患者在护理环境中对门脉使用的感知:定性研究

简介

对以患者为中心的医疗保健服务的关注使患者门户成为一种有前途的媒介，患者可通过该媒介获取其健康信息[1，2］．患者可以利用门户提供的工具和信息更好地管理自己的健康，有可能增加与提供者的接触并改善护理提供过程[3.-5］．

住院和门诊门户通常由医疗保健提供者或机构提供，并与电子健康记录系统相连接。门诊门户(通常是基于web的)为患者提供专注于门诊护理的信息，包括访问健康摘要、药物清单、免疫接种、患者健康数据输入、预约跟踪、安全消息传递和患者财务账户管理信息。现在，越来越多的门户在住院设置中向住院患者提供，为患者住院期间提供定制的信息，包括预期的日常护理计划、与护理团队的安全消息传递、笔记功能和教育材料。

尽管住院患者和门诊患者门户是独立的应用程序，但患者信息可通过公共电子健康记录平台获得。这两种类型的门户可以提供对跨保健设置的健康信息和提供者的完整访问。例如，住院病人可以在他/她住院期间使用教育材料、跟踪测试结果并做笔记。出院后，门诊门户提供有关患者最近住院的信息[6]，并可用于促进实验室和检测结果的持续管理，以及与患者护理团队的持续沟通。

研究门户使用主要集中在单一应用:住院或门诊。关于患者使用住院和门诊门户的证据集中在门户使用的好处上，包括改善患者-提供者交互、更高的护理意识和更好地遵守护理方案;它还比较地指出了门户的缺点，包括对隐私丢失的担忧、对结果理解的担忧以及使用门户的技术挑战[7］．然而，最近一项关于门户网站使用的系统综述强调，与住院患者门户网站相比，门诊患者门户网站使用的证据明显更多，这表明需要对更新的住院患者门户网站技术进行更多的实证研究[8］．此外，目前在检查跨护理环境患者入口使用情况的研究中存在差距[9，10］．因此，显然仍然需要进行更多的研究，以了解门户使用在医疗保健系统中是如何演变的，以及患者如何在护理环境中感知门户使用。

本研究的目的是为了了解患者门户在不同情况下的功能。我们的研究旨在描述患者在住院和门诊门户的体验，包括探索患者在不同环境下的感知比较。这项研究得到了俄亥俄州立大学机构审查委员会的批准。

方法

研究背景

我们的研究是在中西部一个由七家医院组成的大型学术医疗中心进行的。该中心于2011年开始提供MyChart门诊入口(Epic Systems，维罗纳，WI)。患者可以通过桌面电脑上的网站或电子设备(如智能手机)上的移动应用程序访问MyChart。2013年，学术医疗中心在一些试点单位引入了MyChart床边(MCB)，这是一种为住院患者环境量身定制的伙伴门户，2016年在全系统范围引入了MCB。患者在住院期间可以使用学术医疗中心提供的药片访问MCB，出院后可以通过门诊门户访问其住院患者数据。

如表1， MyChart和MCB都提供与日程安排、个人健康信息和健康教育相关的功能。此外，两个门户提供的与医疗保健提供者通信的方式略有不同。门诊门户网站MyChart允许患者有选择地与个人医疗服务提供者进行沟通，可以是他们的初级保健服务提供者，也可以是专家;相反，通过MCB(住院患者门户)发送的消息被发送到分配给该患者的整个护理团队。将比较特定于每个门户的附加功能表1．

数据收集

在2017年1月至2018年5月期间，我们对120名曾在学术医疗中心住院并在最近住院期间使用住院患者门户的患者进行了两阶段15分钟的电话采访。第一阶段访谈在出院后15天完成，第二阶段访谈在出院后6个月完成。我们选择这些访谈的时间点是为了在第一阶段获得即时印象，在第二阶段获得长期印象。此外，这些访谈的时间为评估住院患者(住院期间)和门诊患者(出院后)的门户使用情况提供了一个窗口。访谈阶段涉及不同患者的样本(表2)，从所有同意参与研究的出院患者中随机选择。根据患者在适当时间窗口内的出院日期，招募患者进行访谈。我们没有根据门户使用的级别选择示例，因为我们希望了解所有类型的门户用户的透视图。此外，我们打算检查患者对入口的一系列感知，不受人口统计学特征或条件的限制。

研究人员使用半结构化指南进行访谈，旨在探索患者在住院和门诊门户网站的体验。病人面谈指南载于多媒体附件1．这些指南是由研究团队开发的，并在患者志愿者样本上进行试点测试。15天指南的重点是在患者最近住院期间住院患者门户的使用和体验;6个月的指南检查了住院患者的门户体验如何影响门诊门户的使用，并询问了门诊门户的长期使用情况。所有的采访都被录音，逐字转录，并去识别以便分析。

数据分析

根据严格的定性方法，对访谈记录进行归纳和演绎分析[11，12］．首先，根据访谈指南中提出的问题编制了初步的编码词典。接下来，研究团队的四名成员(AM、CS、AG和TW)对四份采访记录的样本进行编码，以完善编码字典，并探索数据中新代码的出现。使用改进的编码字典，所有的采访文本都由研究团队的两名成员编码，他们经常召开会议，以确保编码的一致性，并在编码过程中出现的新代码的定义上达成一致，与我们的扎根理论方法一致[13］．编码字典的开发和改进以及编码和分析的所有方面都由一位经验丰富的定性研究员(AM)领导。阿特拉斯。Ti(版本6.0;阿特拉斯。ti Scientific Software Development GmbH, Berlin, Germany)使用定性数据分析软件来支持该分析。

结果

概述

当患者被问及他们使用患者门户的经验时，他们主要讨论了三个主题:门户的经验、使用门户的感知好处和对门户的关注。患者在出院后15天和6个月对访谈问题的回答没有显著差异;因此，我们提出的调查结果没有区分采访的时间框架。

患者使用传送门的经历

在描述跨护理设置使用门户时，患者主要讨论了三个主要活动:查看健康信息、管理计划和与提供者沟通。病人对这些特征的使用将在下面讨论，并在附录中提供额外的范例引用文本框1．

查看运行状况信息

实验室和测试结果的视图以及了解这些结果含义的功能是患者使用的重要门户功能。在住院设置中，患者可以在获得结果后立即查看结果，并在一天中跟踪多个测试。例如，一个病人反思道，

我每天都用，可能一天用几次。当我有一个新的测试时，我只检查它什么时候出现，或者结果是否出来了。
(病人# 104)

在门诊环境中，患者也可以在结果可用时查看结果，但他们的门户使用还允许他们监视随时间的变化:

当有新的实验结果时，我用它来查找，有时也用它来查找旧的实验结果来了解趋势。
(病人# 624)

总经理的日程安排

在医院和门诊设置中，患者报告使用了时间表功能。住院患者希望知道检查和用药安排的时间:

我喜欢上面的时间表，上面有我领取药品和其他东西的不同时间。这样我就知道接下来会发生什么。
(病人# 610)

在门诊设置中，患者经常注意到使用这个调度功能，“以跟踪预约”(患者#228)。

与供应商沟通

与提供者通信的能力是两个门户都使用的特性。一位病人描述了他们在住院期间使用安全消息功能的情况:

如果你不明白医生说的话，你可以给他发信息问他。
(病人# 625)

然而，在住院环境中，考虑到与护理团队面对面互动的频率，并不是所有患者都报告需要另一种方式与他们的提供者沟通:

他们(护理团队成员)每天都来告诉我检查结果，所以我没有花太多时间在那上面。
(病人# 112)

相比之下，在门诊环境中，大多数患者使用门户与提供者沟通:

嗯，自从我出院后，我一直和我的医生保持联系，或者去看医生，我甚至不需要去看医生，因为我可以和他交流，不用去医生的办公室就能找到事情。
(病人# 626)

使用门户的感知好处

在我们的研究中，患者注意到他们在住院和门诊设置中使用门户网站的好处，这些主要围绕三个主题:方便、改进的信息获取和更好的护理参与。下面，我们描述了在这些领域的预期效益，并提供额外的支持报价文本框2．

方便

患者注意到，不同护理环境中的入口在许多方面都是方便的工具，他们可以在自己的时间使用。在医院里，病人很喜欢自己点餐的能力:

从“按需订餐”(Dining on Demand)点餐……这一切都非常有帮助，因为你有时间查看那里的所有食物，而且到目前为止，它让你的每一餐菜单都更加多样化，尤其是如果你在这里待上不止几天的话。
(病人# 122)

患者觉得方便的另一个特点是，无需等待医生，就可以查看自己的健康信息:

我可以登录进去看结果，而不是等医生或护士进来告诉我结果。
(病人# 107)

门诊入口的便利性同样受到重视，特别是与无法访问入口相比:

我觉得这样方便多了。就像当我在等待实验结果时，为了知道结果是什么时候，我可以很容易地看到它。我不需要等上好几天，让医生办公室有时间查看所有的结果并联系我，然后彼此玩电话捉迷藏游戏。
(病人# 624)

另一位病人也解释道，

我认为有一个中心的地方，可以查看实验室结果，过去的预约和手术的东西，这是非常有帮助的。
(病人# 607)

改善获取信息的途径

患者指出，门户网站改善了对其当前医疗保健计划和病史信息的访问。例如，一位病人描述了在医院随时可以获取信息的好处:

它能让你更适应你的健康。我的意思是，它告诉你，你会得到药物。它会告诉你为什么要服药。有些建议对所有人都有好处。因为医生没有意识到我们不懂所有的医学术语。一旦他们离开，我就会点击那个小工具，它会告诉你它是干什么用的，它会告诉你它是什么，它的症状是什么，他们可以做什么来解决它。
(病人# 604)

类似地，在门诊设置中，患者描述了使用门诊门户来回顾与医生的讨论:

这种交流是非常有益的。如果我不记得医生对检查结果的解释，我也可以再次检查。我总是可以回头看那些。
(病人# 621)

更好地参与护理工作

患者还报告说，使用门户帮助他们完全投入到护理中。例如，一位患者告诉我们，在他们住院期间，“它(MCB)给了我提出正确问题的信息”(患者#209)。另一位患者特别描述了使用住院患者门户与没有门户相比的好处:

你碰到了红绿灯。护士或护士助理走进来问:“你需要什么?”但你不能像使用传送门那样直接向医生求助，你必须等上24小时左右，医生才会过来看你。但那个医生只会在里面待上三到四分钟，甚至不到四分钟，和你谈话。
(病人# 211)

在门诊环境中，患者同样描述了门户如何帮助他们参与和控制自己的健康:

如果是一个人负责他们自己的医疗保健，那么这就不再是医疗机构的全部责任了。但现在这是我的责任，因为我有可以利用的资源。
(病人# 613)

另一位患者明确指出了跨护理环境门户访问的好处:

我知道一旦我出院了，我就可以回去，如果我想的话，可以咨询我的医生，或者给他们发个信息，告诉他们我的健康状况如何。从这个角度来说，这很好。
(病人# 156)

关于使用门户的注意事项

患者参与者报告的关注主要有两类:技术相关问题和隐私和安全问题。

技术相关问题

患者对MCB入口和平板的技术相关问题表示担忧。一些患者指出，承载门户的平板电脑的电池寿命存在问题。一名病人谈到需要在院外接入互联网，以方便使用门诊版门户网站:

.．.如果你是一个经常搬家的人，可能没有网络，那么你必须有互联网。这就是我不上网的原因之一，因为我在家的时候没有网络。所以除非我去图书馆或者在我父母家，否则我没有任何方法上网。
(病人# 602)

有趣的是，患者偶尔会提出改进住院患者门户应用程序可用特性的方法。例如，一位患者指出，可以通过向患者提供向指定个人发送安全消息的能力来改进门户:

我想要一个特定的医生，或者问他们问题的人，或者一个特定的护士。但它总是以群消息的形式发送，他们说他们不知道谁会回复我。
(病人# 130)

私隐及保安问题

患者通常还注意到与门户相关的安全和隐私问题:

就像其他事情一样，你知道，你在电脑上，人们进来了解你的业务。这是我唯一担心的事。
(病人# 116)

在医院环境中，患者对使用医院提供的平板表示担忧，因为它必须归还给另一个患者，然后由另一个患者使用:

我唯一担心的是它会被抹去。所以我用完之后就把它拿走了，因为里面有我个人的Kindle资料。唯一能让我更有信心的是，我有足够的信心把它交给他们，那就是在应用程序上，在设备上有一个按钮，我可以擦掉它。
(病人# 110)

讨论

主要研究结果

最近，门户已被纳入患者护理的大多数方面[14，15］．尽管对门诊入口的研究表明，使用该药物可提高对预防性筛查的接受程度和对疾病管理计划的坚持程度[16-19]，住院患者门户的引入可以满足住院患者的特殊需求，例如与护理团队沟通的能力，以及知道何时需要药物或治疗。

在我们的研究中，患者报告了他们在护理过程中使用各种不同的方式。例如，研究参与者指出，增加对信息的访问帮助他们更好地理解他们的护理计划的方法，例如通过使用住院和门诊门户的调度功能。住院期间，住院患者门户会通知患者何时需要药物治疗或检查;一旦出院，门诊入口允许他们跟踪预约和药物补充。在这两种情况下，参与者都指出，对护理流程的更好理解使他们更投入到护理过程中。关注实验室结果的患者也对通过门户网站获得信息的机会增加表示赞赏;患者报告重视监测结果的能力，因为结果在他们住院期间发生了变化，以及在门诊入口跟踪结果的能力。总之，这个门户生态系统似乎可以帮助患者更好地了解自己的健康轨迹，从危机时刻(如住院)到管理模式(如门诊)。

我们的发现可以使用Umar和Mundy患者赋权模型来看待，该模型将卫生信息技术视为赋权的潜在支持机制。该模型的关键要素包括患者获取信息、知识发展、患者作为伙伴的参与，以及促进自我效能感和与我们的研究结果一致的功能[20.］．在我们的研究中，在不同的环境中，增加对信息的访问似乎改善了护理体验，并帮助患者更充分地参与到护理过程中，这与Umar和Mundy的模型一致，该模型将患者门户定位为支持赋权的健康信息技术。例如，在住院患者环境中，信息的缺乏被认为是导致患者焦虑增加的一个问题[8，21］．在我们的研究中，住院患者特别注意到信息获取的改善带来的好处，他们解释说，访问门户可以让他们跟踪护理过程，从而反映出更大的赋权。在门诊环境中，获取信息对于促进面对面和就诊之间的沟通也是至关重要的，最近的研究表明，当患者在就诊前查看了结果时，患者与医生之间的面对面沟通得到了加强[22］．Umar和Mundy的模式确定了与提供者的沟通，这有助于患者成为他们的护理伙伴，也是支持患者赋权的一个要素。

我们的研究首次从患者的角度探讨了住院和门诊门户如何在护理环境中使用[2］．这些发现为门户可用性影响患者护理体验的方式提供了初步证据，指出了方便和信息访问是住院和门诊门户的好处。因此，我们的研究结果可作为基于证据的方法的基础，如Osborn和同事所建议的，为促进健康的门户的开发提供信息[23］．此外，患者描述了使用门户如何帮助他们参与和管理他们的医疗保健，这表明门户访问可能对患者自我效能等因素有重要影响[24，25，这是Umar和Mundy发现的患者赋权的另一个重要元素[20.]，以及整体护理体验[24，25，因为患者试图在不同的医疗环境中更好地管理自己的健康。

这些研究结果与先前的研究一致，这些研究强调了使用门户的障碍，如技术支持、培训和改进可用性的需要[23，26];因此，当门户的使用扩展到整个医疗保健连续体时，解决这些障碍将是重要的考虑因素。此外，我们的研究参与者对安全消息功能的可用性和提供商回复他们问题的速度表示赞赏，这与之前发现该功能有用的结果一致[15，27，28］．与此同时，我们的研究还强调了继续需要解决跨护理环境获取卫生信息技术的问题。患者重视门户，但一些患者指出，由于在门诊环境中缺乏互联网接入，他们对门户的最一致访问是在住院期间。研究发现，大约70%的美国人可以上网[29]，但这些报告也指出，获取与社会人口因素密切相关。研究证明，在比较长期使用互联网的个人的结果时，互联网接入和使用的差异会导致较差的健康结果[30.-33]，从而表明促进卫生信息技术的使用对改善健康和保健的重要性。

医疗保健系统的利益相关者认识到提供跨越医疗环境的综合门户体验的价值[14］．然而，目前很少有理论或研究能有效描述患者对技术的使用情况，更少的理论或研究能考虑到患者在医疗保健连续统一体中的独特需求[26，34］．我们发现，通过在护理设置中提供不同的应用程序(从预防护理到诊断和治疗到疾病管理)，访问与门诊门户集成的住院患者门户有助于患者的护理过程。继续提高我们对这种新技术的影响和影响的理解将是至关重要的，因为我们试图提高护理机构的质量和以患者为中心的护理。

我们注意到我们研究的几个潜在局限性。首先，我们的研究调查了单一卫生保健系统中患者对门户使用的相关认知。尽管可用的功能在其他医疗保健系统提供的大多数门户中是通用的，但关于实现和使用的政策可能会在不同的系统中导致不同的体验，并且使用中的不同门户可能有我们无法研究的功能。第二，患者对他们使用入口的回忆可能受到了他们住院后所经过的时间的影响。然而，考虑到在出院后15天和6个月表达的共同想法，我们认为时间的影响可能是最小的;相反，这些发现在时间上的稳定性可能是我们研究的优势。第三，同意参加我们访谈的患者可能是最积极参与的患者群体。尽管他们的使用和认知可能与那些较少参与的患者有所不同，但他们的见解对于指导未来的研究和引入和促进门脉使用的实际努力是有用的。最后，这项定性研究没有将患者的评论与他们的住院信息(如住院时间或治疗地点)或他们之前的门户经验(如住院前门诊门户使用情况)联系起来。需要进一步考虑这些护理和经验方面的工作，以得出结论，哪些类型的患者或临床情况可以从患者门户使用的不同方面获得最佳收益。

门户使用的未来研究应该考虑门户使用模式等主题，包括对门户使用的关注与后续使用之间的关系。也可能存在患者门户的特性(例如，住院患者出院后门诊门户中信息可用性的及时性)影响整个护理环境的门户使用，这表明在该领域有继续研究的机会。此外，检查特定门户功能的使用，并考虑到患者的人口统计数据以及患者在护理连续体中的阶段，将是有意义的。随着卫生保健系统和研究人员在跨越连续护理的门户方面获得经验，利用机会利用定性和定量方法更详细地探索门户的使用将是重要的。

结论

作为门诊门户的辅助，住院门户的开发和实现代表了跨护理连续体门户使用的一种新方法。尽管住院患者和门诊患者之间的护理过程有实质性的不同，但在使用住院患者门户的患者中，有明显的偏好于这种技术。跨门户工具的公共功能创建了熟悉度，并通过扩展增加了参与度。此外，虽然这些工具通过消息功能实现了通信，但它们更有用，因为它们为患者提供了重要的信息，帮助他们在护理过程中获得帮助。便捷性、改进的信息访问和更好的护理参与，建议使用门户的特定方面可以支持跨护理设置的患者参与。