复杂慢性疾病远程监测项目的挑战:随机对照试验与嵌入式定性研究gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

慢性病管理的远程监测gydF4y2Ba

尽管患有复杂和多种慢性疾病(MCCs)的患者越来越普遍[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]，专注于单一疾病的筒仓式护理模式一直是对这些患者进行适当管理的障碍[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．在加拿大，所有年龄组中12.9%的人报告患有≥2种慢性病，3.9%的人报告患有≥3种慢性病[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．他们是卫生保健系统费用最高的使用者之一，因为他们住院的频率较高，其中许多被认为是可以预防的[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．研究表明，有效的患者自我管理可以减少对紧急护理的需求，同时提高自我效能，提高生活质量，降低不良心理影响的风险[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．然而，来自多个孤立的卫生保健提供者(HCPs)的复杂决策和经常相互矛盾的临床建议，使MCCs患者的自我管理具有挑战性[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba8gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

远程监测有可能通过促进患者自我管理和临床决策支持来管理mcc，从而增强患者和HCPs的能力。远程监测系统可使患者追踪生命体征和症状，并可自动生成自我管理指令[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．此外，通过将这些数据提供给临床团队，HCPs可以识别出表现出病情恶化早期迹象的患者，这为加强自我管理原则提供了机会gydF4y2Ba可教的时刻gydF4y2Ba［gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．重要的是，远程监测使保健cps能够提供远程指导或更改护理计划，从而在症状升级到住院之前稳定症状。gydF4y2Ba

尽管对远程监测的研究正在迅速发展[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]，这些系统通常针对一个单一的条件，如糖尿病(DM)，高血压(HT)，或心力衰竭(HF) [gydF4y2Ba12gydF4y2Ba-gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．系统综述表明，对单一疾病进行远程监测可改善健康结果和生活质量，并减少卫生服务的使用和成本[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba-gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．没有报告改善的研究通常不包括自我保健成分，难以使用，或没有针对病情最严重和经常住院的患者[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba-gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．迄今为止，很少有研究关注在病情复杂的患者中使用远程监护，尽管这些患者可能从这种干预措施中受益最大[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba26gydF4y2Ba-gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

客观的gydF4y2Ba

本研究的目的是评估基于移动电话的远程监测程序对特殊护理环境中复杂病情患者管理的影响。病情复杂的患者被定义为那些住院、慢性疾病恶化和疾病进展风险高的患者，以及那些有mcs的患者，包括心衰、未控制的HT和需要胰岛素的DM。主要研究问题如下:gydF4y2Ba对病情复杂的患者实施远程监测计划对健康状况、自我管理和卫生服务使用有何影响?gydF4y2Ba第二个研究问题如下:gydF4y2Ba患者和hcp与远程监测项目相关的经验是什么，以及它是如何实施的?gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

研究设计与设置gydF4y2Ba

这是一项实用的、无盲的、1:1的随机对照试验(RCT)，比较了远程监测支持复杂病情患者管理的6个月影响与标准护理的影响。一个嵌入的定性成分被包括来理解试验的结果。心衰患者于2016年8月至2018年2月期间从加拿大安大略省多伦多的大型学术医院大学卫生网络(UHN)的心功能诊所招募。HT患者于2019年7月至2019年12月从西奈山医院的HT诊所招募，DM患者于2019年8月至2019年12月从UHN内分泌诊所招募。该研究获得了UHN (15-9995-BE)和西奈山医院(16-0093-E)研究伦理委员会的批准，该委员会批准了确保患者隐私的程序，包括在存储和分析过程中对数据进行匿名化。gydF4y2Ba

参与者gydF4y2Ba

符合条件的患者年龄必须≥18岁;能说能读英语(或有看护者能说);诊断为HF伴射血分数降低(<40%)、不受控制的HT(听诊≥140/90 mm Hg)或需要胰岛素的DM并进行自我毛细管葡萄糖监测。排除标准包括机械循环支持、透析或移植名单。此外，预期寿命<1年、痴呆、无法控制的精神疾病或长期护理机构居民的患者被排除在外。有关完整准则，请参阅已公布的方案[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

治疗武器gydF4y2Ba

远程控制集团gydF4y2Ba

干预措施是一项基于移动电话的远程监测计划，涉及名为Medly (UHN)的系统，该系统使慢性疾病患者能够使用无线家庭医疗设备进行相关生理测量，并使用Medly智能手机应用程序回答症状问题。针对这些输入，基于规则的算法由HF、DM和HT专家迭代开发和验证[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]，并根据目标阈值进行定制，向患者显示自我护理说明(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)，并通过电子邮件和安全的门户网站向临床团队发送警报，在门户网站上也可以查看历史趋势[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．因此，该系统旨在改善患者自我管理，并为HCPs提供临床决策支持[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．参加者均获提供所需设备，包括智能手机及相关蓝牙设备(体重秤、血压监测仪及血糖监测仪)[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

心衰患者被指示监测他们的每日体重、血压、心率和症状。由于高频Medly算法的读取频率和较高的复杂度[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]，病人的反馈被设计成高度可操作的。例如，患者被告知服用一定剂量的处方利尿剂，并在体重大幅增加时限制盐和液体。糖尿病患者被指示按照他们的HCP的指示每周至少记录一次血糖读数，并收到可操作的反馈(例如，“吃15克[1 tbs]糖或其他快速作用的碳水化合物”以回应低血糖读数)。HT患者被要求每两周报告一次血压，除非读数超出范围，在这种情况下，他们将通过应用程序被要求增加读数的频率。所有模块都有消息，指示用户在关键参数超出范围时联系诊所或前往急诊室(ED)。为了帮助患者坚持治疗，研究人员根据每种疾病的算法要求的频率向患者发送了一个自动电话。gydF4y2Ba

虽然目的是对有mcs的患者进行全面随访，但HT和DM模块的发育延迟导致HF患者被纳入并单独进行HF治疗，即使他们有mcs。此外，专业护理的筒仓性质使得即使技术可以支持HF、DM和HT的同时管理，患者也只能在注册地点对正在管理的病情进行监测。因此，护理模式取决于每个诊所的结构和资源。例如，心衰患者的警报主要是由执业护士处理的，他们会根据需要将问题升级到治疗心脏病专家。相比之下，HT和DM的远程监测警报管理是治疗医师的责任。gydF4y2Ba

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护理标准小组gydF4y2Ba

护理标准遵循HF、DM和HT的加拿大临床护理指南[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba-gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．一般包括每3 - 6个月见临床团队进行定期随访，优化药物治疗，自我管理教育。gydF4y2Ba

登记和随机化gydF4y2Ba

共有146名患有不同慢性疾病的患者被纳入研究对象(见样本量证明[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba])。熟悉该研究纳入标准的HCPs在预定的门诊预约中确定患者，并将他们介绍给现场研究协调员。在确认合格后，协调员解释研究并获得知情同意。然后根据已公布的分层方案，将患者按1:1的比例随机分为干预组和标准护理治疗组[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．分配到干预组的患者先获得远程监护设备和使用手册，然后接受面对面的设备使用培训。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

主要结局是健康状况，由36项简短健康调查问卷测量。次要结局包括焦虑和抑郁，使用医院焦虑和抑郁量表来衡量[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]，以及患者管理病情的自我效能，以管理慢性疾病的自我效能六项量表衡量[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba-gydF4y2Ba43gydF4y2Ba];还收集了过去6个月与卫生系统的自我报告互动次数，包括住院和到急诊科、专业护理诊所和家庭医生的就诊次数。自我照顾，以心衰自我照顾指数衡量[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba]，以及HF特异性生活质量(由明尼苏达HF生活问卷测量)，[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba]也收集了HF患者的数据。gydF4y2Ba

定量数据收集与分析gydF4y2Ba

在基线和6个月时进行包含患者报告的结果测量的问卷调查[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．人口统计学问题包括在基线问卷，以表征研究参与者。患者的依从性是根据Medly服务器日志数据计算的，在6个月的试验过程中，该数据占完成推荐读数的百分比。gydF4y2Ba

使用独立的Student对治疗组间的试验后数据和变化评分进行比较gydF4y2BatgydF4y2Ba检验和曼-惠特尼检验(分别针对正态分布和非正态分布数据)。成对的学生gydF4y2BatgydF4y2Ba进行Wilcoxon符号秩检验，比较对照组和远程监测组的基线数据和研究后数据。使用SPSS (version 27;IBM公司)的意图治疗原则和使用的意义gydF4y2BaPgydF4y2Ba< . 05。gydF4y2Ba

定性数据收集与分析gydF4y2Ba

所有使用该系统的HCPs和干预组的患者样本被邀请参加研究后的半结构化访谈。访谈以关于参与者干预经验的开放式问题开始，并受到来自技术接受和使用统一理论的绩效期望、努力期望、社会影响和便利条件的构建启发，提出了探索性问题[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba］．患者通过便利样本进行识别，并努力包括来自3个监测病症的患者。访谈在私人诊所或通过电话进行，并录下音频以供稍后转录。gydF4y2Ba

采用常规内容分析法分析定性数据[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba两位研究者(AS和PW)。进行了第一轮独立的开放编码，主要目标是将报价组织成解释定量结果的主题。然后，AS和PW会面讨论主题，并就应用于第二轮演绎编码的编码框架达成一致。最后进行了讨论，以审查结果并达成共识。NVivo (QSR International;版本11)用于帮助组织源文档和主题。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

研究参与者gydF4y2Ba

纳入96例患者后，随访结束，其中66例(69%)为HF, 22例(23%)为未控制的HT, 5例(5%)为需要胰岛素的DM, 3例(3%)为HT和DM同时随访(gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba)．在达到目标样本量之前停止招募的决定有3个关键原因。首先，心衰远程监测程序成为UHN心功能诊所的标准护理，这意味着治疗组之间不再存在差异。其次，由于持续和快速血糖监测仪的迅速出现和越来越多的使用，糖尿病患者的招募面临挑战，这意味着很少有患者符合自我毛细管血糖监测的标准。最后，也是最重要的是，COVID-19大流行导致非必要的研究活动暂停，并向虚拟护理的重大转变，这从根本上改变了研究暂停后的对照组。gydF4y2Ba

除了结束招募外，在COVID-19大流行开始时改变优先事项也影响了研究后数据的收集，因为HT和DM患者在第一波期间结束了他们的招募，这导致了更高的不完整问卷率。每个治疗组均报告1例死亡;然而，这些并没有被认为是该研究的不良事件。因此，尽管有45和50名患者被分配到远程监测和控制组，但在远程监测和控制组中，分别只有29%(28/96)和27%(26/96)的完整数据集可用于分析。研究参与者主要为男性(54/ 96,56%)，平均年龄为59岁(标准差12.6)。这些，连同其他人口统计数据gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba，是UHN心脏功能诊所的代表，大多数患者参与者都是从该诊所招募的。gydF4y2Ba

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定量的结果gydF4y2Ba

表2gydF4y2Ba显示统计分析的结果。组内前后比较、组间研究后比较和组间变化评分比较显示，用36项健康调查问卷身体和情绪分量表测量的健康状况的主要结果无显著差异。同样，与整个样本相关的任何次要结果，包括焦虑和抑郁(由医院焦虑和抑郁量表衡量)、自我效能感(由管理慢性疾病的自我效能感6项量表衡量)和自我报告使用指标，均未观察到统计学上的显著差异。一个例外是所有患者自我报告的住院次数都减少了，这在对照组中是显著的。gydF4y2Ba

远程监测组HF患者的自我护理维持和身体生活质量明显改善(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。04和gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。046年,分别)。然而，组间比较没有统计学意义，可能是因为对照组的自我护理和生活质量评分普遍改善，而且样本量不足，无法检测特定条件指标的变化。gydF4y2Ba

远程控制使用gydF4y2Ba

在干预组完成研究的41例患者中，29例(71%)使用HF模块，10例(24%)使用HT模块，2例(5%)使用DM模块。平均而言，心衰患者在参加为期6个月的试验的78.1% (SD 5.8%)的时间内完成了所有4项读数。当观察心衰患者报告至少一次读数的天数百分比时，使用率增加到86.2%。基于HT和DM的最低两周和每周读数，HT和DM患者的平均依从性分别为64.2% (SD 18.6%)和58.3% (SD 24.6%)。在研究期间，所有参与者的综合平均依从性为73.1% (SD为10%)。gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba描述3个疾病模块的每月坚持率。研究表明，尽管所有疾病的依从性最初都很高，HF患者的依从性保持相对稳定，但HT和DM患者的依从性在第二个月后显著下降。gydF4y2Ba

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远程监测程序的经验gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

在干预组完成研究的41例患者中，13例(32%)患者接受了采访，包括62%(8/13)的心衰患者，31%(4/13)的HT患者和8%(1/13)的DM患者。HCPs包括1名心内科医生，2名心内科执业护士，1名HT专家和1名内分泌科医生。访谈结果有助于解释该研究的总体无效结果，总结如下主题:(1)在孤立的医疗保健系统中实施MCC远程监护的挑战，(2)对远程监护系统的看法，(3)根据所监测的条件而不同的感知益处，以及(4)MCC远程监护的机会。gydF4y2Ba

主题1:在孤立的医疗保健系统中实施MCC远程监测的挑战gydF4y2Ba

患者和HCPs表示，远程监测干预未能充分解决为mcc患者提供和协调高级护理的挑战。虽然这在一定程度上是由于发育延迟导致不同病情的患者在不同时间接受研究，但相关专业之间也没有正式的沟通过程，从而实现最佳的多学科治疗:gydF4y2Ba

如何整合来自多个专家的信息……我没有多种慢性病，我只有一种……我没有做血糖的事情，我没有做心力衰竭的事情，我没有做慢性阻塞性肺病的事情，我没有做精神健康的事情……能够同时处理所有这些情况的人是家庭医生，但家庭医生通常不具备处理复杂情况的专业知识。gydF4y2Ba
(HCP 5)gydF4y2Ba

由于护理模式没有连接现有的专业竖井，围绕远程监护系统使用的临床过程根据招聘设置而不同。对于心衰，HCP描述了一个强大的、基于团队的模型，具有明确的临床角色，能够对恶化的病情做出快速的临床反应:gydF4y2Ba

这给了我不同的工作要做……一个lthough [I’m] not complaining about that because that is part of why I’m hired. It’s just that...in order for [a telemonitoring program] to work, you have to have a clinician who is devoting time to do all of that, to answer alerts, to document, and to see patients that are unwell in clinic or fax them lab work [requisitions].
(HCP 3)gydF4y2Ba

相比之下，DM和HT警报直接发送给医生，这些医生反映了在这些诊所中缺乏适当的护理模式来支持远程监测，以及如果将信息发送给团队的其他成员可能会更好:gydF4y2Ba

心力衰竭和高血压的区别在于心力衰竭有一个完整的系统。我们对于高血压没有类似的系统，我想对于糖尿病也一样。医生是最不需要这些信息的人。是他们的护士和营养师。gydF4y2Ba
(HCP 4)gydF4y2Ba

主题2:远程监测系统的感知gydF4y2Ba

大多数患者对远程监护系统有积极的看法，并发现它很容易读取和导航不同的功能:gydF4y2Ba

它很容易使用…我喜欢你吃糖的时候，它会立刻连接到手机上……我认为就我的目的而言，它做了我需要它做的一切。你也得到了一些我喜欢的平均值，你可以看到一段时间内的[读数]。gydF4y2Ba
[糖尿病1型患者]gydF4y2Ba

同样，大多数患者都很欣赏自动的自我护理信息，除了少数人对当读数超出他们的目标范围时指示他们联系诊所的信息表示困惑。各种情况下的一些患者都表示，他们不知道该给哪里打电话，也不知道打电话时该说什么。此外，一些心衰患者报告忽略了这些信息，因为他们意识到他们的护理团队会在真正担心的情况下联系他们:gydF4y2Ba

我想也许Medly程序系统中的指令是不清楚的。有时会有提示呼叫…［but] then I would call and there wouldn’t really be a sort of a good answer on why I should be calling.
[ht3患者]gydF4y2Ba

上面写着“如果你觉得不舒服，请联系心脏诊所或去医院”。我已经习惯了。比如说我的体重增加了两磅之类的，我知道这无关紧要……上面写着打电话，但我还没…我知道[我的护理团队]会打电话给我，确保一切都好。gydF4y2Ba
[HF 26患者]gydF4y2Ba

与患者不同，hcp对远程监测系统的看法不一。这些差异归因于慢性疾病的生理性质和实施干预的现有护理标准。例如，由于心衰的动态性质以及可能导致住院的快速失代偿的可能性，远程监测警报通常需要患者或HCPs立即采取行动。因此，高频医疗保健中心有动力在其现有工作流程中纳入远程监测数据和警报的查看:gydF4y2Ba

我认为，临床医生的问题是，他们正在把这个纳入他们每天忙碌的实践中，所以我认为可以做一些事情(来改进系统)，但总的来说，我认为仪表板相当复杂，它很容易使用，[而且]非常容易导航。gydF4y2Ba
[HCP 2]gydF4y2Ba

相反，DM和HT HCPs表示，感觉该系统是建立在识别急性变化(HF所需)的前提下，而不是传达关于长期趋势的信息。由于该系统被认为不能将DM和HT远程监测数据以与这些疾病的现有管理相一致的方式传达给医生，因此在他们的工作流程中使用该系统的动机较低:gydF4y2Ba

我没有从(系统)得到任何信息……我没有收到任何个人的月报。我唯一得到的是，如果他们的血压特别高，我偶尔会收到警报……你要做的是绘制病人的进展图，因为他们的血压没有得到控制。即使不是警报，想想如果你有高血压，你的血压不在警报水平，但它没有得到控制。你想让你的提供者不知道这些信息吗?gydF4y2Ba
(HCP 5)gydF4y2Ba

最后，糖尿病特有的一个因素是，来自更新的、日益突出的闪光灯血糖监测仪的数据无法发送到Medly远程监测系统:gydF4y2Ba

说实话，我读到一半就不用了，因为……当我在最后一次预约中提到我正在做这项研究时，[我的医生]说:“好吧，我想这是无关紧要的，因为现在有检测葡萄糖的新技术。”他说得好像这项研究不再进行了。gydF4y2Ba
[糖尿病1型患者]gydF4y2Ba

主题3:基于监测条件的感知利益差异gydF4y2Ba

之前描述的护理模式和远程监测系统的意见有助于感知干预的益处，重要的是，这些对HF、DM、HT和HCPs患者有何不同。随访心衰的患者表示，干预有助于他们形成每日阅读的常规，并将这些结果与他们的行为联系起来，从而实现自我管理。数据收集的频率和发送给临床团队的紧急警报也有助于改善临床管理:gydF4y2Ba

每天早上当我起床时，这是我做的第一件事，它让我对自己的状况有一个概述……我醒来，我知道我呼吸一直有问题，当我检查体重时，我说，好吧，我胖了……三磅。我说好，然后把它和我前一天晚上吃的东西联系起来。gydF4y2Ba
[HF 8患者]gydF4y2Ba

心衰远程监测系统和护理模式提供的密切监测，使心衰患者安心，与护理团队的关系更密切:gydF4y2Ba

它会让你安心，因为……the doctor’s seeing it, which is important, because...when the people who are really interested in your well-being are that far away, it’s nice that you’ve got that system in place, where if something goes wrong you know right away.
[HF 2患者]gydF4y2Ba

HT和DM患者的随访表现出许多与HF患者相同的自我管理益处，包括该系统鼓励他们比正常情况下更经常地测量血压和血糖读数，并有助于更好地意识到可能影响这些读数的生活因素:gydF4y2Ba

我发现……triggers of my problem in blood pressure. Mainly, for example, when I have a little constipation, it has an effect on high blood pressure. Or, I had, for example, a little stress that affected me...Medly allowed me to be more aware of the situation. It’s a mindfulness program. I became aware of what I was doing.
[ht7患者]gydF4y2Ba

然而，与HF患者不同的是，HT和DM患者并没有因为远程监测而表现出同样的安心和更紧密的治疗关系。这是由于缺乏来自HCPs的反馈，并且认为HCPs没有按照患者所期望的程度审查数据:gydF4y2Ba

我并没有从医生的角度得到任何反馈关于Medly信息告诉他们什么。那一定很有趣……［一个nd] made the whole experience sort of more sensible. Otherwise, I’m just slapping a cuff on my arm and taking a reading and so if it was more interactive, it might have had more meaning.
[ht3患者]gydF4y2Ba

这一观点得到了HT和DM HCPs的证实，他们认为干预并不影响他们对患者的临床管理，因为系统没有以有意义的方式提供健康数据:gydF4y2Ba

我实际上与这项研究没有任何互动。我甚至不知道病人是否来做随访，也不知道他们是否在研究中。他们并没有主动提供信息;我没有从世纪挑战公司那里得到任何关于病人的信息。(系统)没有反馈。gydF4y2Ba
(HCP 5)gydF4y2Ba

主题4:世纪挑战公司远程监测的机遇gydF4y2Ba

尽管这项试验面临挑战，但HCPs谈到了远程监测的潜力，如果设计得当，可以帮助解决自COVID-19大流行开始以来正在成为常态的虚拟护理的现有局限性:gydF4y2Ba

你需要数据点，你不能在真空中[提供虚拟护理]，而Medly是一个你可以获得数据点的系统……远程监控应该做的是在诊所就诊之间给一个人提供一个资料，如果我不能通过常规的虚拟服务获得这个信息，这就是远程监控服务的作用。[然而]，它必须是结构化的，它必须以一种系统的方式完成，它必须这样做，以便患者能够提交信息。对病人的好处是他们在门诊之间得到反馈，或者如果他们在门诊之间没有得到反馈，至少门诊的医生有可靠的信息，以确定下一步必须做什么来改善管理。gydF4y2Ba
(HCP 5)gydF4y2Ba

除了需要象主题2所强调的那样以有意义的方式提出数据外，保健cps之间一致认为，远程监测系统，特别是管理管理委员会的远程监测系统，需要同现有的组织信息系统结合起来:gydF4y2Ba

它必须与更大的系统级电子解决方案集成。当我不得不打开一个图表，打开一个计算机程序，手动将内容转录到图表中时，它重复了工作……得到提醒是件好事，但沟通和文档部分(至关重要)。gydF4y2Ba
(HCP 4)gydF4y2Ba

在评估远程监护的价值时，HCPs并没有将远程监护系统的设计与护理模式的设计分开。为了使复杂病情的远程监测变得可行，他们设想了一种基于团队的方法，其中非医生(如护士、执业护士或联合卫生专业人员)在干预中发挥核心作用，因为实践范围和现有薪酬模式有了更大的一致性:gydF4y2Ba

我想对于受雇于医院的护士和营养师来说，(报酬问题)是无关紧要的，因为他们有工资，所以很容易融入他们目前的工作流程。但对医生来说，他们唯一真正的商品是他们的时间……因此，如果这将增加当前的工作，或取代当前的有偿工作，这是不可能的。gydF4y2Ba
(HCP 4)gydF4y2Ba

你可以有一个护理从业人员来领导这些项目并与护士一起工作或者帮助分类，让病人回来并进行管理如果真的有大问题，你必须去看医生。你可以看看这些项目的不同护理模式。gydF4y2Ba
[HCP 2]gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

在缺乏用于管理监控化学品的远程监测的高质量证据的情况下[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba]，本研究旨在评估基于移动电话的远程监测程序对专业护理环境中复杂病情患者管理的影响。通过一项务实的随机对照试验(RCT)，在达到预期样本量之前停止，我们观察到远程监测计划对健康状况、焦虑和抑郁、自我效能和大多数卫生服务使用指标没有影响。对干预组HF患者的亚组分析发现，身体生活质量和自我护理维持有显著改善;然而，这些组在治疗组之间没有观察到差异。对照组自我报告住院的减少也可以被视为干预组的趋势，但没有达到统计学意义，可能是因为样本量小。两组的降低可能部分归因于心衰临床对稳定患者的影响。gydF4y2Ba

在试验过程中遇到了一些挑战，需要偏离已发表的方案，这可能导致了该研究的无效结果。最重要的是，该试验没有达到预期的样本量146。尽管COVID-19大流行的发生以及军兵种迅速转向虚拟护理确实导致了永久停止招募的决定，但其他重要挑战也导致了招募放缓。重要的是，资金和发展方面的挑战导致无法将计划的慢性阻塞性肺病和慢性肾脏疾病模块纳入。同样，虽然参与我们研究的患者都有mcs，但由于HF、HT和DM模块最初无法同时提供，我们无法同时对所有病情进行监测。因此，MCC护理模式从未得到充分的测试，因为从来没有必要探索MCC护理所固有的多学科护理的沟通工作流程。最后，从糖尿病诊所招募患者具有挑战性，因为招募时出现了更新的连续血糖监测技术。gydF4y2Ba

尽管患者对远程监测项目的看法在很大程度上是积极的，但感知到的好处以及系统的使用在不同条件下有所不同。事实上，尽管本研究中的所有患者一开始都有较高的依从性，但这些较高的依从性仅在随访HF的患者中维持。这些差异可能反映了HF模块相对于HT和DM模块提供的自我护理指令更具可操作性，以及来自HF模块的临床警报更频繁。HF倾向于更动态，需要在更高频率下获取更多参数，这为更复杂的远程监控算法提供了必要的数据输入。相反，HT和DM在较低的频率下需要较少的输入，这通常意味着在生成警报时不需要那么紧急。这并不意味着HT和DM不适用于Medly等系统，因为这些情况的随访患者确实表示受益于自我管理支持。相反，HT和DM的hcp表达的意见表明，向hcp提供远程监测数据的方式需要考虑长期趋势的更大重要性，而不是最佳心衰管理所需的基于急性症状的警报。考虑到这些条件之间的差异可能会增加感知的相对优势[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba，以促进不同条件下的可比性使用。gydF4y2Ba

与实施远程监测计划有关的各种因素也可能解释所观察到的影响不足。我们认为，最初对远程监护的狭隘概念，主要集中在技术而不是护理模式上，可能导致了这些实施问题。例如，相对于HF [gydF4y2Ba49gydF4y2Ba]，很少考虑与DM和HT模块相关的护理模型。与以往的研究一致，我们建议未来的研究将远程监测设想为一个gydF4y2Ba程序gydF4y2Ba包括gydF4y2Ba系统gydF4y2Ba以及相关的gydF4y2Ba护理模式gydF4y2Ba．重要的是，在进行试验之前，实施研究设计应用于评估项目的可行性，以便识别和解决挑战[gydF4y2Ba50gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

一个显著的特点是，为了提高对病情复杂的患者和mcc进行远程监测的可行性，护士在警报管理和护理协调方面发挥核心作用。与医生的收费服务模式相比，本研究中所有的HCPs都指出，护士的带薪薪酬提供了通过远程监测监控mcs患者所需的更大灵活性。事实上gydF4y2Ba，gydF4y2Ba当相同的MCC远程监测系统应用于多学科护士主导的护理模式的不同研究时[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba]，远程监护不仅被mcc患者积极地看待，而且在他们的日常生活和日常生活中也被正常化[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba]，这是本试验中仅在HF和HCPs患者中观察到的发现，这些患者也受益于护士主导的模式。可以解释这些研究结果之间的鲜明对比的是它们潜在的程序理论的差异。Per Kastner等[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba]，对患有mcs的老年人的有效干预措施往往建立在护理协调、疾病优先排序和患者自我管理的原则之上。由此，我们得出结论，对于病情复杂的患者，特别是那些有mcs的患者，远程监测干预措施应该(1)与常规护理工作流程和补充临床服务相结合，(2)由多学科模型支持，(3)包括≥1个护理协调要素(例如，转诊途径、病例管理和互操作信息系统)。至关重要的是，这三个要素可能最好的操作是由护士在干预中发挥核心作用。gydF4y2Ba

与以往工作的比较gydF4y2Ba

该试验的结果与最近的综述一致[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba，gydF4y2Ba54gydF4y2Ba]，表明缺乏证据表明远程医疗干预对MCC人群的有效性。在2020年，Kraef等人[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba]发现只有一项研究报告远程医疗对自我报告的健康状况没有影响，并且仅对血红蛋白A等疾病控制措施有适度改善gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}7项荟萃分析研究的收缩压。同样，Pisa等[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba]在5项研究中发现，初级保健中的远程医疗干预对生活质量没有影响，而在急诊科就诊和住院率方面的结果相互矛盾[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

重要的是，报告对特定病症结果有显著影响且没有实施挑战的试验通常包括非医师HCP在干预中的作用，最常见的是护士[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba55gydF4y2Ba-gydF4y2Ba57gydF4y2Ba］．此外，一些作者认为患者数据的频繁和即时反馈是促进远程监测系统预期使用和试验成功的重要促进因素[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba57gydF4y2Ba，gydF4y2Ba58gydF4y2Ba］．因此，本试验的结果和现有文献一致认为护理协调是mcc远程监测干预的重要组成部分。我们建议将其视为进一步研究mcc远程监测的可行性和有效性的核心组成部分。gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

除了前面讨论的招募和实施挑战之外，由于试验的实用主义性质，本研究也有局限性。首先，虽然研究周期为6个月，但研究持续时间约为4年，HF患者和HT或DM患者的活动期没有重叠。这意味着，除了抑制多学科护理协调的探索外，由于COVID-19大流行而终止招募，也导致了不同条件下样本量的差异。其次，由于召回，自我报告的医疗服务使用带来了潜在的挑战。第三，由于招募依赖于繁忙的临床医生在门诊时间识别符合条件的患者，因此可能存在无意的选择偏差。我们没有可能符合条件但从未被其护理团队确定的患者的数据，也没有接触过但不同意介绍给研究协调员的患者的数据。最后，访谈采用了方便的患者样本，尽管访谈了所有以任何重要方式参与研究的HCPs，但5名HCPs的数量相对较少。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

数十年的研究表明，用于自我管理和临床决策支持的远程监测可能有助于管理单一慢性疾病;然而，它对越来越多的复杂病情患者(包括那些患有mcc的患者)的有效性仍不清楚。这项为期6个月的实用RCT旨在评估与标准护理相比，远程监测项目对患者和HCPs的影响及其对复杂病情患者的管理经验。健康状况的主要结局或自我效能、焦虑、抑郁和卫生服务使用的次要结局在组内和组间均未发现显著差异。然而，在参与远程监测计划的心衰患者中，观察到身体生活质量和自我护理维持的改善。定性数据表明，这些无效发现可能是因为并非所有疾病模块同时可用，孤立的专业护理中的实施挑战，慢性病的不同程度的敏敏度和紧迫性，以及COVID-19大流行暴发导致的样本量不足。在研究结果的基础上，我们提醒，自我管理和临床决策支持对于病情复杂的患者来说是必要的，但不是充分的组成部分。我们的结论是，对病情复杂或处于多学科护理环境中的患者进行远程监测可能最好通过护士主导的护理模式进行操作，这些干预措施的复杂性决定了在进行随机对照试验之前，最好通过可行性或实用性研究设计来研究它们。gydF4y2Ba