基于网络的抑郁症引导治疗中患者的帮助体验:综合治疗维度的定性研究

介绍

基于互联网的认知行为疗法(ICBT)对包括抑郁症在内的一系列心理健康问题的影响研究取得了可喜的成果[1-3.]。这种形式的治疗具有增加可用性的优点，同时对治疗资源的压力较小[4]。ICBT可以是无指导的，这意味着患者可以独自使用自助材料;或者它可以被引导，这意味着病人从治疗师那里得到一些支持和指导。迄今为止，对ICBT和其他计算机化治疗的研究表明，指导自助和传统的面对面治疗可能在健康结果方面提供大致相同的成功率[5]，但它指出了在自助项目中为用户提供支持的重要性[2，3.，6]。然而，支持的作用在必要的数量或它应该提供什么方面还没有得到很好的理解[7，8]。

ICBT有效减少抑郁症的机制尚不清楚。治疗的特殊因素和共同因素都可以作为有效成分[9]。认知行为疗法(CBT)旨在改变抑郁症的基本结构和过程。10]，同时运用认知和行为策略。CBT的一个关键假设是，抑郁症患者可以使用CBT来修改或停用他/她的抑郁诱发图式或发展代偿技能。一项定性研究为面对面CBT中的代偿技能概念提供了支持，患者利用CBT中广泛的自我治疗活动来管理他们的抑郁[11]。自我治疗活动可能包括使用特定的CBT技术或个性化适应。此外，患者可能会根据新的心理学知识来理解和应对自己的抑郁症状。同样，旨在减少消极认知的自我治疗活动可能是ICBT的一个有效成分。另一项心理治疗研究揭示了影响治疗结果的环境因素。心理治疗的情境模式[12]认识到“基本”治疗模式和技术(如认知理论提出的机制)之外的其他因素的贡献和相互依赖性。这些其他因素包括实际的病人和他/她的期望，治疗情况之外的因素(治疗外因素)，以及治疗师和病人之间的工作联盟。“工作联盟”一词指的是治疗师和患者之间为了实现患者的目标而形成的伙伴关系[13]。研究发现，工作联盟的质量(取决于治疗师和患者的因素)与治疗结果之间存在密切关系[14]。

尽管计算机化和基于互联网的CBT的有效性得到了证实，但对其核心内容却鲜有共识[15]和自助治疗的治疗过程[16]。对可能的变化机制的研究已经出现[9，16]，有必要进行研究，以进一步了解ICBT的有效成分和作用过程。改变ICBT治疗抑郁症的特定因素，如功能失调的态度、担忧和感知控制，已被发现可以调节结果[17]。对网络治疗中工作联盟的研究报告了总体较高的评分，在面对面治疗的联盟评分范围内[18]。对非引导ICBT的定性研究已经确定了cbt相关和患者方面对抑郁症的影响。据报道，计算机和互联网技能以及患者对情感支持的需求等问题是ICBT期间的重要影响因素[6]。对引导ICBT的定性研究也得出了类似的结果。似乎患者使用CBT的方式与他们成功的结果和他们对治疗的看法有关:一个积极的、动手的、自力更生的方法与成功的结果和有利的意见有关。相反的情况是被动的工作方式，不把新知识付诸实践，跳过部分课程材料，需要更多的支持[19]。然而，目前尚不清楚这种方法差异背后的原因，或者原因可能是对治疗的期望较低，还是因为患者在ICBT过程中感到缺乏帮助。普尔夫斯和达顿[16研究了患者在无指导的计算机认知行为治疗项目中的治疗过程，并在与患者的访谈中确定了四个主题。这些包括与自助材料的有意义的关系，使用自助材料来创建他们的心理状态结构，受到自助材料的刺激，创造参与，以及个人能动性的增强。总之，目前的文献表明，具体和共同的因素有助于ICBT的结果。为了提高这些治疗方案的有效性和可接受性，有必要进一步研究这些问题[9]。

本研究探讨网络认知行为治疗抑郁症患者的助人体验。我们打算将实用主义意图与现象学-解释学方法结合起来，研究患者体验，而不是孤立的患者因素。这种方法受到胡塞尔的启发，关注日常生活中的人类体验，探索一种自然的态度，并理解一种体验的整体[20.]。此外，人类在日常生活中与周围环境和事物有着有意识的关系，也就是说，这种关系被体验为有意义的。在这种情况下，我们的意思是阐明患者如何体验和赋予意义的ICBT现象在日常环境中。这样的经验可以作为文本来叙述和呈现，这又需要一种解释学的解释[21]。为了把握ICBT的本质意义，本研究旨在探讨患者在治疗师支持下进行ICBT干预的体验。如果我们想提高ICBT项目的质量和对患者的支持，了解患者的经验是最有帮助的，以及患者如何理解和实施CBT的原则是至关重要的。目前的研究旨在探索患者对ICBT的体验，特别关注他们认为最有帮助的治疗方面。

方法

设计

本定性研究与一项随机对照试验(RCT;ACTRN12610000257066)。该随机对照试验的目的是测试ICBT在一般实践中可行的治疗方法。它将基于互联网的认知行为疗法与与治疗师进行简短的个人会话进行比较，并将其与等候名单控制样本进行比较。随机对照试验的参与者在治疗结束时被招募进行定性研究。本文的第一和第二作者参与了RCT的策划并进行了访谈。第一作者在随机对照试验中担任治疗师，但没有采访她自己的病人。进行访谈的第一作者和第二作者在访谈时都对患者的结果一无所知。

随机对照试验和治疗的描述

在初步评估后纳入随机对照试验的患者与他们的治疗师进行了一次会议，治疗师介绍了自助计划。绪论部分重点介绍了本研究的理论基础和实证支持，以及本研究的内容和预期工作量。患者被要求按顺序完成五个模块的MoodGYM，每周一次。然后，在至少7周的时间里，他们每周与治疗师进行面对面的咨询。整个疗程包括8次咨询。然而，治疗方案相当灵活，允许延迟治疗，并且没有治疗师疗程的最大限制。如果出现延误，治疗师会联系患者重新安排新的预约。

每次会诊大约持续15-30分钟，与一般做法的时间相似。指南脚本包括三个必修科目:(1)症状监测，(2)讨论MoodGYM中最后一个模块的主题，以及(3)介绍下一个模块并讨论患者动机。如果时间允许，患者认为对其抑郁症很重要的其他问题也会被讨论。

在随机对照试验中使用的自助计划是MoodGYM。它的目的是根据认知行为疗法的原则，帮助患者预防和应对抑郁症。22，23]。它是由澳大利亚国立大学心理健康研究中心开发的，其有效性得到了经验的支持[24，25]。MoodGYM有五个模块，其中包括解释CBT基本原理的文本，各种自我测试和自助练习，以及邀请患者根据项目原则分析一些个人经历的家庭作业。虽然MoodGYM的一些内容是通用的CBT，但也有一些专门的部分致力于父母关系，关系破裂，解决问题，甚至放松。

在RCT样本中，72.6%为女性，年龄在18-63岁之间，平均36.1岁。治疗次数从1-12次不等，中位数为8次;40.1%没有完成治疗方案。以贝克抑郁量表(BDI-II)衡量的基线抑郁得分[26]，平均为21.7。样本的完整描述可以在即将发表的介绍RCT结果的论文中获得(Høifødt, Ragnhild, 2013年3月的个人通讯)。

招聘的面试和程序

总体而言，本研究计划提供与随机对照试验中获得的知识不同的补充性知识生产，因此采用定性方法。患者的访谈招募与随机对照试验平行，患者接受有关我们定性研究的口头和书面信息，并邀请他们参加最后的咨询。招聘工作继续进行，直到达到预期的14次面试为止。招聘程序是战略性的，因为我们的目标是包括男性和女性，年轻人和老年人，完成和非完成。治疗师会向采访者提供同意的患者的联系方式。病人可以选择地点，要么在家里，要么在大学里舒适的日常环境中。所有的病人都希望在大学里接受面试。访谈持续约60分钟，使用数字录音机记录，由第二作者或文书助理逐字转录，然后使用NVIVO软件编码。最初的编码过程包括由两次访谈的第一、第二和最后一位作者进行的单独编码，并随后检查共识。在整个分析过程中，对编码和后续的主题进行了讨论和反思。

研究人员的访谈指南由开放式问题组成，邀请患者讲述他们的ICBT经历的不同方面:他们在进展过程中的动机，他们在日常生活中所做的任何改变，以及他们在自己的病情中所感受到的任何变化。这引发了关于诸如一个人的生活世界(构成个人世界的物质环境和日常经历的总和)的社会性、时间性和空间性的回答。总的来说，这次采访是一次公开的对话式采访。表1提供每个主题领域内的问题列表。

定性研究从一开始就采用了现象学-解释学方法论，这基本上意味着我们试图引出参与者与治疗相关的方式。这种方法是现象学的，因为它理解人类经验是建立在与世界的基本关系上的，尽管只是以naïve的方式生活，以一种自然的态度。然而，这种经验可以通过叙述、行动或反思来表达，表现出一个人的意向性，并且可以被科学地描述。这种方法的灵感来自Lindseth和Norberg [21他们的方法论又建立在胡塞尔、海德格尔和里科尔的基础上。21，27]。进行半结构化访谈，以获取有关患者治疗经历的经验信息，旨在抛开他们生活经验的“想当然”态度。

病人

从RCT样本中招募了14名患者。受访患者男5例，女9例(64%)，年龄22 ~ 61岁。会诊次数从3至11次不等。3例患者(21.4%)未完成治疗方案。预处理时，贝克抑郁量表得分在10-28分之间(平均18.27分)。在治疗后评估中，根据临床显著变化标准，6例患者(42.8%)无变化，1例(7.1%)好转，7例(50%)恢复[28]。

分析

进行现象学分析需要研究人员仔细反思被认为是理所当然的供词，并以一种“括号法”的态度来处理这些供词，即公开地检查和质疑所表达的内容[20.]。根据Lindseth & Norberg [21]，现象学-解释学分析循环通过对文本材料的不同层次的理解。首先，阅读采访是为了对文章的内容有一个肤浅的理解。其次，用反思性的方法对文本的意义单位(语义)进行分析。然后，语义单位被浓缩成主题和次主题，这些主题和次主题揭示了日常词汇的意义，而不仅仅是描绘概念。此外，主题是从材料而不是采访主题发展而来的。在第二步之后，将确定的主题与最初的粗略理解进行比较，以进行验证。第三，对主题进行整体的审视和反思，在理论文献的基础上进行批判性的反思，从而达到整体的理解。这一程序得到遵守，但有必要不仅将主题与naïve的理解进行比较，而且与原始的采访笔录进行比较。第三步，根据心理治疗中变化过程的理论，实现了全面的理解。总之，分析涉及一个动态过程，在抽象主题和验证的采访记录之间移动[27]。在分析步骤中，确定了治疗中重要的有意义的经验，其中一个是对患者有“帮助”的。揭示什么是有用性的主题可能会作为务实的问题出现(它们确实是)，但体验到的有用性也被解释为准确地捕捉到治疗如何对患者变得有意义。

结果

在分析过程中，从访谈中确定了几个有意义的主题。本文选择的总体主题是患者如何认为治疗是有益的。另一篇论文侧重于治疗的动机方面(Wilhelmsen, Maja, 2013年1月)。

总的来说，我们定义了五个主题来反映感知到的帮助维度。两个主题与一般治疗有关，对ICBT没有特异性。这些问题涉及(1)采取行动解决自己的问题和(2)与专业人士交谈的价值。有两个主题专门针对患者使用自助计划材料的经验:(3)获取相关知识和(4)重组新知识。第五个主题涉及(5)患者描述与他们所经历的治疗相关的感知和与环境相互作用的实际变化的方式。

接受治疗

采取行动解决问题

在大多数情况下，患者一直在考虑寻求帮助的利弊很长时间，甚至数年。采取这一困难步骤的典型反应是，当患者采取行动解决问题时，他们会感到宽慰和满足。一些患者在治疗过程中没有走得很远，也没有任何改善，而另一些患者在治疗过程中非常活跃，并有意识地一步一步地改变他们的生活。在这两种情况下，患者谈论的仅仅是做同样重要的事情的行为:

与MoodGYM合作，最好的事情是我在做一些事情。你知道，每周都来参加这些会议，开始演讲，开始下一个篇章。你知道，我用的东西还不够，但我感觉很好。我觉得我好像从……恢复正常。
(男性(26))

这一分析反映了从被动状态到主动状态的重要性。病人们说，他们觉得有必要向前走，这促使他们去寻求帮助。采取行动本身就是一项成就，它产生了希望并带来了积极的影响。治疗可能并不完全是他们所希望的，但患者仍然重视自己的努力，试图改善自己的状况。这个主题与治疗过程中的动机有关，但在访谈中很明显，这影响了患者的感受，作为一个对康复有意义的事件。

患者强调，容易获得治疗是采取行动的另一个重要促进因素。对许多抑郁症患者来说，另一种选择是转诊到专业医疗服务机构，在那里，漫长的等待时间使患者被动。私人诊所的替代方案让患者担心自己的财务负债。我们的病人对全科医生治疗抑郁症的能力期望不高——全科医生被认为没有多少时间，对精神疾病的了解也很少。总的来说，我们的病人很高兴能在网上免费获得一个合格的治疗课程。

与专业人士交谈的价值

受访者一致认为，治疗师的参与对治疗至关重要，与专业人士交谈对他们非常重要。对与治疗师接触次数的满意程度差异很大。一些患者非常满意，而另一些患者则意识到他们真正想要的是传统的面对面治疗，而不是有指导的ICBT。对所有患者来说，与专业人士建立信任关系是治疗的基本组成部分:

我认为(与治疗师的关系)真的很好!她没有让我觉得自己被人指指点点。她非常乐于助人。好像她明白我在说什么似的。在某种程度上，她有时会在我要说的事情上抢先我一步。她很清楚那是什么感觉。
(女性(22))

患者表示，他们需要自由地谈论自己的问题，并有机会在不担心被评判的情况下透露自己的情况。他们对适当的语言交流的需求很重要。与治疗师的沟通被描述为不同于与他人的日常互动，患者认为这对治疗至关重要。病人有机会分享他们的经历、内心深处的想法和感受，这对他们来说很重要:

在第一次治疗中，我把这一切都说了。所以，第一次治疗非常重要，在第一次和第二次治疗中，我谈到了困扰我的事情。所以我认为能够做到这一点是非常重要的。
(男性(26))

此外，强调了这种关系的互惠性:不是在治疗师和病人平等的意义上，而是治疗师作为专业人士的作用得到了赞赏。强调了对话的重要性，病人可以提出问题，与治疗师讨论问题，获得值得信赖的反馈，并得到支持和认可。

但是，我一直在寻找……我该怎么说呢，一个专业人士或成年人，在我所做的所有事情上都能以某种方式支持我的想法。我做这些事是因为我感到内疚，我必须这么做，但实际上我并不需要。我需要口头确认我做得够多了!
(女性(56))

职业关系的这些方面，也就是说，有一个你可以信任的人，一个自由表达自己的机会，以及得到个人的肯定，对一些人来说，和直接缓解症状或消极思维模式一样重要。似乎通过这种对话，这些病人得到了肯定和支持。

基于互联网的认知行为疗法

MoodGYM抑郁症治疗的一个重要方面是患者积极参与;他们收到的家庭作业旨在挑战他们重复的自动消极思想和认知扭曲。后两个主题(3)获取相关知识和(4)重组新知识，描述了患者体验MoodGYM内容的方式。患者与MoodGYM相关的程度差异很大，因此这些反应提供了与该程序互动的相关维度的见解。

获取相关知识

患者通常将自助材料的特征描述为特别相关的体验，项目中出现的问题“与我有关”，或者相反，无关的问题。通常，患者更满意CBT的标准内容(例如，介绍原则，认知扭曲)，而不是针对具体问题的内容(例如，关系破裂，父母关系)。患者可以接受与自己无关的部分内容，只要他们能找到其他可以学习的部分:

我来到会议现场的第一件事就是，“这是件大事”。它(CBT的基本abc模型的展示)是我们早些时候看到的图，有情境、认知和感觉。我以前从来没有见过这幅画，如果我要画的话，也不会有这样的感觉。因为我忽略了感觉，所以这是第一次，一种觉醒。
(女性(39))

事实上，患者能够识别节目内容中的某些内容并感受到其相关性，这是在不熟悉或难以接受的情况下感受到支持和认可的一种方式。在材料中发现相关性的过程与学习和获得新的自我认识的过程交织在一起。相反，那些在材料中找不到相关性的患者不太可能学到任何东西。因此，对于一些受访者来说，这些内容提高了知名度，重新激活了曾经熟悉的知识，或者提供了新的见解;而对其他人来说，感觉是内容对他们来说没有意义:

渐渐地，当我只能认同那些不抑郁的角色时，我就越来越觉得自己被那些模块烦了。我觉得这些东西给不了我任何东西。
(女性(28))

并不是所有的病人都能理解MoodGYM提出的CBT原则。这通常是由于项目目标与患者认为最紧迫的问题不匹配。我们所有的病人都表现出抑郁的症状，但并不是所有的人都认为抑郁的想法和观念是他们的主要问题。有些人心里很清楚，ICBT不会为他们的困难提供答案，也许在某种程度上，他们不愿意或无法与MoodGYM的内容联系起来。

重组新知识

患者讲述了他们对节目内容的体验，显示了他们如何对节目内容进行反思，如何对其进行调整或处理，以满足自己的需求。发现部分自助项目相关的患者不一定不加批判地全盘接受，相反，他们描述了一个积极解读材料的过程。这也意味着根据他们新发现的理解来反思过去的事件、想法和感受:

“我觉得(学习这些模块)花了很长时间，因为我坐在那里阅读，并试图与我所读的内容互动……这并不是我在家庭作业或理解它的内容上挣扎，而是我选择花时间在它上面。”
(女性(26))

显然，所建议的方法和技术并非普遍适用，一些患者花了相当大的时间来调整内容以适应他们所认为的需要。模块2中的表格给出了扭曲认知的概述(图1）.

有非常多的类别。我怎样才能使它有用呢?在日常生活中，我不得不将一些人合并到更大的小组中，然后解决，比如，“好吧，现在我犯了这种错误”。我不得不稍微调整一下，因为我不愿意坐下来死记硬背。我也不需要这么做。
(男性(33))

病人们谈到这个项目如何让他们更加意识到自己的消极想法，这种意识为进一步思考这些想法的有效性打开了大门，以及这些想法是如何被纳入一个包括感觉和行动的消极循环的。然而，尽管认识到材料的相关性，并非所有患者都能够使材料适应自己的需要。对于一些人来说，在消极思维的理论概念和自己的想法之间架起一座桥梁绝非易事。与治疗师的对话通过增强患者对节目内容的理解和想法，帮助架起了桥梁:“事实上，这些对话有助于使互联网的内容形式更具弹性”。(女性(39))

感知和互动的实际变化

病人描述思想和行为的改变是必要的。有些变化显然与他们从自助项目中学到的东西有关，例如，测试他们消极思想的真实价值或使用项目中的特定技术，而其他变化则是在会议中与治疗师讨论过的，与自助项目没有直接关系。思维模式的改变，病人开始质疑他们抑郁想法的内容和有效性，是自助技术的一个具体结果:

而且还涉及到组织和分类思想和心态的业务，以及对你正在思考的事情进行现实检查，与发生的事情或你的感受有关-这对我很有帮助。这到底是什么意思?这是怎么来的?这对我很有用。
(女性(39))

病人们描述了他们是如何意识到关于一个事件的想法和想法并不是对现实的准确反映。此外，它们可能有偏见，需要仔细审查。质疑思想和想法的有效性为探索其他可能的解释提供了空间，这个过程有助于让患者在思考上更灵活。例如，它表明，他们的心态偏差可能会使他们的抑郁症恶化。行为上的改变可能会伴随着认知上的改变，包括患者如何与事件相关，以及他们如何与他人讨论事情。模块3中的一项技术将观察与解释区分开来(图2）.下面这段话说明了一位患者是如何使用MoodGYM(“The Reporter”)的一项练习的:

我记得一些事情，那是当我在这个项目中走到那么远的时候，然后他们谈到了一个记者。我想了很多，这是我要带走的东西。事实上，我是一个情绪化的人，有时我对自己很恼火，然后有一个记者，她的名字叫沃尔德。她(一名挪威电视台记者)从中东和巴勒斯坦发回报道，我认为她做得很好。我想象她在我面前，她在战斗中，或者他们在射击，或者他们在她周围战斗，或者至少在背景中。她站在那里试图准确地报道所发生的事情。我认为这是令人钦佩的。所以我在很多情况下都有她陪着我。
(女(61))

其他行为上的改变有助于打破自我指责、不活动和退缩的恶性循环。这些变化可能会给患者带来积极的次要好处，包括与周围的人更亲近;

例如，我更了解她(他伴侣)的孩子。这是非常积极的。[采访者:“这是怎么发生的?“嗯，我尽量做到最好，和他们一起玩，而不是一个人躲进房间。
(男性(26))

病人描述的一些变化表明，他们的自我认知倾向于朝着积极的方向发展，朝着自我接纳的方向发展。这一点从他们对自己更多的自我接纳和更少的自我批评的态度中可以明显看出:

如果你做了一些你不完全满意的事情，你不应该认为你是一个糟糕的人。你可以牢牢地把握住它，并与之合作。
(女性(41))

患者在日常生活中做出的一些改变源于与治疗师的会谈，但与任何项目材料都没有直接关系。例子可能是对会议中讨论的问题的实际解决方案，或者是针对患者自身情况设计的打破恶性循环的具体策略:“是的，我们必须找到实际的解决方案，因为积极的思考并不总是能让消极的情绪沉默下来。”[女(22)]

这是一个例子，说明患者在生活中也可能遇到其他需要关注的困难。例子是需要解决的实际问题，除了自助项目中提供的认知行为疗法之外。

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讨论

主要研究结果

前一节已经看了什么病人的经验是有益的关于治疗。这些包括寻求帮助的行为和与专业人士建立治疗关系的基本维度。患者描述了他们对MoodGYM提供的特定CBT的体验，作为他们适应自己情况并在日常生活中实施的相关知识的来源。总体而言，现象学-解释学分析提供了关于ICBT的一些有益经验的知识，但也提供了这些经验如何相关和理解的整体印象。患者认同并从MoodGYM的材料中学习，这些材料刺激他们参与自我治疗活动。这个过程是通过咨询治疗师来支持的。此外，与治疗师的关系除了支持MoodGYM的使用外，还有一个功能，即提供一个分享想法和感受的场所，并接受反馈和建议。

在寻求帮助方面，患者描述了对治疗的承诺是一个很大的帮助，这表明患者内部的维度，与治疗内容没有直接关系，对结果有影响。采取行动改善自己的处境是一种重新获得控制的方式，以前的作者将其称为赋权[16]或被迫采取行动[29，30.]。采取行动将包括对ICBT治疗作出承诺并接受其方法，这也可以被解释为治疗关系或工作联盟的一种表达。工作联盟是在治疗的背景下形成的，代表了治疗师和患者之间的联系，以及对治疗工作和目标的共同理解[13，31，32]。他们向患者解释了ICBT，大多数人接受了自我帮助疗法，认为这是一种前进的方式，他们自己是改变的主要推动者。然而，也有一些病例的承诺很差，患者不接受ICBT的基本前提，或者认为MoodGYM的内容不适合他们的需要。这导致动机差，很少积极参与治疗。工作联盟的成功与治疗结果的成功密切相关[33，34]，这表明建立对治疗目标的共同理解是康复的关键。有研究结果指出，在完全电脑化的治疗中，患者有能力发展有意义的关系[16]。然而，关于ICBT工作联盟的研究结果尚无定论[18]，进一步的研究，特别是关于支持类型(面对面，电话或电子信息)和治疗结果的研究是有必要的。

治疗师的出现在几个方面都很重要。这意味着一种信任的关系可以发展，病人有一个自我表露和支持回应的渠道。在以前的研究中，人们都强调了表达想法和感受、互动和反馈的必要性[6，29，35]，指出治疗师在治疗关系中的作用是温暖的、共情的、肯定的和参与的[36]。在之前的一项研究中，患者报告了将计算机化CBT内容转化为他们自己的社会情境的困难[6]。在目前的研究中，与治疗师的会议通过开放讨论项目内容来增加自助项目，帮助患者理解项目内容。因此，治疗师的角色影响了特定的CBT维度。就像之前的研究一样，一些患者认为这些疗程很局限，并希望与治疗师进行更多的交谈，以更深入地了解他们的问题[19，29]。另一个好处是，当问题超出了项目的范围时，治疗师可以介入，或者为个人量身定制有用的实用建议。临床医生认为缺乏这些可能性是ICBT的潜在缺点[37]。因此，患者和治疗师重视个体适应干预的灵活性和可能性，这种干预方式只有人类支持才能提供。

参与MoodGYM项目，获得新知识是一个显著的好处。病人描述他们自己能够与节目中呈现的病例联系起来。患者积极地寻找项目中对他们有帮助的部分，并找到利用这些新知识的方法。研究结果表明，这些患者不仅仅是被动地接受从MoodGYM收集到的见解，而是积极地寻求相关信息，评估其有效性，并将新知识应用于自己的个人情况。这些发现与患者参与心理治疗的观点一致[38在先前的研究中，自助材料刺激了新的学习，使患者能够创造更多的结构和秩序，并将问题分解成更小的实体[6，16，19，30.]。从这个角度来看，患者是一个积极的行动者，带着一些他们需要的想法进入治疗，从治疗中选择他们认为有用的，对结果进行独立评估，并将治疗经验融入日常生活。

患者谈到了自我治疗活动，包括实施他们自己对MoodGYM内容的适应，以及与治疗师的讨论。通常，患者报告了对现实生活中消极自动思维和认知扭曲的总体见解和意识的增强，与之前在ICBT中的观察结果相似[19]和面对面认知行为治疗[11]。对一些病人来说，这些洞见使他们能够挑战这种不守规矩的想法的正确性。行为和沟通的改变可以带来次要的好处，进一步加强游戏中的积极过程。有些变化是微妙的，并不特别局限于任何特定的情况，但似乎代表了所有情况下自尊的转变，患者变得更自我接受，更少评判。

根据目前定性研究的结果，MoodGYM引导的ICBT可以被视为一个动态的过程，在这个过程中，患者和治疗师在在线治疗项目提供的自助框架内共同努力。

研究的意义

这项研究的结果强调了ICBT如何通过这种治疗模式提供对日常生活体验的洞察，从而成为一种有用的抑郁症治疗方法。这既带来了接近病人的体验，也为已发现的问题提供了务实的解决办法。结果特别说明了患者的生活世界、治疗师和ICBT治疗方案之间的动态相互作用。记住这一点对于指导自助的未来发展和实施很重要。

从本研究的结果可以明显看出制导ICBT的协作性质。患者在治疗过程中起着积极的作用，在治疗前和治疗过程中应明确说明这一点。不用说，每个病人都有不同的参与能力，有些人比其他人需要更多的支持和鼓励。

病人适应标准原则以适应自身情况的难易程度差别很大。这种认识应该有助于在线自助项目的持续发展。一般来说，一般的CBT模块比针对特定问题(如解决问题、放松)的模块更相关，这支持了之前的研究结果[39]。程序中的原则和描述应该是通用的，以便患者能够识别，但设计用于具有特定诊断的患者[40]，但能适应日常环境。这种对患者问题的精确诊断或描述需要事先准备好，使患者能够匹配到最合适的方案包[7]。

无论治疗师的支持是通过电子邮件、电话还是面对面提供的，它都可以直接或间接地促进治疗的结果。治疗师的支持应该提供一定程度的自我表露的机会，在一个非评判的环境中，病人可以期待相关的、支持性的反馈。治疗师在帮助患者理解CBT的原理，帮助患者将原理转化为日常实践方面也起着重要的作用。

当患者需要个人指导或建议，如何应对可能阻碍治疗进展的日常挑战时，治疗师的角色也至关重要。来自治疗师的实用建议，或者与富有同情心的成年人进行一次鼓舞人心的谈话，都可以为开始可管理的、重大的改变提供动力。

本研究的发现指出了受访患者所经历的重要维度，以及这种治疗模式在从抑郁走向康复方面的意义。这些发现可以作为如何继续改进ICBT实践的提示。我们仍需探索ICBT中哪些条件对帮助患者是充分和必要的，以及如何区分导致变化的过程与那些以无变化或恶化告终的过程。

限制

本研究的患者样本很小，由自愿参加随机对照试验并参加访谈的个人组成。可能他们参与研究的积极性很高，他们在某种程度上不同于其他选择不接受面试的潜在候选人。此外，招募非完成者被证明是困难的，因此完成者在样本中的比例过高。这是本研究的一个局限性。很可能完成者和未完成者对治疗的帮助有不同的看法，我们建议进一步研究未完成ICBT的治疗经验。然而，对于结果，样本内部存在差异，因此，结果也反映了没有改善的患者的观点。

这项研究调查了患者在网上自助项目中的经历，其中包括偶尔与治疗师进行简短的面对面交流。相比之下，基于互联网的治疗通常通过电子信息或电话提供指导。有可能当前研究中检验的治疗方法更类似于传统的心理治疗，而不是基于网络的自助。进一步的调查可以确定其他可能的主题来讨论其他形式的基于网络的自助疗法。

访谈是在治疗结束后不久进行的，因此不可能评估潜在有益因素对患者生活的影响程度。在接受采访时，患者可能仍然对治疗感到“兴奋”，但这并不一定意味着他们经历了任何长期的改善。一些研究结果表明，患者在结束治疗后可继续进行自我治疗性CBT长达3个月[11]，但需要进一步的研究来阐明CBT中的患者代理。

结论

ICBT中被认为有帮助的元素代表了ICBT患者体验的本质。这可以从心理治疗的情境模型的角度来看，它强调了基于互联网的自助的动态和协作性质。目前的研究结果指出，MoodGYM是相关知识的来源，为治疗抑郁症提供了一种结构化的方法。通过患者参与治疗、寻求知识并将其运用到个人环境中，患者作为变革的主要推动者的角色得到了强调。在介入指导期间，治疗师通过促进理解和解释通用MoodGYM内容的相关性，提供专业反馈和人际支持，以及给出实用建议，发挥了有益的作用。