14/19,74%)研究的保留率超过70%(平均78%，标准差15%;范围35%-100%)[3.，5，29-31，33-39，41，43］．在最后一个随访点，4项研究的保留率超过70% [14，33，36，38］．

粘性策略对留存率的影响

仅应用促进者主导策略的研究，平均持续时间为6周(SD 2;范围2-8)，保留率为93% (SD 10;范围73-100)，与项目特色和引导者主导策略相结合的研究相比，平均持续时间为16周(SD 10;范围8-52)，保留率75% (SD 5%;范围69-84)和那些只有程序功能的平均持续时间为8周(SD 2;范围4-12)，保留率67% (SD 15%;范围30 - 79)。

在仅使用促进者主导策略的研究中，40%(2/5)在干预后随访后有随访期[34，36］．平均随访7周(范围6-8周)，保留率为76% (SD 15%;范围69 - 82)。在这6项研究中，有5项(50%)研究结合了项目特点和引导者主导的策略，进行了长期随访，平均随访时间为11周(SD 0.9;范围10-12)，保留率为71% (SD 15;范围49-83)[33，38，42］．在这8项研究中，只有5项(63%)研究使用了程序功能，并且有长期随访期，平均为13周(范围4-36周)，保留率为53% (SD 18;范围20-74)[14，24，29，32，39］．

仅使用计划提醒作为参与策略的研究(n=4) [3.，14，40，41]干预后的平均保留率为71% (n=3) [3.，40，41]，最后一次随访时保留率为74% (n=1) [14］．使用提醒和其他策略的研究(n=4) [5，29，30.，32]干预后平均保留率为78% (n=3) [5，29，30.]和最后一次随访时的57% (n=2) [29，32］．不使用程序提醒而只使用其他策略的研究(n=8) [24，33，37-39，42]干预后平均保留67% (n=6) [24，33，37-39，42]和58%在最后一个随访点(n=5) [24，38，39，42］．

讨论

主要研究结果

在这篇综述中，我们描述了应用于网络正念项目的参与策略及其对依从率的影响。课程特征的使用只与课程依从性有关，而与保持学习记忆无关。参与策略主要是提醒人们使用课程，在较小程度上，是定制课程内容、与功能交互或通过反思、家庭作业活动和与辅导员讨论内容在更深层次上参与内容的能力。所使用的粘性策略类型与对项目的坚持或留存率之间几乎没有区别。

需要准确报告研究和项目损耗，以便更好地了解项目依从性与健康结果之间的关联[11，12］．我们的综述发现，不同研究在依从性测量方面存在差异，在依从性报告方面存在不一致。一些研究以完成项目的特定百分比来衡量依从性[3.，14，30.，37，39，41］．其他研究通过将完成的疗程数量分组来描述依从性[5，33，36，38，40，42]或通过描述用法[24，29，31，32，34，35］．尽管研究结果表明，仅使用项目特征的干预措施与使用项目特征和促进者主导策略相结合的干预措施之间的项目依从性相似，但由于报告的可变性，这些结果应谨慎解释。在电子治疗文献中，测量依从性的可变性是一致的[44并限制了评估基于网络的干预措施的依从性和参与与用户结果之间关系的能力。未来的研究应考虑报告依从性作为项目完成的百分比，以便于研究间的比较。

同样，衡量参与策略对学习损耗的影响的能力也是有限的。研究结果表明，只使用促进者主导的策略的研究有利于保持学习记忆[31，34-36，43］．平均而言，在干预后测量中，仅使用引导者主导策略的研究的保留率为93% (SD为10%)，而仅使用程序特征的研究的保留率为67% (SD为15%)。在随访期间观察到类似的结果(76%，SD 7% vs 53%， SD 18%a)。然而，关于促进者的存在是否是造成这种差异的原因，或者其他因素，如干预时间、随访时间或参与者的人口特征，是否导致了人员流失，证据有限。例如，一项仅使用项目功能来提高参与度的研究在干预后(35%)和8周随访时(20%)的留存率较低[24］．没有提供关于这些高流失率的原因的资料，因此很难确定这些发现的原因。使用引导者或治疗师来指导基于网络的心理项目一直存在争议[45，46］．认知行为治疗干预的研究发现，与没有辅助者的干预相比，治疗师作为辅助者的存在改善了抑郁症的症状[46］．然而，在所有研究中，焦虑症状的改善是相似的[46]，并且没有提供关于促进者的存在是否影响依从性的信息。患者预后的改善也可以用共病的存在来解释，包括身体和精神疾病，正念可能对这些疾病有积极的影响[47］．因此，参与针对疾病的正念计划可能对其他合并症有额外的好处。此外，平均而言，仅使用促进者主导策略的研究经历了更高的保留率，这与先前的评论相似，该评论描述了自我导向干预通常需要促进者的低水平支持[16］．使用辅导员来鼓励依从性，或者使用治疗师来提供内容，需要与可持续性目标、项目成本、试验期间的干预时间以及实施后的潜在规模进行权衡。

本综述中的大多数研究表明，基于网络的正念导致心理或生理结果测量的改善[3.，5，14，24，29-34，36，37，39-43］．这篇综述的两个关键发现进一步强调了学习保留与参与者基线功能之间的关系，其中基线心理健康状况较差的人更有可能退出[39而依从性越高的患者，其治疗效果越有可能得到改善[30.，36，40，42］．这与之前的研究结果相似，即在基线时，更高水平的担忧和沉思导致从基于正念的干预中脱离出来[23］．在未来的研究中需要更严格的依从性测量，以充分了解依从性在干预措施成功中的作用。

在整个研究过程中应用的程序功能根据用户可用功能的类型和数量而有所不同。此外，所包含的特征的数量和类型对项目的依从性和学习保留有相似的影响，这表明可能没有一个更好的特征被纳入项目。日记、提醒和社会联系等特征通常作为行为改变技术用于干预[21]，而基于网络的功能已被证明在其他电子干预中成功地改善了用户的结果[48］．在正念中，需要更具体的报告来评估用户参与每种类型功能的频率，以确定参与策略、依从性和结果之间的关系。

限制

在所有研究中，在干预措施和报告依从性方面存在很大差异。这些因素使得很难从数据中得出任何确切的结论。

纳入研究的样本主要是白人和女性，这限制了这些发现在其他人群中的普遍性。

本综述旨在描述参与策略对慢性病患者依从性和保留性的影响。其他测量普通人群对正念坚持程度的研究可能为参与策略的影响提供了额外的信息。然而，有必要评估对基于网络的干预措施的参与和遵守情况，特别是慢性病患者。患有慢性疾病的人可能比没有慢性疾病的人更容易出现抑郁和焦虑症状[49］．较低的心理幸福感会影响网络干预措施的使用和参与。

此外，回顾的主要结果是评估依从性、保留和参与策略，而不是得出干预措施对患者结果的有效性的结论。因此，偏倚风险评估的相关性较低。

结论

基于网络的正念项目的参与策略主要包括提醒使用该项目。个性化、自我反思活动和课程总结等其他特征对依从性的影响需要进一步调查。测量依从性的方法存在差异，干预时间和随访时间也不一致。需要更全面的报告和衡量遵守情况的标准化框架，以便更准确地评估遵守情况和参与战略。