电子健康记录门户信息和交互式语音响应呼叫提高早期流感疫苗接种率:随机对照试验

简介

流感感染会增加卫生保健费用和丧失生产力，并可导致严重并发症，甚至死亡[1］．随着我们进入2020-2021年流感季节，有效的流感预防战略至关重要。即将到来的流感季节和正在进行的2019年冠状病毒疾病(COVID-19)大流行预计将给我们的医疗保健系统带来额外的压力，部分原因是这两种疾病的投诉相似，以及同时感染COVID-19和流感的患者预后不良的风险可能增加[2-4］．

据估计，美国每年有5%-20%的人口感染流感，每年有数十万人因流感相关并发症住院[5］．据估计，在2017-2018年流感季，过去十年中与流感和肺炎相关的年度死亡人数高达6.1万人[6-12］．根据美国疾病控制和预防中心(CDC)的估计，在2018-2019年流感季节，疫苗接种预防了大约440万例流感疾病，5.8万例住院治疗和3500例死亡[13，14］．由于流感疫苗大约需要2周的时间产生抗体，CDC建议在流感开始在社区内传播之前，在10月底之前接种疫苗[15］．

尽管广泛宣传流感疫苗接种，但疫苗未得到充分利用[16-19］．2017年，全国成人流感疫苗接种率为37.1% [20.]，而“2020年健康人”的目标是70% [21］．CDC估计，截至2018年11月中旬，18岁以上成年人的流感疫苗接种覆盖率为44.9% [22];2018-2019年流感季节结束时，全国流感疫苗接种率为45.3%[23］．

临床决策支持已被证明可通过支持提供及时、循证和符合指南的医疗护理(包括年度疫苗接种)来改善健康结果[24-26］．临床决策支持包括计算机提醒提供者和患者。许多卫生系统有效利用由提供者指导的临床决策支持，包括非中断性或中断性(弹出式)警报，提醒提供者推荐的预防或筛查措施[27，28］．虽然通常有效，但由提供者指导的临床决策支持受到重要的限制。如果警报是由错误或不完整的电子健康记录数据触发的，或者如果提供者因大量通知而出现警报疲劳，则警报可能会被忽略或覆盖[29-32］．考虑到这些挑战，并在全国范围内采用电子患者门户的背景下，通过患者门户提供以患者为导向的临床决策支持，为促进及时接种流感疫苗提供了一种创新方法。

电子患者门户是安全的网站，为患者提供24小时在线访问有限的电子健康记录信息。门户网站为患者提供与电子健康记录绑定的个人健康记录。栓系门户中的可访问信息因卫生系统而异，但可能包括疫苗接种、实验室结果、问题列表、过敏以及最近的医生就诊或住院情况信息[33，34］．门户的核心功能是安全消息传递——与医生或保健团队进行电子通信[35］．患者门户有可能改善患者与提供者之间的沟通，提高药物依从性，减少就诊次数，增加疾病的自我管理和疾病意识，增加预防性药物的使用，并增加患者参与医疗决策[36-38］．以前的患者外展干预已被证明可提高疫苗接种率，并已使用多种选择进行了测试，包括邮寄信件、明信片、现场电话、自动电话留言和基于明信片/电话的组合[39，40］．很少有研究测试了通过患者门户发送的患者定向疫苗接种提醒的使用[25，26，41］．

我们进行了一项随机对照试验，旨在提高马萨诸塞州中部一个大型多专科小组实践中合格成年患者的流感疫苗接种率。我们使用电子健康记录患者门户信息以及交互式语音识别呼叫(1)促进早期流感疫苗接种完成，(2)征求患者在诊所外完成疫苗接种的自我报告。

方法

研究目标

这项研究的首要目标是提高门诊人群中符合条件的成年人的早期流感疫苗接种率(到10月底)。我们的主要目标是确定我们的外展是否提高了流感疫苗接种的完成率，如果是这样，是否一种外展模式最有效。其他目标是通过邀请患者自我报告(提高现有决策支持工具的准确性)来改进在实践之外进行的流感疫苗接种的记录，并跟踪流程措施(例如，门户消息打开率和交互式语音响应呼叫应答率)。

研究设计

我们在马萨诸塞州中部的一个大型多专科医疗小组进行了非盲随机对照干预(NCT02266277)。此前，我们的团队开发并测试了交互式语音响应和门户外展，我们针对的是在季节开始2个月后没有接种疫苗记录的患者[25，26];这项研究调整了我们以前的方法，在9月初针对更广泛的人群，以促进早期疫苗接种，并提供9月和10月流感门诊日期的信息。

使用计算机生成的随机化表，我们分配所有活跃的门户用户接收宣传流感疫苗接种、列出即将到来的诊所和提供在线疫苗接种预约的门户消息(n=19,506)或没有门户消息的常规护理(n=19,505)。另外，我们将所有门户网站非用户随机分组，让他们接受交互式语音应答电话(n=15,000)或常规护理，但没有交互式语音应答电话(n=43,596) (图1)．仅针对门户用户，在11月3日研究和结果评估结束后，如果他们仍然没有电子健康记录，则向常规护理组发送消息，记录2015-2016季节的流感疫苗接种(n=14,118)。呼叫的成本使我们无法向门户非用户中的普通护理组发送交互式语音响应消息。

2014年，Reliant医疗集团机构审查委员会审查并批准了该研究;由于行政变动，2015年，监管权被移交给了马萨诸塞大学机构审查委员会。这些机构审查委员会批准了对患者外展知情同意的弃权。患者的参与没有得到补偿。首席研究员(SC)监督了试验和数据分析。

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研究人群

合格标准

如果患者(1)在随机分组前的12个月内在医疗组中有初级保健提供者，则有资格参加该研究;(2)随机分组日年龄≥18岁;(3)最近有一次内科医生或家庭医生的就诊或电话会诊(定义为在随机分组前12个月内有过一次就诊、电话会诊、咨询或完成体检)。这一要求的目的是尽量减少纳入已转到另一诊所但其姓名保留在医疗小组记录中的患者。为了确保捕捉从儿科过渡到成人护理的患者，最近的办公室访问也可以是儿科医生。

如果患者是活跃用户，则有资格纳入试验的电子患者门户部分，活跃用户的定义是在随机分组前一年至少登录一次激活的门户。

排除标准

对于交互式语音应答和门户外展，如果有对流感疫苗过敏的电子健康记录记录，则将患者排除在外。仅针对交互式语音应答呼叫，排除标准还包括在随机化日期存在以下任何一项:(1)2014-2015年流感季节完成流感疫苗接种的电子健康记录文件(或2014-2015年流感季节结束后但2015-2016年流感季节开始前的流感疫苗接种记录);(2)没有列出的电话号码。

研究过程

这项研究包括交互式语音响应或基于门户的外展。与患者、医生、护士和工作人员进行的定性访谈为我们拓展材料的开发提供了依据[25，26］．

患者电子门户干预

我们设计了一个外发的安全门户消息，通过患者门户发送给随机分配到门户消息臂(多媒体附件1)．门户消息内容以信件格式显示，签名行反映了患者的初级保健提供者的名称。门户消息通过用于医疗集团的医疗保健提供者和患者之间基于门户的通信的标准渠道传递(即，向患者的电子邮件帐户发送了一条既不包含个人健康信息也不涉及疫苗接种的通用消息;该消息提示患者通过超链接登录安全门户帐户)。一旦登录到门户帐户，患者点击一个标记为“来自您的初级保健提供者的消息”的消息来查看外联消息。外联信息包括2015年9月和10月即将开设的流感诊所的信息。

门户信息的独特之处在于(与交互式语音应答电话信息相比)可以直接在线安排流感疫苗接种预约。有关访问CDC疫苗接种网站的信息以超链接的形式出现在门户消息的正文中(并以交互式语音响应脚本进行口头传达)。报告外部流感疫苗接种和报告接种意图的机会与交互式语音应答电话内容相匹配。

门户消息传递

2015年9月，在15天的时间里，每天向500至1500名患者发送信息，以降低被网络批量垃圾邮件过滤器拦截的风险。

交互式语音响应呼叫干预

来电显示显示交互式语音应答呼叫来自医疗组。这与研究期间用于预约提醒的交互式语音响应电话的识别一致。将语音响应与分支逻辑相结合，呼叫引发患者在医疗小组之外完成流感疫苗接种的自我报告(多媒体附件2)．对于报告没有完成流感疫苗接种的患者，电话包括2015年9月和10月即将到来的流感诊所的信息。报告没有完成流感疫苗接种的患者还被问及他们是否打算接种疫苗。报告说他们不确定或不打算接种疫苗的患者被进一步询问他们不计划接种流感疫苗的具体原因。

交互式语音应答呼叫传递

2015年9月11日启动的干预式交互式语音应答电话，首先确认接听电话的人是该电话的预期患者接收者。如果遇到语音信箱，或者接通的人不是病人，交互式语音应答系统就会留下一条信息，要求病人回拨，并提供一个入站电话号码。最后一次交互式语音应答外呼是在2015年9月25日。在呼出通话期间和最后一次呼出通话后的3周内保持入站呼叫线路;从记录的电话号码中拨打该号码的患者听到了完整的交互式语音应答呼叫脚本，从确认来电者身份的问题开始。

研究结果

主要的结果

我们的主要结果是截至2015年11月3日电子健康记录中符合条件的流感疫苗接种患者的百分比。我们提取了截至该日期的疫苗接种率数据，选择这些数据是为了评估早期外展对完成早期免疫接种的影响。仅通过患者门户调查问卷或交互式语音应答获得的免疫接种被排除在初步分析之外，以便与对照组进行比较。对所有接种流感疫苗的来源进行了跟踪，以使我们的团队能够区分已接种疫苗的信息来源。

过程度量和感兴趣的附加结果

对于门户邮件，我们计算了(1)在流感季节早期(至2015年11月3日)登录患者门户的收件人百分比，(2)在流感季节早期打开邮件的收件人百分比，以及(3)完成问卷调查的收件人百分比。我们跟踪流感疫苗接种完成的自我报告(通过门户)。我们还跟踪了2015-2016年流感季节患者报告的流感疫苗接种意向。

对于交互式语音应答呼叫，我们计算了(1)接通的收件人百分比和(2)通过回答问题完成呼叫的收件人百分比。我们追踪流感疫苗接种完成的自我报告(通过交互式语音应答)。我们还跟踪了2015-2016年流感季节患者报告的流感疫苗接种意向。

样本大小

根据我们建议的样本量，基于基线疫苗接种率估计的幂函数计算表明，每组4286名参与者将提供80%的幂函数来检测组间流感疫苗接种率3%的改善(α=.05;双向)。

统计方法

主要的结果

为了确定我们的干预措施对2015-2016年流感季节早期疫苗接种率的影响，我们计算了频率，并对随机患者进行了意向治疗双变量分析，评估疫苗接种完成率是否与组分配相关。由于门户用户(35.9%)和非门户用户(25%)在基线(2014年)测量的电子健康记录记录的疫苗接种率不同，并且由于干预措施的差异(门户与交互式语音响应呼叫)，对这些组进行了单独的分析。

然后，我们进行了多元逻辑回归分析，调整人口统计学和实践水平的协变量，我们模拟了2015-2016年流感季节接受流感疫苗接种的几率。

结果

基线特征

中报告了患者门户用户和门户非用户的基线特征表1．门户用户和非门户用户的基线特征相似。然而，与门户网站非用户相比，门户网站用户更有可能是女性、老年人，并且具有更高水平的医疗保健利用率。

门户用户

在门户网站用户中，28.4%(5549/19,506)的邮件收件人和27.1%(5294/19,505)的普通护理组在其电子健康记录中记录了他们在2015年11月3日或之前接种了流感疫苗(P= 04)。与常规护理组相比，收到信息的门户用户接受流感疫苗接种的可能性显著提高(优势比[OR] 1.07, 95% CI 1.02-1.12)。即使在调整了年龄、种族、性别和医疗保健使用率后，这一发现也是一致的(OR 1.07, 95% CI 1.02-1.12) (表2)．

门户网站使用者

在非门户网站用户中，8.4%(1262/15,000)的呼叫接受者和8.2%(3586/43,596)的常规护理接受者接种了疫苗(P=)。双变量和多变量分析显示干预组和常规护理组之间流感疫苗接种率无显著差异(表2)．

处理措施

门户网站的信息

在患者门户消息接收者中，71.2%(19479名消息接收者中的13862名)在消息传递日期当天或之后登录患者门户，直到早期流感季节结束(2015年9月9日至2015年11月3日)。51.9%(10,112/19,479)的收件人打开了邮件;13.2%(2570/19,479)回答了第一个问题，询问他们是否在2015年8月1日或之后接种了流感疫苗，2.0%(386/19,479)报告已经接种了疫苗，11.2%(2176/19,479)回答了第二个问题，评估他们是否打算在流感季节接种流感疫苗(仅询问尚未接种疫苗的人)(表3)．

在这些开场白中，25.4%(2570/10,112)回答了我们关于接种流感疫苗的问题，3.8%(386/10,112)报告已经接种疫苗，21.5%(2176/10,112)回答了我们关于是否计划接种疫苗的问题。

交互式语音应答呼叫

在交互式语音应答呼叫接受者中，达到50.7%的患者(7599/ 14984);36.8%(5513/14,984)的人回答了第一个问题，询问他们是否在2015年8月1日或之后接种了流感疫苗，3.8%(575/14,984)的人报告说他们接种了疫苗，24.1%(3613/14,984)的人回答了第二个问题，评估他们在流感季节接种流感疫苗的意图(仅询问尚未接种疫苗的人)(表4)．

在调查对象中，72.5%(5513/7599)回答了关于接种流感疫苗的问题，7.6%(575/7599)报告已经接种流感疫苗，47.5%(3613/7599)回答了是否计划接种流感疫苗的问题。

讨论

主要结果

我们的研究显示，与常规护理对照组相比，通过患者门户接受外展的随机组在完成早期流感疫苗接种方面有临床小但统计学上显著的改善(OR 1.07, 95% CI 1.02-1.12)。在随机接受交互式语音应答电话的患者中，早期流感疫苗接种没有显著增加(OR 1.03, 95% CI 0.96-1.10)。

这一外展活动旨在传递一个相对具有时间敏感性的信息(例如，提醒患者流感疫苗接种的重要性，并提醒他们在9月和10月即将开设疫苗接种诊所)，因此是一次成功的、简短的患者参与努力。我们获得了超过50%的门户消息打开率，并在超过50%的交互式语音响应呼叫中到达了目标患者，实现了两种干预措施的消息暴露水平相似。在门户邮件收件人中，超过四分之一的打开邮件的人回答了我们随后提出的关于他们是否已经或打算接种流感疫苗的问题。在交互式语音应答电话的接收者中，接近四分之三的人回答了这个问题。

少数患者报告已在社区内完成流感疫苗接种;然后，在社区中进行的患者报告疫苗接种的数据被上传到电子健康记录中，以提高针对初级保健提供者的现有流感疫苗接种警报的准确性。自我报告流感疫苗接种人数相对较少(门户消息干预组和交互式语音响应干预组共961/20,978名参与者)有几种可能的解释。可能已经接种过疫苗的参与者发现外展活动不太相关;因此，选择不参与(例如，选择不打开信息或选择挂断电话)。自我报告的疫苗接种完成率相对较低也可能归因于我们的外展时间——有意地将其定位在流感季节的开始。相比之下，我们过去的工作[26当参与者在流感季节开始几个月后进行接触时，他们自我报告疫苗接种的比例要高得多(2591/20,000干预患者)，这突出了要求患者自我报告在诊所外接种疫苗的重要性。

虽然这些“发现的”免疫接种被纳入电子健康记录，但它们没有被计算在初步分析中;这样就可以与没有进行外部免疫的常规护理组进行比较。在认识到实际免疫接种率高于记录接种率的同时，干预组和对照组之间记录接种率的任何差异都可以合理地归因于疫苗接种率的提高。还引出了关于接种疫苗意愿的数据。研究表明，表达完成一项行为的意图可以提高坚持到底的可能性。42，43]，因此，以这种方式吸引患者可能有助于我们的干预取得适度的成功。

设计好之后，传送门户消息(分批发送)所需的工作人员时间最少。我们的信息设计得很容易适应未来的使用;我们的医疗中心已经对我们的信息进行了调整和实施，以针对高危人群(如哮喘儿童)。

与之前工作的比较

有多项研究[44-47]记录成功使用以患者为导向的流感疫苗接种提醒。有效的提醒包括信件、电话邀请、同事的电话、量身定制的沟通、定制的信件/电话，以及基于客户的评估[44］．在儿科及青少年人群中，短信提醒接种流感疫苗已显示出成功的效果[45]，用于罕见病患者[46]，以及高危病人[47］．

虽然针对患者的基于门户的外展已被描述为各种预防措施[48]，很少有研究测试使用通过患者门户发送的以患者为导向的流感疫苗接种提醒;一项研究[49]这项研究的重点是澳大利亚一所大学的学生和工作人员中未绑定的(即个人控制的)患者健康记录，与随机分配到门户激活6个月等待名单的用户相比，个人健康记录用户接种流感疫苗的可能性高6.7% [49］．在我们过去的工作中[25，26]，我们使用阶析设计测试了类似的门户和交互式语音响应外展信息，并针对更有可能不遵守疫苗接种指南的人群(在流感季节开始2个月后没有接种疫苗记录的患者)。在那项研究中[25，26]，我们发现，与常规护理相比，任何一种外展方法的接受者的流感疫苗接种率都有微小但具有统计学意义的改善(门户信息单独(OR 1.20, 95% CI 1.06-1.35);单独的交互式语音应答呼叫(OR 1.15, 95% CI 1.02-1.30);(OR 1.29, 97.5% CI 1.13-1.48)。在他们最近的随机试验中，Szilagyi等人[41]研究了1、2或3个患者门户提醒对52个初级保健实践中164,205名患者流感疫苗接种率的影响。他们注意到疫苗接种率的改善虽小，但在统计上具有显著意义，而重复发送信息的影响则有所减弱(没有收到提醒的人有37.5%;提醒1次38.0%;2次提醒38.2%，3次提醒38.2%)。与我们的试验相比，他们的试验记录了更高的总体疫苗接种率;这可能部分是由于该研究纳入了儿童(他们的流感疫苗接种率高于整个成人人口)，以及他们在流感季节结束时(3月31日)的疫苗接种率测量。

我们的患者门户接受者所展示的患者参与率(通过消息打开和后续行动来衡量)与先前发表的患者门户外展研究中的患者参与率相当。在我们以往的流感外展干预中[25，26(在流感季节2个月后未接种疫苗的人群中)，略超过一半的信息接收者打开了信息，交互式语音响应目标达到了60%多一点。在之前的研究中，在那些打开门户网站消息的人中，28.6%的人回答了随后的问题。在通过交互式语音应答电话联系到的人中，78.3%的人回答了问题。在旨在提高流感疫苗接种率的患者门户干预中，Szilagyi和同事[41]发现，在接收单个门户信息的患者中，打开率为52.9%(在2个提醒组中增加到55.9%，在3个提醒组中增加到58.8%)。

Fischer和同事们[50研究人员发现，在随机接受多种健康维护服务(如血红蛋白A_{1 c}测试、血脂等)，近65%的患者在收到第一条消息后登录门户。在一项研究[51在552名随机接收信息的患者中，54%的人查看了信息，9%的人执行了建议的基于网络的风险评估工具。在一项描述由患者门户提供的交互式肺癌筛查决策辅助的范围和可行性的研究中，Dharod和同事[52]发现86%的符合肺癌筛查资格的患者通过电子健康记录算法识别，接收患者门户信息后阅读了该信息，40%的患者随后访问了基于web的肺癌筛查决策辅助工具，35%的患者完成了问卷调查，以确定他们是否符合肺癌筛查资格。

限制

我们的研究有几个局限性。尽管交互式语音应答组对流感疫苗接种率的询问做出了更高的回应，但并没有显示出对疫苗接种率的显著影响(而门户消息组在疫苗接种率方面显示出在统计上有较小的显著改善)。这种差异的部分原因可能是门户非用户与门户用户的基线特征不同。由于多种原因，交互式语音应答呼叫接收者可能比门户消息接收者更抗拒完成流感疫苗接种。门户网站的非用户在过去的12个月里不太可能有过办公室访问，并且可能在整体上不太积极地参与他们的医疗保健。此外，交互式语音应答研究的资格故意变得更加严格，只有在前一个流感季节缺乏流感疫苗接种记录的患者才被纳入研究范围。这项研究的设计选择是在实施我们研究的医疗中心的指导下做出的，目的是将有限的交互式语音应答呼叫资源提供给尽可能多的非依从性患者(我们的研究只覆盖了15,000个呼叫的成本，但我们对可以发送的门户消息的数量没有限制)。如果我们没有选择采用这种更严格的资格标准，交互式语音应答电话可能会产生更大的影响。

结论

有令人信服的理由使用电子健康记录绑定门户中的现有功能来促进流感疫苗接种。在疫苗接种推广方面，通过常规护理提供在电子健康记录中记录的数据可以实时识别未接种疫苗的人群。基于门户的推广比电话或邮件更具成本效益，比一个新的应用程序更容易实现;简单的信息可以由办公室职员发送，而不需要额外的信息学专业知识。研究[37，38，53，54]表明患者门户可以增强患者的权能和自主意识，增强患者的参与度，提高药物依从性，减少就诊次数，增加疾病的自我管理和疾病意识，增加预防医学的使用，并增加患者参与医疗决策。

我们对患者门户用户和门户非用户进行平行干预，使我们能够评估外联支持流感疫苗接种对两组患者的影响。我们的研究表明，在门户信息接收者中，流感疫苗接种率有小幅提高，并且在门户信息接收者和交互式语音应答电话接收者中，患者的参与都取得了成功。这种方法很容易适用于目前的实践。

由于我们同时面临即将到来的流感季节和正在进行的COVID-19大流行，在流动人群中扩大流感疫苗接种覆盖率可以减轻我们不堪重负的卫生系统的压力，并可能有助于避免流感和COVID-19合并感染风险患者的不良结果。

我们发现，基于门户的外展在流感疫苗接种率方面有一个小而显著的改善，这代表着在未来几个月和未来几年，对关心和保护我们的患者的全国对话的重要贡献。