在试验之外:对现实世界中对抑郁、情绪低落或焦虑的数字自助干预的吸收和参与的系统回顾

介绍

背景

数字干预(包括在线或计算机程序或应用程序)已被证明对抑郁和焦虑有效[1-4它们为那些可能得不到心理治疗的人提供了扩展心理治疗的机会[3.-5］．坚持数字干预对于治疗效果很重要[3.，6]，相对于面对面的干预，总体上是令人满意的[7］．自助干预措施在没有指导或个人支持的情况下，可能会触及那些没有能力或不愿寻求帮助的使用者，而且可能会以较低的成本推广，而不是涉及援助的干预措施[4，5］．对自助的坚持通常低于对指导干预的坚持[8]，尽管像说服性设计和远程呈现这样的方法可能会提高记忆力[5，9以及可扩展性等优势意味着自助仍然值得关注。

干预措施在社区或临床环境中实施的结果可能比在研究试验中实施的结果更差[10-12］．经过验证的干预措施在现实世界中可能会失败，因为从研究试验的翻译可能涉及到获得原始结果的条件的变化[10，11］．例如，试验可能会排除有复杂问题的参与者，并且试验参与者可能有额外的动机来完成干预，例如取悦研究人员或帮助他人。试验参与者也可能受益于独立于干预措施的评估效果或面对面接触[10］．数字技术正在迅速发展;因此，在试验之后没有更新或改进的数字干预措施有过时的风险，因此，当它们在研究环境之外可用时，吸引力就会降低[13］．由于这些原因，检查数字干预措施在现实世界中的使用是很重要的。孤立地审查自助干预措施，使我们有机会突出这类单独干预措施之间的差异。

目标

在本研究中，我们旨在系统地审查同行评议的文章，报告用户使用情况(例如，用户数量，注册或下载)和/或持续使用，依从性，保留或完成数据(下文)使用数据或者，为了简洁，订婚)通过实施数字自助干预措施预防或治疗焦虑或抑郁，或改善情绪。我们注意到，除了使用数据(如情感投入)之外，用户粘性的其他方面也很重要[14-16］．然而，使用数据被广泛报道，对疗效很重要[6，7]，是这里的重点。我们没有发现关于该主题的先前系统综述。

方法

搜索策略

电子检索Scopus、Embase、MEDLINE和PsychINFO数据库。在Scopus中使用了以下搜索词，并在Ovid Embase、MEDLINE和PsychINFO数据库中进行了相同的搜索:

TITLE-ABS-KEY(实施或“真实世界”或真实世界或自然主义或观察性或“开放获取”或公共或“公开可得”或“公开可得”或部署或社区或全国或国家或注册*或传播)和TITLE-ABS-KEY(计算机PRE/5治疗*)或以太*或电子治疗*或(在线PRE/5干预*)或(在线PRE/5治疗*)或(互联网PRE/5干预*)或(网站PRE/5干预*)或(基于网络的PRE/5干预*)) OR ( web-based PRE/5 treatment* ) OR “smartphone app*” OR “mobile app*” OR “smartphone intervention*” OR “smartphone program*” OR “mobile program*” OR “mobile intervention*” OR mhealth OR mtherapy ) AND TITLE-ABS-KEY ( depression OR anxiety OR mood OR “mental health” OR “psychological wellbeing” ) AND TITLE-ABS-KEY ( uptake OR adopt* OR regist* OR enrol* OR recruit* OR logon OR “logged on” OR usage OR adherence OR compliance OR complet* OR attrition OR “drop out” OR dropout OR drop-out ) ).

搜索策略是与一位专业研究图书管理员合作制定的。Ovid数据库的搜索包括“mp”(“多用途”)，因此包含了所有与搜索词匹配的一个或多个单词的主题标题。

以下期刊自2002年创刊以来(包括2017年2月的期刊)都是手工检索的:互联网的干预措施，医学互联网研究杂志(JMIR),JMIR心理健康．最后，手工检索纳入研究的参考文献列表，以及引用纳入论文的文章标题。

纳入和排除标准

如果文章:

• 数字(计算机化或在线程序或应用程序)自助/无指导干预是否被明确描述为预防或治疗抑郁或焦虑，或增强或改善情绪;
• 报告的用户吸收数据(如用户数量、注册或下载)和/或使用情况、依从性或流失数据(如开始、完成或部分完成干预或在指定时间内使用干预的用户数量或百分比);
• 报告的执行(传播/观察)数据;和
• 在2002年1月1日至2017年3月8日期间发表在同行评议的文献中。

如果条目:

• 是试验性、探索性或可行性研究;随机对照试验(RCTs);或协议文件;
• 在这些研究中，用户为了研究目的而接受评估，超出了通常嵌入干预措施的范围(即，如果常规管理的评估作为自助工具的一部分嵌入，干预措施可以包括在内，但如果用户为了研究目的而接受面对面或额外的评估，则排除干预措施);
• 支持的数字干预措施(即由治疗师支持或提供其他人力支持)或使用调节器或混合干预措施(例如，面对面治疗的辅助措施)的报告结果;和/或
• 没有英文版本。

研究选择

两位作者(TF和LB)独立筛选所有检索到的标题，然后阅读所有潜在相关文章的摘要。由一个或两个筛选作者确定为潜在相关的文章全文进行审查。对于全文综述中被排除的每一篇文章，记录被排除的主要原因。

数据提取

所有纳入文章的特征由3位作者(LB、KS和SH)中的2位进行编码，并由1位作者(ML)进行检查。作者使用了一个数据提取模板，该模板是为该系统综述开发的，并在2篇全文文章中进行了试点。任何差异都通过参考原文和讨论来解决。提取了以下特征和数据:

• 文章参考详情和数据收集周期;
• 干预特征:干预名称、干预类型(如在线程序、计算机程序，如CD-ROM、智能手机应用程序)、治疗情况、治疗方式、干预时间、游戏化和导航特征，以及之前是否进行过试验并在同行评议的文献中报告;
• 登记或下载干预措施的人数;
• 注册率(在数据允许的情况下，干预措施网站上注册干预措施的访问者的百分比);
• 的指标最少的使用，例如至少一次开始或使用干预措施的用户人数或百分比，或者在未报告这些数据的情况下，至少完成一个模块或一个评估的用户人数或百分比;
• 的指标适度的使用例如，多于最少的使用但是少于完成或持续使用)，例如完成指定数量或比例的模块的用户数量或百分比、登录次数或特定时间段的使用情况;和
• 的指标完成或持续使用完成干预的人数或百分比，或者在没有指定终点的情况下，使用干预至少6周的人数或百分比。如果这两项都没有指定，则记录完成最终评估或在6周或更长时间内完成评估的用户数量或百分比。

结果

研究选择

数据库搜索产生1701条记录，其中970条记录在删除重复项后仍然保留，如图1．最初的标题筛选排除了771条记录，摘要筛选又排除了158条记录。对其余41篇文章的全文进行了审查，其中10篇通过了纳入和排除标准。有几份文件需要详细审议。Al-Asadi及其同事的一篇论文[17]被排除在外，因为不可能将选择治疗师辅助自助的人的数据与选择纯粹自助的人的数据分开。Al-Asadi及其同事的另一篇论文[18]被包括在内，因为提供了那些接受纯粹自助的人的结果。Menzies及其同事的一篇论文[19]被纳入，尽管被描述为一项试验，因为该干预措施无需推荐即可在线获得，不涉及研究人员联系，没有使用超出常规干预措施的评估，也没有随机化。创伤后应激障碍(PTSD)的干预[20.在《诊断与统计手册》第四版文本修订(DSM-IV-TR)中，PTSD被列为一种焦虑症[21]，在我们的大部分审查期间(即2002-2017年)，尽管它在2013年发布的第五版DSM中被重新分类[22］．在手工检索过程中，又发现了一篇文章[23(Happify)纳入系统评价，使符合条件的文章总数达到11篇。

研究与项目特点

这11篇文章报告了7种不同干预措施的实施数据。五篇文章报道了原始版本(即Mark I)或更新版本(即Mark II)的MoodGYM程序[24-28]，剩下的6个分别描述了一种独特的干预措施[18-20.，23，29，30.］．

研究和项目特点总结于表1．除了提供购买或订阅某些内容的服务外，所有的干预措施都是免费的。[23］．所有的研究都描述为基于认知行为疗法(CBT)或在其他治疗方式(如积极心理学)中使用CBT，除了一项没有具体说明使用的方式[18］．四项干预措施是固定长度的在线节目，使用顺序导航(其中内容以特定顺序提供)，或者选择顺序或开放导航。其余3种干预措施可通过智能手机应用程序获得[20.]，一套应用程序[30.]，也可以作为应用程序或在线访问[23］．这些基于应用程序的干预措施(下文)应用程序)没有固定的长度，使用开放式导航。值得注意的是，报道应用程序的文章都是相对较新的(即从2015年到2016年)。

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一个程序(MoodGYM)的有效性已通过随机对照试验得到实证支持[25，31，32］．对于三种干预措施有一些证据:一项小型的探索性前后试验发现CBTPsych有有益的效果[33];一项包括指导在内的单臂试验显示，Intellicare应用程序用户的治疗效果有了显著改善[30.];而对于PTSD Coach，两个试验性随机对照试验都报告了适度的、不显著的效果[34]和随后的随机对照试验报告了治疗后的显著治疗效果[35］．在撰写本文时，我们没有发现任何已发表的研究来检验三种干预措施的有效性:焦虑在线，快乐和HDep。

吸收和使用数据

每个干预措施的用户吸收(注册或下载)和使用数据汇总在表2．

注册数或下载数共8篇。其余3项研究报告的相关指标见表2．每个月的注册或下载量从平均8个到至少4053个不等。在7个干预措施中(并使用MoodGYM项目的Mark II社区用户注册率)，注册或下载的中位数为每月401个，排除上下异常值时的平均值为每月2098个。有三个干预措施每月有数千次下载或注册，包括三个应用程序中的两个，PTSD Coach和Happify [20.，23]，以及四个在线课程之一的MoodGYM Mark II [27］．

在表2，对于MoodGYM，完成的评估数量可能与完成的模块数量相似，但不能互换。评估在模块开始时完成，一些用户可能不会完成他们开始的模块。此外，对于Mark I版本，评估不是强制性的(一个模块可以在不做与该模块相关的评估的情况下完成);因此，用户可能跳过了评估。

只有一项研究，是MoodGYM Mark II [27]，报告了网站访客数量和注册数量，从而计算出注册率，为42.2%。

可用的措施表明最少的使用是有限的，而且变化很大，如表2这使得直接比较具有挑战性。在这些限制范围内，CBTPsych [19[gm66nd]的注册用户比例最高，尽管考虑到每月的注册数量很低，这是非常少的。

接下来，我们回顾了适度使用的指标。同样，可获得的数据几乎没有一致性。在在线课程中:高达16%的MoodGYM用户完成了5个模块中的2个或更多模块或评估(嵌入模块中)[24-28];10%的HDep用户完成了这7个模块计划中的第4个模块(尽管他们可能会错过个别模块)[29];39%的CBTPsych使用者至少完成了7个模块中的4个[19］．应用程序或混合干预报告了截然不同的测量结果。超过40%的PTSD Coach用户在安装一个月后继续使用它[20.］．对于Happify, 20.6%完成了初始评估的患者在2周后也完成了非强制性评估，7.2%在4周时完成了评估[23］．对Intellicare应用程序的研究将那些使用每个应用程序10次或以上的人称为“活跃用户”。这一群体占每款应用用户的4.7%至35.7% [30.］．

只有2项研究直接报告了干预完成率。在这些情况下，2.8%的MoodGYM用户完成了所有5个模块[28]和19.5%的CBTPsych使用者完成了该计划[19］．查看在线课程持续使用的其他指标，0.5%的MoodGYM Mark I用户在最后一个模块中完成了非强制性评估[25］．在完成初步评估并接受自助在线干预的焦虑在线用户中，总共有3.7%的人完成了治疗后评估[18];然而，这些用户可能已经或可能没有使用治疗。这些应用程序没有具体的完成数据报告。然而，19.4%的PTSD Coach用户在6个月后继续使用该应用程序[20.]， 3.5%的Happify用户完成了为期6周的评估[23]，尽管这些用户可能在没有参与其他内容的情况下完成了评估。

如本文所报道的，将完成或持续使用数据与开始每次干预(吸收)的人数相结合，表明在研究期间，每月完成任何在线模块计划的最终评估或最终模块的人数不到40人。相比之下，超过800名用户在8周内完成了Happify应用评估。23]，每月有超过1000人在3个月后继续使用PTSD Coach [20.］．

讨论

证据摘要

要使数字精神卫生干预措施在人口层面产生影响，必须有相当数量的人接受有益的剂量。这需要充分吸收和持续使用有效的干预措施。尽管2017年有超过10,000种数字心理健康干预措施可供公开使用，36]，我们只确定了11篇同行评议的出版物，报告了公开可用的数字自助干预措施对抑郁、焦虑或情绪低落的吸收和/或使用数据。考虑到以下三点，这是令人失望的。首先，与试验条件相比，人们在现实世界中使用干预措施的方式可能不同。其次，数字化干预使得通过自动化收集数据变得相对容易。第三，比较不同干预措施的吸收和使用情况可以为该领域的改进提供信息。在报告数据的地方，使用了不同的测量方法，这使得直接比较具有挑战性。然而，巨大的差异是显而易见的。在我们的评论中，最广泛的干预每月有数万名新用户，而使用最少的干预每月只有不到10名新用户。此外，完成干预措施或持续使用的用户比例从不足1%到超过28%不等。

研究结果表明，与试验条件相比，人们在现实环境中使用数字心理健康干预措施的方式可能有所不同。虽然这可能对许多干预措施是正确的，但通过嵌入式常规数据收集，这种现象很容易在数字干预措施中量化。在纳入的研究报告中，完成率低于抑郁症和焦虑症在线干预对照试验依从性的系统回顾中的43%至99%的完成率[7］．对同一干预措施的研究试验和实施使用数据的直接比较也表明，在现实环境中，依从性降低。例如，只有0.5%的MoodGYM社区用户(即公开实施和在线免费使用的MoodGYM用户)完成了非强制性的最终评估，而在评估同一程序的试验中，有22.5%的参与者完成了最终评估[31］．同样，在社区中，使用MoodGYM的青少年用户平均完成3.1次锻炼，而在以学校为基础的试验中，青少年平均完成9.4次锻炼[28］．

先前的研究强调了有指导和无指导自助干预之间的依从性差异[8］．考虑到有限的异质性数据，我们没有对干预措施之间的差异进行荟萃分析或检验。然而，从表面上看，一个建立已久的程序(2001年发布的MoodGYM) [24]和最近测试的两种基于应用程序的干预措施(PTSD Coach [20.]和Happify [23])在吸收方面显得特别有希望。两项干预措施报告了高持续性使用。第一个是CBTPsych [19]是一个由7个模块组成的在线CBT项目，旨在解决口吃者的社交焦虑问题。很少有人使用这款游戏，但留存率却很高。其次，另一种非常不同的干预措施，PTSD教练(作为应用程序提供，没有固定长度和开放式导航结构)，具有很高的持续使用率[20.］．持续使用应用程序的人数是完成任何在线模块化课程的人数的10倍以上。

需要考虑的一个问题是，在人群水平上，什么是有益剂量。在以前的研究中已经考虑了数字心理健康干预措施对临床显著影响的剂量或数量，更强的依从性通常与更大的临床收益相关[6，7，9］．纳入的研究表明，许多人在短期内接受了一些心理健康干预。相对短暂的使用可能会对人口产生重大影响，如果这让很多人知道抑郁症是常见的，有一系列的方法来解决它，并且可以获得帮助。未来的研究应该考虑到这一点。

也许，这项研究最重要的意义是，未来的研究应该报告干预措施的吸收、持续使用和在现实环境中的影响。关键数据的透明报告，如所示文本框1，便于比较。除了这些数据外，报告干预措施的特点、交付模式和实施特点，如营销和传播方法，将为了解以何种方式应用哪些干预措施吸引和留住用户提供机会。

优势与局限

本综述检查了同行评议文章的数据。由于资源限制，我们没有检查灰色文献，也没有向干预措施提供者或互联网服务提供商请求数据。进一步的研究应该探讨这一点。考虑到结果不佳的干预措施可能不会被报道，存在发表偏倚的风险。由于发表的研究数量少且数据异质性，未进行meta分析。然而，随着数据的增加和报告的一致性，荟萃分析将是未来文献中有价值的补充。我们设定了纳入和排除标准，重点关注解决抑郁、焦虑和情绪低落等常见问题的干预措施。我们加入了针对创伤后应激障碍的干预。《诊断与统计手册》(DSM-IV-TR)将创伤后应激障碍列为一种焦虑症。[21]，在我们审查期(2002-2017)开始时使用，但在2013年发布的第五版中没有使用[22］．其他人可能会做出不同的决定;然而，我们已努力做到透明。尽管有这些限制，但这是第一次系统地审查这一领域的执行数据，它突出了宝贵的发展机会。

结论

针对抑郁、焦虑或情绪改善的数字化自助干预有可能以高度可扩展的方式改善人群的心理健康。然而，为了使这些干预措施产生有意义的影响，它们需要在现实环境中得到充分的吸收和坚持。迄今为止，只有少数干预措施在同行评议的文献中报告了这一信息，而且这些干预措施采用了不同的措施。然而，已发表的关于焦虑、抑郁和情绪的无指导自助干预的研究表明，不同干预措施在吸收和参与方面存在很大差异。提供这些干预措施的组织应该利用收集和发布数据的机会。关于干预使用的大部分数据收集可以自动化，使得此类收集和随后的报告通常容易且低成本。我们提出了应该考虑的关键指标。真实数据的透明、可比和及时发布将允许在项目之间进行比较，从而促进用户吸收和参与的改善，这可以说是数字卫生领域的两个主要挑战。