评价微信对慢性阻塞性肺疾病患者的干预方案:随机对照试验gydF4y2Ba

介绍gydF4y2Ba

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种慢性进行性呼吸系统疾病[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]。预计到2020年，慢性阻塞性肺病将成为第三大死亡原因[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]和疾病的第五大经济负担[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

肺康复是COPD治疗和管理的重要组成部分[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]。“肺部康复是一种综合干预，以彻底的患者评估为基础，然后是为患者量身定制的治疗方法，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身心状况，并促进长期坚持健康行为”[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]。肺部康复可以缓解症状，增强活动耐受性，改善生活质量，减轻医疗卫生服务系统的负担[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]。尽管有公认的好处，但参与和完成肺部康复训练并没有达到预期的效果[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba]。家庭肺康复训练的标准持续时间为8至12周。患者需要长期的维持性训练以保证肺康复的效果[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]。在英国，每年只有不到1.5%的COPD患者接受肺部康复治疗[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]。一项临床研究表明，只有42%的COPD患者成功完成肺部康复训练[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba]。美国胸科协会和欧洲呼吸协会认为，肺康复存在许多局限性，如肺康复资源不足、医保分配比例低、缺乏专业医护人员等[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。此外，其他因素(如交通、人口流动性、距离、训练地点等)也使COPD患者无法要求、参与和坚持肺康复训练[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

远程医疗服务模式可被描述为专业卫生保健提供者利用电子信息和通信技术，在远距离情况下为患者提供和支持卫生保健服务[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]。通过远程技术实施肺康复，不仅可以降低COPD患者的医疗服务需求和费用，还可以提高服务项目的可及性，解决培训过程中交通和距离的困难，并将项目扩展到偏远地区[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]。此外，针对患者肺部康复训练依从率低的问题，研究人员打算通过制定行为改变干预措施来改变慢性呼吸系统疾病的治疗方法[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]。McCullough等人的系统综述[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]纳入46项研究;其中19项研究应用了12种不同的行为改变理论，其中有几项研究使用了自我效能理论和社会认知理论。值得注意的是，很少有研究将行为干预策略与远程技术结合起来治疗COPD。罗瑞等人[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]对958名慢性病患者实施了基于互联网的慢性病自我管理项目，包括密码保护、互动网络教学和健康教育。健康教育内容包括个性化运动设计、认知症状管理、负性情绪管理、药物概述、医患沟通、健康饮食等。结果表明，通过互联网提供自我管理支持可以有效改善患者的健康状况，是替代面对面自我管理的可行选择[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

基于理论模型的干预的优势已经被研究人员证实[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]。理论模型可以从整体角度观察远程医疗内容、行为机制和预期结果之间的关系，从而帮助研究人员更好地开展临床研究[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]。电子健康增强慢性护理模型(electronic health-enhanced chronic care model, eCCM)是Gee等人提出的远程医疗干预的理论模型[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]基于CCM(慢性病护理模型)。CCM目前被认为是慢性病预防和管理干预措施的最佳综合证据[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]。eCCM是CCM和电子健康(eHealth)的创新[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]。迄今为止，没有关于eCCM的转化研究或其他基于eCCM的理论发表。gydF4y2Ba

本研究旨在根据eCCM组件的特点，构建肺Internet Explorer康复(PeR，移动技术，免费社交媒体微信公众号)的功能模块。同时，采用以自我效能感为中心的行为干预策略来评价PeR的应用效果。假设PeR可以缓解COPD患者的症状，提高患者的自我效能感和生活质量。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

研究设计gydF4y2Ba

本研究为为期6个月的随机对照试验，其中规范化肺康复干预期为3个月，康复观察期为3个月。研究助理使用随机分配数列表生成随机数序列。将患者按1:1的比例随机分为干预组和对照组。干预组在评估的基础上进行PeR管理，包括呼吸训练、运动训练、饮食指导、用药知识等。患者每周至少报告一次他们的训练记录。在门诊面对面(FtF)干预期间，对照组接受与干预组相同的内容。患者通过手机上报肺康复训练记录。患者的数据由研究助理(那些不知道分组的人)在基线和第三个月和第六个月收集。本研究已通过江南大学无锡医学院伦理审查(JNU20190318IRB61)，并已在中国临床试验注册中心注册[ChiCTR1900022770]。试验报告综合标准(CONSORT)核对表已发布gydF4y2Ba多媒体附录1gydF4y2Ba。gydF4y2Ba

招聘流程gydF4y2Ba

2018年10月1日至2019年10月7日，通过传单、海报、面对面交流等方式在无锡市社区招募患者。进行肺部康复干预。纳入标准为年龄在60岁及以上，确诊为慢性阻塞性肺疾病，符合慢性阻塞性肺疾病诊疗指南[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]， 1秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)比值<0.7,FEV1<80%预测，使用微信进行有效沟通。排除标准包括有精神障碍、认知障碍和肢体功能障碍的患者;需要药物干预的不稳定心脏病或心律失常患者;前一年有心肌梗死或脑梗死病史的患者;患者太虚弱，无法进行肌力测试;不能用药物控制的高血压患者;运动后有晕厥史的患者。符合标准的患者在知情同意书上签字。基线数据测量由社区医生、护士和研究助理组织，包括性别、年龄、教育水平、疾病严重程度以及其他人口统计学和社会学信息。完成圣乔治呼吸问卷(SGRQ)、COPD评估测试(CAT)、改良医学研究委员会量表(mMRC)、运动自我调节效能量表(Ex-SRES)评估。gydF4y2Ba

肺康复干预计划的发展gydF4y2Ba

在干预之前，呼吸专家、临床医生、康复医生、护士、研究助理、软件工程师、用户界面设计师和COPD患者组成了一个多学科团队。团队讨论并制定了肺部康复干预方案。干预方案的核心部分包括呼吸训练、饮食指导、药物知识和运动训练。干预方案的实施分为两种类型:PeR和门诊FtF干预。呼吸训练包括唇缩呼吸和腹式呼吸。饮食指导是根据患者的标准体重、体力劳动强度、三种主要营养素(蛋白质、碳水化合物、脂类)摄入比例及饮食偏好制定饮食计划。用药知识为常规用药健康教育。运动训练包括上肢训练、下肢训练和平衡训练。根据患者的目标心率和有意识运动得分确定并调整运动训练强度。目标心率采用Karvonen公式计算，自觉用力率采用知觉用力率13级计算，患者轻度疲劳为最佳用力。 Training frequency was no less than 3 times a week, and training time was 20 to 30 minutes each time. Patients chose their own time of home-based pulmonary rehabilitation training. Within 3 months of pulmonary rehabilitation intervention, patients in the PeR group reported pulmonary rehabilitation training at least once a week through PeR, and patients in the traditional FtF group reported once a week by telephone. The program was adjusted according to patient reports of home-based pulmonary rehabilitation training. Patients in both groups were not required to report their condition for 3 months during the rehabilitation observation period.

肺部Internet Explorer康复App的开发gydF4y2Ba

本研究采用焦点小组法。多学科团队根据eCCM组成及相应特点，开发了PeR的功能模块。PeR功能模块的映射表见gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba。PeR是稳定型COPD患者微信公众号。通过互联网、手机、电脑、微信等多种方式，实现COPD患者的社区肺康复。PeR包括两个端口:计算机端和微信端。计算机端由卫生专业人员操作和管理。COPD患者可以在微信端看到PeR的功能模块(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)。开发PeR的目的是让更多的COPD患者利用免费的社交媒体接受肺部康复，帮助缺乏康复资源的初级卫生机构借助微信实现COPD肺部康复的经济干预和管理。PeR通过访问控制和权限控制、患者数据传输和匿名、冗余存储和数据备份等方式保护患者的隐私和数据安全。PeR已取得计算机软件著作权登记证书(gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba)，其知识产权受中华人民共和国国家版权局保护。该应用程序的英文版本的截图显示在gydF4y2Ba多媒体附录3gydF4y2Ba。gydF4y2Ba

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肺部Internet Explorer康复应用程序朋友圈gydF4y2Ba

根据自我效能理论的四大资源(掌握体验、言语说服、生理情绪状态、替代体验)设计微信朋友圈的实施流程。在PeR Moments, COPD患者可以上传他们的康复训练图片或演讲。其他患者和卫生专业人员可以通过评论或竖起大拇指与他们互动，从而不仅促进了患者之间的同伴支持，也促进了医生和患者之间的交流。此外，还设计了一个激励系统来鼓励COPD患者参与。举例来说，患者通过发布PeR Moments获得分数，之后他们可以通过累积一定的分数来交换奖品。同时，以PeR Moment分享的规范化肺康复训练患者为例，鼓励剩余患者坚持训练。gydF4y2Ba

预约就医和医疗指导gydF4y2Ba

患者基线情况由社区卫生中心的卫生保健人员测量，而专业人员(多学科团队的医务人员)制定肺部康复计划。之后，COPD患者的肺康复训练由专业人员通过PeR发起和管理。患者可在医疗指导模块中获取电子肺康复处方，如需调整培训方案，可在同一模块中在线联系护理人员。当病情恶化时，患者可以通过预约与护理人员进行沟通。护理人员根据患者的情况，推荐合适的专业人员进行进一步治疗。gydF4y2Ba

注册登录，康复效果数据库，自我报告数据库gydF4y2Ba

PeR包括注册中心、康复效果数据库和自我报告数据库。康复效果数据库由研究助理在基线、3个月和6个月后通过计算机上传。自述数据库由患者自行完成并上传至微信端。社区医院指派两名社区护士管理所有患者资料。患者可以在微信端浏览并获取数据库中的所有个人数据。gydF4y2Ba

呼吸训练，饮食指导，药物知识，运动训练，和积分商城gydF4y2Ba

呼吸训练、饮食指导、用药知识和运动训练功能模块的音频和图形版本由多学科团队设计。患者可以根据自己的喜好选择不同的形式。设计了一个整体商城，鼓励患者产生网络行为，从而加强PeR Moments的功能。加强对康复训练行为的监督，促进康复训练行为的维持。gydF4y2Ba

肺部康复干预gydF4y2Ba

肺康复组干预过程gydF4y2Ba

在开始肺部康复干预之前，患者首先接受医疗保健专业人员的面对面培训。培训内容包括如何通过PeR获得、理解和应用肺康复干预方案;如何通过PeR完成自我报告;如何分享自己的肺部康复训练;以及如何通过PeR与同伴患者和卫生保健专业人员进行沟通和互动。与此同时，患者收到了在线培训手册。一开始，患者注册并登录到PeR。卫生保健专业人员对患者进行评估，输入电子肺康复处方，并分发训练辅助工具，如阻力带。患者可在医疗指导模块中查看电子肺康复处方，在康复效果数据库中查看评估报告。患者完成居家肺康复训练，完成自我评估报告，并在朋友圈上传训练记录。 Health care professionals guided patients by reviewing the uploaded content. In the case of acute exacerbation of a patient’s condition during this period, one could get in touch with health care professionals through the module of guidance and appointment for medical treatment, who would arrange the medical treatment schedule immediately. During the whole process of pulmonary rehabilitation intervention, patients could earn gifts in the integral mall using their own points and receive them in the third and sixth months of retest evaluation. The patient log-in process in the interface is shown in图2gydF4y2Ba。gydF4y2Ba

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门诊面对面组的干预过程gydF4y2Ba

在不使用微信的情况下，门诊FtF组与PeR组接受相同的干预，使用相同的肺康复训练设备。根据训练目标的不同，干预组和对照组患者均获得一根橡皮筋，橡皮筋的弹性等级与训练目标一致。gydF4y2Ba

后续的流程gydF4y2Ba

在基线、第3个月和第6个月收集主要和次要评价指标。干预组和对照组分别在社区医院进行面对面测试。各阶段复测前3天，社区医院护士通知患者参加复测。干预组患者通过PeR接收预约提醒，对照组患者通过手机接收预约通知。患者保留在研究期间的任何时间退出研究的权利。gydF4y2Ba

人口统计学和社会学信息gydF4y2Ba

收集干预组和对照组患者的人口统计学和社会学信息，包括年龄、性别、受教育程度、疾病严重程度和体重指数(BMI)。然后进行基线比较。gydF4y2Ba

主要评估gydF4y2Ba

CAT是一种简单易用的健康评估工具，用于临床实践，帮助患者和临床医生定量评估疾病的症状和影响，促进医患沟通。一共包括8个项目。每个项目评估一种状态，比如咳嗽、咳痰、胸闷、精力等等。根据每个项目描述的状态，得分范围从最好(0分)到最差(5分)。CAT总分是所有项目得分的总和。总得分越高，患者的健康状况越差[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

二次评估gydF4y2Ba

SGRQ可作为评估COPD患者症状、肺功能、总体幸福感、生活质量及医疗服务有效性的重要工具[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba-gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]。该量表包含50个条目，分为症状、活动和影响三个维度。该量表的得分范围为0 ~ 100，由三个子量表与总量表之间的一定权重计算得出。得分越高，COPD患者的健康状况越差。0分表示该疾病没有对病人造成损害，100分表示最大损害[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

Ex-SRES是基于运动障碍开发的，用于评估运动自我效能[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]。Ex-SRES有16个项目，反映了患者在恶劣天气、疼痛、独自运动、忙碌、没有他人支持、缺氧、度假、疲劳、没有运动欲望等情况下继续运动的信心。每项以1至10分计;1分表示不自信，10分表示非常自信。分数越高，坚持锻炼的信心就越高。gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]。Ex-SRES为单因素结构，具有良好的内部一致性;Cronbach系数为0.917 [gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]。研究表明，Ex-SRES对COPD患者坚持规律运动有积极影响[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

mMRC是一份有5个维度的问卷，为感知呼吸困难提供了一种测量方法。分为0 ~ 4分:0分表示除剧烈运动外一般不感到呼吸困难;1分表示平地快走或上坡时呼吸急促;2分是指在平地上走得比同龄人慢，因为呼吸短促或不得不停下来喘口气;3分，在平地上行走100米或几分钟时呼吸短促;4分意味着由于呼吸急促而无法离开房间。量表得分越高，呼吸困难越严重[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

样本大小gydF4y2Ba

CAT评分的最小临床重要差异为0.5分。先前的研究表明，它可以提高2个点[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]，估计标准差为4点。双侧检验水平为0.05，检验有效率为80%，各组计量资料采用样本量估计法。在两组样本数相等的情况下，每组至少需要31例。根据本研究中15%的辍学率估计，每组至少需要38例，至少76例纳入样本量。最终样本量为106。gydF4y2Ba

数据分析gydF4y2Ba

本研究采用意向治疗分析。丢失受试者的缺失值采用结转的最后一次观测值进行分析。采用SPSS Statistics version 20.0 (IBM Corp .)进行数据分析，统计显著性设为gydF4y2BaPgydF4y2Ba< . 05。性别、病程、文化程度、吸烟状况和疾病分类采用卡方检验进行分析。年龄和BMI通过独立样本进行分析gydF4y2BatgydF4y2Ba测试。采用重复测量方差分析研究CAT、Ex-SRES和mMRC评分在不同干预时间段(0、3、6个月)的变化。配对样本gydF4y2BatgydF4y2Ba在基线和干预后6个月，采用测试分析SGRQ。第6个月两组疗效比较采用独立样本干预前后的差异gydF4y2BatgydF4y2Ba测试分析。采用自相关工作结构广义估计方程(GEE)回归模型分析上述因素的干预方式、干预时间、自我效能感及相互作用，探讨这些因素对改善患者生活质量的意义。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

招聘和研究过程gydF4y2Ba

COPD患者的招募于2018年10月1日开始，随访过程于2019年10月7日完成。gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba如图所示为本研究的CONSORT流程图，详细描述了招募患者、实施结构化干预方案、观察效果、失访等过程。在研究过程中，有12例患者退出，退出率为11.3%。PeR组有6例患者中途退出，其中3例患者认为康复无效立即退出，1例患者病情加重，2例患者转学。FtF组有6例患者中途退出，其中2例患者转移到其他地方，2例患者病情恶化，2例患者感觉康复无效。gydF4y2Ba

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基本人口特征和测量gydF4y2Ba

基线时的社会经济信息和测量结果无统计学差异(gydF4y2BaPgydF4y2Ba> . 05;gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

主要评价指标gydF4y2Ba

采用CAT评价患者的健康状况。在6个月内观察到CAT评分有改变的趋势(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=措施)。CAT评分随时间的变化趋势见gydF4y2Ba图4gydF4y2Ba。两组之间没有发现差异(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.53)，时间与组间无交互作用(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .98)。结果显示在gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba。两组CAT评分从基线至第3个月、从第3个月至第6个月、从基线至第6个月(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .002,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。70, andPgydF4y2Ba=措施,respectively;表4gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

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二级评价指标gydF4y2Ba

SGRQ用于评估患者的症状、活动和影响。gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba从基线到第6个月，PeR组的SGRQ-S、SGRQ-A、SGRQ-I和SGRQ-T评分均有改善(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=措施,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 04gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,一个ndgydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,respectively). The SGRQ-S, SGRQ-A, SGRQ-I, and SGRQ-T scores in the FtF group were improved (PgydF4y2Ba= .006,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .006,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=措施,一个ndgydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,respectively). In the sixth month, no significant difference was found between the measured value and the baseline value of SGRQ-S, SGRQ-A, SGRQ-I, and SGRQ-T in the two groups (PgydF4y2Ba= 10,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 13,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。09年,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。08年,分别)。gydF4y2Ba

采用Ex-SRES评价患者自我效能感。在6个月内，CAT评分有改变的趋势(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。Ex-SRES得分随时间的变化趋势见gydF4y2Ba图5gydF4y2Ba。两组之间没有发现差异(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.63)，时间与组间无交互作用(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .14点)。结果显示在gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba。两组的Ex-SRES评分从基线到第3个月、从第3个月到第6个月、从基线到第6个月(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。05年,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,respectively;表4gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

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mMRC用于评估呼吸困难的状态。在6个月内观察到CAT评分有改变的趋势(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。mMRC评分随时间的变化趋势见gydF4y2Ba图6gydF4y2Ba。两组之间没有发现差异(gydF4y2BaPgydF4y2Ba>.99)，时间与组间无交互作用(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=点)。结果显示在gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba。两组的mMRC评分从基线到第3个月，从第3个月到第6个月，从基线到第6个月(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,一个ndgydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,respectively;表4gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

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方法、时间和运动自我调节效能量表因素对主要结局的影响gydF4y2Ba

表5gydF4y2Ba给出了用GEE分析的结果。只有Ex-SRES对CAT评分有显著影响(gydF4y2BaPgydF4y2Ba干预方式和干预时间对CAT评分无显著影响(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。48一个ndgydF4y2BaPgydF4y2Ba=。84，respectively). The partial regression coefficient of Ex-SRES to CAT was 0.81, and Exp (B) was 2.24. Interaction between intervention methods and Ex-SRES; interaction between intervention methods and intervention time; interaction between Ex-SRES and intervention time; and interaction among intervention methods, Ex-SRES, and intervention time had no statistically significant effect on the CAT score (PgydF4y2Ba= 13,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .85,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。09年,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。08年,分别)。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

基于eCCM和自我效能理论实施PeR肺康复，帮助COPD患者缓解呼吸困难症状，提高自我效能，提高生活质量是可行且有效的。其效果与面对面干预的效果相同。gydF4y2Ba

干预3个月后，患者改善的CAT评分保持后续效果，mMRC评分继续改善。同时，Ex-SRES得分在第三个月达到峰值后下降，但没有后续效应，但与干预前相比仍有改善。在干预结束时，患者的所有维度和总SGRQ评分均有所改善。gydF4y2Ba

患者Ex-SRES评分与CAT评分相关。此外，Ex-SRES得分高的患者的健康改善程度是Ex-SRES得分低的患者的2.24倍。gydF4y2Ba

远程技术可用于信息支持、信息存储与管理、远程监控和远程会诊。常见的移动医疗技术包括个人电脑、平板电脑、智能手机等[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba，gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]。根据McCabe等人的综述[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]，利用移动技术对COPD患者进行自我管理干预，可提高患者的生活质量和活动水平，且效果可维持一段时间。然而，Vorrink等人的研究[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba研究表明，通过智能手机和网站对COPD患者的身体活动、功能性运动能力、健康相关生活质量等指标进行评估和远程监测，并不能提高患者的自我效能感。由此可见，仅靠远程监护并不能改善患者的健康状况。gydF4y2Ba

对于COPD患者，运动能力的提高和适应行为的改变是改善患者健康状况的前提[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]。在以往的研究中，对患者进行面对面的肺康复训练技能的传授，并提供健康教育内容。此外，通过短信服务对学员的培训行为进行评估、说服和强化。结果显示，患者的自我效能感、呼吸困难症状及生活质量均有改善[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]。因此，对于COPD患者，应将运动训练作为肺部康复计划和行为干预的核心。gydF4y2Ba

在本研究中，积分商场的激励功能是一种促进行为改变和维持的方式。此外，游戏化是一个很好的原则。Tabak等的研究[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba表明，通过远程医疗，游戏化策略可以增加患者改变行为的动机，促进他们积极的生活。本研究应用微信公众号开展肺康复干预与管理，为家中COPD患者提供以运动训练为中心的肺康复方案。在实施过程中，可以通过微信功能结构的设计和远程技术的应用来实现以增强自我效能感为目的的行为干预。gydF4y2Ba

许多研究表明，自我效能感是采用和维持自我管理行为的关键认知(动机)因素[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]。Zarski等[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba提出在基于互联网的干预之前或期间系统地发展计划技能和维持自我效能感将有助于参与者成功地完成治疗。Schwarzer的健康行动过程方法指出，自我效能感在改善和维持健康行为方面起着重要作用[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]。自我效能感是肺部康复患者健康和生活质量改善的预测指标[j]。gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

本研究以Bandura提出的掌握体验、替代体验、言语说服、良好的生理和情绪状态四种信息源为基础，促进患者自我效能感信念的建立。通过呼吸训练、饮食指导、用药指导、运动训练等功能模块，使患者掌握肺康复的知识和技能，可定义为与掌握经验相关的信息源。通过朋友圈的评论和点赞互动，促进同伴支持和医患沟通，既加强了言语说服的信息源刺激频率，又为患者居家康复训练构建了良好的虚拟社会支持系统。在朋友圈中展示成功案例可以构建另一种体验。由于积分商城的正向激励功能，可以增强患者完成训练的信心，保持良好的心情。在上述个体行动环境建构过程中，社会心理支持环境实现了一个不断强化的行为干预过程。此外，通过移动终端跨越时空的便利，COPD患者可以在日常生活中持续接受信息源的刺激，逐渐培养长期坚持运动训练的信心。本研究将社会学中的行为干预策略与远程医疗干预的内容相结合，提供实质性的医疗服务，使其成为一种具有温情和人文关怀的新型远程医疗服务模式。此外，该研究成果可为远程技术结合认知行为干预策略在COPD中的应用提供启示。gydF4y2Ba

Cruz等人的系统综述[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]表明，患者感知到的困难是远程医疗干预期间未能坚持肺部康复的原因。因此，组织更多的培训课程将有助于患者接受和使用远程干预技术。在本研究中，通过干预前培训来解决患者技术操作技能不熟练的问题。此外，预约和医疗指导可以整合医疗资源。远离彼此的患者可以通过免费的社交媒体访问PeR，然后加入肺部康复计划。这符合世界卫生组织提出的使肺部康复成为可获得和负担得起的项目的概念[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]。由于PeR的网络优势和易于操作，缩短了医护人员的响应时间，促进了医护人员与患者之间的完整反馈。gydF4y2Ba

互联网和移动设备的发展促进了远程医疗的发展。在医疗资源发达的国家，大多数用于远程监测和管理慢性阻塞性肺病患者的远程医疗技术都很昂贵，例如远程监测系统[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]，机器人[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba]，以及电子医疗系统[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]。本研究中使用的远程技术是开发一个具有一定功能的微信公众号。由于中国COPD患者数量众多，实现基于互联网的智能肺康复管理还存在一定的技术和资金限制。微信在中国的活跃用户数已超过6.97亿[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]。微信是一款在移动端广泛使用的免费应用，其功能与Facebook类似[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]。微信应用对健康行为有积极影响。通过获取微信提供的信息，增加卫生知识，提高公共卫生决策和行动的能力。一项调查结果显示，97.68%的受访者通过微信阅读健康信息[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba]。本研究采用基于微信的网络平台实施肺部康复干预。微信是移动终端用户重要的信息访问端口。通过多媒体推送图形、视频、音频，实现开发者与用户之间的交互与交流[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba]。同时，本研究还通过制定技术策略、保密协议、患者编码等方式保障患者隐私和数据安全。利用免费社交媒体开展肺部康复干预与管理，可为资源短缺国家的类似服务项目提供借鉴。gydF4y2Ba

应用程序设计gydF4y2Ba

远程医疗技术的发展应该是一个跨学科融合的过程。先前的一项研究表明，多方利益相关者和用户的持续参与对于设计和开发成功的电子健康解决方案至关重要[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba]。具有多学科背景的参与者拥有不同的资源和经验，因此他们可以创新和改进现有的服务模型。同时，以用户为中心的设计理念使远程医疗技术的开发者能够优先考虑患者的需求，这有助于开发者尽早建立特定的应用功能和硬件[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba]。现有的以用户为中心的设计方法包括研讨会和焦点小组、纸上原型、草图、大声思考、场景、讲故事、访谈和实地研究、问卷调查和其他方法[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba]。在本研究中，呼吸专家、临床医生、康复医生、护士、研究助理以及COPD患者都参与了PeR的开发和应用过程。通过建立焦点小组，吸收不同利益相关者的意见，确定干预内容，并确定PeR的呈现形式(图形、音频、视频、背景颜色、字体、字体大小等)。gydF4y2Ba

系统综述结果表明，技术接受理论及其基本行为理论可应用于远程医疗的接受研究[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba]。目前常用的是技术接受模型。他们使用有用性认知、易用性认知和使用意图来评估远程医疗技术的可用性和接受度[gydF4y2Ba50gydF4y2Ba]。但在远程技术功能结构设计过程中，并未提及如何实施行为干预策略，这可能会明显影响患者对远程技术的接受程度。本研究使用的eCCM是Gee等人提出的远程医疗干预理论模型[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]，基于CCM。该模型包括8个相互依存和互动的部分:电子社区和信息学框架，卫生系统增强，交付系统设计增强，自我管理支持增强，临床决策支持增强，临床信息系统增强，在CCM中增加电子健康教育，以及沟通和增加完整的反馈回路[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]。一项系统综述显示，在初级保健中实施CCM可显著提高患者的医疗效果，改善患者的生活质量，减轻社会负担[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba]。有证据表明，电子健康工具可用于增强患者自我管理行为，修改CCM，并支持患者和提供者之间的有效互动，以改善健康结果[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba，gydF4y2Ba53gydF4y2Ba]。本研究通过eCCM的组成部分，阐述了其核心特征，构建了PeR的功能结构，并将行为干预策略与实施过程相结合。结果证实了PeR在改善患者呼吸困难症状、生活质量和自我效能方面的有效性。gydF4y2Ba

干预效果评价设计是卫生服务项目设计的重要组成部分。多维生活质量问卷是远程干预过程中有效的评估工具。在本研究过程中，82%的患者厌倦使用SGRQ，愿意使用CAT。SGRQ虽然可靠有效，但项目多、评分方法复杂，难以在临床工作中广泛应用[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba，gydF4y2Ba55gydF4y2Ba]。SGRQ分为3个维度，共50个项目，评估时间较长。而CAT考试只有8道题，测评时间短。CAT简单易操作，可提供COPD健康状况的可靠测量。CAT和SGRQ有很好的相关性[gydF4y2Ba56gydF4y2Ba]。在本研究中，所有患者年龄均在60岁以上。问卷的项目众多，增加了执行的难度。提示在选择在线自我报告效果评估工具时应考虑患者对评估工具的个人体验;一个简洁有效的评估工具是最好的选择。将便捷、有效、可靠的效果评估方法与移动医疗相结合，是远程医疗服务中值得考虑的解决方案。gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

这项研究有一些局限性。样本量较小，主要参与者为中国COPD患者。因此，缺乏其他种族的数据。在进行研究期间的咨询可能会影响PeR的使用，例如医疗专业人员的即时反应和延长反应时间。尽管尽了最大努力确保一致性，但执行过程仍可能受到不可避免因素的影响。所有研究结果均为自我报告。这是这项研究的局限性之一，但它是有意义的，因为这项研究涉及到一种自我管理工具。临床结果将在下一项研究中讨论。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

本研究采用PeR对COPD患者进行居家肺康复干预和管理，可有效提高COPD患者的自我效能感和生活质量，缓解COPD患者的症状。PeR的实施证实了基于自我效能理论的eCCM结合行为策略干预是可以通过远程技术实现的。在远程技术的应用过程中，如何构建一个免费的平台，将资源整合到日常生活中，特别是在COPD等慢性疾病领域，值得思考。此外，在远程技术的发展过程中，应注意理论模型的转换，同时结合行为干预。gydF4y2Ba