在COVID-19大流行期间，苏格兰以速度和规模扩大视频咨询服务:国家混合方法案例研究

简介

背景

第一次记录在案的以视频为媒介的医疗保健咨询是在20世纪50年代通过闭路电视进行的[1］．长期以来，初级和二级保健都提供电话会诊，但在COVID-19大流行之前，只有一小部分临床医生进行过视频会诊，更少的患者接受过这种方式的治疗[2-7］．因此，视频咨询作为一个有前景的服务水平创新的例子引起了学术界的兴趣，这种创新花了几十年时间才流行起来。我们最初将大流行视为“危机中的机会”，为视频咨询提供所需的推动[8］．在本文中，我们考虑了一个国家的努力是如何进行的。

大流行前关于视频会诊的可接受性、有效性和成本效益的研究似乎传达了一个积极的信息，但可能具有误导性。大量的研究试验(通常规模较小，范围较小，由当地的狂热者领导)，从更多样化的临床人群中选择一个数字自信和低风险的患者样本，随机选择继续他们的常规门诊治疗或尝试视频选项，通常表明后者的临床表现并不比前者差，满意度也不比前者低，而且成本(在衡量时)相似[[9-14］．几乎所有这类研究都不足以检验他们的中心假设。

在已发表的视频咨询研究试验中，这项服务通常只作为试验的一部分提供，之后就停止了，因此将其嵌入常规业务的挑战从未得到解决。因此，任何关于视频有效、可接受和安全的结论都是naïve和不成熟的。为了在现实世界中“工作”，视频咨询需要新的基础设施、新技术、新的临床和支持角色、新的组织惯例、隐私和信息治理的新方法、新的临床技术(例如，用于远程检查和保护对话)以及新的支付和报销框架——更不用说提高工作人员和患者的数字技能并减少数字排斥的措施了[15-20.］．考虑到这些复杂性，即使在成功的试验或试点研究之后，推出视频咨询服务的努力进展缓慢或根本没有进展也不足为奇[18，21］．

在大流行早期，一项概述指出，尽管远程咨询形式在帮助解决感染控制方面具有技术潜力，但“大多数国家……缺乏授权、整合和报销远程医疗服务的监管框架，包括在紧急情况和疫情情况下”[22) (p1)。但事实证明，全球危机给了各国政府足够的理由来减少繁文缛节——也就是说，消除快速购买和使用新开发技术的监管障碍，特别是支持视频咨询的定制软件。23］．在大流行的第一波期间，大多数国家的面对面医疗咨询迅速减少，而初级和二级保健中的远程医疗咨询则有所增加[3.，24］．这些转变是对被称为世界上第一次“数字大流行”的全系统应对措施的一部分，其中包括支持疫情监测和管理、分类和严重程度评估、排序和记录、安全消息、实时数据分析、快速通道研究试验、全球知识共享和实时系统评价的技术[25-27］．但正如Gkeredakis等人[28(p2)观察到，虽然疫情为新技术的快速发展提供了肥沃的土壤，但“为应对COVID-19危机而使用的数字技术的变化是快节奏的、戏剧性的，而且还没有得到很好的理解”，新解决方案的成功嵌入和使用“取决于数字技术的开放性、分散性、可重组性、可重新编程性和可访问性”。

在大流行的最初几个月里，不同国家和地区的政治家、决策者和非专业媒体都强调了视频和电子咨询等新方式在这场前所未有的服务变革中的作用[29-33］．但是，尽管小说的主题如此突出，但在大多数国家的现实情况是，大多数远程咨询——尤其是在初级保健领域——都是使用老式电话进行的。34-38］．

对研究人员来说，一个重要的问题是，为什么即使在前所未有的全球紧急情况下，在主流卫生服务机构中建立和维持视频咨询作为常规业务也被证明是如此艰巨的挑战。我们不分析失败，而是选择考虑联合王国苏格兰的情况，从广义上讲，它在大流行之前(在逐个地区和逐个服务引入视频选项方面取得了稳步的增量进展)和在大流行期间(在速度和规模上实现了视频咨询的迅速和显著增长)都取得了成功。

在讲述苏格兰的故事时，我们从一种被称为赞赏性调查的理论方法中获得灵感，这是一种行动研究或行动评估的形式，它明确地寻求突出、学习和加强积极的方面——顺利的事情、有帮助的前提条件、做出改变的人等等——同时也从案例中不太成功的方面识别和学习。39］．欣赏式探究包括建立研究者和实践者之间的合作关系，系统地识别“最好的东西”，利用创造力和实验来进一步改善事物，并寻求在整个系统中扩展和复制积极的机制和结果。

这项研究的目的是从对一个国家的深入研究中吸取教训，以便更广泛地为视频咨询服务和政策决策提供信息。在本文的剩余部分，我们首先给出苏格兰案例的历史背景。在“方法”一节中，我们描述了我们的目标、研究设置、研究问题、理论框架(规划和评估远程会诊服务[PERCS])、数据来源和我们在大流行前和大流行前后对视频会诊服务进行国家评估的方法方法。然后，我们描述了我们的发现，沿着PERCS框架的7个领域进行结构化。最后，我们在更广泛的文献背景下讨论苏格兰的案例，强调其他国家的学习点。

苏格兰:技术支持护理的国家案例研究

苏格兰(人口550万)是英国土地面积仅比英格兰(人口5600万)小40%的四个司法管辖区之一。它的大部分是山区和崎岖不平的湖泊(被称为湖泊)，河流和近海岛屿。因此，苏格兰有一些偏远的斯堪的纳维亚地区的地理挑战，一些旅程涉及陆地、水和空气的组合。苏格兰的医疗服务与英格兰、威尔士和北爱尔兰的医疗服务是分开组织的。保健和护理服务主要由14个地区卫生局提供，并受到强烈的公共部门精神的支持，这种精神强调由专业人员领导的质量改进和减少不平等[40］．苏格兰抵制购买者-提供者分离，这种分离自1991年以来一直存在于英格兰和威尔士，为引进新技术创造了额外的障碍[41］．

长期以来，苏格兰一直有支持和扩展远程咨询选项的战略意图，包括通过视频进行远程咨询。这是2008年通过苏格兰电子健康战略所倡导的[42，43]，并在最近的数字健康和护理战略中加以扩展[44］．在所有这些文件中，远程护理都被视为改善公民获得服务的途径，并最终改善结果，并有可能减少不平等现象。2014年，苏格兰政府制定了技术支持护理(TEC)方案，以推动广泛采用技术来支持疾病的自我管理(例如，长期病情的自我监测)，并改善获得专业护理的机会，部分原因是在健康和社会护理需求不断上升的背景下，人们意识到需要进行服务转型。过渡时期行政委员会方案旨在支持地方部署以及加强国家技术和支助基础设施。

TEC方案的视频咨询工作流程被视为能够汇集全国各地的专门知识和供应，以确保高质量的患者体验。最初，这涉及使用不同视频技术(包括Cisco Jabber和Polycom设备)的各种试点研究，然后TEC团队在2015年决定引入一种更定制的产品(Attend Anywhere)，如下所述。基于2017年在一个卫生委员会(高地)试点的联合设计和质量改进计划的成功，使用“参加任何地方”平台的视频咨询服务在全国范围内被命名为“靠近我”(由患者选择的名称)。2018年11月，TEC规划启动了一项160万英镑(230万美元)的“扩大挑战”，以支持在所有卫生局更广泛地推广。到2020年2月，所有14个卫生局和金禧国家医院(总部设在格拉斯哥的主要三级转诊中心)都参加了该计划。

即使在大流行之前，“靠近我”视频服务已经被大约180家服务机构采用，涵盖35个不同的临床专业，尽管实施水平不同。但在大多数这些服务中，视频的实际使用仍然相对较低，许多临床医生将其使用描述为“临时”，而不是日常业务。尽管如此，扩大工作继续取得进展，并建立了强大的国家形象，稳步应对监管、基础设施和业务挑战。扩大Near Me项目规模的基本原理最初是减少患者的出行，提高服务的可及性和效率[45］．视频咨询通常(但并非普遍)被视为增强现有的面对面服务，而不是取代它们。但在大流行病的背景下，重点转向了感染控制和核心服务的维持。

2020年3月，当COVID-19疫情蔓延到苏格兰时，初级和二级医疗中的大多数常规和非紧急护理都停止了。为支持大流行病应对工作，重新规划了空间和人员配置。在现有TEC方案范围内迅速组建的国家实施小组领导下，通过一个12周的扩大计划加快了“靠近我”视频服务的推出。工作人员来自苏格兰医疗保健改善(苏格兰国民保健服务特别委员会，其职责是帮助实施医疗保健优先事项)、苏格兰准入协作(可持续改善非紧急程序等待时间的政府计划)和护理监察局(苏格兰社会工作和社会护理服务的监管机构)。他们为在一系列卫生和护理环境中部署视频会诊编制了指南和资源，并与其他主要政府部门建立了联系，例如，与初级保健司建立了联系，该司负责全科实践。在过去两年里，国家一级开展了基础工作和战略规划，以建立技术基础设施、服务准备和积极态度，帮助各服务部门在大流行病肆虐时以速度和规模转变为远程优先运营模式。

在这个为期12周的推广计划后，我们与各服务团队进行了一次参与活动，以巩固未来视频服务的实施计划。其中一个关键因素是需要精简和协调在立即反应中开展的活动，以及利用所学知识和开发的资源。更广泛地说，卫生局被要求在大流行期间和之后为临床服务制定恢复计划，这是苏格兰政府“重新动员、恢复、重新设计”框架的一部分[46］．

在大流行之前和期间，苏格兰政府的战略都纳入了评估和系统学习。下面，我们将描述委托评估的方法和结果。

方法

本研究的目的与设置

这项委托进行的评估旨在从个人、组织和系统层面强调临床和非临床工作人员如何调整其实践和系统，以适应和优化大流行之前和应对期间远程会诊的使用，并为今后的政策提供信息。如上所述，我们的研究目的是从这个案例的深入分析中得出可概括的学习。

初步评估合同于2019年7月通过公开招标获得。2020年6月，根据COVID-19紧急采购条例授予了后续合同。伦理批准获得了伦敦-坎伯韦尔圣贾尔斯研究伦理委员会(参考19/LO/0550)和NHS苏格兰研究许可协调中心。苏格兰政府内部成立了一个小型咨询小组来监督该项目。评估第二阶段的进展情况还由一个具有广泛利益攸关方代表性的外部咨询小组监测，该小组设立了一个非专业主席，负责监督大流行期间发生的一些关于远程护理的快速反应研究。田野调查由JW和TG进行。

研究问题

针对这一全国性案例研究，我们的研究问题是:

• 对视频会诊的吸收、实施、扩大、可接受性、有效性和适当性有哪些相互作用的多重影响(临床、社会、技术、组织、监管等)?
• COVID-19大流行对扩大工作有何影响?
• 关于在公共部门卫生服务的不同部门引入和使用视频咨询所需的知识、能力和基础设施，我们可以从这个案例中学到什么?

研究设计

这是一个混合方法的自然主义案例研究，使用了“n = 1”的解释学方法，借鉴了Flyvbjerg的理论工作[47]、木桩[48]， Tsoukas [49]，以及Cooperrider等[39］．这些作者强调使用叙事方法和丰富的描述来为案件本身产生独特的叙述。他们警告不要强加一个严格的分析框架，产生抽象的模型，或陷入析取理论化(将数据划分为正式的主题和类别，然后分别理论化，从而产生一个整洁但可还原的帐户)[50］．相反，正如祖卡斯所解释的，自由文本叙事形式是用来生产的连接词理论化——也就是说，将多个主题和影响交织在一起，以一种方式传达案件的复杂性、历史的出现和内在的混乱，并引起人们对案件不同方面之间相互依存关系的注意。欣赏式调查将这种方法应用于大部分成功的案例，以获得特别的见解——尽管不是完全的——从进展顺利的案例中[39］．

理论框架

发展及完善PERCS框架(图1)已在别处详细描述[51］．特定于远程咨询的percs是对医疗保健技术创新的以前框架(个人不采用和放弃，以及对扩大、传播和可持续性的挑战[NASSS])的改编[52]，这反过来又建立了早期在医疗保健创新传播方面的工作[53］．中解释了PERCS框架的领域多媒体附件1．

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数据收集过程

在COVID-19大流行之前和期间分两个阶段收集数据。这两个阶段的期间和数据来源载于表1．

总而言之，我们的数据集包括对患者、工作人员、技术提供者和政策制定者的223次访谈(关于参与者特征的进一步详细信息见多媒体附件2）;60小时的民族志观察(包括对偏远地区的访问);地方和国家文件;处理数据，如摄取统计数据、患者和工作人员满意度调查;以及患者支持得分。访谈的参与者通过三种方式中的一种确定:直接接触(例如，苏格兰政府推荐给我们的临床医生或管理人员，或被列为具有战略作用的人);间接接触(让面试者“滚雪球式”推荐其他人);以及社交媒体(通过Twitter电话)。

在大流行发生之前，实地工作是亲自进行的，但在大流行期间必须远程进行。为了帮助建立连接理论，访谈以对话形式进行，持续时间在15到60分钟之间。当地和国家利益攸关方应邀发言，介绍他们为发展和扩大这项服务所作的努力。患者和卫生保健人员被要求谈论他们的视频咨询经验(或他们为什么选择不使用这种媒介)。当受访者抽象地谈论问题和挑战时，我们要求他们描述这些问题和挑战的具体例子。在有目的选择的卫生局子样本内进行了定性数据收集，以探讨大流行之前和期间在地理上(城市、农村、岛屿)的差异以及视频会诊的实施和采用方面的进展。

除了定性访谈和实地工作外，还根据过渡时期行政委员会小组在研究的两个阶段在全国取得的评价数据进行分析。患者和临床医生在每次视频会诊后立即完成简短的在线调查。在第一阶段，患者调查的问题集中在对技术的体验和感知(例如，可用性，通话质量)。在第二阶段，我们增加了一个6个问题的验证患者支持工具，以评估咨询的临床方面的感知质量和有用性[54］．在线员工调查记录了他们对咨询的体验和满意度。总共有19594名患者和755名临床医生回应了调查。

过渡时期行政委员会小组在大流行期间开展了一次公众参与活动，探讨了在大流行期间和之后将视频协商纳入主流的观点。这包括对公众(n=4197)和护理专业人员(n=1203)进行在线和纸质问卷调查，并通过一系列国家和社区网络进行传播。

在第一阶段和第二阶段，分别在12个月(2019年1月至12月)和9个月(2020年1月至9月)期间，在全国范围内收集了Near Me服务的吸收和使用数据。活动数据是通过Attend Anywhere平台捕获的，而不是NHS系统，因此不可能确定视频与其他预约类型(即面对面和电话预约)的比例。

数据管理与分析

通过给每个参与者一个不同的名字，数据被假名化。根据通用数据保护条例(GDPR)，包含真实姓名和假名的电子表格被安全地存储。访谈内容匿名并安全存储，有选择性的部分被转录。采访没有全部抄录，部分原因是资源原因，部分是为了避免丢失概览，因为突出的问题往往在实地记录中扼要地记录下来。我们回到录音带中，在需要的地方获得一字不差的记录。通过将实地记录和采访记录整理到Excel电子表格中，以确定新出现的主题，我们组织并初步熟悉了定性数据。每一行代表一个受访者，每一列代表一个主题类别。然后我们依次考虑每个主题类别，以及相互作用和相互依赖性。在这个熟悉阶段之后，我们使用上面描述的PERCS框架进行了一个更理论化的分析，以突出多个影响是如何动态交互并随着时间展开的。

定量数据被用来说明和确认叙述，并为正在进行的数据收集和分析提供信息。通过不同卫生委员会和专业的吸收和使用(以及这些情况如何随时间变化)，提供了关于推广速度和规模的全国概况，并突出了正在进行的实地调查和访谈的重点领域(例如，探索不同环境和专业的使用差异)。使用描述性统计分析调查和问卷数据，以提供国家层面的帐户，并探索不同专业和地区的观点。

结果

概述

评估的第一阶段(大流行之前)产生了300多页的访谈记录、实地记录和文件摘录，以及关于工作人员和患者经验的原始定量数据。当时，我们的分析(在官方报告中描述)[55])主要集中在效力问题，成本效益和可持续的服务在苏格兰的一般政策优先事项。我们大流行期间的正式评估报告也可在网上查阅[56］．

在大流行前阶段，有三件事特别令我们震惊。首先是注重区域质量的提高。如上所述，在苏格兰，“靠近我”已经有了长期的战略驱动力，国家政策对这种系统的大力支持，以减少旅行的人力、财务和环境负担。从2017年开始，在苏格兰最大的地理区域之一(高地)，系统地努力与临床医生和患者合作，实施视频咨询服务。到2019年，这项工作在高地顺利进行，由一名临床医生(药剂师)领导，而不是一名技术专家，他在该地区广受好评，此前曾接受过培训，并受到美国医学研究所推广的全系统质量改进方法的启发。57］．在这些发展的基础上，另一个卫生局(格兰扁区)开始了向“靠近我”主流化的工作，并在苏格兰其他卫生局开始了小规模的实施。因此，“靠近我”从一开始就有一种“有机”(本地种植和本地拥有)的精神，并意识到它的发展是为了改善准入，减少不平等，并帮助拯救地球。

2019年底该服务的第二个显著特征是出现了不同的服务模式，反映了苏格兰偏远的地理位置。当时，初级保健很少使用视频会诊，因为几乎每个公民都住在离当地全科诊所相当近的地方，而偏远地区的医生通常很乐意为那些无法前往手术室的人做家访。视频在很大程度上是一种二级和三级保健服务，特别是在偏远地区。我们确定了3种不同的使用模式:

• 中心-家庭，临床医生从诊所(中心)连接到家中的患者(或通过个人设备连接到其他位置);
• 二元轮辐式，专科诊所(轮辐式)的临床医生连接到远程医疗或护理站点的患者(“轮辐式”-通常是配备自助视频屏幕和连接的无人值机);
• 三位一体轮辐式，专科诊所的临床医生在另一名工作人员在场的情况下与远程保健或护理地点的患者连接。

当代视频咨询的图像通常描述了中心家庭模式的一些变体(例如，诊所的医生直接连接到家中的患者)。这在我们的数据集中是极其罕见的。大流行前阶段的大多数视频会诊在组织上要复杂得多——涉及三位一体的中心-辐条模式，二级或三级保健中心的专家与远程医院、初级保健诊所或护理院相连，患者从护士、全科医生或卫生保健支持工作者等工作人员那里获得技术和临床支持。正如我们下文所述，这种不同寻常的资源密集型安排在当时产生了挑战，一旦实施了与大流行相关的感染控制措施，挑战就更大了。

苏格兰“靠近我”(Near Me)服务的第三个突出特点是其发展不对称，在一些地方受到当地特定爱好者的推动，而在另一些地方则因缺乏此类爱好者而受挫。通常情况下，视频服务的建立是偶然的——例如，当一位专家顾问离开医院时，他试图与病人保持一些临床联系——并通过关键员工之间牢固的工作关系来维持。视频咨询服务的这种拼凑性既有优点也有缺点。一方面，它反映了苏格兰政府的授权(而不是命令和控制)方法，在这种方法中，专业人员可以具有创造性和当地适应性。另一方面，由于缺乏中央授权的政策，尽管苏格兰相对成功，大多数服务机构仍然很少提供视频预约，许多甚至根本不提供视频预约。

当我们再次使用虚拟方法探索对大流行的响应时，我们的数据证实了服务的迅速扩展(图2)．2019年，全国开展了近7000次“靠近我”咨询(平均每周134次)。在迅速扩大规模前的几个月(2020年1月至2月)，每周约有230次视频会诊。2020年3月至6月期间，全国视频预约数量增加了50倍，从每周约330次增加到17,000次，50多个临床专业首次引入了视频会诊。其他形式的远程咨询也被使用(例如，电话和电子邮件或上传照片)。不幸的是，这些不同模式的相对比例无法准确地捕捉，以便进一步分析。

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虽然大流行在国家层面上对“靠近我”的使用发生了重大变化，但这种变化的程度因护理环境而异。例如，虽然许多全科医生引入了“近我”服务模式，但大多数人很少使用，而且是临时使用，因此全科医生作为一个整体只占苏格兰所有视频咨询的22.55%(81,822/362,828)。在医院和社区专科中，占视频活动最多的服务是精神病学、心理学和社区精神卫生(占所有医院和社区护理活动的36.41%，94,876/260,547)、理疗(8.79%，22,909/260,547)和儿科(7.81%，20,354/260,547)。

在下面的分析中，我们将展示来自PERCS框架的每个领域的发现。采访报价由域名提供多媒体．

咨询的原因

在大流行之前，几乎所有二级保健的新咨询都是面对面的，以便建立临床关系，进行全面体检，并进行基线评估(例如，类风湿关节炎的标准化严重程度评分)。视频会诊主要用于慢性稳定病情的常规随访，特别是传达测试结果并确认患者仍然无症状(见引用Q1a)多媒体)．

大流行前大量使用视频会诊的其他服务包括理疗、言语和语言治疗、儿科(针对步态异常等非急性疾病)、社区心理健康随访(例如针对抑郁症患者)和术后随访。在许多这样的情况下，临床医生看到了“目测”病人(即通过视频进行视觉概述)来评估他们的总体健康状况的价值。一些远程体检是可能的，特别是由有经验的医生(Q1b in多媒体)．

在大流行期间，视频的使用被扩大到包括更广泛的临床情况和咨询原因。这是由于国家一致努力保持提供优先临床专科(如肿瘤学、产科、精神卫生)，以及地方团队寻求在一系列不同的专科保持一些服务。其中大多数都不需要正式的体检。视频在精神病学、心理学、咨询、呼吸医学以及言语和语言治疗中非常有用，在这些领域，视觉、非语言交流非常重要，个人防护设备可能会干扰(Q1c in多媒体)．一些临床医生谈到了这样做的必要性感觉病变，以及看到它(例如，触诊区域淋巴结的情况下可能的癌症)，这排除了视频检查。

一些视检至关重要的情况被认为不适合视频会诊。例如，对于皮肤病变，从患者设备传输的视频图像质量不稳定，并不总是足以做出可靠的诊断;相反，医生经常鼓励患者获取并上传一张在良好光线下拍摄的高质量静态照片。这种方法还允许图像被存储，并在必要时发送给专家意见。大多数急性眼科会诊需要裂隙灯检查或眼底镜检查(使用高强度光和放大镜查看眼内)，即使眼睛上有明显的病变(尤其是没有病变)。虽然眼科医生使用视频进行远程检查，但患者仍然需要与验光师一起通过专业设备捕捉眼睛的放大图像。在性健康方面，视频和静止图像的使用受到法律和法规对传输亲密图像的限制(以及从业者对交换此类图像的不适)的限制。

在大流行之前和期间，人们普遍认为视频会诊在临床上不太适合于定义不明确和难以预测的疾病、罕见疾病(即临床医生和系统不熟悉的疾病)、改变生活的诊断、重大干预措施的规划(如骨髓移植)、不稳定或不可预测的精神疾病(如严重的情感创伤、精神病)、或者当病人无论如何都需要亲自参加检查或取药时。然而，由于大流行极大地改变了风险收益平衡，为这类患者提供远程会诊的门槛发生了变化。在大流行限制的背景下，全科医生认为电话足以解决已知患者的大多数问题，因为他们觉得很少需要依靠视觉评估或体检。但视频有时被认为是视觉评估的关键，以排除罕见但潜在严重的急性问题，如感染(Q1d in多媒体)．

初级保健传统上是卫生服务的“风险汇”:大多数新问题风险低且自我限制，可以观察到潜在的严重症状或体征，并在需要时求助。在大流行期间，全科医生谈到，如果不能选择让患者进行面对面检查，就很难管理风险，尤其是因为二级护理的同事并不总是相信电话评估。一位经验丰富的全科医生认为他们纯粹从病史中发现了可能的恶性肿瘤，因此在此基础上转诊了患者，但患者在二级护理端被“分类”，预约被拒绝(Q1e in多媒体)．

病人

我们的大流行前评估确定了许多影响患者使用视频技术能力的合并症和先前存在的疾病。这些症状包括暂时性或永久性的困惑或其他认知障碍、视力障碍或对技术的严重焦虑(包括担心在视频中被看到或看到自己的身体形象)。但更常见的是，使用视频的障碍是患者的一般虚弱程度(Q2a in多媒体)．

许多耳聋和部分听力损失患者发现不可能通过电话进行远程咨询，而那些能够唇读或使用聊天功能的患者通常欢迎视频的选择。使用英国手语的专业口译员通过远程三方协商提供给一些人，这取决于是否有口译员和协调这一工作的组织结构。在大流行期间，听力障碍患者和工作人员因面对面使用面罩的要求而受到极大的限制，这使得视频咨询成为更有吸引力的选择(Q2b in多媒体)．

在大流行之前，由于口译员参与三方通话的后勤挑战，很少通过视频为英语水平有限的患者提供口译服务。然而，在大流行期间，远程口译服务得到了推动，当时资源被用于应对技术和后勤挑战(多媒体， Q2c和2d)。

在大流行之前和期间，由于不熟悉和数字素养较低，一些患者即使在没有相关残疾或同时存在疾病的情况下也不愿使用视频。虽然大流行为提高技能提供了动力，但临床医生或支持人员在会诊前很难估计患者可能的能力，并且根据年龄、性别或社会刻板印象作出决定感觉不专业(Q2e in多媒体)．老年患者和那些被认为不熟悉数字技术的人(例如，从事体力劳动和户外工作的人)通常提供电话而不是视频。

对于能够使用视频技术的患者，大流行前他们对视频、电话和面对面咨询的态度和偏好通常集中在家庭和工作承诺、旅行和交通工具的可及性、临床问题的性质、建立或加强与临床医生的个人关系的愿望(或不愿)以及纯粹的便利性之间的权衡(Q2f和2g in)多媒体)．

更平淡的是，患者并不总是知道视频选项(一些线人评论说，预约时需要标记这一点)。

在大流行期间，对感染风险的担忧压倒了大多数人，导致许多人第一次尝试视频咨询。公众参与调查的结果表明，在大流行之后继续进行远程咨询得到了高度支持，部分原因是人们现在熟悉这种媒介，部分原因是对感染风险的持续焦虑。

家与家人

我们在大流行前对苏格兰的访问突出了一些人生活在非常偏远的环境中。交通联系有时很少而且不可靠(例如，由于天气原因，渡轮和飞机取消了)，工作人员和患者往返于诊所需要花费许多小时(有时是一整天)。甚至在大流行之前，许多人就描述了视频咨询如何通过节省旅行时间改变了他们的生活。但对一些患者来说，在家联网远不是一个即时的选择。许多偏远地区的房屋面积小，建筑简陋，隐私有限。在一些社区(特别是某些内城地区)，存在高度的贫困和剥夺。在公众参与调查中，受访者报告了“非常重大的”障碍，包括无法获得适当的设备(23.04%，924/4010)，互联网连接不良(29.92%，1200/4011)，移动数据包限制(17.07%，685/4012)，以及家中缺乏私人空间(19.61%，786/4009)。

在大流行期间，对保持身体距离和管理感染风险的要求要求从视频咨询的三合一中心-辐射型模式转变为中心-家庭模式，而患者和服务都没有充分准备。对受数字贫困影响的患者(例如，没有智能手机，没有网络摄像头，有限的数据包)进行视频咨询的失败尝试很常见，令人沮丧(Q3a in多媒体)．视频咨询到家里也可能意味着物质空间不足(例如，不是每个人都有桌子或桌子;有些人在车里、床上、甚至浴室里进行咨询)，以及潜在的干扰(特别是来自房间里或镜头外无人看管的孩子)。一些受访者表示担心患者的虐待伴侣可能会偷听。

数字素养或自信心较低的患者有时受益于现场护理人员对视频咨询的支持;那些缺乏这种支持的人往往只能打电话。护理人员支持包括设置和排除视频链接，调整摄像机角度以方便远程体检，准备和监督儿童的预约(同时允许而不是干扰临床医生与儿童的直接互动)，并协助翻译或沟通(Q3b in多媒体)．

正如我们之前所展示的，支持亲属的远程临床检查在情感上和技术上都具有挑战性，因为它可能涉及照顾者和患者之间关于帮助和自主之间平衡的复杂谈判[58］．在大流行期间，屏蔽和物理隔离措施限制了护理人员的支持。与护理院居民进行视频会诊的质量也取决于护理人员不同的技术知识和技能。

临床关系

基于之前面对面接触建立的临床关系，使得临床医生和患者对视频会诊更加放松，并允许临床医生容忍与这种媒介相关的更高水平的不确定性。在大流行之前，大多数临床医生喜欢进行最初的面对面咨询，以建立融洽关系，并确认视频是否适合后续预约。最初，所有服务的默认做法是第一次评估必须亲自进行，但大流行要求通过视频进行许多新的评估。虽然这些都带来了挑战(主要是在技术连接方面)，但许多线人都讲述了这种互动进行得出奇顺利的故事。

心理健康专家特别认为视频对交流很重要(Q3c in多媒体)．在我们的数据中，一个反复出现的主题是高质量的技术连接对于建立和建立深度治疗关系的重要性。

对于远程咨询如何改变患者和临床医生之间的关系和互动的看法是微妙的，在很大程度上取决于临床医生的互动风格，触觉信息和面部表情的感知价值，以及会面的临床背景。一些代表团强调了亲自体检的治疗价值，并对大流行期间失去这种接触表示遗憾(Q3d in多媒体)．其他人则认为视频是一种绕过口罩造成的人际障碍的方式多媒体)．

视频偶尔也会因为家长式的原因而被提倡。例如，一位医疗顾问认为，青少年不认真对待电话咨询，如果通过视频观看，他们可能会更“关注”。

这项技术

苏格兰各地的“靠近我”使用的技术是一种基于互联网浏览器的视频技术，工作人员可以在工作电脑上访问，公众也可以使用自己的设备访问。一个显著的特点是它的“入站”工作流程，它试图模拟病人如何实际赴约。例如，网站上的一个按钮(或预约信上一致的网址)为患者提供了一站式的“虚拟前门”。点击链接后，患者进入“虚拟等候室”(可能由现场接待员管理)，然后被邀请进入临床医生的虚拟诊室。由于Attend Anywhere不需要下载软件或创建用户帐户，因此患者更容易安全地使用它。该系统还专门为卫生和保健设计，具有强大的信息治理模型，并在全国范围内得到审查和认可。这有助于避免在许多医疗保健组织中普遍存在的信息治理限制。

在我们大流行前的评估中，工作人员和患者普遍认为Anywhere技术是可靠的，可以产生高质量的视频和音频。在大多数病例中(503/662,75.98%)，患者在会诊后调查中没有报告技术问题。在那些报告的技术问题中，问题主要与互联网连接和音视频质量有关(例如，声音丢失的时刻，视频和音频之间缺乏同步)，而不是完全的技术故障或可用性问题。工作人员和患者告诉我们，易用性部分归功于精心设计的软件，另一部分是因为许多服务都投资了高质量的外围设备，如屏幕和降噪麦克风。咨询后调查的其他数据载于多媒体附件4．

在大流行期间，出现了两个问题。首先，向中心-家庭护理模式的转变(见上文)意味着连接严重依赖于患者连接和设备(有时也依赖于在家工作的临床医生的家庭连接)，导致视频或音频连接丢失或尴尬的延迟(Q4a in多媒体)．其次，由于咨询量空前增加，软件平台最初承受了巨大压力，导致服务可靠性较差。技术供应商通过消除底层应用程序的瓶颈和增加服务器容量迅速处理了这些问题。

视频连接还依赖于其他技术系统，特别是访问虚拟等候区。例如，通过电子预约系统向患者提供URL的短信系统在快速推出时容易出错，有时会向患者发送错误的链接。

当视频连接失败时，电话被毫无疑问地用作备份。

尽管存在这些挑战，患者调查的反应总体上还是积极的。大多数(14,677/ 18,817,78%)报告没有技术问题。在其余的问题中，大多数问题与大流行前评估中遇到的问题类似(例如音频或视频质量)。

大多数受访者认为Attend Anywhere功能良好。临床医生特别喜欢虚拟候诊室和屏幕共享选项(Q4b in多媒体)．然而，这种功能需要合理的屏幕尺寸，如果患者使用智能手机或小型平板设备，则用途有限。

虽然大多数患者对Attend Anywhere不熟悉，但具有单一入口点和虚拟等候区的“入站”工作流程对患者来说是有意义的，因为(他们告诉我们)使用这项技术“感觉就像”走进诊所，坐在候诊室里——其他人也观察到了这一发现。59］．偶尔也会出现小故障，比如一个病人，提供了几个候诊室，却选错了多媒体)．在较大的服务中，实际的现场接待员将在视频电话中与患者见面并打招呼，并将患者转移到正确的虚拟等候室。

2018年，一项向所有NHS组织提供“随时随地参加”服务的国家政策决定，以及对该模式的财政投资，加强了组织在大流行之前扩大使用该技术的激励措施。在大流行开始时，“随处参加”的中央采购又延长了两年。在大流行期间，由于全国短缺和供应链中断，在为笔记本电脑、摄像机和音频设备提供资源方面面临重大挑战。但由于“everywhere”是一种基于浏览器的加密技术，一些员工可以使用个人设备进行视频咨询。

工作人员

员工对视频咨询的态度差异很大，特别是在大流行之前。与我们交谈过的大多数使用过Near Me的临床医生对此都有积极的评价，他们将其描述为一种改善患者访问和体验的重要方式，减少了旅行需求，提供了更快速和更直接的专家访问，并帮助克服了不愿访问临床空间的问题。一些临床医生在大流行之前从未或很少使用视频，他们将此类服务描述为不专业或不安全(Q5a in多媒体)．但在大流行期间的采访发现，许多人改变了他们的观点(Q5b . in多媒体)．

许多临床医生谈到，在何时提供远程选择以及如何有效地进行此类咨询方面，仍处于学习曲线上，包括调整与患者互动的方式，以考虑虚拟环境的物理和象征差异(Q5c in多媒体)．

向视频的转变并没有受到普遍欢迎。一些工作人员认为，在大流行之后继续使用它是一种倒退，因为它在职业上不那么有成就感(Q5d in多媒体)．

在大流行之前，使用视频咨询几乎从未谈及与工作人员福利有关的问题(除了节省旅行时间外)。在大流行期间，视频会诊一方面被视为保护工作人员，特别是弱势人员免受感染风险。另一方面，他们被描述为比面对面的人更需要认知和疲惫。在少数病例中，临床医生描述在视频会诊期间感到不适(Q5e In多媒体)．

该组织

卫生保健组织的总体创新性和数字成熟度对他们引入、常规化、扩展和评估视频咨询服务的能力有很大影响。在这方面，苏格兰政府在过去10年里在全国范围内加强数字基础设施的努力是显而易见的。许多(虽然不是全部)组织拥有良好的宽带连接、足够的硬件和足够数量的训练有素的人员来实现技术。在许多专业中，已经安装了这种设备，但直到大流行病的压力产生了动力，才开始常规使用。

大流行前的事态发展显示了设备设置和可用性的重要性。这包括双屏幕、高质量的摄像头、降噪麦克风和扬声器，以及专业设备(例如，为语言治疗师提供的高质量音频耳机，为皮肤科医生提供的高倍率摄像头)。随着2018-19年《靠近我》的推出，很多工作都在这些细节上进行了研究。然而，在大流行的早期阶段，这种试剂盒很快就供不应求，特别是因为感染控制协议不允许工作人员之间共用。有些人用完了，只能依靠电话。

视频咨询依赖于其他技术系统，如电子预约和与患者的安全异步通信渠道(如短信、电子邮件)。在这方面，数字成熟度是建立标准化流程的程度，以便顺利运行和重新配置预约时间表，以适应不同的模式。大流行期间对IT和门诊资源的重新调配有助于应对这些挑战，但一些情况下的工作人员描述了各种故障，例如由于行政工作流程和系统的快速重组，患者进入了错误的虚拟等候区(Q6a in多媒体)．

通过过渡时期行政委员会方案加强大流行前基础设施的工作主要集中在门诊医院地点，这些地点能够在大流行来袭时迅速扩大规模。相比之下，在大流行之前，全科医疗服务对视频会诊兴趣不大，不得不在2020年初迅速建立。由于屏蔽措施，也因为诊所空间被重新利用(例如，用于观察潜在的感染患者)，许多全科医生都在家工作。尽管移动IT团队投入安装必要的设备，但这种远程工作并不总是顺利进行(Q6b in多媒体)．

所有诊所面临的一项重大挑战是为视频会诊提供足够的空间和设备。在大流行期间，工作人员利用手边的技术，务实地、适应性地工作。特别是对于较大的城市医院，向办公桌轮用制和共享办公空间的转变不利于视频服务的扩展，因为开放式工作侵犯了隐私，可能需要临床医生戴口罩。

一些工作人员描述了建立和运行远程会诊的后勤障碍，特别是要求并从患者当地的初级保健诊所获得血液检测结果，在患者不能亲自去取处方时将处方传递到患者当地的药房，向患者提供打印的信息表，或获得书面同意(Q6c in多媒体)．

许多这些后勤问题需要在整个系统中重新分配资源(例如，需要额外的工作人员来运行更复杂的预约系统和虚拟等候区)。视频预约的扩展还需要新的工作方式，以及跨部门和与患者共享数据(例如，呼吸服务部门购买脉搏血氧计供患者在家使用)。虽然这些变化最初是作为一种临时的“变通”措施开发的(并提供资源)，但对于这些实践的可持续性，人们既有热情也有担忧。

在大流行之前，引入和使用远程服务的努力往往由于人员短缺(特别是在高级临床医生被一系列短期变通医生取代时)或普遍缺乏资源而停滞不前。IT和服务经理建立远程服务并将其嵌入常规业务的尝试依赖于愿意加入变革工作、使用技术并考虑以不同方式工作的临床医生。这样的人相对较少(一位受访者将其称为“狂热者”，但更正式的分类可能是“创新者”或“早期采用者”[53])。在大流行期间，当地资源的重新调配，以及一些专业的常规活动暂停，为临床医生提供了尝试和适应新的工作方式的机会。

我们在大流行前的评估中发现，二元和(甚至是)三位一体的中心-辐条模型都提出了后勤挑战，并需要各种双重处理(例如，需要在中心和辐条地点进行预约、预订房间和提供工作人员)。在一些偏远的地点，有很多冗余(例如，工作人员被分配到一个中心诊所整个上午，但只看到1或2名患者);在其他情况下，一个单独的工作人员必须同时扮演多个角色(Q6d in多媒体)．

由于这种双重处理的活动大部分与门诊咨询或冷手术有关，因此在大流行期间停滞不前。目前尚不清楚，随着视频咨询服务在疫情范围之外的扩展，这一问题将如何解决。

我们研究的所有组织都致力于包容性政策。鼓励服务团队确保新的远程模型在服务获取方面不会使人们处于不利地位，并允许患者在临床适当的情况下进行选择。

在大流行期间，感染控制方案严重限制了患者的选择，这一措施为确保公平获得医疗服务带来了巨大挑战。我们的一些受访者强烈认为，视频不应该成为每个人未来的默认选择(Q6e in多媒体)．

更广泛的系统

苏格兰政府长期致力于利用技术实现高质量、可获得和公平的护理，并为低碳未来做出贡献，这为视频咨询的引入和主流化创造了重要的国家层面背景。虽然偏远地区的宽带接入有限或没有，但由于政策推动连接，这种情况正在改善。然而，那里并没有强大的数字通信传统(例如，一些离岛在最大的城镇之外才有宽带几年，所以并不是每个人都拥有智能手机，或者习惯使用智能手机)。当大流行来袭时，立即在全国范围内强制执行了“靠近我”服务，从而能够在地方和区域迅速和一致地实施(Q7a in多媒体)．

同样重要的是专业团体的参与，如皇家学院，他们从早期阶段就认可TEC计划的愿景和指导文件。政府和专业机构之间的积极沟通确保了一线临床医生相信这些变化是经过专业认可和领导的，而不是由中央政府强加的。此外，TEC团队与苏格兰国民医疗服务体系国家服务处(为国民医疗服务体系服务提供国家战略支持的公共机构)合作，审查和监测视频快速扩展的网络带宽容量，并寻求国家层面的数据保护批准，以在地方组织之间提供信心和连续性。

在国家和地方一级进行了协调一致的努力，以支持合作学习和组织间支助。这包括在国家层面的专业内共享学习(由苏格兰国民医疗服务体系教育支持)和部门之间关于当地流程的董事会层面合作(Q7b in多媒体)．除了支持14个卫生委员会之间的知识共享外，苏格兰过渡技术委员会团队还与英格兰和威尔士的国家和地区负责人合作，以促进在大流行之前和大流行期间在当地推广。这包括共享培训资源、面向患者的材料和治理文档。英格兰和威尔士的NHS信托基金也暂时托管在苏格兰的Attend Anywhere平台上，以帮助它们在独立的平台建立之前起步，这对它们自己的系统完整性有一定的风险。

讨论

主要研究结果

这是一个混合方法的案例研究，涉及苏格兰各地视频咨询服务的发展和大流行驱动的扩大。使用PERCS框架，我们绘制了一个复杂的定性和定量结果数据集，以解释多个相互作用的影响领域。在大流行之前，在合作提高质量、减少不平等和实现跨政府低碳目标的精神推动下，一项在地方试点中取得成功的扩大服务的国家计划已经开始实施。到大流行病爆发时，已在物质和技术基础设施、工作人员培训以及专业和公众参与方面进行了大量投资。因此，苏格兰处于独特的有利地位，以速度和规模扩大其视频咨询服务，导致使用视频的服务数量急剧增加。虽然并非一切都进展顺利，但视频会诊已成为更广泛的临床问题的常规业务，极大地扩大了大流行前对门诊慢性稳定病情监测的重点。

优势与局限

这项研究的巨大优势在于，就在大流行爆发之前，我们与苏格兰政府和许多区域执行小组建立了良好的工作关系，并能够迅速动员起来开展第二阶段的评估工作，这多少有些偶然。这意味着——也许在任何国家都是独一无二的——我们获得了大流行前和大流行期间的各种数据。我们还在英国各地进行远程咨询的其他研究，并开发了PERCS框架，该框架被证明对解释和组织多个数据流很有用。

这项研究的局限性有三个方面。首先，大流行限制意味着我们不能在第二阶段进行人种志工作，我们的数据收集更普遍地受到NHS工作人员前所未有的压力的影响(例如，他们几乎没有时间单独或集体反思正在发生的事情)。这也增加了潜在的样本偏向于更有技术素养的参与者(即通过视频进行采访)，以及那些有时间与我们交谈的人。为了缓解这些问题，我们提供了电话和视频面试，并根据个人情况调整面试时间表。其次，我们与国家和区域层面的利益相关者建立了积极且长期的工作关系，这可能使我们从积极的角度看待他们的变革努力，尽管在其他大规模评估中，我们与利益相关者建立了同样积极的关系，但产生了不那么积极的报告[21］．第三，评估的速度、规模和范围不允许我们产生一个经济组成部分，以探讨在不同情况和设置下视频选项的成本和成本效益。

与之前工作的比较

苏格兰扩大视频咨询的故事与我们所知道的拥有相对先进的远程医疗基础设施的其他国家产生了共鸣——例如，澳大利亚的一项小型(可能存在偏差)调查发现，在大流行期间，多达60%的卫生专业受访者通过视频咨询，这得益于监管限制的放松和更灵活的报销[35］．在挪威，远程全科医生预约的相对比例从大流行前的约3%增加到最初封锁期间的近60% [60］．这一举措得到了挪威卫生和保健服务部的鼓励，并受到了报销系统临时修改的激励。临床医生调查显示，虽然这种转变在长期内为视频咨询带来了新的可能性，但重要的临床、技术和操作挑战仍然存在[60］．在新西兰，皇家全科医师学院敦促所有成员改用远程(视频、电话、电子邮件)咨询，目标是在全国封城48小时内将亲自就诊人数减少70% [61］．政府承诺投入20万新西兰元(合1380万美元)提高远程医疗能力，通过国家远程医疗资源中心培训网络研讨会，并暂时放宽电子处方规则，这些都有助于这一快速反应[世界杯时间比赛时间62］．虽然这一服务模式在全国范围内的普及还有待全面审查[63]，初步研究显示出长期的潜力;有待进一步投资;更密切关注IT基础设施、监管和可访问性考虑因素[64，65］．我们怀疑新西兰和苏格兰之间会有有用的比较，可能会使用PERCS框架。

巴苏等[27]试图捕捉国际医学信息协会远程医疗工作组的不同观点，以广泛探索远程医疗在大流行期间在10个不同国家的作用。作者提出了与我们的苏格兰案例研究大致一致的6个主题，即战略(政策决策和法律变化);运营(以速度和规模建设技能和资源，提高能力和交付);监管(包括使用不受监管产品的与大流行相关的非官方变通办法);态度和接受的变化;公众参与;还有培训和教育。作者使用世界卫生组织卫生系统模型来强调这些变化的社会技术性质。其他以系统为重点的框架，如i-PARIHS(卫生服务研究实施综合促进行动)采取了类似但不完全相同的方法[66］．

用系统创新的语言来说，大流行是Van de Ven [67将其称为“环境冲击”——它会产生不确定性，使组织处于压力之下，并需要紧急的适应性反应。一个脆弱的系统极易受到此类冲击的影响，但一个具有适应能力的系统有时可以将冲击作为创新的动力，从而更好地抵御下一次冲击。68］．对苏格兰来说，试金石也许不是疫情期间在紧急措施下视频咨询的令人印象深刻的扩大(不受管制的远程医疗)，而是一旦这些措施被取消，这种扩大的积极因素将在多大程度上保留下来并成为主流(受管制的远程医疗)[27］．值得赞扬的是，苏格兰的技术和人力基础设施都有足够的弹性，能够以通常可以在现有体系内常规化的方式作出反应。

Gkeredakis等[28]从3个角度阐述了在COVID-19危机期间数字技术的各种用途，以及相关的紧张局势:机会加速创新，消除实验障碍;中断对组织和职业实践，产生新的依赖和风险;而且曝光人们和基础设施中之前被忽视的漏洞，如物理工作空间、IT网络和关键工作人员[28］．我们的研究结果说明了这些主题。

结论

苏格兰在大流行前的国家层面的基础工作，使许多服务得以在速度和规模上转变为视频优先的运营模式。主要贡献者包括大流行的“燃烧平台”、国家战略愿景、以实践和系统学习社区为基础的资源充足的质量改进模式、可靠的技术，以及为工作人员提供多次尝试视频选项的机会。

我们预计，维持视频作为新常态将取决于多个问题，如数字基础设施、人力和财力资源(在整个系统中公平分配)、培训(包括数字扫盲和远程咨询技能)、劳动力(包括视频可以在多大程度上帮助弥补人员短缺)、数据安全(包括克服监管过于严格的倾向)，以及对远程临床检查的研究[25，69］．

远程护理对绿色医疗服务有显著贡献的证据目前有限(一项研究表明，可以大幅度减少碳足迹[70])，但我们和其他人仍在继续研究这一重要因素。建议进一步研究不同的服务模式。例如，我们指出，三位一体的中心-辐条模型在某种程度上是劳动密集型的，不太可能扩展，而中心-家庭则受到患者数字和物质设置的限制。其他模型也已被描述[71］．

苏格兰提供了一个重要的国家研究案例，其他国家可以从中学习。我们邀请其他人将PERCS框架应用到他们自己的案例研究中，并对其提出改进建议。