评估远程医疗在德国骨科和创伤外科患者视频会诊随访护理中的效率:随机对照试验

介绍

背景

国际卫生保健系统正面临若干重大挑战。其中一些挑战是结构性的，是多年来逐渐形成的，而另一些挑战则是突然出现的。人口变化和卫生保健专业人员短缺是日益重要的结构性挑战之一，多年来一直影响着患者护理。一方面，老年和多种疾病患者数量的增加正在导致人口结构的变化，这与对保健服务的更高需求有关。另一方面，能够有效满足这一需求的专家越来越短缺。同时，医疗服务提供者的不对称分布导致卫生保健的赤字。特别是在农村地区，患者必须走更远的路，从而承担更高的费用。从长远来看，这可能导致一小部分患者获得医疗保健的机会有限[1-3.]。

除了这些结构性挑战外，卫生保健系统最近还必须应对突如其来的COVID-19大流行[4]，从2020年3月的全球疫情开始[5]。大流行对医疗服务的提供造成了若干重大限制;例如，保持社交距离已成为避免感染的必要条件[6，7]。医院由于相互作用和病人人数众多，特别有可能造成大流行病爆发，因此已采取了保护措施[8，9]。有些病人因害怕感染而避免就医[10，11]，医院一直在推迟非紧急治疗和干预措施，以节省资源[6，7，12]。缺乏医患互动和逃避治疗可能会导致未来健康状况恶化[13]。

结构性挑战和大流行冲击都可能对卫生保健系统和提供保健服务产生长期影响。因此，现有的结构需要重新考虑[2，3.，14]。

克服这些挑战和保证中长期有效保健的一个重要工具可以是使用远程医疗。远程医疗提供了通过实时视频咨询提供医疗服务的能力，而无需亲自接触，也无论地点如何。这可以释放临床资源，改善获得护理的机会，并提高患者和医务人员的安全[3.，15-18]。

远程医疗已经成功地应用于各个医疗领域。19，20.]，但到目前为止，由于该专业严重依赖触诊和动态测试以及远程医疗的固有限制，它在骨科和创伤外科中的应用还不太普遍[7]。此外，无论医学专业如何，尽管远程医疗有好处，但仍有一些障碍对采用的准备程度产生负面影响。这些障碍包括，例如，抵制变革，缺乏技术知识，或成本和偿还的不确定性[21，22]。然而，自2019冠状病毒病大流行爆发以来，骨科和创伤外科等医疗领域对远程医疗的需求大幅增加[7，16，18]。更具体地说，远程医疗可以支持医院的门诊护理，例如对先前干预措施的后续检查[23]。虽然对成功治疗至关重要[24]，这些后续检查给患者带来了旅行负担，因为他们往往无法行动或因病情而感到疼痛。因此，远程医疗可以提供一个合适的替代方案[25]。

2019年，德国医院共收治了854,410名骨科患者和759,356名创伤手术患者，使骨科和创伤手术相结合成为德国最大的护理领域之一[26]。增加远程医疗的使用，减轻诊所和患者在这一广泛领域的不必要负担，可带来重大好处。虽然这些好处只能通过临床评估来确定，但在骨科和创伤手术中检查远程医疗的随机对照试验(rct)很少，只有少数例外。

在一项随机对照试验中，Buvik等[23，27，28]比较了一家医院骨科门诊诊所的标准会诊与挪威一个区域医疗中心由训练有素的护士协助的视频会诊。研究表明，远程医疗是一种安全的替代方案，其使用可以具有成本效益，并且治疗组和对照组在患者满意度和健康状况方面没有显着差异[23，27，28]。

Sathiyakumar等[29在美国一级创伤中心，远程医疗和现场随访对闭合性骨科创伤患者的满意度没有显著差异。在这项随机对照试验中，远程医疗与患者节省的时间和差旅有关[29]。

远程医疗在关节镜下肩袖修复手术术后随访中的应用由Kane等人研究[30.在美国。他们的随机对照试验得出的结论是，远程医疗可以安全有效地用于这种情况，患者满意度相似，并且为患者和医生节省了时间[30.]。

目标

然而，之前的研究有几个问题没有解决，这些问题是基于我们的研究设计来考虑的。其中一个问题是，远程医疗的使用是否不仅对数量有限的个别疾病有效，而且对更广泛的医疗状况也有效。另一个重要问题是远程医疗的实用性，而不需要额外的工作人员在视频咨询期间协助患者[23，27，28]。此外，国际研究结果是否可以转移到德国的医疗保健系统是值得怀疑的，特别是因为研究表明，德国患者对使用远程医疗持怀疑态度[31]。

我们的随机对照试验的目的是调查远程医疗是否可以有效地用于德国骨科和创伤外科患者的随访护理。为了回答这个问题，该随机对照试验比较了德国大学医院(一级创伤中心)的面对面会诊与远程医疗的使用，即医生和患者之间的视频会诊。所有的咨询都是针对患有膝关节和肩部疾病的患者的后续护理，这些患者表现出各种各样的疾病，之前在诊所接受过治疗，并且有资格参加研究。对于他们的视频咨询，患者不必去诊所，而是可以在网上进行后续预约，而不管他们在哪里。在本研究中，患者满意度、医生满意度和护理质量被认为是量化远程医疗产出的最重要因素。因此，他们被包括在评估远程医疗下的总体术语“效率”。希望研究远程医疗在后续护理中的广泛应用，并全面分析其效果，有助于为卫生保健提供者未来的决策提供信息。

方法

研究设计

本研究是在德国一家大学医院(吉森大学医院创伤、手部和重建外科)进行的一项开放、前瞻性、干预性、1:1随机对照单中心试验。随机对照设计是根据CONSORT(综合试验报告标准)[32]。通过平行实施干预组和对照组，考察远程医疗对随访护理的影响，干预组通过实时视频会诊接受随访护理，对照组在诊所接受标准随访会诊。

伦理批准

Giessen大学当地伦理委员会审查并批准了本研究(AZ 73/20)。该研究已在德国临床试验登记处注册(ID: DRKS00023445)。

试验人群的定义和特征

试验人群包括已经在该科接受过治疗的膝关节和肩部患者。病人的医疗状况各不相同多媒体附录1列出了他们的ICD-10代码。他们的医疗状况包括，例如髌骨和股骨骨折、肩部撞击综合症和矫形关节植入物。

为了充分保证患者护理的安全性，在ICD-10代码的基础上，RCT的招募还遵循了以下纳入标准:(1)患者需要有同意的能力，以及参与远程医疗会诊的精神和身体能力。(2)作为会诊的一部分，患者的病情应该只需要一次视觉检查和一次谈话，而不需要治疗医生触摸或移动，也不需要其他身体互动。由于法律原因，(3)必须有门诊或住院记录，(4)患者年龄必须≥18岁。为了能够使用远程医疗，假设(5)患者拥有一台电脑，笔记本电脑，平板电脑或智能手机，包括麦克风和摄像头，(6)他们有稳定的互联网连接。最后，(7)患者必须讲德语才能理解同意声明。

对患者安全的关注也反映在排除标准中。因此，患有(1)不允许使用计算机系统的神经系统疾病和(2)诊断为痴呆、失明或耳聋的患者被排除在外。此外，如果患者(3)需要亲自在场和现场诊断或治疗(例如，医学成像、实验室、缝合或引流)或(4)必须由治疗医生触摸或移动，则将其排除在外。这确保了需要与医生进行个人接触的患者没有风险。最后，(5)缺乏参与研究的意愿或(6)不同意被进一步添加到排除标准。

研究参与者的招募和随机化

在初步筛选纳入和排除标准后，患者在诊所或通过电话询问他们是否愿意在下次随访预约时参加研究。为了能够参与，患者必须在收到书面和口头信息后提供知情同意。同意可以随时撤回，无需提供理由。

我们采用了双臂平行组设计，参与研究的患者以1:1的比例随机分配到干预组(远程医疗随访)或对照组(诊所当面随访咨询)。为了确保手臂之间更好的平衡，同时最小化可预测性，采用随机选择块大小为4,6和8的块随机化[32]。研究人员中的一名成员负责分组，另一名成员对患者进行随机分组。为此，使用了密封的信封。鉴于干预是一种视频咨询，医生或患者的盲目是不可能的。在招募过程结束时，根据治疗部门的不同，患者要么在诊所预约，要么进行视频咨询。干预组的患者还收到了书面说明，说明如何为视频会诊做好准备，以尽量减少潜在的技术困难。

程序

干预的手臂

被分配到干预组的研究参与者通过实时视频会议接受了一次远程医疗随访，而不是在部门进行标准咨询。一次性预约是为了通过学习效应避免偏见。基于网络的视频咨询使用了德国远程医疗提供商CGM移动服务有限公司的基于网络的软件CLICKDOC。该软件已获得德国卫生保健系统的认证并广泛使用。在预约当天，患者通过短信或电子邮件从医生那里收到视频咨询的登录详细信息。视像会诊不需要额外登记。在约定时间，主治医生和患者均登录软件程序，进行视频会诊。患者可以使用电脑、笔记本电脑、平板电脑或智能手机加入视频咨询。如果发现了技术问题，就会通过电话联系患者，并根据需要安排到诊所就诊。视频咨询结束后，患者立即通过电子邮件收到登录信息，并被要求通过网络问卷对咨询进行评估。

控制臂

研究参与者被分配到对照组，在大学医院参加了一个标准的随访会诊。这次随访是由同样治疗干预组的医生进行的。咨询结束后，对照组的患者立即被要求在诊所填写问卷。

结果和数据收集

为了回答研究问题和分析结果参数，即患者满意度、医生满意度和护理质量，分别由患者和医生填写不同的问卷。

主要结果患者满意度采用德国问卷Zufriedenheit in der ambulanten Versorgung-Qualität aus patients perspective of The National Association of法定医疗保险医师在德国[33，34]。这个有效的问卷是调查病人满意度在德国门诊部门的适当方式。为了充分反映本研究的具体情况，我们对问卷的个别项目进行了修改，并增加了一些项目。这包括排除与我们研究目的无关的问题。附加的问题包括患者是否经历了他们想要的治疗，医生提供了多少时间，患者对治疗的感觉有多舒服，他们是否焦躁不安，以及治疗预约是否准时。此外，患者被要求用德国学校的成绩来评价他们对各自随访预约的总体满意度，其中1级代表“非常好”，6级代表“不足”。其他问题使用4分李克特量表回答，得分越高代表满意度越高。最后，患者被问及他们将为下一次随访预约选择哪种选择。

医生满意度作为次要结果参数之一，通过医生在每次患者咨询后回答的问卷进行评估。问卷是自行设计的，根据不同的研究组略有不同。在两组中，医生都被问及是否所有的医疗问题都可以澄清，医生会选择哪种方案进行下一次随访预约，以及他们对咨询的满意度如何。在这种情况下，满意度也使用学校成绩进行调查。在干预组的问卷中补充了在治疗过程中是否发生技术异常以及是否因此故障而终止咨询的问题。

为了评估作为次要结局的护理质量，患者在入组期间接受了EuroQol集团提供的德文版“EQ-5D-5L”问卷[35]。患者被要求在视觉模拟量表(VAS)上对他们目前与健康相关的生活质量进行0到100之间的评分。3个月后，再次完成问卷调查，以衡量干预措施对健康相关生活质量的影响。

样本大小

我们使用G* power 3.1.9.6 (Heinrich Heine University)软件进行先验功率分析，该软件根据功率、显著性水平和效应大小计算样本量[36]。为了确定效应大小，我们使用了Sharareh和Schwarzkopf [25]作为基准，对远程医疗的患者满意度进行了分组比较。由于得到的效应量代表了我们在研究中没有预料到的非常强的效应，因此我们使用效应量的一半(1.095)进行样本量计算。这导致每组大约有19名研究参与者，在双侧试验中达到90%的功率t独立样本检验，全球显著性水平为5%。两组的样本量都增加了10%，以适应潜在的退出或停药，另外增加了10%，以抵消患者满意度的潜在倾斜分布。这导致每个随机分组组的病例数为23例。考虑到使用非参数方法时可能的功率损失，样本量增加到每组30例患者，共纳入60例。

统计分析

研究的统计评价包括对调查问卷中收集的人口学特征和参数进行描述性统计。连续和有序数据以平均值、标准差和中位数报告。分类数据以绝对频率和相对频率表示。使用曼-惠特尼量表分析两个研究组之间的差异U检验或Fisher精确检验，效应量采用Pearson相关系数(r)或Cramer V.使用这些非参数检验是因为大多数数据不是正态分布的，假设不满足，或者基础尺度是有序的。对于患者和医生的满意度，进行了基于医学指征的亚组分析。此外，采用Wilcoxon符号秩检验对EQ-5D-5L VAS纵向数据进行评价。由于问卷不完整，每次测试报告的群体规模(n)不同。根据意向治疗对数据进行分析。的P先验值设为0.05，检验双侧显著性。应用了Bonferroni-Holm校正，但不影响报告的结果。

为了详细检查远程医疗对随访预约的适用性，并调查将使用远程医疗的患者类型，进行了二元逻辑回归。变量“下次约会你会选择哪个选项?”作为因变量，采用“远程医疗随访”或“标准咨询”两种结果。模型中加入的自变量为分类参数“组”，其结果为远程医疗组或对照组;“指征”为膝关节或肩部;“性别”指男性或女性;“年龄”分为18 ~ 40岁、41 ~ 60岁、60岁以上三类;最后，有视频通话的经验。这个探索性模型试图调查在临床实践中提供视频咨询时影响使用远程医疗决策的因素。进行Bootstrap验证以确认结果的有效性。 A receiver operating characteristic curve was used to assess the accuracy of the model.

结果

概述

这些患者被招募并在2020年9月至2021年4月期间参加了随访预约。EQ-5D-5L第二次数据收集的最后一份问卷于2021年7月发送。由于组织原因，直到招募开始2个月后才记录符合条件的患者人数，总共有102名符合条件的患者。

总共有60名患者同意参加这项研究，并被随机分配;30名患者被分配到干预组，30名患者被分配到对照组。随机分组后，8例患者退出研究。这些病人都没有被医生排除在外。因此干预组26例，对照组26例。图1显示CONSORT流程图，概述了患者招募和数据分析的过程。随访预约后，干预组和对照组分别有100%(26/26)和90%(26/29)的患者完成问卷调查。远程医疗组医师问卷完成率为100%(26/26)，对照组为96%(25/26)。干预组基线时EQ-5D-5L问卷回收率为100%(26/26)，3个月后回收率为69% (18/26);对照组在基线时归还88%(23/26)的问卷，3个月后归还58%(15/26)的问卷。

两组患者的性别、年龄、医疗适应证、离诊所的距离、健康状况等人口统计学特征差异无统计学意义(表1)。

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病人满意度

为了测量患者的满意度，两组患者都被要求用德国学校成绩对各自的随访预约进行满意度评价。

组间比较显示，远程医疗随访患者满意度(平均1.58,SD 0.643)略高于临床现场随访患者满意度(平均1.64,SD 0.569)，但差异无统计学意义(P= i;表2)。该结果不受2种医学指征(即膝关节或肩部)的亚组分析的影响。对调整后的Zufriedenheit in der ambulanten Versorgung-Qualität aus患者视角问卷的其他方面(如组织、信息、互动和参与)的分析显示，除了少数例外，两组之间没有显著差异。等待时间(P<.001)，大气(P<.001)，以及预约的准时性(P=.002)远程医疗组患者满意度高于对照组，效果中至强(r= 0.440r= 0.760)。所有分布的箱形图和须状图可在多媒体附录2．

两组之间对下一次随访预约的偏好也有明显的强烈影响，这是用Fisher精确检验(V= 0.542)。对照组患者倾向于再次就诊(16/ 25,64%)，而远程医疗组几乎所有患者(23/ 26,88%)都选择远程医疗作为下一次随访预约(P<措施)。然而，绝大多数(32/51,63%)的患者在下次预约时选择了视频咨询，而只有37%(19/51)的患者选择了标准咨询。

医生的满意度

对照组医生对随访预约的满意度(平均1.32,SD 0.557)显著高于远程医疗组(平均2.42,SD 1.419;P=措施;r=0.466)，如表3．亚组分析显示，这种差异对于肩部患者的治疗也是显著的(P=.006)，但对膝关节患者没有影响(P=。08)。然而，在进一步的分组比较中，删除了技术违规的视频会诊，结果显示医生满意度没有显著的组间差异(平均1.47,SD 0.516和平均1.32,SD 0.557;P=。31)。此外，他们解决所有相关医疗问题的能力也没有显著差异(远程医疗组:25/ 26,96%;对照组:25/25,100%;P= 0;V= 0.139)。

对于下一次随访预约，医生建议大多数患者进行远程医疗咨询，无论研究组如何(19/26，远程医疗组的73%;16/25，占对照组的64%;P= 56;V= 0.098)。总体而言，医生向69%(35/51)的患者推荐远程医疗进行进一步随访。病人和医生的比较和他们各自的选择下一个随访预约显示在图2．

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护理质量

采用EQ-5D-5L VAS对随访前后患者感知的健康相关生活质量进行评估。如图所示表4，两组之间的生活质量差异不显著，基线时(P=.24)治疗后(P= i)。干预组和对照组在随访前后的生活质量差异也无统计学意义(P= .19)。在这种情况下，组的大小发生了变化，因为只能考虑完整的数据集进行分析。两组的Wilcoxon sign -rank检验均显示，治疗后感知平均生活质量有所提高，但不显著，(远程医疗组:平均值69.77,SD 20.551至平均值70.44,SD 19.509;P= iseq指数;r= 0.027;对照组:平均值66.30，标准差18.292至平均值69.33，标准差15.216;P=厚;r= 0.440)。

二元逻辑回归

使用二元逻辑回归来检查将使用远程医疗进行随访预约的患者类型。为此，我们分析了不同变量对患者下次随访预约偏好的潜在影响(表5)。模型有统计学意义(χ^²₆= 22.3;P=措施;NagelkerkeR²= 48.4%)。研究发现，医学指征、性别、年龄对远程医疗的选择没有显著影响。然而，研究之前的视频通话经验(P=.03)和患者所在的研究组(P=.001)对预测远程医疗的选择有显著贡献。

如果患者已经经历过远程医疗，那么他们考虑将远程医疗作为进一步随访护理的治疗选择的可能性是对照组患者的15.8倍。与没有经验的人相比，有一般视频会议经验的人参加远程医疗的可能性增加了5.6倍。作为精度的度量，接收器工作特征曲线下的面积为0.86 (P<.001)，这表明该模型适合预测患者是否会选择远程医疗进行下一次随访预约。

讨论

主要研究结果

本研究旨在从患者、医生和护理质量的角度探讨远程医疗在德国某大学医院骨科和创伤外科门诊随访护理中的有效应用。我们的数据分析表明，与传统的临床会诊相比，远程医疗的使用在几乎所有研究方面都没有明显的缺点。患者对远程医疗的满意度甚至略高，无论他们的医疗状况如何，尽管差异没有统计学意义。除了总体满意度，作者还分析了具体的满意度指标。使用远程医疗可以显著改善等待时间、氛围和准点等方面。对病人来说，好处可能在于他们可以在熟悉的环境中与医生互动，而不必在医院里。气氛，即病人在医疗咨询过程中体验到的情绪，被认为在家里比在医院更愉快。此外，可以更积极地评估就诊的等待时间和准时性，因为患者可以利用在家的时间，而不仅仅局限于在诊所候诊室等待。此外，能够在舒适的家中咨询医生，而不必旅行，也不必经历漫长的等待时间，这可能对患者的健康产生积极影响。Buvik等人的随机对照试验结果[28]， Sathiyakumar等[29]， Kane等[30.与我们在患者满意度方面的发现相似。然而，这些随机对照试验与我们的研究设计不同，因为它们主要关注对个人医疗状况或特定环境(如有工作人员支持的门诊诊所)使用远程医疗[28-30.]。

尽管组间比较显示，医生对远程医疗的满意度低于标准会诊，但这种较低的满意度可能归因于技术上的不规范。当他们被排除在分析之外时，两组医生的满意度也没有显著差异。比较还表明，技术困难对医生满意度的影响比对患者满意度的影响更大。这可能与医生必须遵循固定的时间表有关，这对中断很敏感。Buvik等人的研究也发现，患者对远程医疗的满意度高于医生[28]。然而，随着时间的推移，大量的技术违规视频会诊(11/26,42%)可能会对远程医疗的满意度产生负面影响，我们无法确定违规行为是与系统相关还是由于人为错误。目前的技术改进有助于使远程医疗咨询更容易、更可靠，这一事实可以减轻这一挑战。

患者的健康相关生活质量在两组间无显著差异。这可能表明远程医疗的应用适合所研究的患者群体，并且不会对护理质量产生负面影响。然而，必须指出的是，远程医疗仅适用于已经处于治疗过程晚期且目前不需要在诊所进行后续护理的患者。因此，在每位患者参与研究之前，医生都会对其疾病类型和病情进行评估。一般来说，在治疗过程的后期阶段，生活质量的变化不太明显。

本研究远程医疗组的所有患者仅进行了1次远程医疗咨询。然而，即使有了这种最小的经验增加，可以看出，这些患者比对照组的患者更频繁地选择远程医疗。其他rct结果也得出了相同的结论[28-30.，37]。Kane等[30.认为这可能与人们更喜欢已知而不是未知的事实有关。因此，熟悉程度会影响咨询类型的选择。然而，除了这种影响之外，我们假设患者使用远程医疗存在最初的障碍，例如技术障碍。一旦绝大多数患者参加了他们的第一次视频咨询，这个障碍就被克服了。此后，患者更愿意再次使用远程医疗，表明他们认为这是一种合适的治疗选择。因此，重要的是向符合条件的患者介绍远程医疗的使用，并在可能出现不确定性的情况下为他们提供支持。同时，学习效应也可以提高患者对远程医疗的长期满意度，因为患者对使用数字应用程序更有信心，并学会如何避免错误来源。因此，经常使用远程医疗的患者满意度可能更高。相比之下，医生建议大多数患者使用远程医疗，无论研究对象是什么。这可能是因为他们在这种咨询形式中优先考虑医疗价值而不是患者先前的经验。 The fact that physicians recommend telemedicine despite their initially lower level of satisfaction with it is a further indication of the appropriateness of telemedicine.

与其他研究不同，我们还调查了哪些患者最适合远程医疗，因为明智地选择有希望的目标群体对于远程医疗在实践中的成功应用至关重要。我们能够证明远程医疗不必局限于特定的患者群体，而是可以广泛地提供。具有不同ICD-10编码的膝关节和肩部患者对远程医疗均给予积极评价。此外，二元logistic回归分析显示，人口统计学特征对远程医疗的选择没有显著影响;只有先前的经验是决定性的。这与临床实践特别相关，因为从长远来看，只有对异质患者群体广泛使用远程医疗才可能有效。当治疗单一疾病或一小部分患者时，可能无法实现重要的规模经济。然而，应该注意的是，我们试验中的患者相对年轻。因此，我们不能肯定地否认，一个特别大的年龄可能会降低患者参与远程医疗的意愿。然而，随着数字化及其应用的快速发展，这在未来将变得不那么重要[38]。

然而，远程医疗的广泛采用也伴随着某些患者群体的障碍。在某些情况下，数字技术的使用仅限于老年人、缺乏经济手段的社会贫困人群、没有互联网接入的人(如农村地区)或少数民族成员[39]。为了防止这些患者群体的潜在劣势和被排斥，政策制定者需要考虑以下方面:国家互联网接入基础设施、数字设备的获取、所需语言的数字应用程序的可用性、部署卫生工作者在视频咨询期间为患者提供支持、获得关于如何使用远程医疗的培训以及引入支持数字卫生素养的方案[40]。

限制

我们的研究有一些局限性。首先，我们的样本量计算基于Sharareh和Schwarzkopf [25]，该研究测量了两组人在满意度上的巨大差异。因此，我们招募的样本量只有60例患者，这对应于原始计算样本量的更大扩展。根据我们的数据，我们无法发现两组之间有如此大的差异。因此，受限制的样本量可能影响了检验的统计能力。例如，随着样本量的增加，二元逻辑回归的结果可能变得更加稳健。此外，由于样本量小，我们必须通过自举来验证二元逻辑回归，并且不能分割数据集来执行单独的评估和验证。然而，我们的样本量与其他研究相当，如Kane等[30.]。

另一个限制涉及所使用的调查问卷。国际研究表明，在这方面有效的问卷数量有限[23]。这个问题在德国的研究中尤为突出。因此，我们必须调整有效的调查问卷，并部分地创建它们。

另一方面，使用纸笔调查问卷和基于网络的调查问卷也可能导致差异。特别是，所有的问题都必须在基于网络的问卷中完成，但这并不适用于在诊所完成的纸笔问卷。但是，由于组织的原因，不可能实现统一的实现。这个问题也出现在类似的研究中。另一方面，研究表明，无论调查形式如何，患者通常都会提供类似的健康相关答案[41-43]。

在评估结果时，应该注意的是，所有从干预组和对照组招募的患者都同意参加远程医疗。因此，与会者最初对远程医疗产生了兴趣。这可能从一开始就导致了一种自我选择偏见，即对远程医疗的满意度更高，因为对数字化更适应的患者更有可能参与研究[22]。虽然所有患者都同意进行视频会诊，但我们发现干预组的患者比对照组的患者更有可能选择视频会诊作为下次随访预约，进一步支持了舒适的效果。尽管这种自我选择偏差在类似研究设计的所有远程医疗评估中都很明显，但它导致了数据不显示一般人群的结果，而仅显示对远程医疗有基本兴趣的患者的结果的局限性[22]。远程医疗在原则上是不道德的，在临床实践中也是不可行的，如果不能强迫患者参与远程医疗，就没有可以接受的方法来解决这一限制。2018年，德国患者认为视频咨询对骨科和创伤手术有帮助的比例为30.5% [31]。然而，参与我们研究的更高意愿可能表明，从长远来看，这一数字将会增加，使我们的结果更具普遍性。

最后，我们在研究设计中只考虑了1次随访咨询，以避免因潜在的学习效应而产生偏差。因此，在我们的研究背景下，无法得出关于远程医疗的长期满意度的结论。我们建议未来的研究分析远程医疗在骨科和创伤外科随访护理中的长期满意度。在此背景下，还应调查在进行视频咨询的背景下，特别是在较大的患者群体中，标准诊所预约的挑战，如未发现的疾病或并发症是如何发展的。今后关于德国接受远程医疗的情况以及拒绝远程医疗的可能原因的研究也令人感兴趣。最后，应详细分析技术违规的原因，以改善远程医疗的长期提供。

实际意义

综上所述，我们的研究结果表明，有效实施远程医疗随访护理理想地满足几个条件。首先，应该针对每个病人单独评估远程医疗的适当性。在我们的研究中，年龄和性别对远程医疗的选择没有显著影响。然而，医生应该考虑病人的条件和情况是否允许视频咨询。在诊所实施视频会诊之前，应该建立标准来帮助患者选择。这些标准可以基于我们研究的纳入和排除标准，辅以临床依赖特征。此外，应支持合适的患者克服最初的不确定性。

其次，在每次会诊之前，应该对每位患者进行单独评估，以确定视频会诊是否足够，或者患者是否应该到诊所就诊。尽管在我们的研究中，医生会建议大多数患者(干预组为73%，对照组为64%)进行视频会诊，但临床会诊可能仍然是必要的。此外，如果任何医疗问题不能在视频咨询中澄清，或者如果出现问题，应该始终可以进行额外的临床治疗，就像本研究中的情况一样。为了能够确保患者的长期安全，不良事件的监测、记录和控制也是这方面另一个不可或缺的因素。

我们的数据是指骨科和创伤外科的患者。然而，如果谈话和视觉检查足以满足预期的治疗，我们的结果和对实际意义的考虑可以转移到其他专业的门诊随访检查，如普通和内脏手术。因此，我们的研究可以作为在不同医疗领域使用远程医疗的决策基础，并辅以特殊的特定决定因素。

结论

与国际上的研究结果相比，本研究强调远程医疗是德国骨科和创伤外科广泛适应症患者的有效选择，特别是随访预约。远程医疗组的大多数患者希望他们的下一次随访预约是视频咨询，而不是标准的门诊咨询。本研究中所有患者均参与了远程医疗，没有事先试运行，也没有工作人员的支持，这与日常临床实践中遇到的现实情况相对应。显然，有些会诊必须在医院进行，但远程医疗可以有效地应用于广泛的诊断和广泛的患者，从而减轻患者、医生和临床资源的负担。2019冠状病毒病大流行促进了远程医疗的广泛采用。一方面，这为预防感染提供了一种安全的选择。另一方面，它展示了远程医疗的好处。这就是为什么视频咨询应该在COVID-19大流行之外进入卫生保健领域，作为临床护理的补充。