基础设施重访:卫生信息基础设施如何塑造和制约技术创新的人种学案例研究

介绍

背景

20年前，Star将基础设施定义为其他“运行”的东西，并提出了9个定义特征:嵌入性、透明度、可达性或范围、作为成员的一部分学习、与实践惯例的联系、标准的具体化、建立在已安装的基础上、在故障时变得可见，并以模块化增量固定[1，2]。医疗保健信息基础设施需要满足多个用例，例如个人健康管理、医疗保健交付(包括确保医疗质量和安全、审计和计费)、公共卫生、研究[3.]，以及学习型卫生系统的脚手架的形成[4]。Sittig等人观察到，该基础设施不仅包括硬件和软件，还包括临床应用语言、人机界面、与之交互的人员(包括开发人员、支持人员、员工-用户和患者-用户)、内部组织特征(例如环境、政策、程序和文化)、外部规则和法规，以及用于监控的度量和指标[5]。

在本文中，我们试图综合和扩展这些早期的理论。我们首先描述医疗保健基础设施的临床、组织和技术特征。然后，我们概述了一些关键社会科学的核心概念，这些概念启发了Star在基础设施方面的原始工作，然后提出了由五个关键特征组成的卫生信息基础设施的新理论。我们通过一个详细的当代案例研究来说明这一点，该案例研究了这种基础设施如何影响实施和扩大视频咨询服务的尝试。在讨论了这些发现之后，我们为那些寻求通过引入基础设施创新来改善卫生服务的人提供建议。

卫生信息基础设施概述

当代卫生保健环境中充斥着各种技术，其中许多技术非常复杂。然而，由于许多相互作用的原因，医疗保健基础设施以复杂、保守、容易失败和缺乏集成而闻名[6-8]。卫生保健是复杂的，病人是独特的，变化的速度是迅速的;新的设备、过程、服务模型和策略不断出现，使现有基础设施的元素过时。安全(包括“第一，不伤害”的格言)是压倒一切的关注，反映在严格的设计要求和监管标准上。很高比例的临床遭遇是例外(即，它们偏离了基本情况);假设一个简单的病人有单一的、教科书式的病情，并且过度指定任务和流程的技术往往太脆弱，无法支持临床工作。专业和部门之间的整合是预期的，但通常被证明是难以实现的，部分原因是它往往是在技术和后勤(而不是社会政治)方面的框架。

卫生信息基础设施通常具有混合的根源，由地方(公共或私人)提供者、政府、商业供应商、公共资助的研究和慈善机构以不同的方式资助增量增加[3.，6]。它需要非常高的安全性、可靠性和互操作性，以及支持对其进行维修和开发的资源(例如，重新设计例程以及任命和再培训员工)。由于所有这些原因，重型/传统信息技术(IT)的价值主张(核心、缓慢、远离客户或患者)9])可能是不利的，支持卫生保健系统的基础设施可能薄弱和分散。一些商业供应商更喜欢专注于更灵活、风险更小、面向客户的光/数字IT(包括不断增长的健康和可穿戴设备市场)。

在英国，先进的信息基础设施已经出现，通过内部开发和与不同商业供应商的各种合同安排来支持公共部门、非营利性国家卫生服务(NHS) [10]。最近的技术进步使新的服务模式成为可能，例如商业驱动的“口袋里的医生”视频咨询服务可以通过智能手机应用程序访问(有争议的是，它绕过了许多传统的NHS基础设施)[11]。

信息基础设施的关键社会科学

Star是“对无聊事物研究感兴趣的人协会”的联合创始人[2]。她指的是列表、分类方案、排序设备(如时间表)以及使信息系统工作的线路和连接。许多这些“无聊的事情”都反映了社会中特定群体的价值观、期望、冲突和权力关系[2，12]。例如，制定标准是一个社会和政治(即充满价值和权力的)过程，在这个过程中，一个或多或少被认可的世界版本被构建和协商[13，14]。

Star提出，民族志学家可以通过探索“无聊”的基础设施在现实世界中的作用来学到很多东西[1，2]。这类工作的主要焦点是一般(标准化)和局部(定位)之间始终存在的紧张关系，人们试图通过表达或修补(在工作实时展开时采取的步骤，尽管有物质限制、监管约束、不完善的数据、冲突的优先事项、不情愿的同事等)来弥合这种紧张关系。[15]，并通过边界对象(被不同的群体以不同的方式解释和使用的东西，同时保持对对象的共同感觉)[16]。

正如Berg和Timmermans所指出的那样，信息基础设施的通用方面并不是预先存在的[17]。相反，它们需要通过那些将使用或受基础设施影响的人之间的对话来共同开发[17]：

无序先于秩序的出现而存在。普遍的凤凰从地方混乱的灰烬中升起。在这些帐户的结构中，本地是随后转换的一般自然状态;这是分析开始的毫无疑问的基础。

伯格和蒂默曼斯认为，秩序不仅比人们通常认为的更加武断，而且在系统的某个部分创造秩序，也会在其他地方造成混乱。17]。正因为如此，将技术支持的服务模式扩展到新的环境可能是一个意想不到的棘手过程，并且不容易进行研究，因为人种学方法不容易应用于多种环境[18，19]。总而言之，许多国家的卫生信息基础设施的特点是需要与遗留基础设施和限制性监管标准相结合的最先进的个别技术(但在设计时往往很少意识到这一点)，所有这些都是在复杂、快速变化、不可预测和资金不足的服务环境中进行的。

卫生信息基础设施的新理论

概述

在本节中，我们概述了我们对卫生信息基础设施的理论，该理论改编并扩展了Star [1，2]和后来的学者[3.，5，6]。它由以下五个基本特征组成。

材料脚手架，工作时的背景和故障时的前景

Star所说的基础设施包括硬件和软件，以及房间、桌子、隧道、管道和其他托管它的东西。它通常是庞大而广泛的(例如，允许远程通信)，但由于它为组织的终端提供了世俗的手段，并且因为它的重要部分被隐藏，保存在后台办公室或在云中找到，因此往往会漂移到背景中。对于熟悉的用户来说，基础设施就是Star所说的透明(在计算机科学的意义上，是不可见的、理所当然的、随时可用的)。它不需要每次都重新设计，但它在故障时是可见的(例如当服务器崩溃或软件升级发现错误时)[2]。在这种情况下，故障也可能意味着基础设施的物质或非物质特征过于不灵活，无法让临床医生行使自主提供护理的能力。

嵌入式、关系型和紧急型

Star观察到基础设施“沉入其他结构、社会安排和技术之中”[2]。她认为基础设施是一个基本的关系概念，在有组织的实践中变得真实。组织知识(成员在决定如何行动时所依赖的知识)在很大程度上是隐性和具体化的[20.]。它借鉴了共享的模式和实践，但也借鉴了建筑、房间、计算机、记录、图表和其他基础设施方面的材料脚手架[21]。例如，最好不要将医疗记录概念化为一个孤立的、静态的数据容器，而是将其视为一个动态的、不断发展的地图，显示出病人现在、过去和将来会发生什么;该记录与其他人类和技术行为者以及文件和做法有关[7]。这种关系网络随着时间的推移而动态发展。

集体学习、了解和实践

组织工作是复杂的。它涉及多个参与者，他们必须对环境(主要是哪些技术和社会文化行动是可能的、允许的和需要的)有共同的理解[22]。这样的知识是通过集体学习和语义构建的，并且通过硬机制(例如，协议或算法)和软机制(例如，组织例程、过程、实践和规范)嵌入。事实上，组织工作可以被概念化为多个相互嵌入并相互影响的集体惯例;他们得到共同的物质产物和社会期望的支持，这些期望要么协调，要么制造冲突。23]。

Maniatopoulos等人借鉴Bourdieu和Schatzki，使用“实践领域”一词来描述相互关联和相互依赖的实践和安排的联系，分布在社会、文化和物质秩序中，形成了卫生保健环境中组织工作的背景[24]。根据Star的说法，基础设施体现了这些实践领域，并作为会员的一部分学习[2]。基础设施的物理(物质)和知识/实践(非物质)特征之间的关系是相互依存和互惠的，因为每一个特征都形成并被另一个特征所塑造[24，25]。反过来，基础设施的两个方面都需要与它们所支持的交互和实践的目的内容区分开来。例如，视频咨询依赖于基础设施提供其可能性的条件，但咨询本身也有其可能性自成一格的与其目的内在相关的内容。基础设施提供的可能性条件或多或少足以满足临床医生对这一目的的看法。

拼接和路径依赖

Hanseth和Monteiro将基础设施描述为“历史上出现的组件和相关例程的分层拼凑”[26]。它很少被批量安装或更换，也不能一次性或全局修复。新组件不断添加，它们必须设计成与现有组件向后兼容。重要的是，这些遗留组件不仅仅是技术上的。它们包含了反映历史社会文化影响的内在标准和假设(例如，一个没有考虑护士处方的药物订购系统，因为它是在只有医生才能开处方的时候设计的)。遗留系统还反映了历史上的战略决策(例如，在带宽上投资或不投资，或者向特定的供应商授予排他性合同)，这将组织置于难以偏离的特定路径上。因为这些挑战，因为没有人真正负责基础设施，改变它通常需要时间和谈判;它们可能涉及实质性的权力斗争和意想不到的财务成本，但它们有时可能被证明是不可能的。

制度支持和持续

制度理论家区分了技术环境和制度环境，技术环境中组织生产的产品或服务注重有效和高效的绩效，而制度环境的特点是需要符合特定的规则和要求才能获得合法性和支持。27，28]。正如马奇和奥尔森所说，“制度反映了人们做他们应该做的事情的常规方式”[29]．在制度环境中，基础设施的技术组件以高度标准化的方式构建和连接。询问使用了哪些标准以及它们来自哪里，可以对社会宏观参与者(包括政府、行业、专业团体和其他)的角色和冲突进行叙述[2]。

斯科特确定了与医疗保健有关的三个制度支柱:规范性(法规和法律要求/我们必须做什么)，规范性(专业规范，价值观和卓越的定义/我们应该做什么)和文化认知(内化脚本/我们无意识地认为每个人都在做什么)[28]。特定卫生保健系统的标准、规范和脚本(例如，被认为是安全的、医疗级的、循证的、高质量的、保密的等)是持久的，难以改变的，因为它们在物质上铭刻在基础设施中。

目的、目标和研究问题

在此背景下，我们试图在创新和变革的当代案例研究中研究卫生信息基础设施。我们的理论目标是探索，在一个高度制度化的卫生保健环境的背景下，基础设施是什么，以及它如何影响技术创新。我们的经验目标是，与自称为数字创新医院信托的一线临床和信息学工作人员合作，探索在不同临床专业中扩大视频咨询服务的挑战，并将这种模式推广到其他网站。我们的研究问题是:在这种情况下，基础设施的性质是什么?在不同的临床和地理环境中，它是如何塑造(并被塑造)视频咨询的实施的?

方法

研究设计与设置

本研究是一个自然主义的案例研究，其中包括英国医院信托基金Petroc Health(化名)的行动研究部分，以及其他三个信托基金(匿名为东方、南方和北方)，它们都在寻求模仿所描述的模型。数据来源(总结于表1)包括人种学的实地记录、访谈、文件和材料文物。

研究的来源、管理和治理

这项工作纳入并扩展了2015年至2017年的VOCAL(虚拟在线咨询-优势与局限性)研究。它的方法[30.]及调查结果[31，32(包括伦理审批的细节)已在之前发表。一项名为“扩大VOCAL”的扩展研究于2017年开始，得到了伦敦河滨研究伦理委员会(参考文献19/LO/0550;IRAS项目编号258679)，并将于2020年完成。

在这项研究的早期阶段，行动研究会议大约每三个月举行一次。然而，随着研究的进展，这些都被纳入了信托基金现有的治理结构，包括一个共同转型服务(TST)门诊工作组，其目标是推动门诊护理的改善。2018年，该小组的一个小组委员会成立了一个虚拟咨询股，专门关注在当地扩大规模和更广泛地传播视频咨询。我们支持这些小组阐明变化理论，收集并定期审查项目进展的数据，并修改正在进行的计划和目标。这项工作包括开发资源和全面考虑更广泛的系统问题和发展(例如，技术平台、国家政策)。这项研究由一个指导小组监督，该小组由一名业余主席和患者代表组成，另外一个单独的患者咨询小组定期提供反馈。

有关临床会诊的微观层面的基础设施的限制已在先前的文件中有所描述[10，32]。在本文中，我们主要关注组织行动者在中观层面实现翻译的努力，即吸引兴趣并动员其他行动者(人力和技术)，以实现使视频咨询像往常一样的任务[33]。

这个案子

领先的案例站点，Petroc Health，是一个大型的，多站点的急性医院信托和公认的数字创新者，位于伦敦一个贫困和多民族的地区。在进行这项研究时，NHS组织在需求上升、员工短缺加剧以及政治和经济不确定性的情况下，正经历着预算的逐年减少。所有部门都面临着以更经济有效的方式提供服务的压力，并在全国和地方描述了实现这一目标的技术。Petroc的门诊部人满为患，咨询室的可用性面临巨大压力。在信托基金分散的地点之间穿梭既困难又耗时。部分门诊不就诊率超过50%。最初引入视频咨询是为了降低未出诊率，尽管只有一些临床医生采用了这种新模式，而且许多患者被认为由于临床(例如，高风险)或社会文化(例如，卫生知识普及程度低)原因不适合视频选择[31，32]。2017年的一次网络攻击导致该信托机构的信息系统遭受了毁灭性的破坏，并被广泛报道[34]。

位于英格兰不同地区的东部、南部和北部NHS信托基金都与Petroc接触，打算在一个或多个诊所效仿他们的虚拟咨询服务模式。作为扩大VOCAL项目的一部分，Petroc团队的成员为这些信托机构的临床医生和管理人员提供支持，这些信托机构在规模、地理位置、患者人数和数字技术的使用方面提出了不同的病例。

参与者、抽样和数据集

我们最初在三个临床科室(糖尿病、产前糖尿病和癌症外科)引入了视频会诊，随后尝试将这一模式推广到Petroc Health的另外十个科室，包括血液学、内分泌学、风湿病学和神经病学，以及其他三个站点的另外六个科室。数据收集在宏观层面(如国家利益相关者访谈、政策文件)、中观层面(访谈、实地记录和来自组织民族志的内部文件)和微观层面(如临床咨询的观察和视频记录)。完整的数据集及其对我们的分析和理论化的贡献显示在表1．

理论框架

正如我们的VOCAL刊物先前所述[30.-32]，与Orlikowski [35]和斯科特[28(但与倾向于扁平本体论的行动者网络理论家相比[33])，我们使用了一种理论方法，该方法假设微观行为者(人和技术代理人)和宏观行为者(在更广泛的社会结构中)以动态和递归(相互影响)的方式相互作用和共同进化[36]。

斯通对吉登斯强结构理论的改编[j]37]，由Greenhalgh和Stones对其进行扩展，以包括技术[38]既考虑了外部社会结构(如法律法规、社会和专业规范、社会文化期望)，也考虑了这些结构如何内化为人们(如知识、获得性倾向、经验、规范性取向和道德、习得行为模式)和技术(如编码规则、标准、访问控制和角色假设)的习惯。梳理这些内化的社会结构有助于我们将不同个体的不同优先级和议程理论化，这取决于(例如)他们的专业忠诚、在组织中的角色和地位、先前的培训、经验等等。

在决定如何在任何社会情况下采取行动时，人类行动者——在组织的结构和等级中处于不同的位置——利用他们的习惯和他们对此时此地战略地形的评估。在习惯的广义社会文化框架和直接实践领域的知识之间经常会有一种紧张关系。有些行为看起来是可能的、预期的和需要的，而有些行为看起来是不可能的、不合适的或不可想象的。同样，技术的内化社会结构将(在某些情况下)扩展可以考虑和实现的内容，并(在其他情况下)限制可能的内容。

与行动者网络理论一样，强结构理论设想人类和技术在动态发展的网络中相互联系，这些网络本质上是不稳定的，但当特定的人和技术配置一致时，它们可能会变得稳定。上述卫生信息基础设施的体制方面赋予了它们高度的稳定性，这意味着对基础设施进行重大变革需要对人员、技术、标准、程序、培训、奖励和其他方面进行重大调整。这个过程分四个阶段进行:问题化(定义一个特定技术可以解决的问题)、互动(让其他人接受这个问题解决方案)、注册(定义网络中的关键角色和实践)和动员(让其他人参与履行角色、承担实践并与他人联系)[33]。

分析方法

我们采用了两阶段的方法进行数据分析。首先，我们按主题分析采访、文件和实地记录，以获得熟悉度，并确定广泛的主题和类别。其次，我们采用反思和团队讨论的方式，以技术增强的强结构理论作为指导框架，进行更理论化的分析。我们试图确定宏观结构(斯科特的监管、规范和文化认知制度支柱)[28])，这些结构如何内化在人类行为者(如信仰、价值观、态度)和技术行为者(如算法、访问权限、菜单、特定功能的质量)的习惯中，以及它们如何在特定的遭遇和事件中塑造和约束行动。我们还考虑了人类参与者如何寻求成功或不成功地改变和稳定社会技术网络，以努力将视频咨询常规化和规模化。

为了将我们的重点放在卫生信息基础设施上，我们试图构建丰富的案例中的案例(例如反复出现的带宽问题)的人种志描述，以说明和探索上述基础设施的五个特征中的一个或多个。我们遵循Star提出的基础设施民族志的一些指导原则:表面主叙事(塑造决策的总体话语)，应用基础设施倒置(例如，通常保留在背景中的前景事物)，表面无形工作(例如，秘书和管理员等低级员工所做的工作)，以及研究悖论(例如，为什么一个简单的改变会使整个系统不可用，也许是因为它产生了额外的隐藏工作)[39]。我们还以Star的原始方法为基础，在分析中增加了更具体的制度维度，例如，考虑制度角色和身份如何产生特定的议程和优先事项，并展示这些议程和优先事项有时如何发生冲突。

我们使用叙事方法将不同的数据元素组织成连贯的时间描述，这使得在本地和更广泛的背景下展开的行动和事件变得有意义[40，41]。叙述有助于阐明隐藏在技术支持的变革计划中的独特而微妙的社会技术相互依赖关系[42因为看似平凡或不相关的数据项目(例如，简短的电子邮件交流，来自不同诊所的实地记录，数月或数年的会议记录)的重要性往往只有在将其纳入跨越时间和空间的故事时才会变得明显。这一点尤其正确，因为基础设施问题通常需要几个月或几年的时间来解决，而不是几天或几周(并且在许多情况下仍然没有解决)。叙事形式还允许我们梳理和使用微观政治事件和行动(例如临床服务和IT部门之间如何出现冲突和合作)。

结果

数据集描述和结果概述

我们的最终数据集(到目前为止)包括450小时的人种学观察，61个员工访谈，50多个更广泛的利益相关者访谈，以及大量的文件(表1)的特点是醒目地突出了“无聊的东西”[1，2]，例如小的材料细节、协议、标准操作程序和看似平庸的规章制度。执行和传播的努力一再被一些平凡的事情所阻碍或扭曲，我们最初几乎没有注意到它们。在我们研究的最初几个月，我们无意识地将这些“无聊的事情”作为背景，因为我们的研究目光被吸引到更传统的民族志观察主题上:人类演员的谈话和行为。然而，随着研究的展开，我们发现了一个反复出现的模式:人类参与者经常发现自己无法以一种有助于实施和传播视频咨询模式的方式行事。当我们开始探索这些延迟和瓶颈的原因时，本文中描述的基础设施主题开始出现。

下面，我们描述了四个例子，说明基础设施问题是如何在Petroc Health和其他试图效仿其视频咨询模式的供应商组织中反复阻碍这种转化努力的。

选择支持视频协商的平台

本子案例描述了多年来为支持Petroc Health的视频咨询而考虑的四个不同平台的各种挑战。它说明了引言中描述的基础设施的许多特征，包括其材料特征和可靠性的重要性，其在系统和有组织的实践中的嵌入性，其构建和添加的增量，拼凑和路径依赖的方式，技术组件和标准的密切相互依赖性(例如，需要最高管理层认可其组件是批准的，安全的，由信息和通信技术部门正式支持)，以及软件选择的微观政治性质(特别是高级管理层如何拒绝临床医生认为更以患者为中心的平台，因为它不太符合监管标准)。

2011年，一位不愿透露姓名的糖尿病专家顾问在糖尿病诊所首次试行了视频咨询。最初使用了商业视频会议工具Adobe Connect (Adobe，美国加利福尼亚州圣何塞)，因为项目资助者(英国卫生部的一部分NHS Choices)已经获得了这些许可证。与大多数企业视频会议工具一样，Adobe Connect要求主机使用日历时间表设置电话会议时段。它还提供会话记录、即时消息传递和屏幕共享(用于演示)。该信托的信息通信技术部门对该计划的端到端加密和公司的安全证书感到放心。临床医生选择不使用视频录制功能，并且除了通过常规的临床记录外，会诊没有记录在患者的电子记录中。屏幕共享偶尔用于向患者显示屏幕上的数据，例如测试结果。

Adobe Connect的视频连接在技术上是可靠的，但困难重重。例如，需要通过发送URL链接邀请患者参加会议，这为临床医生增加了一层管理开销(隐藏工作)。该软件对临床医生和患者都不熟悉，它使用的比喻(会议室)与电话的机构目的(保密的医疗咨询)不一致。虽然新的视频咨询服务在患者和工作人员中很受欢迎，但该平台并不受欢迎。

因此，糖尿病小组尝试使用消费者版Skype (Skype Communications s.a.r.l.， Luxembourg City, Luxembourg)，作为由大型医疗慈善机构健康基金会资助的为期一年的可行性研究的一部分。事实证明，这个决定更受欢迎。许多病人已经在使用Skype，其余的人一般都知道有人可以教他们如何下载和使用这个平台。2013年，该团队从同一组织获得了进一步的资助，以探索在常规护理中使用基于skype的咨询。与Adobe Connect不同，Skype是一个开放式的、点对点的视频通话应用程序，允许用户自定义交互结构。除了预约视频咨询外，它还允许患者看到临床医生何时在线，并向他们发送即时消息。这一功能被视为赋予了那些不愿去诊所的病人权力:

看到谁在身边的优势对我们来说很有用——它允许我们与从未亲自到诊所的病人进行大量的临时联系，但可以通过Skype对护士说:“嗨——看到你在网上，想和你核实一下。”这极大地促进了患者对服务的参与和他们的控制。
(TW)

到2015年，Skype咨询在TW的糖尿病诊所已经成为家常便饭。然而，我们的人种学观察表明，这种明显的嵌入是临床和行政人员为使临床咨询与记录出勤和预约重复预约保持一致而精心设计的变通办法的结果。在常规的会诊中，这可能是由患者亲自出现在预约柜台引发的。这一发现说明了临床常规在其他更行政性的常规中的深度嵌入性[23]。

上述Skype示范项目得到了ICT部门的非正式支持(他们在门诊电脑上安装了Skype，作为对TW的帮助，TW很受欢迎)。这个项目很受欢迎，并得到了广泛的关注(例如，英国卫生大臣在高调的演讲中把它作为数字创新的一个例子[43])。然而，努力推出这一模式，以其他部门在Petroc卫生迅速停滞时，高级管理层提出了对使用Skype的消费者版本的技术和监管影响的担忧。他们指出，在国家医疗服务体系内缺乏关于Skype使用的信息治理规则或指导，缺乏管理软件安装和升级的服务水平协议或协议，以及视频流对网络连接的未知本地影响。缺乏商定的标准和程序的实际影响是，例如，一个临床医生可能会来做一个预定的视频诊所，并发现由于一夜之间的强制升级，Skype在本地终端上不再工作。这反映了这样一个事实，即基础设施的某些方面是由组织外的参与者控制的，比如微软。只有当临床医生能够说服信息通信技术部门的人亲自参加并手动清除阻塞时，这个问题才能解决。

TW利用她的经验、技能和个人素质，通过拉图尔的四个翻译阶段，努力改造和稳定社会技术网络，使视频咨询成为现实:问题化(将问题定义为服务的可及性和特定的技术干预作为解决方案)，干预(让其他人接受这个问题解决方案，特别是通过让高层管理人员和董事会成员以及她的临床医生同事参与进来)，注册(定义网络中的关键角色和实践，例如建立一个包括ICT和业务要素的跨部门工作组)，以及动员(让其他人参与履行角色、保持对话和创造性的故障排除)。

作为行动研究的一部分，我们帮助制定了Petroc Health高级管理层要求(并随后批准)的标准化程序和文件。再加上TW的坚持不懈，Skype最终被正式批准在整个信托基金中运行视频咨询，这是对不情愿的高级管理层的一次胜利。2017年，它的推出成为“共同转型服务”计划的一部分。这一战略层面的倡议巧合地得到了推动，因为该基金会的互联网网络的某些部分正在升级，作为支持使用不同视频会议技术的不同地点之间的多学科团队会议的单独倡议的一部分。这一偶然事件说明，正如Star所定义的那样，基础设施是一个基本的关系概念，基础设施元素的相互嵌入性，以及已安装基础发展的拼凑和路径依赖方式。

到2017年底，各种额外的视频会议应用程序已经可用，其中一些是专门为医疗用途而设计的，相比之下，Skype已经过时且有限。最初，项目负责人对取代Skype作为首选平台的兴趣不大，因为他们觉得经过大量的努力，他们已经确保了支持这个特定软件的必要更改(例如，标准操作程序和信息治理批准是专门针对Skype的)。

然而，在2018年期间，该信托在运行Skype时遇到了几个技术问题(在子案例2和3中进一步描述)，并开始考虑转移到不同的平台。有很多关于切换到Skype许可版本的可能性的讨论，Skype for Business，这是当时NHS Digital推荐的选择包。然而，最终，一个信任级别的决定被用来试验Microsoft TEAMS (Microsoft, Redmond, Washington, United States)(一个具有视频通话功能的工作场所协作工具)，基于这将成为Microsoft Office 365包的一部分，ICT部门已经计划代表信任购买它(另一个紧急的、拼贴的和路径依赖的安装基础性质的例子)。此外，我们与微软高管的利益相关者访谈显示，他们计划将TEAMS软件用于临床环境，包括视频咨询，并计划将该功能与电子记录的其他部分集成。从2018年5月开始，Petroc Health的高层管理人员和微软之间举行了一系列会议，直到第三方经纪人组织签约谈判和调解正式协议。

在同一时期，项目组发现了另一个专门用于临床使用的技术平台——Attend Anywhere (Attend Anywhere，墨尔本，澳大利亚)。它的设计重点是模拟诊所的工作流程(例如，信任网站上的一个按钮使患者能够进入虚拟的候诊室，候诊室可能由接待员管理，当病人准备好时，临床医生会虚拟地加入他们)。“出席任何地方”是由一家澳大利亚中小企业开发的，并已在苏格兰的几个地点实施。2018年5月，参加任何地方由NHS改进中心采购，在英格兰选定的NHS信托机构进行试点。

Petroc Health自愿成为这些试点站点之一，为同时探索和评估Attend Anywhere和Microsoft TEAMS创造了机会，并为这两个非常不同的选项制定了商业案例(一个是为此目的定制的，但需要在试点期后购买额外的许可证;另一种是作为更广泛的软件包的一部分免费的产品，但需要进行广泛的定制)。在撰写本文时，参加任何地方与团队的试点正在进行中。

虚拟桌面基础架构技术简介

我们的下一个子案例描述了一项技术(虚拟桌面基础设施[VDI])是如何通过标准化、精简(瘦客户机)和集中控制的流程来提高效率和安全性的，该技术的引入导致了预期的结果(对本地活动的更大的集中监督和控制，对IT部门的一些效率改进)和意想不到的结果(系统中其他地方的本地故障和连锁问题)。由于人们不太清楚的原因(人们希望看到的全景监狱从未实现)，Skype视频咨询平台变得不可靠，丢失了对安全至关重要的审计跟踪数据，比如短信和未接电话。有一段时间，视频咨询服务只能通过一个房间里的一个传统终端来维持，而这个终端完全绕过了现代VDI解决方案。正如斯塔尔所预测的那样，这个悖论被证明是发人深省的。

2016年，在积极的国家政策背景的帮助下，使用Skype的虚拟诊所作为信托组织“共同转型服务”项目的一部分，主要由TW推动，她于2011年在她的诊所引入了这种模式。作为这一举措的一部分，Skype已经在诊所电脑上进行了访问，以获得已纳入推出举措的批准服务。由于超负荷的IT部门的阻力(他们需要更多的资源，并希望在同意全面扩展之前建立明确的治理流程)，因此在可信计算机上不支持它。到2017年年中，Petroc的五家医院已经批准了十项视频咨询服务。

大约在同一时间，Petroc伦敦中心主站点的许多医院计算机(被ICT部门称为胖客户端)被VDI单元(瘦客户端)所取代。VDI是一种虚拟化技术，它在集中式服务器上托管桌面操作系统;用户的VDI配置文件可以定制并在组织内的任何机器上运行。VDI的部署是一项重大任务，计划在三年内覆盖所有五个医院场址。ICT领导认为这是提高网络效率、安全性和成本效益的一种方式，并为临床工作人员在不同地点工作时提供更一致的计算机体验:

从IT的角度来看，它更容易管理，因为您不必每次更新Windows或应用程序时都更新机器。这都是集中完成的。因此，从IT的角度来看，它更容易更新和继续。还有，为了安全。我的意思是，当我们遭受网络攻击(2017年5月)时，我们受到了非常严重的影响。所以，所有的安全都是在服务器端管理的，所以它不会在单个机器上被感染。这里面有很多因素。
[资讯及通讯科技服务经理]

在这个新的VDI环境中，Skype需要集中安装在个人员工的用户配置文件上，而不是手动安装在特定的计算机上。受影响的临床团队得到保证，Skype仍然可以通过他们的个人VDI访问，并安排将应用程序安装到相关的员工VDI配置文件中。

截至2017年9月，VDI已部署在两家医院站点，覆盖2000名用户。只有一台非vdi PC留在了TW所在的糖尿病中心。当她第一次登录到她的VDI配置文件时，她松了一口气，发现Skype在她的桌面上仍然可用。在两个月的时间里，她继续将视频预约作为她每周门诊的一部分，这占她随访预约活动的10-20%。然而，在2017年11月，她开始遇到一个问题，她的Skype联系人列表会完全消失。就好像她的Skype账户被完全删除了，这使得视频咨询无法进行，因为双方都需要建立联系。与该患者的所有Skype互动历史(包括短信，联系请求和未接电话)也消失了。

由于Skype在剩下的一台独立PC上运行正常，TW将问题归咎于VDI部署。她给ICT服务台发电子邮件寻求紧急援助，急于在下一次约会之前找回她的联系人名单。ICT服务台经理(在与网络团队讨论后)得出结论，Skype不能在VDI上工作，并建议TW继续使用剩下的一台PC进行视频约会。然而，这不是一个现实的选择，因为TW没有使用特定房间的权限:

医务室不是你的。你只使用分配给你的一个房间。其他人可能在用它。
(TW)

她升级了这个问题，给ICT经理(匿名为GF)和其他TST项目的高级成员发了电子邮件，强调这个问题的“严重临床风险”，并暗示他们计划在整个信托基金中扩大虚拟咨询的使用。ICT经理认识到这个问题，并向TW保证正在努力使Skype在VDI上工作。

从2017年12月到2018年1月，ICT团队的多位成员参与了解决这一问题。作为一个临时的解决方案，他们在TW的VDI配置文件上设置了一个用户验收测试(UAT)池，她被要求运行Skype。UAT池实际上是一个独立的虚拟机，用于运行测试和重新配置设置，而不会影响更广泛的实时生产VDI环境。这种池还为其他应用程序开发，这些应用程序要么是新的，要么对VDI环境构成问题。

这段时期对TW来说是“持续的烦恼”。为了让视频诊所继续运行，她继续与选定的患者进行视频预约，而工程师则试图测试和解决同步她的本地Skype应用程序与她的中央帐户的不同方法。有时他们设法找回了联系人名单。然而，当她重新启动机器时，它通常会消失，需要通过ICT帮助台提供进一步的帮助。

随着时间的推移，TW确保这仍然是“共同转型服务”议程中的一个优先问题，在会议上提出这个问题，并向各种ICT和战略参与者发送集体电子邮件。信通技术小组继续进行调查，但无法提供如何或何时解决问题的明确想法。

到2018年2月，负责这个问题的一名最终用户计算工程师(匿名为OB)开始取得一些进展。通过跟踪TW并查看她通过VDI配置文件使用Skype应用程序时的后台操作过程，他发现，虽然她的一些联系人在加载应用程序时出现了，但许多人没有。过了一段时间，他发现本地机器保存了所有Skype联系人的个人资料。如果同一用户再次登录该机器，这些联系人将再次被发现，这将防止用户更广泛的Skype个人资料中的其他联系人从微软云复制。在确定了问题之后，OB预期可以找到修复方法。

2018年2月，OB和ICT团队的其他成员邀请TW到他们的办公室，向她展示如何从他们安装的UAT配置文件运行Skype应用程序。OB将他的修复作为脚本记录在Word文档中，供服务支持团队在未来的情况下使用。虽然TW能够更容易地返回使用Skype，但她现在每次想要使用Skype时都必须重新启动Skype(与她的在线帐户同步)，并从她的UAT池上的特定本地驱动器(在那里实现了修复)，而不是让它在后台运行。她认为这种笨拙的妥协是值得的，可以确保联系人列表保持完整和最新。

不幸的是，这个有希望的修复并没有持续太久。几个月后，TW的通讯录又消失了。TW联系了OB, OB重新实现了他的脚本，解决了这个问题。然而，几个星期后，问题又发生了。在接下来的几个月里，TW的日常做法是，每当出现问题时，她就会打电话给她认识的各种ICT工程师，要求他们重新实现OB的脚本。这是令人沮丧和尴尬的，尤其是因为Skype诊所从上午8:45-9:30运行，但ICT帮助台直到上午9点才开放。在此期间，TW有目的地将服务仅限于现有和熟悉的患者，希望找到更永久的解决方案。

然而，在2018年8月，这个问题被另一个问题进一步混淆。我注意到Skype的运行速度特别慢，它也拖慢了其他临床应用程序。有时它跑得很慢，根本无法使用。在其他情况下，应用程序完全崩溃:

整个过程会慢下来。这很糟糕，因为病人会打电话来。我能看到他们在打电话。但我甚至无法接受这个电话，因为整个过程太慢了。当我把光标放在图标上并点击时，病人就会挂断电话。所以，这太糟糕了。他们可以看到我在网上。他们知道我会看到那个电话。但我没接电话。通常情况下，当这种情况发生时，因为如果我正在和另一个病人交谈，我会给他们发一条信息，说我很忙，我会在十分钟内回复。 But in this case, I wasn’t even able to do that. The whole thing was terrible. Even if I was able to manage to connect. Everything was slow. I couldn’t open patient records.
(TW)

因此，TW和她团队的其他成员完全停止了视频约会。TW和其他项目成员开始考虑其他技术选择(参见子案例1)。然而，这需要时间来确定。与此同时，TW被要求每天在她的VDI档案上启动Skype，持续六周，并记录她的经历，以试图更清晰地了解不断发生的事情。部分原因是这个问题在圣诞节期间(网络使用量下降)基本上得到了解决，ICT团队得出结论，Skype应用程序使用的内存比预期的要多，并为TW的UAT池增加了中央处理器(CPU)。虽然这似乎解决了问题，但TW认为这种修复方法太不稳定，无法证明将服务扩展到新患者或鼓励其他员工使用它是合理的。她没有受到推动实施步伐的压力，这一事实表明，该项目虽然是信托基金的正式政策，但并非压倒一切的优先事项。

资讯及通讯科技署的一名成员总结了目前普遍存在的困惑和僵局:

我们在VDI方面面临的挑战是有很多修补程序，而且从来没有真正清楚他们到底做了什么来修复它……我们在整个信任中使用了数百个应用程序。许多其他项目也会出现这种情况。……很难把正在发生的事情孤立起来。很多时候是在黑暗中感觉可能会发生什么，可能不会发生什么。即使你得到了答案，明天也会改变……
[资讯及通讯科技项目经理]

在撰写本文时，信托和IT支持团队仍在努力应对VDI技术的挑战。本文件前一份草稿的审阅者建议，如果资讯科技部门了解这些方法，本例中所述的技术分析可以使用位置分析以更自动化的方式完成[44]，尽管这些很可能会带来它们自己的挑战。

这个案例说明，即使在数字化的医疗机构中，故障也很频繁，修复不仅仅是技术上的，还有社会和政治上的。临床企业家(TW)利用她在组织内的地位和关系来调动ICT支持基础设施，并说服支持人员同意定制解决方案(例如，允许使用传统的桌面机器来运行Skype)，从而实现修复。在其他情况下，地位较低的初级医生和护理人员在这方面的权力和影响力较小，从这个意义上说，他们承担的基础设施负担更重(即，当发生故障时，他们的工作更容易受到限制和延误)。例如，这些员工依赖于一般的IT帮助台支持电子邮件地址的回复(因为他们要么缺乏直接联系其他人的资历，要么不知道该与谁交谈)，除非问题可以升级到有更好关系的人那里，否则进展往往很慢。

某外围医院视频通话质量分析

该病例与Petroc Health的一家外围医院(匿名为Eastern General)的风湿病诊所有关。它说明了卫生信息基础设施的拼凑和逐渐固定的性质。Eastern general以前是一家独立的小型地区综合医院，位于伦敦郊区20英里外，于2013年与主要的Petroc Health Trust合并。正如这个案例所说明的，在这个数字创新组织的更广泛的现代化工作中，遥远的站点已经被扫除，这可能是合并组织中较小和较弱的合作伙伴的典型体验。东部综合医院团队的学习曲线是漫长而陡峭的。对于叙述中的临床医生来说，目标不仅仅是使视频连接在技术上工作，而且要确保它可靠地工作，并达到足够的标准来支持专业工作。尽管有许多耗时的测试电话试图优化这项技术，但它在当天失败了，而她，反过来，觉得自己辜负了她的病人。

东部综合医院在临床和技术上都被伦敦中心地区的人们普遍认为是落后的。2017年9月，物理治疗师CB在员工会议室与GT(服务交付经理)和LT(患者路径协调员)会面，在她的电脑上测试Skype并熟悉应用程序。她的第一次视频预约预约在下周。在花了一些时间进行修修补补(例如，找到工作的USB端口，定位网络摄像头，设置正确的音频输出设备)，导航(例如，如何找到联系人，发起呼叫，发送消息)和测试呼叫(使用Skype测试呼叫音频播放服务)之后，他们让这项技术发挥作用。

经过几个月的准备，这个团队终于兴奋地推出了他们的新视频诊所，这是这个网站上的第一个。六个月来，GT一直与当地的服务经理(FI)合作，使一切就绪。除此之外，他们必须向ICT部门提交请求，将视频预约时间纳入CB的电子调度工具，生成新的预约信，并访问诊所台式计算机上的Skype应用程序(外围医院尚未使用VDI技术进行现代化改造)。

在第一个视频诊所的早上，CB比平时早到公司。她需要从行政办公室收集网络摄像头和耳机，加载Skype，并检查它在诊所电脑上是否正常工作。这一次视频预约被故意安排在诊所结束时进行，以免干扰她的面对面预约。当这一时刻到来时，Skype反应迟缓。当病人接CB的电话时，他的脸出现了严重的像素化。有时，视频会死机或完全掉下来。音频也被破坏和扭曲。医生和病人挣扎着继续，但只是通过关闭两端的视频功能。

花旗不希望这种具有挑战性和尴尬的局面重演。她决定在下周的门诊前再做一些检查。她想知道这是一次性的故障，还是医院的连接可能会反复出现的问题;她强烈怀疑是后者。在接下来的几天里，她抽出时间在咨询室执行测试呼叫(与同事和实现团队的成员一起)，结果是可变的和不确定的。她本想做更多的检查，但时间有限，因为诊室很少可以免费使用，她需要适应另一端的人的空闲时间。接下来的周二，她又和一位病人进行了一次视频预约。这次也一样糟糕。她决定停止视频预约，直到她能够信任这项技术。

我想这很令人沮丧，因为你在这几分钟里瞎折腾，这对病人来说看起来不太专业，我不得不挂断电话，然后再接电话，然后说为什么我不能见他们。
(CB)

服务经理(FG)向ICT经理(GF)升级了问题，后者将问题转交给负责支持视频诊所推出的项目负责人(BN)。对于ICT团队来说，这不是一个简单的技术修复。似乎没有客观的方法来评估带宽需求;他们只能“尝尝看”。视频流是Eastern General过度紧张的网络的新需求，该网络的设计历来是为了更轻的信息流量，但最近(从组织和技术上)成为数字创新者Petroc Health的一部分。通过安装新技术来使东部综合医院现代化的各种尝试进展不顺利:

东方综合医院的网络压力很大。它是为了支持服务而有机增长的，但不一定是网络所需的具体细节。所以我们的情况是，很多人脱离了网络，超出了它的管理能力。人们在争夺现有的带宽。你会在不同的位置得到有限的带宽，这取决于已经铺设的光纤的大小，或者已经铺设的连接。[…][T]那一小块意大利面可能是一个10兆的链接。而有些人，我不知道，吃的是宽一点的扁面条，那是一个100兆的链接。然后你坐在一个更大的管道上，也就是纤维。所以如果你坐在那里，你有一个较弱的链接。
[资讯及通讯科技支援经理]

以上引用说明了临床医生、患者、管理人员和相关的信息通信技术人员，以及技术网络的元素，是如何参与到一项努力中来的，在东部综合医院建立并运行一个新的、基于视频的风湿病服务，但是在这个历史上技术水平较低的地方，已知的能力限制不知何故没有考虑到规划中。平底小舟(45]指出:

期望、人工制品、基础设施、支持、技能、管理和系统规划的异质性……是在一个明确的社会领域内的大规模技术系统中[创新]扩散的可变速率的必然结果。

我们的任务是迎接这种不可避免的复杂关系和进程所带来的挑战。

CB在可能的情况下继续尝试测试电话，以更好地了解视频通话质量的变化。有一次，这是在一名信息通信技术工程师在场的情况下完成的，他继续与服务器团队交谈，以确定呼叫质量如何与更广泛的网络使用相对应。尽管最初计划更频繁地进行这些测试，但在实践中，很难组织和协调这些测试以及诊所的可用性。

由于有限的数据和多种相互影响(例如，不同路段、不同时间、整个网络的网络容量和流量的变化，以及在本地终端上运行的Skype和其他系统的CPU需求)，ICT部门很难自信地确定问题的根本原因。GF决定推迟在东部总医院进一步部署视像咨询技术。该医院将在今年进行两次重大的IT升级，因此在推进视频诊所之前等待是有意义的。ICT支持经理对此表示乐观:

在接下来的六个月里，他们将拥有一个全新的网络，他们的Skype将会载歌载舞。因为实际上我们在提供带宽方面给了他们一条高速公路。

对于ICT团队来说，他们在东方总医院的经历凸显了他们所谓的“受控铺开”的价值。这涉及到与一些服务合作，每个服务都运行少量咨询，以了解Skype如何影响网络并在必要时管理或限制活动。

对于CB和她的团队来说，他们认为新的虚拟诊所服务仍然需要保持一些势头。CB认为，周五上午的视频质量要比周二的好得多，这可能是由于此时网络需求较少。她要求GT准备并提交另一份诊所模板更改表格，以便将视频插槽纳入她的周五诊所。

到2017年11月(在两次重大升级之前)，新的(周五)视频时段已经实施，CB开始提供视频预约。11月30日，她成功进行了两次视频预约。视频质量虽然不完美，但足以进行咨询。在知道东部综合网络将在某个时候得到改善的情况下，她继续在少数精心挑选的患者中谨慎地推进Skype。

CB的沮丧反映了我们之前(跟随麦金泰尔)所说的医学的内在商品的几个特征[46:为患者提供服务(作为专业标准，无法提供服务的风险必须为零)，确保护理的连续性(风湿病患者通常患有终身疾病，并与他们的专科临床医生呆在一起多年)，并提供专业人员在场(通过技术上适当的视频连接)。考虑到这种不可靠的连接危及了所有这些内在的东西，难怪临床医生觉得“这看起来不太专业”。

使用视频会议软件的访问权限

我们的最后一个子案例强调了基础设施在本地系统中的嵌入性如何给将技术支持的服务模型传播到其他组织带来挑战。采用需要跨多个实践级别的分布式重新配置，这是相互的和连锁的。技术基础设施(包括通过先前的购买决策获得的许可Skype技术)以与主要案例站点不同的方式提供和约束行动，在主要案例站点中，特定的组织惯例、流程、知识、标准和变通方法已经出现。在最后一种情况下，信息治理问题和标准限制了技术选择，并减缓了解决方案的实现。

南方信托(Southern Trust)是一家位于大学城的大型多站点提供商，曾因数字化创新者而获奖。该公司得到了Petroc Health视频咨询部门的支持，试图在各种临床服务中引入视频咨询。其中之一是一家肉瘤(骨和软组织肿瘤)诊所，由外科顾问医生SB领导实施。在签约后，由于诊所需求大幅增加、高级工作人员变动和招聘延迟，实施工作被搁置了几个月。

2018年4月，在SB获得了一些额外的操作人员时间后，该技术的建立取得了进展。Skype for Business是最近NHS Mail整合的一部分，因此所有员工用户都可以免费使用。该平台提供了与Adobe Connect类似的管理和安全功能，但也与Skype接口，并允许没有帐户的人作为客人加入，避免了建立患者帐户的需要。额外的通话加密功能和与NHS Mail (NHS工作人员的安全电子邮件帐户)的集成也被认为是比消费者版Skype的优势，后者在设计时没有考虑到医疗咨询的隐私需求。

到2018年9月，Skype for Business被安装在一台专用笔记本电脑上(专门为运行视频预约而购买)，由管理员持有，由SB带到诊所。这是因为大多数诊所电脑使用VDI配置文件，Skype在这些电脑上的可靠性存在不确定性(石油公司的经历加强了这一点)。使用笔记本电脑需要最近引入的数据保护影响评估工具的治理批准，以符合英国的一般数据保护条例。

SB确定了一些合适的病人来进行他的第一次视频预约，但他想在预约他们之前先进行模拟电话，熟悉一下这项技术。然而，他对这项技术的一系列尝试都失败了。应用程序在他的桌面上，但他无法进入登录页面，因为它没有配置到他的帐户。向IT部门发出的Helpdesk请求使他能够登录并联系同事。然而，当他试图打电话给支持他的Petroc团队成员时，他面对的是一个通用的弹出错误信息，要求“联系运营支持以获取更多信息”。

在呼叫ICT支持失败后，他停止了测试。运营支持经理的任务是寻找信息通信技术人员提供帮助:

[W]我们不得不开车，追逐每一步....目前IT是一个绊脚石……我们的经理都在忙着处理他们自己的优先事项，我不知道谁会真正帮助我们……你只是感觉不到——它没有分配给任何人……我们的IT请求只是去了一个通用的呼叫台。

由于没有回复电子邮件请求和诊所团队的持续需求，开发虚拟咨询服务的进展陷入停滞。经过两个月的追踪，信息和通信技术小组的一名成员调查了这个问题。虽然Skype for Business作为NHS Mail集成的一部分可用，但默认配置是用于内部通信。外部通信需要额外的企业许可证，而信托拥有的企业许可证数量有限。

几周后，SB诊所笔记本电脑上的应用程序被成功配置为可以进行外部视频通话。SB成功地打了一些假电话，然后对一个精心挑选的病人进行了一次视频咨询，进展顺利。根据他过去18个月的经验，他仍然担心这项技术的可靠性和在这个繁忙的诊所的常规使用。

南方保健中心的其他服务部门也面临着类似的挑战。一位临床医生购买了一台iPad，并使用Facetime(与拥有苹果设备的患者)，从而绕过了NHS的技术基础设施。所有团队都对常规视频预约的前景表示悲观。虽然没有人积极抵制使用这项技术，但人们认为缺乏高层的参与和领导。

技术是有的。它已经准备好了，等待着。但我们需要有人把它作为自己的优先事项，让这些诊所建立和运行，并关注随之而来的各种技术问题……并解决这些问题。
(理疗师)

这个子案例说明了一个关键的发现:基础设施的偶然性和突发性意味着永远不可能制定一个标准的实施途径。虽然Petroc Health的支持发挥了重要作用，但这无法在当地进行虚拟咨询。实际上，这个例子说明了将模型扩展到其他站点需要以新站点的翻译过程为中心，而一般模型和实现指南永远不会将其完全脚本化。

讨论

主要发现

本文描述了四个详细的子案例在一个更广泛的案例研究扩大视频咨询服务在多站点伦敦医院信托和传播这种模式到其他英国网站。这些子案例说明了“无聊的事情”(如内部程序、地方认可的标准、软件功能的各个方面、平凡的行政问题(如房间预订)、系统的一般压力、资金紧张的部门为自己的利益而战，以及投资特定平台的历史决策)如何影响技术创新的命运。基础设施的挑战包括安装基础的复杂性和缺乏可靠性;技术、过程和例程的相互依赖，一个问题的修复会在系统的其他地方产生问题;惯性:对既定惯例的惰性;预算和遗留制度的约束效应;以及与监管和专业标准相关的延误和冲突，特别是在临床质量和安全方面。

我们丰富的人种学数据揭示了具有创业精神的临床医生的重要性，他们致力于引进新技术来提供优质的护理，并通过不懈的创造性努力来吸引、招募和动员其他人来帮助调整技术、标准、惯例和过程，以实现这一目标。尽管做出了这些努力，尽管普遍存在效率、标准化和控制的主要叙述，但特别是Petroc health的卫生信息基础设施被揭示为异质和不稳定，各种因素相互分离(漂移)，缺乏有效的中央控制(分布)，导致Berg [47]呼吁:

一种脆弱的、永远不会静止的平衡，其特点是永远不会停止摩擦、松懈和不可预见的后果。

我们的发现肯定了先前的研究，表明当视频会诊有效时，它们可以在临床上高质量和安全。然而，为了实现这种可能性，可能性的物理(物质)和知识实践(非物质)条件必须是充分的。当(在某种程度上)这些基础设施的先决条件不充分时(例如，当技术故障排除或危及视频咨询时)，临床护理的有目的互动就会变得尴尬和危险。临床医生对基础设施的可靠性缺乏信任，伴随而来的是一种持续的焦虑，担心自己无法以适当的标准照顾病人。正如一位评论者评论的那样，“我们似乎创造了一种新的职业耻辱形式。”

从某种程度上说，我们研究地点不稳定的基础设施能够支持创新并保持临床护理的卓越性，这在很大程度上要归功于个人行动者所进行的创造性和坚持不懈的工作，通过人力和技术解决方案，弥合标准化和偶然性之间的差距。这种发音工作是永无止境的;它通常有政治成分;有时，只有在创新局限于当地环境、不受更广泛系统影响的情况下，它才能取得成功。在某些情况下，标准化和应急之间的差距永远无法弥合(例如，当使用一项技术的行政许可没有到来或当互联网连接被证明是限速的时候)，导致项目暂停或放弃。

优势与局限

本研究具有实证和理论两方面的优势。从经验上看，它是基于多年来进行的广泛的民族志实地调查，并以探索医疗保健基础设施的偶然和紧急质量为导向。该研究的理论优势是Star在基础设施方面的基础工作的延伸，包括对其制度要素的中心强调。我们结合了不同但相关的理论视角，即强结构理论、新制度理论、社会实践理论和行动者网络理论的各个方面，并将这些理论应用于丰富的纵向数据集，以梳理信息基础设施的制度方面如何随着时间的推移而出现和发展。

这项研究的局限性包括我们能在多大程度上从一个单一的、独特的案例中归纳出更普遍的关于基础设施的主张。引言中列出的卫生信息基础设施的五个定义组成部分是建立、完善和发展的，以解释我们的经验数据;它们可能无法解释此类基础设施在所有情况下的所有方面。我们鼓励其他人将我们的理论框架应用并扩展到不同的国家和环境中。

与以往文献比较

我们的工作与Star在信息基础设施方面的原始理论工作产生了强烈的共鸣[1，2]，以及其他从社会实践角度看待技术的创始学者[6，17，24，47]。

Hartswood等人借鉴了英国卫生信息系统的各种人种学研究，引入了“使用中的设计”的概念，其中设计从技术实施之前发生的离散阶段重新概念化为通过协调技术及其旨在支持的工作流程来实现和保持嵌入的永无止境的努力。需要促进资讯及通讯科技专家与临床医生使用者之间的伙伴关系，以解决[48]：

在这个特定的工作场所和这个特定的时间，使这个特定的系统为这些特定的用户工作的持续斗争

这些作者强调了使ICT工作对非技术用户更可见的重要性，使他们能够发挥更有见地的领导作用，并且，反过来说，如何使临床工作对ICT专家可见，使后者能够适应技术使用的细微差别，从而理解特定功能或适应性的重要性(或不重要性)。

Grisot等人描述了一个基于网络的解决方案在挪威一家医院的设计、开发和最初使用的十年人种志[6]。就像我们案例研究中的解决方案一样，这是从一个小而积极的团队开始的自下而上的倡议，尽管在挪威的案例中，企业家是信息通信技术人员，而不是临床工作人员。书中描述了许多挑战和挫折，但总体而言，随着ICT团队评估和处理特定用户需求和用例，解决方案逐步发展，并以适合当地的方式发展。作者得出结论，ICT创新作为基础设施的一部分不能仅仅是“安装”。相反，他们必须以一种承认不断变化的组织需求和现有基础的惰性和限制的方式有机地“培养”。6]。Maniatopoulos等人在研究乳腺癌新诊断技术在NHS肿瘤和病理单位的传播时也有类似的发现。他们的结论是[24]：

很难——如果不是不可能——提出一个将其[淋巴结活检技术]融入医疗保健实践的标准途径。

其他研究小组的这些发现反映了我们自己的研究结果，强调需要创造空间，使解决方案的一般元素能够适应当地的需求和情况。然而，他们的不同之处在于，在我们的案例研究中，临床和信息学人员有一种相互交谈的趋势，前者(至少在某种程度上)不能完全理解基础设施的技术要素，后者不能完全理解临床(例如，质量和安全)方面。这突出表明需要积极促进对执行进程至关重要的不同群体之间的共同利益和相互理解。然而，视频咨询的扩大方案仍处于发展的早期阶段，还有余地采取额外措施，以支持在用设计和紧急培育。但是，这至少需要注意一些参与场址反应时间长所造成的严重人员短缺问题。

基础设施的制度要素

英国国民保健服务于1947年成立，至今仍是专业人员和公众所珍视的国家机构[49]。使用斯科特的分类法[28]，支持NHS的制度支柱有三个方面:正式(包括法律)法规，持久的专业价值观和行为准则，以及预期的行为模式。我们的数据显示，所有三个支柱都保留和巩固在NHS信息基础设施的技术要素，以及在NHS工作人员的习惯。这一点在规则和条例(关于隐私和数据保护)的强制执行(通常是以一种无法实质性推翻的方式)、临床医生提供“专业”服务的承诺以及他们准备采取的措施来防止“尴尬”违反他们自己制定的标准、以及提供传统门诊服务的长期建立的行动和互动模式中都是显而易见的。正是由于这些制度原因，合法性和支持，而不仅仅是技术连接问题，NHS的信息基础设施被证明是如此难以改变，以及为什么新基础设施的实施经常以政治方式发挥作用(例如，临床部门，信息通信技术部门和高层管理人员之间的斗争)。

英国的卫生技术政策目前相当重视轻IT创新，如应用程序和设备，这些创新被认为有可能提高医疗质量和效率。例如，NHS创新加速器于2015年成立[50]：

加快采用已被证明对整个NHS和更广泛的医疗保健经济具有高影响潜力的创新。

这种方法对培养这些新技术需要连接的底层基础设施的重视程度有限，是确定的，并且naïve。例如，批评人士谴责了引言中提到的新的“口袋里的医生”智能手机视频咨询服务[11既不安全(因为症状检查应用程序据称不可靠)又不道德(因为该服务面向年轻人，据称夺走了这一群体，而让NHS照顾老年人和重病患者)[51，52]。虽然对这一特殊争议的全面分析超出了本文的范围，但问题是，这种有争议的服务之所以成功，是否正是因为它不仅轻技术，而且轻监管和轻价值。换句话说，它的设计是为了绕过NHS的制度化基础设施，而不是与之整合。

通过国家公共卫生保健系统传播技术创新的挑战提出了一个问题，即如何平衡(一方面)通过典型的内置模型、类别和过程提供高度的稳定性和通用性，(另一方面)提供足够的灵活性以适应当地情况(包括临床和地理特殊性、历史路径依赖性、以及当地的政治议程)，也允许临床医生在会诊期间行使必要的自主权。Ellingsen和Monterio观察到，“广泛的地方适应不能扩大规模，导致一个地方环境的限制溢出到另一个地方”[53]。要么我们必须完全放弃在一种环境中发挥作用的扩大创新规模的愿景，要么我们需要以一种更细致的方式重新表述扩大规模的挑战，例如:我们如何在技术中建立余地，以最大限度地适应不同的地方基础设施和(在技术使用点上)临床微观环境?

结论

本文重新审视了Star关于信息基础设施的经典著作，发展了其理论基础，特别是关于制度影响的理论基础，并使用了一个当代案例研究来说明其与医疗和健康信息学挑战的持续相关性。在2001年的一篇综述论文中，Orlikowski和Iacono指出，当时发表的大多数信息系统研究都是孤立地对待技术(例如，作为工具)，而只有一小部分将它们作为整体进行研究，即作为更广泛的社会技术系统的一部分[54]。我们最近在卫生保健方面也有类似的发现(Papoutsi等人，提交的论文)。本文提出的实证研究结果强调了综合技术观点的重要性，并展示了综合技术如何(特别是在公共部门的医疗保健环境中)纳入并再现了制度规则、规范和工作方式。

这些发现表明，可以从对不同背景下的卫生信息基础设施的进一步人种学研究中学到很多东西。虽然流行的随机试验设计有其作用，但它倾向于强化一种工具而不是技术的整体观点，并淡化了基础设施的重要性。需要一个案例研究设计来说明，例如，新引入的技术最初是如何模棱两可的[55]。然而，通过许多地方谈判，口译和在职支持可以在技术和制度上稳定下来。56]。

我们的研究结果还表明，希望在卫生服务和系统中引入新技术的创新者和变革推动者可以从我们对基础设施的重新理论化中提炼出一些工作原则。首先，重要的是要注意实质性，例如预期错误和故障，并优先考虑基本可靠性而不是高级功能。其次，技术工件应该被看作是相互关联的，并且是系统的一部分，而不是一个孤立的工具或功能。第三，应该记住，技术支持的工作是合作性的，嵌入到组织常规中，而临床常规有时不可避免地嵌入到其他临床和行政常规中。第四，创新通常应该循序渐进、有机地进行，并仔细关注技术和社会文化遗产。最后，基础设施的制度性质表明，重要的是不仅要关注标准，还要关注这些标准来自哪里，它们代表谁的优先事项和利益，以及是否有足够的余地让它们适当地适应不同的地方条件。